TRAUMA
KEPALA
PADA
ANAK
Erny, Darto Saharso
Pendahuluan
•
USA
:
Trauma kepala : mortalitas utama pada anak >
1 tahun
•
Trauma kepala : >80% dari seluruh kasus trauma
•
Kematian seketika : 5%.
•
Dampak :
- Emosi
- Psikososial
EPIDEMIOLOGI
•
♂ > ♀
•
Puncak kejadian : bayi % 15 tahun
•
50% kasus
: usia < 5 tahun.
•
USA
: 1,6 juta kasus /tahun (anak &
remaja)
•
250.000 kasus
: perawatan di RS.
•
Kasus kematian : 60.000 dari seluruh kasus/tahun.
•
Morbiditas/mortalitas :
Hasil akhir lebih baik daripada dewasa.
Tetapi waktu pulih anak lebih lama
National Centre for Health Statistic
-
Mortalitas : 75-97%
-
10-20% cedera kepala sedang - berat
-
GCS 6-8 + koma ≥ 3 minggu : gangguan :
* Ingatan jangka pendek
* Respon lambat
•
Morbiditas jangka panjang / kerusakan
otak ireversibel :
1. Perubahan kepribadian, emosi &
kemampuan mental
2. Gangguan bicara dan bahasa
3. Hilangnya fungsi sensasi, pendengaran,
pengelihatan, merasa atau penciuman.
4. Kejang
5. Kelumpuhan
Faktor penyebab trauma kepala : usia & jenis kelamin
- Kendaraan bermotor (27-37%)
- Jatuh dari ketinggian > 15 kaki (24% pd usia <4 th)
- Aktivitas rekreasi (21% pada usia 10-14 th)
- Kekerasan pd anak (child abuse) (24% pada usia < 2 th)
- Kejang
- Proses persalinan operatif (VE & FE)
- Kecelakaan rumah tangga
Cedera primer Parenkim otak Sepanjang traktus white-matter Benturan otak dg protuberans tulang calvaria Penetrasi
bagian tulang / benda asing Coup injury
ICH
Robeknya traktus white-matter
aselerasi-deselerasi
Cedera sekunder cedera primer Coup injury ICH Robeknya traktus white-matter gangguan ditingkat mikrosirkulasi disintegrasi neuronal Proses inflamasi Radikal bebas zat besi bebas
neurotransmiter eksitatori (glutamat, aspartat) edema cerebral peningkatan TIK hyperemia iskemia gangguan sistemik Hipotensi hipoksia hiperkapnea CBF ↓
Otak
metabolisme aerobik
proses kerja optimal
CBF
tekanan darah rata-rata tekanan intrakranial viskositas darah produk metabolik
diameter pembuluh darah CBV
mekanisme autoregulasi
diameter
pembuluh darah intrakranial
stabil tekanan arteri 60-150 mmHg
produk metabolik
komponen gas darah arterial Myogenic Neurogenic endothelium-dependent factors perubahan tekanan parsial O2 atau CO2
Trauma penetrasi Fr os calvaria Hem epidural Perdrh subarach Contusio Concusion ICH Hem subdural Trauma difus axonal Fr tl basilar Trauma scalp Trauma primer
Subdural hematoma
epidural
Intracerebral hemorrhage
Pemeriksaan fisik
Pernafasan Pola nafas Sirkulasi darah Neurologi
Benda asing Laserasi fasial Deviasi trakea sianosis circumoral Apnea sekunder s/d paralise diafragma Cheyne-stokes periode alternating hiperpnea - apnea Hiperventilasi Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder Cushing triad Bradikardi hipertensi Gangguan respirasi Kesadaran PGCS Ukuran pupil reflek cahaya Retina papil optikus Fungsi motorik sensorik Kepala
Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan* Identifikasi : - Benda asing, gigi tanggal,
- Laserasi fasial & tidak stabilnya tulang, - Deviasi trakea & sianosis circumoral * Menunjukkan : Hipoksia krn obstruksi saluran nafas atas
2. Pola nafas :
• Apnea sekunder s/d paralise diafragma : trauma tulang belakang superior
• Cheyne-stokes / periode alternating hiperpnea - apnea : hemisfer cerebri / diencepalon
• Hiperventilasi : rostral batang otak / tegmentum
• Apnea memanjang dg jeda akhir ekspirasi sekunder : pontine medial / kaudal
3. Sirkulasi darah :
Identifikasi :
- Cushing triad
- Bradikardi, hipertensi
- Gangguan respirasi
Menunjukkan
: Manifestasi lambat herniasi
Penyebab :
- Perdarahan intrakranial
- Perdarahan internal
- Trauma pada tulang belakang
- Contusio kardiak
- Disritmia sekunder akibat gangguan
cardiac output
4. Neurologi :
a. Kesadaran
b. Kemampuan verbal, nyeri
c. Pediatic GCS (PGCS) : < 5 tahun
* 13-15
: trauma ringan
* 8-12
: trauma sedang
* < 8
: trauma berat
d. Ukuran pupil & reflek cahaya :
1. Dilatasi pupil ipsilateral, refleks cahaya (+)
- herniasi transtentorial
- kompresi serabut parasimpatik N III
2. Dilatasi bilateral, refleks cahaya (-)
kompresi bilateral NIII / anoksia global cerebral & iskemia
3. Pin-point : kerusakan pontine
4. Posisi tengah & refleks cahaya (-) R akomodasi (+) : trauma tectum midbrain.
5. Sindroma horner (konstriksi pupil ipsilateral, ptosis & anhidrosis) :
- hipotalamus & disrupsi jalur simpatetik - Tanda awal herniasi transtentorial
6. Nystagmus : cerebelar / vestibular 7. Deviasi mata terjadi sekunder akibat :
- Lesi kortikal
- Disfungsi saraf otak - Bangkitan kejang
e. Retina & papil optikus :
1. Perdarahan retina: trauma kepala non-acidental/TIK ↑
2. Papil bendung, pulsasi vena (-) : TIK ↑
3. Refleks kornea, muntah & oculovestibular & nafas
spontan : menunjukkan lokasi tingkat kerusakan
f. Fungsi motorik & sensorik :
1. Refleks tendon profundus :
simetris & hiperaktif : trauma kepala / tulang belakang
asimetris : lesi unilateral
3. Pergerakan spontan & simetris atau dengan penekanan pd nail bed / sternum :
- pergerakan spontan ↓ dengan / tanpa flasiditas : trauma tulang belakang
- Postur decerebrasi : kerusakan pada otak tengah - Postur decortikasi : kerusakan cortex cerebral, white matter / basal ganglia
g. Kepala :
- Deformitas cervical, pembengkakan - Nyeri perabaan
- Berpindahnya bagian tubuh : tdk stabil os cervical - Laserasi & depresi
- Benda asing & disrupsi tulang & duramater
- Tanda battle / ekimosis retroaurikuler & mastoid : tanda
patognomonis fr. Os basiler.
- Mata racoon / ekimosis periorbita : fr.os basiler
- Hemotipanum : fr. os temporal, berhubungan dg distrupsi N VII & VIII
- Otorhea CSS rhinorea : fr. os basiler, akibat disrupsi
leptomeningen & os cribiformis.
Resume Pemeriksaan fisik dan status
neurologis
Pemeriksaan umum
Tanda vital
Tanda fraktur tulang kepala Hematotympanum
Ekimosis periorbital atau postauricular otorrhea atau rhinorrhea CSS
Fraktur impresi atau cedera penetrasi
Pemeriksaan Neurologi GCS/PGCS
Refleks cahaya pupil
Pemeriksaan nervi cranialis
Klasifikasi derajat cedera intrakranial
Ringan
Asimptomatis
Nyeri kepala ringan Muntah < 3 kali GCS 15 Penurunan kesadaran < 5 menit Sedang Letargi progresif
Nyeri kepala progresif Amnesia pasca-trauma Kejang pasca-trauma Multiple trauma
Cedera fasial GCS 11 – 14
Tanda fraktur basis
Penurunan kesadaran ≥ 5 menit Kemungkinan cedera penetrasi / fraktur impresi tulang kepala Muntah sering (>3 kali) / bersama dengan gejala lainnya
Berat
GCS ≤ 10 /
penurunan ≥2 poin tidak jelas
penyebabnya
Tanda neurologi fokal cedera tulang kepala penetrasi
Teraba garis
fraktur impresi skull
Compound skull fracture
Pemeriksaan penunjang Laboratorium DL serial Profil koagulasi Golongan darah BGA Pemeriksaan imaging CT Scan
kejang post trauma Amnesia
nyeri kepala progresif anamnesa tidak jelas penurunan kesadaran > 5 menit
muntah berulang > 8jam pasca trauma
keadaan tidak stabil
MRI lebih sensitif estimasi mekanisme awal cedera lanjut prediksi hasil akhir Foto kepala < 1 tahun ↓ kesad ≥ 3 menit. Penetrasi tl kepala post shunt Hematoma Scalp depresi skalp Otorrhea rhinorrhea Hemotympanum Tanda Battle Mata Raccoon
Perub status mental Kel neurologis fokal
USG
Hal yang dievaluasi pada CT Scan :
- Integritas jaringan lunak - Fontanella, garis sutura - Benda asing
- Gambaran struktur - Perdarahan
- Tanda pembengkakan - Infark
- efek massa : pergeseran garis tengah - ventrikel & kista
* Kompresi ventrikel : efek masa
* Pembesaran ventrikel : hidrosefalus
* Edema cerebral : hilangnya demarkasi white matter
Tindakan pada trauma kepala
Trauma kepala ringan
diobservasi di rumah
RS 72 jam I
Perilaku aneh
Disorientasi nama & tempat Tidak dapat dibangunkan Nyeri kepala progresif Kejang
berdiri tegak (-)
Tidur & mengantuk berlebihan
Cedera sedang observasi ketat minl 6 jam pasca-trauma progresif membaik di rumah belum baik Perawatan diperpanjang hingga 24 jam CT scan bedah saraf
Cedera berat
Harus dirawat
di RS dg fasilitas lengkap supervisi dokter NS.
Terapi gawat darurat peningkatan TIK
Kontrol hiperventilasi ( Pa CO2 pada 25 - 30 mm Hg)
Elevasi kepala dari tempat tidur derajat 30° - 45°
Menempatkan kepala & tubuh pada posisi tengah
Meminimalisasi stimulus (mis menghisap lendir dengan alat )
Restriksi cairan s/d 60% dari kebutuhan (kecuali dalam keadaan shock)
Memberi diuretik (mannitol 0.5 - 1 g/kg iv, atau furosemide 1 - 2 mg/kg iv) pada kasus yang mengalami perburukan
Penanganan Gawat darurat :
1. External Ventrikuler Drain (EVD) : - Tujuan : * monitoring TIK
* evakuasi CSS selama TIK ↑ * evakuasi darah
- Harus dilakukan pada fase awal
- sisterna basiler harus di evaluasi dg CT Scan untuk mengevaluasi ujung drain
- Indikasi:
* Trauma kepala berat (GCS < 8)
* Kelainan CT Scan saat MRS & mengalami
deteriorasi cepat pemeriksaan neurologi
2. Lumbar drain :
Indikasi : - TIK ↑ refrakter,
- mengikuti pembuangan CSS berikutnya 3. Monitoring subarachnoid & epidural :
- Indikasi : pemasangan kateter intraventrikuler - Secara teoritis :
* pemasangannya mudah * menurunkan resiko infeksi
* menurunkan resiko perdarahan
Penatalaksanaan trauma kepala :
1. Terapi medis
Tujuan utama :
- menemukan & menangani kondisi kritis
- menghilangkan / meminimalkan cedera sekunder
Brain Trauma Foundation :
Landasan : - Resusitasi jantung paru
- tanda TIK ↑ tidak jelas : terapi propilaksis ↑ TIK tidak boleh dilakukan karena bertentangan dengan proses resusitasi optimal.
Penatalaksanaan Medis
:
-
Managemen saluran pernafasan
:
*
pernafasan stabil
* Stabilisasi tulang cervical
-
Cardiovascular management
:
* Tujuan : Mencapai normotensi & euvolemia
* variabel fisiologis: Cranial perfusion pressure
(CPP) : 70-80mmhg
- Peningkatan TIK & managemen perfusi cerebral
* pengaturan posisi tidur
* cegah agitasi & ↑ aktivitas motorik
* ↓ produksi CSS, memperbaiki kompliance cerebral, ↓CBF & ↓ CBV
* Cara : - diuretika : menjaga status euvolemia - Hiperventilasi
- Barbiturat - CSS drainage
- Managemen kejang post trauma : 10% anak : antikonvulsan - Managemen perdarahan : DIC
- Terapi bedah :
- Dekompresi bedah - Elevasi fr kompresi
