BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang membahayakan jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif umum terjadi akibat fraktur berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15–30 % pasien dengan cedera pelvis berkekuatan-tinggi tidak stabil secara hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya darah akibat trauma pelvis.1 Pasien yang mengalami cedera pelvis berkelanjutan terbagi dalam dua kategori utama, korban selamat dan tidak selamat. Pada korban yang tidak selamat, kematian terjadi. Awal kematian umumnya karena perdarahan atau cedera otak yang terkait. Kematian lanjut biasanya karena sepsis dan kegagalan multiorgan. Korban sering mengalami implikasi jangka medis dan sosial ekonomi akibat patah tulang panggul. Ini termasuk masalah kesehatan mental, sakit kronis, arah panggul yang miring, perbedaan panjang kaki atau rotasi, kelainan gaya berjalan, seksual dan disfungsi urologis dan pengangguran jangka panjang.2 Sebuah panggul yang stabil dapat menahan gaya normal fisiologis vertikal dan rotasi, tetapi baik patah tulang atau cedera ligamen dapat mengganggu stabilitas pelvis. Gangguan ligamen panggul menciptakan ketidakstabilan rotasi anterior, sedangkan cedera ligamen posterior menciptakan baik dan vertikal ketidakstabilan rotasi.3 Trauma
pada pelvis terjadi sekitar 44% kasus. Trauma ini merupakan akibat dari tabrakan pada salah satu sisi tubuh, yang disebabkan karena mobil ataupun jalan, fraktur tidak selalu timbul karena hal tersebut.4 Banyak fraktur minor yang terjadi pada simphisis pubis atau yang terjadi pada ramus superior dan inferior. Fraktur lain dapat menjadi luas dan menggangu sendi sacro-iliaca. Trauma pelvis yang lebih berat terkait dengan perdarahan yang luas di pelvis dan jaringan retroperitoneal dan dapat berakibat fatal untuk korban, khususnya korban yang lanjut usia.5
Kemajuan-kemajuan pada pra rumah sakit, intervensi, bedah dan perawatan krisis telah menyebabkan peningkatan pada angka ketahanan hidup. Pengikat pelvis secara luas telah menggantikan celana anti-syok militer (military antishock trousers). Ketersediaan dan ketelitian intervensi angiografi telah dikembangkan secara luas. Fiksasi pelvis eksternal dapat diterapkan dengan cepat, seringkali mengurangi volume pelvis, dan memberikan stabilisasi fraktur sementara. Balutan pelvis, dipopulerkan di Eropa, saat ini digunakan pada pusat-pusat tertentu di Amerika Utara. Penggunaan algoritma pengobatan yang telah dibakukan mungkin memperbaiki pengambilan keputusan dan angka ketahanan hidup pasien. Keterlibatan aktif seorang ahli bedah ortopedi yang berpengalaman penting dalam evaluasi dan perawatan pasien-pasien yang terluka
1.2. Tujuan
Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui tentang fraktur pelvis yang meliputi definisi, etiologi, klasifikasi, dan penatalaksanaan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
11.1. Definisi
Trauma pelvis adalah trauma pada area pelvis yang dapat terjadi mulai dari yang ringan hingga yang mengancam kehidupan. Hal ini termasuk fraktur ring pelvis, fraktur acetabulun, serta injury pada jaringan yang ada pada area pelvis.
11.2. Etiologi
Mayoritas dari trauma panggul yaitu adanya injury yang disebabkan oleh trauma tumpul dengan kekuatan tinggi, meskipun pada pasien yang tua dan lemah, trauma dapat terjadi akibat rudapaksa tumpul dengan kekuatan rendah. Trauma dengan kekuatan tinggi meningkatkan resiko injury pada organ visera pelvis
11.3. Faktor Resiko
Kecelakaan
Trauma benda tajam maupun tumpul
Jatuh dari ketinggian
11.4. Klasifikasi
Klasifikasi Young dan Burgess
pelvis berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar dan arah tekanan yang diberikan ke pelvis. Masing-masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang mungkin dihadapi dengan masing-masing tipe fraktur. Sistem klasifikasi fraktur pelvis ini, salah satu yang dijelaskan oleh Young dan
Burgess, paling erat hubungannya dengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini berdasarkan pada seri standar gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan oleh Pennal dkk.2 Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera kompresi anterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal (VS), dan mekanisme kombinasi (CM). Kategori APC dan LC lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I – III berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. Cedera APC disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis pubis. Ada cedera “open book” yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale. Cedera APC dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.2 Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar
pelvis pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik.
Disrupsi pembuluh darah besar bernama (misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cedera LC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur.2 Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola cedera CM meliputi fraktur pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah.2 Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan menunjukkan korelasi yang baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan
Mortalitas. Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola cedera yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24-jam terbesar.2 Pada sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC, dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC. Pada seri yang sama, pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien dengan cedera CM memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar 8,5 unit.2 Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6 %. Angka mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola APC (20 %) dan pola CM (18 %)
dibandingkan pada pola LC (0 %) dan pola VS (0 %). Burgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis yang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan cedera LC pada penyebab lainnya.2 Evaluasi lengkap penting pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi jarang terjadi sebagai cedera tersendiri. Daya yang sama yang menyebabkan disrupsi cincin pelvis sering dihubungkan dengan cedera abdomen, kepala, dan toraks. Sebagai tambahan terhadap cedera-cedera ini, 60-80 % pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan tinggi memiliki hubungan lain dengan cedera muskuloskeletal, 12 % berhubungan dengan cedera urogenital dan 8 % berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis.2
11.4 Pemeriksaan Fisik
Patah tulang panggul dapat didiagnosis secara akurat melalui pemeriksaan fisik, tetapi indeks kecurigaan yang tinggi untuk patah tulang berdasarkan mekanisme cedera sangat penting. Pemeriksaan dimulai dengan pemeriksaan untuk lecet dan memar, simetri, terisolasi rotasi dari tungkai bawah, dan perbedaan dalam panjang ekstremitas. Perbedaan panjang tungkai mungkin karena cedera pinggul, cedera femoral, atau cedera panggul vertikal tidak stabil. Krista iliaka yang terputar menunjukkan fraktur serius. Stabilitas putaran dievaluasi dengan meraba untuk perlunakan dan krepitasi dengan kompresi ke dalam dan posterior pada puncak dan dengan kompresi ke belakang pada simfisis pubis.3
Menggoyangkan panggul adalah tidak tepat, dan perawatan harus diambil untuk menghindari bergesernya patah tulang atau mengganggu suatu hematoma panggul selama pemeriksaan. Jika tidak ada patah tulang dari tungkai bawah, stabilitas vertikal dinilai oleh traksi manual memanjang pada bagian bawah kaki. Perlunakan atas trokanter menunjukkan cedera kaput femoralis cedera atau acetabulum. Setiap cacat kulit di balik panggul harus diselidiki sebagai dugaan fraktur terbuka.3 Komplikasi untuk cedera pada saluran kemih terjadi sampai seperempat fraktur pelvis, terutama patah tulang dengan cedera genitourinari pada atau dekat simfisis pubis. Sampai dengan 6 % dari perempuan dan 11 % dari pria yang memiliki patah tulang panggul mengalami cedera uretra, frekuensi yang lebih rendah pada bayi dan anak-anak. Darah di lubang kemih atau "naik tinggi" ke prostat menunjukkan cedera uretra dan merupakan kontraindikasi relatif untuk penempatan Foley kateter.3 Jika cedera uretra dicurigai, sebuah retrograde urethrogram harus diperoleh sebelum penempatan kateter di kandung kemih. Untuk urethrograms retrograd, sebuah radiograf polos abdomen diperoleh, dan kemudian 60 mL bahan kontras disuntikkan langsung ke dalam uretra melalui jarum suntik ditempatkan. Radiograf lain adalah diperoleh injeksi 10 mL bahan kontras. Ekstravasasi bahan kontras menunjukkan cedera uretra.3 Cedera genitourinari lain juga mungkin, sehingga sampel urin harus dikumpulkan. Hematuria mikroskopis jarang berhubungan dengan cedera yang signifikan, namun hematuria kotor harus segera evaluasi lebih lanjut. Jika tidak terjadi cedera uretra, gross
hematuria menunjukkan kerusakan kandung kemih atau kerusakan ginjal. Tekanan yang dipancarkan bisa memecahkan kandung kemih.3 Kandung kemih dapat dievaluasi dengan menggunakan cystography, sebuah kateter Foley dimasukkan, dan radiografi diperoleh ketika kandung kemih penuh dengan sampai 400 mL bahan kontras dan lagi setelah bahan kontras dikeringkan. Pada pasien dengan status hemodinamik stabil, baik kandung kemih dan ginjal dapat dievaluasi dengan menggunakan computed tomography (CT).3 Disfungsi seksual pada pria berhubungan dengan trauma pelvis, dan frekuensi impotensi baik dengan dan tanpa pecahnya uretra adalah signifikan. Cedera gynecologic dan vagina adalah jarang pada fraktur panggul, dan cedera ginekologis paling banyak terjadi pada wanita yang sedang hamil.3 Cedera gastrointestinal yang berhubungan dengan fraktur panggul dapat terjadi baik sebagai cedera traumatik yang terpisah atau sebagai laserasi oleh ujung tajam tulang yang retak. Kedua pemeriksaan dubur dan vagina diperlukan untuk menyingkirkan suatu sambungan melalui laserasi.3 Kedekatan struktur neurologis ke sakrum dan acetabulum menciptakan kemungkinan untuk cedera saraf. Cedera saraf tulang belakang yang paling sering dikaitkan dengan fraktur panggul ketika pasien memiliki patah tulang sakral vertikal pada atau di atas tingkat L5 atau fraktur melintang tulang sakral. Luka-luka di tingkat tertentu menyebabkan pola defisit spesifik, sehingga dermatom pada dan di bawah L5 harus dinilai dengan hati-hati. Perhatian
khusus harus diberikan kepada plantar fleksi dan dorsifleksi kaki besar, sensasi di kaki, dan dalam tendon reflex achilles.
11.5.
Patofisiologi
Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar ataukarena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis dan osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus pubis.Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas:
Kompresi anteroposterior: Hal ini biasanya akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan kendaraan.Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan mengalami rotasieksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut sebagai open book injury
.
Kompresi lateral :Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecalakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakroiliaka atauf raktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama.
116. Penatalaksanaan
Evaluasi lengkap penting pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi karena kejadian ini jarang terjadi sebagai cedera tersendiri. Daya yang sama yang menyebabkan disrupsi cincin pelvis sering dihubungkan dengan cedera abdomen, kepala, dan toraks. Sebagai tambahan terhadap cedera-cedera ini, 60-80% pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan tinggi memiliki hubungan lain dengan cedera muskuloskeletal, 12% berhubungan dengan cedera urogenital dan 8% berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis.
Dibutuhkan sebuah rencana untuk penilaian dan pengobatan berkelanjutan pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Tim antar cabang ilmu, termasuk ahli bedah umum, ahli bedah ortopedi, wakil dari penyimpanan darah, seorang ahli intervensi radiologi, diperlengkap untuk menilai dan mengelola gambaran cedera sehubungan dengan fraktur pelvis. Prioritas harus diberikan pada evaluasi dan perawatan masalah jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Evaluasi dan manajemen syok hipovolemik adalah wajib sambil menstabilkan jalan nafas dan pernafasan.
Hipotensi dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian, Adult Respiratory Distress Sybdrome, dan kegagalan organ multipel. Hipotensi terkait dengan trauma tumpul mungkin disebabkan sejumlah penyebab, termasuk kompromi hipovolemik, septik, kardiak atau neurologis. Pencarian yang cepat dan sistematik terhadap sumber hipotensi harus dilakukan. Syok hemoragik merupakan penyebab tersering hipotensi pada pasien trauma tumpul. Seorang
pasien dapat menjadi hipotensif akibat kehilangan darah terkait dengan satu lokasi perdarahan atau kombinasi dari banyaknya lokasi perdarahan. Pemeriksaan fisik, radiografi dada, dan tube torakostomi akan mendeteksi kemunculan dan beratnya kehilangan darah intratorakal. Pemeriksaan fisik abdomen mungkin tidak terlalu jelas pada pasien yang tidak responsif. Namun, rongga intraabdomen harus dikecualikan sebagai kemungkinan sumber perdarahan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik. Evaluasi emergensi paling sering dibuat dengan pemeriksaan sonografi abdominal terfokus untuk trauma atau focusedabdominal sonography for trauma/FAST.
Perdarahan dari lokasi fraktur pelvis jarang sebagai satu-satunya penyebab kehilangan darah pada pasien dengan cedera multipel, dan perdarahan masif dari fraktur pelvis itu sendiri luar biasa. Pada satu seri besar pasien dengan fraktur pelvis, perdarahan mayor muncul pada lokasi non-pelvis. Meskipun demikian, fraktur pelvis harus dipertimbangkan diantara berbagai lokasi paling mencolok perdarahan yang signifikan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik, terutama sekali ketika usaha awal untuk mengontrol perdarahan dari sumber lain gagal menstabilkan pasien. Pada kasus-kasus dugaan perdarahan fraktur pelvis, stabilisasi pelvis sementara harus segera terjadi selama evaluasi dan resusitasi awal. Stabilisasi sementara dapat terdiri atas pengikat pelvis atau lembaran sederhana yang dibungkuskan dengan aman disekeliling pelvis dan diamankan dengan pengapit kokoh.
BAB III KESIMPULAN
Trauma pelvis sering terjadi terutama disebabkan trauma tumpul yang mana sering terjadi pada kecelakaan saat berkendara ataupun orang yang tertabrak kendaraan. Angka kematian pada trauma pelvis cukup tinggi bila tidak disertai penanganan yang baik. Kejadian trauma terhadap pelvis didominasi oleh fraktur
pelvis yang mana mencapai angka 44%.
Perdarahan arteri adalah salah satu masalah yang paling serius yang berhubungan dengan patah tulang panggul, dan tetap menjadi penyebab utama kematian disebabkan fraktur panggul dengan keseluruhan angka kematian antara 6-35 % pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Perdarahan mengancam jiwa yang berkaitan dengan fraktur panggul berasal dari tulang yang patah, pleksus vena panggul, pembuluh darah panggul besar, dan / atau cabang-cabang arteri iliaka. Perdarahan pada fraktur panggul disebabkan oleh cedera vena dan bagian yang patah dapat diobati secara efektif dengan fiksasi eksternal dengan mengurangi volume perdarahan dan menstabilkan fraktur.Kemajuan-kemajuan pada pra rumah sakit, intervensi, bedah dan perawatan krisis telah menyebabkan peningkatan pada angka ketahanan hidup.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Buchol, ZRW, et.all : orthopaedic pacision Making, p. 28-29, BC. Dekker Inc. Toronto, Philadelphia, 1984
2. Scatzker J ; Tile Mirza : The Rationale of Operative Fracture Care, p. 133 – 172, Springer-Verlag, Berlag Heidelberg, 1987
