referat hnp

REFERAT

REFERAT

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Dokter Pembimbing :

Dokter Pembimbing :

dr. Ayub L. Pttinm! S"S

dr. Ayub L. Pttinm! S"S

Di#u#un O$e%:

Di#u#un O$e%:

Ptry&i Anuger% Hu'e

Ptry&i Anuger% Hu'e

()*()+)),*

()*()+)),*

KEPANITERAAN KLINIK IL-U PENAKIT SARAF KEPANITERAAN KLINIK IL-U PENAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI/ERSITAS KRISTEN INDONESIA UNI/ERSITAS KRISTEN INDONESIA PERIODE 0* 1ANUARI 2 03

ANATO-I DAN FISIOLO5I /ERTE4RAE

ANATO-I DAN FISIOLO5I /ERTE4RAE

An

Anatatomomi i tutulalang ng bebelaklakanang g peperlrlu u didikeketahtahui ui agagar ar dadapapat t diditententutukakan n eleelememen n yayangng terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.

terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.

dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Ve

Vertebrae rtebrae dikelompokkan sebagai berikut dikelompokkan sebagai berikut :: - - Cervicales Cervicales !"!" - - #horacicae #horacicae $%"$%" - - &umbales &umbales '"'" -

- (acroles (acroles ', ', menyatu menyatu membentuk membentuk sacrum"sacrum" -

- Coccygeae Coccygeae ), ), * * yang yang bawah bawah biasanya biasanya menyatu"menyatu"

#ulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas % #ulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas %  bagian.

 bagian. +agian +agian anterior anterior tersusun tersusun atas atas korpus korpus vertebra, vertebra, diskus diskus intervertebralis intervertebralis sebagaisebagai artikulasi", dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. (edangkan artikulasi", dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. (edangkan  bagian

 bagian posterior posterior tersusun tersusun atas atas pedikel, pedikel, lamina, lamina, kanalis kanalis vertebralis, vertebralis, serta serta prosesus prosesus tranversustranversus dan spinosus yang menadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. +agian dan spinosus yang menadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. +agian  posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apo

#ulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. +agian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.

iskus invertebralis menyusun seperempat panang columna vertebralis. iskus ini  paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak teradi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak  cedera bila teradi trauma.

iskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu: $. Anulus fibrosus, terbagi menadi * lapis:

 &apisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang beralan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan akan menyerupai gulungan per  coiled spring"

 &apisan dalam terdiri dari aringan fibro kartilagenus  aerah transisi.

Mulai daerah lumbal $ ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervertebra &'-($ tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah teradinya kelainan didaerah ini.

 ukleus /ulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan hyaluronic long chain" mengandung kadar air yang tinggi 012" dan mempunyai sifat sangat higroskopis. (ifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada fle3i dan ekstensi columna vertebralis.

 ucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan4beban. 5emampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan  bertambahnya usia. Mulai usia %1 tahun teradi perubahan degenerasi yang ditandai dengan  penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus

sehingga diskus mengkerut dan menadi kurang elastic. $

iscus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin 6yalin Cartilage /late", nukleus pulposus gel", dan annulus fibrosus. (ifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada fle3i dan ekstensi columna vertebralis.

iskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah  bangunan yang tidak peka nyeri. +agian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

• &ig. &ongitudinale anterior  • &ig. &ongitudinale posterior 

• Corpus vertebra dan periosteumnya • Articulatio 7ygoapophyseal

• &ig. (upraspinosum • 8asia dan otot

(tabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua enis aringan penyokong yaitu ligamentum pasif" dan otot aktif". 9ntuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

engan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. (ehingga pada usia lanut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar  dibedakan dari anulus. &igamen longitudinalis posterior di bagian &'-($ sangat lemah, sehingga 6/ sering teradi di bagian postero lateral.

HERNIA NU6LEUS PULPOSUS 7HNP8

A. DEFINISI

 Hernia Nucleus Pulposus  7HNP8 adalah suatu penyakit, dimana bantalan lunak  diantara ruas-ruas tulang belakang  soft gel disc atau Nucleus Pulposus" mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga teradi penonolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf

/enyakit 6/ ini bisa teradi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai dari tulang leher sampai tulang ekor cervical, thorakal, lumbal  atau sacrum". 6erniasi diskus dapat

teradi pada dua sisi, tetapi lebih sering teradi pada satu sisi. 5eluhan nyeri dapat unilateral,  bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. aerah sakitnya tergantung di mana

teradi penepitan, semisal di leher maka akan teradi migrain atau sakit sampai ke bahu. +isa uga teradi penepitan di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada  bagian paha atau betis, kesemutan, sakit pinggang yang menalar ke tungkai bawah sesuai

dengan distribusi dermatof saraf yang terkena terutama pada saat aktifitas mengangkat beban yang berat dan membungkuk, bahkan bisa sampai pada kelumpuhan. /enderita penyakit ini sering mengeluh hernia diskus lebih banyak teradi pada daerah lumbosakral , namun uga dapat teradi pada daerah servikal  dan thorakal tetapi kasusnya arang teradi.%

4. EPIDE-IOLO5I

6/ paling sering teradi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-) dan ke-'. 6/ lebih banyak teradi pada individu dengan pekeraan yang  banyak  membungkuk dan mengangkat.

5arena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada  bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung teradi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf. 6/ sering teradi pada daerah &)-&' dan &' ($ kemudian pada C'-C; dan paling arang teradi pada daerah torakal, sangat arang teradi pada anak-anak  dan remaa tetapi keadiannya meningkat setelah umur %1 tahun. engan insidens hernia lumbosakral  lebih dari <12 sedangkan hernia servikalis sekitar '-$12.%

6. ETIOLO5I

/enyebab utama teradinya 6/ adalah cidera, cidera dapat teradi karena teratuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. /ada posisi gerakan tulang  belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar akan teradi robekan pada annulus  pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar 

sehingga disebut hernia nucleus pulposus. (ebenarnya cincin annulus" sudah terbuat sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang  posterolateral " ada bagian yang lemah locus minoris resistentiae".

Contoh keadian sehari-hari yang dapat membuat teradinya 6/ adalah sebagai berikut: • Mengambil benda yang atuh dilantai.

• Mengear bola yang cukup auh dengan ayunan langkah yang tidak akurat saat tennis. • Mengepel lantai.

• #ergelincir saat beralan. • Melompat.

• Mengambil sesuatu di atas lemari. • Membungkuk tiba-tiba.

• #iba-tiba berlari mengear sesuatu.

• +erpiit dan punggungnya di inak-inak.

+eberapa contoh keadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saa teradi, tidak  disengaa. (ehingga unsur ketidak sengaaan dan tiba-tiba memainkan peran yang menonol tercetusnya 6/.

+isa uga teradi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus. *

D. PATOFISIOLO5I

8aktor-faktor yang menyebabkan timbulnya 6/ : $. Aliran darah ke discus berkurang

*. &igamentum longitudinalis posterior menyempit

=ika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus  pulposus gel" akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis

vertebralis menekan radiks.

+angunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif nyeri" yang terangsang oleh  berbagai stimulus lokal mekanis, termal, kimiawi". (timulus ini akan direspon dengan  pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertuuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses  penyembuhan dimungkinkan. (alah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang

selanutnya dapat menimbulkan iskemia.

 yeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada aringan dengan terlibatnya  berbagai mediator inflamasi> atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem

saraf.

?ritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan % kemungkinan. /ertama,  penekanan hanya teradi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi

nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.

 yeri dirasakan sepanang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. 5emungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. /ada kondisi ini teradi perubahan biomolekuler di mana teradi akumulasi saluran ion a dan ion lainnya. /enumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat

 peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. 6al ini merupakan dasar pemeriksaan &ase@ue.

 Prolapsus discus intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian  bawah

6erniasi atau ruptur dari discus intervertebra  adalah  protrusi nucleus pulposus  bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis. 5arena ligamentum longitudinalis anterior  auh lebih kuat daripada ligamentum longitudinalis posterior , maka herniasi diskus hampir selalu teradi ke arah posterior atau  posterolateral. 6erniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar  menembus ligamentum longitudinalis posterior   dan masuk lalu berada bebas ke dalam kanalis spinalis. /erubahan morfologik pertama yang teradi pada diskus adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya.

/ada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. 5arena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menadi lebih besar dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah teradi, maka risiko 6/ hanya menunggu waktu dan bisa teradi  pada trauma berikutnya. aya presipitasi itu dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika

hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.

Menebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di atas atau di bawahnya. +isa uga menebol langsung ke kanalis vertebralis. (obekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl  atau merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti  bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularisyang  berada dalam lapisan dura. 6al itu teradi ika penebolan berada di sisi lateral. #idak akan ada radiks yang terkena ika tempat herniasinya berada di tengah. /ada tingkat &%, dan terus ke bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak  akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. (etelah teradi 6/, sisa diskus intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganalan. %,*

5emampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan  bertambahnya usia. Mulai usia %1 tahun teradi perubahan degenerasi yang ditandai dengan  penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus

sehingga diskus mengkerut dan menadi kurang elastis.

(ela intervertebra lumbal &)-&' dan &'-($ adalah yang paling sering terkena, terutama &'-($. (edangkan &*-&) merupakan urutan berikutnya. Buptur diskus lumbal yang lebih tinggi arang dan hampir selalu akibat trauma masif. 5arena hubungan anatomis pada vertebra lumbal, protrusi diskus biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu vertebra di  bawahnya. =ika terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di

atas diskus yang mengalami herniasi.

(ebagian besar 6/ teradi pada &)-&' dan &'-($ karena:

• aerah lumbal, khususnya daerah &'-($ mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. iperkirakan !'2 berat badan disangga oleh sendi &'-($. • Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

iperkirakan hampir '!2 aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi &'-($.

• aerah lumbal terutama &'-($ merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

(elain itu serabut menadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulus dengan menekan akarakar saraf  spinal. /ada umumnya herniassi paling besar kemungkinan teradi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak /erbatasan &umbo (akralis dan (ervikotoralis".

(ebagian besar dari 6/ teradi pada lumbal antara V& ) sampai & ', atau &' sampai ($. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. 5arena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu beralan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara & ' dan ( $.

/erubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil 

(edang M. ?stiadi $<0;" mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak  langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan herniasi nucleus pulposus 6/". ukleus yang tertekan hebat akan mencari alan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal maka teradilah herniasi.

/rotrusi atau ruptur nucleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang teradi pada proses penuaan. 5ehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. /erkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nucleus. (etelah trauma atuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat" kartilago dapat cidera.

E. KLASIFIKASI

Macnabs Classification membagi 6/ berdasarkan pemeriksaan MB? menadi :

  Bulging Disc, suatu penonolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi anulus tetap intak.

  Proalapsed Disc, suatu penonolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami robekan yang tidak komplit.

  Etruded Disc, suatu penonolan dari diskus melalui annulus fibrosus  yang mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior .  Se!uesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus  yang

telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonolan Nucleous Pulposus, terdapat * tipe :

 "entral , tidak selalu didapatkan geala radikular. apat menimbulkan gangguan pada  banyak akar saraf bila mengenai cauda e!uina atau nielopati apabila mengenai medula

spinalis.

  Posterolateral , pada umunya teradi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior  pada daerah tersebut, misal 6/ vertebra &)-&' akan menimbulkan iritasi pada akar saraf &'.

  #ar$laterall foraminal , tidak selalu didapatkan geala nyeri punggung bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal 6/ vertebra &)-&' akan mengenai akar saraf &).$

4erd#rkn $e#i terkenny terbgi t# :

   Hernia Lumbosacralis

/enyebab teradinya lumbal menonol keluar, bisanya oleh keadian luka pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah keadian yang berulang. /roses penyusutan nucleus pulposus  pada ligamentum longitudinal   posterior   dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunukkan atau

dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. +ersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong uungnya atau  umbainya dan melemahkan anulus posterior. /ada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonol keluar sampai anulus atau menadi De3trudedE dan melintang sebagai potongan  bebas pada canalis vertebralis. &ebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonol

sampai pada celah anulus, biasanya teradi pada satu sisi atau lainnya kadang-kadang ditengah", dimana mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf. #onolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler%

 Hernia Servikalis

5eluhan utama nyeri radikuler  pleksus servikobrakhialis. /enggerakan kolumma vertebralis servikal  menadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Ftot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang. 6ernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C' dan C; dan diikuti C) dan C' atau C; dan C!. 6ernia ini menonol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada  pangkal syaraf. 6al ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali dengan  beberapa geala dan mengacu pada kerusakan kulit.

 Hernia Thorakalis

6ernia ini arang teradi dan selalu berada digaris tengah hernia. eala-gealannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. 6ernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat keang paraparese, kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese. %,*

F. -ANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis 6/ tergantung dari radiks saraf yang terkena. eala klinis yang paling sering adalah iskhialgia nyeri radikuler sepanang peralanan nervus iskhiadikus". yeri  biasanya bersifat taam seperti terbakar dan berdenyut menalar sampai di bawah lutut. +ila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul geala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. 5edua saraf sciatic . ?schiadicus" adalah saraf terbesar dan terpanang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar ari. /ada setiap sisi tubuh, saraf  sciatic menalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke  bokong dan dibelakang lutut. i sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus

menuu kaki. '

5etika saraf sciatic terepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar  sepanang panang saraf sciatic menuu kaki. (ciatica teradi sekitar '2 pada orang ?schialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf ?schiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terepit. /enyebab terepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya 6erniasi ukleus /ulposus 6/", dan lain sebagainya

/ada kasus berat dapat teradi kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella 5/B" dan Achilles A/B". +ila mengenai konus atau kauda ekuina dapat teradi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

(indrom kauda e!uina dimana teradi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki bilateral, hilangnya sensasi perianal anus", paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter ani. (akit pinggang yang diderita pun akan semakin parah ika duduk, membungkuk, mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. ?stirahat dan penggunaan analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.

Tnd dn ge9$ yng #"e#iik "d berbgi 9eni# HNP d$% : . Henia Lumbosakralis

eala pertama biasanya lo& back  pain yang mula-mula berlangsung dan periodik kemudian menadi konstan. Basa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. eala

 patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara % prosesus spinosus dan disertai nyeri menalar kedalam bokong dan tungkai. 'o& back pain ini disertai rasa nyeri yang menalar ke daerah iskhias sebelah tungkai nyeri radikuler" dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal. (indrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri dari:

• 5ekakuan atau ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang. •  yeri radiasi pada paha, betis dan kaki.

• 5ombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks. b. Hernia Servicalis

Anamnesa

$.&eher : yeri> menyebar G scapula sering"

 oksiput arang" H sakit kepala tumpul yang menetap, bitemporal I migren 5aku terfiksasi miring kedepan dan samping" G Ftot nyeri dan pergerakan terbatas %. Jkstremitas superior :

  yeri

 /araestesia G penyebaran pada atas siku, punggung tangan pada ari  bagian tengah G sering unilateral

•  'hermitte signs : (ensasi listrik yang tiba-tiba pada bawah leher yang diakibatkan oleh fleksi leher.

• Spurling signs : Basa nyeri pada leher yang diakibatkan kepala didorong kebawah dan tekukan tersebut kearah sisi yang terkena

&. Hernia thorakalis •  yeri radikal.

• Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan keang paraparesis. (erangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

5. DIA5NOSA Anmne#,

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menalar ke bawah mulai dari bokong, paha  bagian belakang, tungkai bawah bagian atas". 6al ini dikarenakan mengikuti alannya .

?schiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.

 yeri mulai dari pantat, menalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah sifat nyeri radikuler".

 yeri semakin hebat bila penderita mengean, batuk, mengangkat barang berat.

 yeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah &'  ($ garis antara dua krista iliaka".  yeri (pontan

(ifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemerik#n -otori#+

aya alan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang beringkat.

Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

• Pemerik#n Sen#ori#

&ipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.

(koliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

(ecara klinis dapat dilakukan beberapa gerakan seperti: a. #es L#e;ue

#es &asegue disebut uga tes Straight 'eg aising  (&B" test. Caranya adalah dengan membaringkan pasien dan kemudian satu tungkai lurus diatas pembaringan mea periksa dan satu tungkai diangkat keatas. /asien akan menerit kesakitan pada saat tungkai diangkat tinggi sebelum mencapai sudut !1 deraat. /ada keadaan seperti ini dikatakan tes &ase@ue  positif. +ila tes &asegue positif maka hampir dapat dikatakan 6/ positif. +ila tungkai kanan diangkat terasa sakit maka disebut tes &asegue kanan positif berarti lesi 6/ di kanan. (ebaliknya bila tes &asegue kiri yang positif maka lesi 6/ ada di sisi kiri pula.

 b. Te# 4rggrd

#es +raggard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes &ase@ue namun ketika tungkai diangkat maka telapak kaki pasien di dorong kuat keatas dorsofleksi maksimal", maka akan terasa nyeri sepanang tungkai.

&. Te# Si&&rd

#es (iccard dilakukan dengan posisi sama seperti pada tes +raggard namun dengan ibu ari di dorong maksimal ke arah atas dorsofleksi maksimal" dan akan terasa nyeri sepanang tungkai.

d. Te# Re$ek#

Befleks tendon achilles menurun atau menghilang ika radiks antara &'  ($ terkena.

Ada tes lain yaitu tes /atrick dan contra /atrick tetapi ustru tes ini untuk  menunukkan bahwa penyebab nyeri pinggang bukan 6/ tetapi suatu proses arthritis. #es yang lain adalah Valsalva, dimana pasien diminta untuk menahan nafas. +ila terasa nyeri di  pinggang dan menalar ke tungkai disebut tes Valsalva positip dan 6/ positip. #es aff7iger 

adalah dengan menekan vena ugularis ika setelah ditekan terasa nyeri bertambah berarti terdapat 6/ Achdiat Agoes, %11<> Mansoer Arif et all".

PE-ERIKSAAN PENUN1AN5

/emeriksaan penunang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti dari hernia nukleus pulposus yaitu :

a. 8oto pinggang polos

8oto pinggang polos kadang-kadang sudah menunukkan indikasi 6/ bila sudut ruas tulang  belakang miring kesalah satu sisi. /ada umumnya bila pasien cenderung memiringkan tubuh

ke kiri maka berarti 6/ di kanan. 8oto polos vertebra tidak lagi dilakukan sesering masa sebelum C#-scan. 5adang-kadang pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan anomali atau deformitas kongenital, penyakit reumatik tulang belakang, tumor metastatik atau primer. /ada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan  penyempitan sela intervertebra dan pembentukan osteofit.

 b. 8oto caudografi

8oto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke dalam rongga subarakhnoid yang dimasukkan dengan arum pungsi lumbal antara &*-&), &)-&' atau &'-($. (etelah kontras dimasukkan maka dilakukan foto dan akan terlihat pada foto ada bagian yang tidak  terisi kontras yaitu daerah yang terkena 6/  filling defects". 8oto ini sangat populer pada tahun $<01 an namun dengan masuknya tehnik C# (can dan MB? magnetic resonance imaging " mulai berkurang permintaan untuk foto caudografi ini.

c. 8oto MB?

MB? mampu memperlihatkan daerah yang terkena 6/ dengan elas tanpa pasien merasa kesakitan, hanya proses foto cukup lama dan biaya besar. MB? terutama bermanfaat untuk  diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti bila dibandingkan dengan C# scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

d. 5adar serum kalsium, fosfat, alkali, dan asam fosfatase, serta kadar gula harus diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolik, tumor metastatik, dan mononeurotis diabetik  dapat menyerupai penyakit diskus intervertebra.

e. /ungsi lumbal

Kalaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus, punksi lumbal biasanya hanya kecil manfaatnya untuk  diagnostik. =ika terdapat blok spinal total, kadar protein dapat meningkat sedikit dengan manuver Lueckendstedt yang abnormal.

f. /emeriksaan neurofisiologis

JM dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan gelombang taam  positif dapat diumpai pada otot-otot yang dipersarafi radiks yang terkena setelah beberapa

minggu. g. Mielografi

+ila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan tumor kauda ekuina atau beberapa kelainan lain, mielografi tidak perlu dilakukan kecuali operasi dipertimbangkan. Mielografi untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

h. iskografi,namun manfaatnya belum begitu elas karena hasilnya sulit ditafsirkan. Malahan,  prosedur ini dapat merusak diskus intervertebra.

H. PENATALAKSANAAN Ter"i Kon#er<ti 

#uuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik   pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan.

/erawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. engan cara ini, lebih dari <' 2  penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. +eberapa persen dari penderita  butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanut yang meliputi ineksi steroid atau  pembedahan.

#erapi konservatif meliputi: (. Tir% bring

#uuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianurkan adalah %-) hari. #irah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. /asien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.

/osisi tirah baring yang dianurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan  punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. 8leksi ringan dari vertebra lumbosakral akan

memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi aringan yang meradang. 0. -edikmento#

$. Analgetik dan (A?

%. /elemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

*. Fpioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. /emakaian angka  panang dapat menyebabkan ketergantungan

). 5ortikosteroid oral: pemakaian masih menadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus 6/ berat untuk mengurangi inflamasi.

'. Analgetik auvan: dipakai pada 6/ kronis =. Ter"i i#ik 

Trk#i "e$<i#

Menurut panel penelitian di Amerika dan ?nggris traksi pelvis tidak terbukti  bermanfaat. /enelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah  baring dan korset saa tidak menunukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Ditermi>kom"re# "n#>dingin

#uuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. 9ntuk  nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Kor#et $umb$

5orset lumbal tidak bermanfaat pada 6/ akut namun dapat digunakan untuk  mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri 6/ kronis. (ebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

Lti%n

irekomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti alan kaki, naik sepeda atau berenang. &atihan lain berupa kelenturan dan penguatan. &atihan

 bertuuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan  aringan lunak. engan latihan dapat teradi pemanangan otot, ligamen dan tendon sehingga

aliran darah semakin meningkat.

• Pro"er body me&%ni&#

/asien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah teradinya cedera maupun nyeri. +eberapa prinsip dalam menaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

• alam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. 6al ini akan menaga kelurusan tulang punggung.

• 5etika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. unakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. /ada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi  berdiri.

• /osisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi  panggul.

• (aat duduk, lengan membantu menyangga badan. (aat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

• (aat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak ongkok,  punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. engan  punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. +eban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

• =ika hendak berubah posisi, angan memutar badan. 5epala, punggung dan kaki harus  berubah posisi secara bersamaan.

• 6indari gerakan yang memutar vertebra. +ila perlu, ganti wc ongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Ter"i O"erti 

#erapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. #indakan operatif 6/ harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

• angguan otonom miksi, defekasi, seksual". • /aresis otot tungkai bawah.

Lmine&tomy

&aminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radi3 spinalis yang tertekan atau terepit oleh protrusi nukleus  pulposus.

Di#&e&tomy

/ada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. iscectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonol dengan general anesthesia. 6anya sekitar %  * hari tinggal di rumah sakit. Akan diaurkan untuk beralan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. 9ntuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. =ika lebih dari satu diskus yang harus ditangani ika ada masalah lain selain herniasi diskus. Fperasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk  sembuh recovery".

-ikrodi#ke&tomy

/ilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of  nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan  ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi ineksi en7im yang disebut chymopapain" ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonol. /rosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Lrngn

/eregangan yang mendadak pada punggung. =angan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk. 6indari kera dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya geala setelah episode awal.

I. KO-PLIKASI

5omplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi

yang mengalami lesi. &esi pada radi3 saraf &) menyebabkan atrofi pada m.@uadriceps femoris, lesi pada radi3 saraf ($ menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior.

1. PRO5NOSIS

• (ebagian besar pasien akan membaik dalam ; minggu dengan terapi konservatif.

• (ebagian kecil

à

 berkembang menadi kronik meskipun sudah diterapi.

• /ada pasien yang dioperasi : <12

à

  membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan

DAFTAR PUSTAKA

$. Mansoer, Arief, dkk.  *apita Selekta *edokteran Edisi *etiga +ilid . =akarta: /enerbit 85 9?.

%. 8oster M. -erniated Nucleus Pulposus% http:44emedicine.medscape.com4article4$%;*<;$-overviewaw%aab;b;.

*. Anonim. -NP http:44www.nlm.nih.gov4medlineplus4ency4article4111))%.htm

). (idharta, /riguna. eurologi 5linis asar, edisi ?V, cetakan kelima. =akarta : /# ian Bakyat. 0!-<'. $<<<

5. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. http://mukipartono.com/mengenal-nyeri-pinggang-hnp/