PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS NOMOR : 06 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TANGGAMUS,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di Kabupaten Tanggamus, maka perlu dilakukan pengaturan kembali tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan ;

b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 06 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sudah tidak sesuai dengan perkembangan saat ini;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b tersebut diatas maka perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1997 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Tulang Bawang dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tanggamus (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3667);

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

(2)

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5145);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan Beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3465);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

(3)

14. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

16. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);

17. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang pedoman kelembagaan dan pengelolaan Rumah Sakit Daerah;

18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 19. Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 06 Tahun

2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas - Dinas Kabupaten Tanggamus (Lembaran Daerah Kabupaten Tanggamus Tahun 2008 Nomor 32;

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS dan

BUPATI TANGGAMUS

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Tanggamus.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

(4)

3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Tanggamus.

4. Bupati adalah Bupati Tanggamus.

5. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Tanggamus.

6. Satuan Kerja Perangkat Daerah Teknis yang selanjutnya disebut SKPD Teknis adalah SKPD yang melakukan pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan. 7. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Agung

Kabupaten Tanggamus.

8. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah puskesmas dan jaringannya yang berada di wilayah Kabupaten Tanggamus, termasuk didalamnya puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya.

9. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan Jaringanya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran.

10. Pelayanan kesehatan di rumah sakit umum daerah adalah kegiatan pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rujukan, pelayanan medik, penunjang medik, penunjang non medik, instalasi prasarana dan sarana rumah sakit dan pelayanan lainnya.

11. Pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah kegiatan pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, rujukan, pelayanan medik, penunjang medik, penunjang non medik dan pelayanan lainnya sesuai dengan kemampuan Puskesmas.

12. Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa penerbitan izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.

13. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kota Agung Kabupaten Tanggamus untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

14. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

15. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan di Poliklinik terhadap orang yang masuk pada Rumah Sakit untuk keperluan konsultasi, observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal diruang rawat inap.

16. Pelayanan One Day Care (Paket Pelayanan Sehari) adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi perawatan, diagnosis, pengobatan, dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati ruang rawat inap dalam satu hari.

(5)

17. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kepada orang sakit yang datang ke Rumah Sakit dalam keadaan gawat dan atau darurat, yang karena penyakitnya perlu pertolongan pertama secepatnya, untuk mencegah, menanggulangi, mengurangi resiko kematian dan kecacatan.

18. Intensive Care Unit adalah pelayanan kepada orang sakit yang memerlukan penanganan khusus secara intensif ditentukan oleh tenaga ahli dan sesuai standar Rumah Sakit.

19. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan terhadap orang sakit yang masuk Rumah Sakit untuk keperluan observasi perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya diruang rawat inap. 20. Jenis Pelayanan adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam

rangka konsultasi, observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya.

21. Pelayanan Medik adalah pelayanan operatif dan non operatif.

22. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atau jasa yang diberikan pada orang sakit dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medis, tindakan bersama dan atau pelayanan kesehatan lain yang terdiri atas jasa sarana, jasa medis dan jasa paramedis.

23. Jasa Medis adalah imbalan yang diterima oleh dokter sebagai pemberi pelayanan medis pada orang sakit.

24. Jasa Paramedis adalah imbalan yang diterima oleh perawat (paramedis) sebagai pemberi pelayanan keperawatan pada orang sakit dalan rangka melaksanakan tugas bersama dengan dokter.

25. Jasa Sarana Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas penggunaan fasilitas Rumah sakit.

26. Jasa Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas penggunaan fasilitas rumah sakit dalam rangka melayani kebutuhan pasien/pengguna jasa rumah sakit.

27. Pengelola adalah sebagian jajaran manajemen yang turut serta dalam kegiatan pelayanan tertentu sesuai dengan Tugas Pokok dan Fungsinya.

28. Jasa Manajemen adalah imbalan yang diterima oleh pengelola dalam rangka melaksanakan kegiatan Rumah Sakit.

29. Bahan Habis Pakai (BHP) adalah bahan yang digunakan dalam rangka memberikan pelayanan medik dan perawatan pada orang sakit di Rumah Sakit.

30. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang dilakukan terhadap orang sakit yang bertujuan untuk menegakkan diagnostik dan atau pengobatan, menggunakan prosedur dan alat yang telah ditetapkan sebagai standar, tindakan ini dikategorikan sesuai dengan jenis masing-masing tindakan tersebut.

31. Cyto adalah kategori tindakan operasi yang gawat darurat, tindakan kategori ini tidak memandang loket pelaksanaan, jam berapapun pasien datang harus segera dilakukan tindakan.

(6)

32. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam ranga pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.

33. Pemeriksaaan Fisik adalah pemeriksaan yang dilakukan terhadap klien yang meliputi tekanan darah, nadi, respisrasi rate dan temperatur.

34. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan yang meliputi perawatan, observasi, tindakan medik yang dilakukan terhadap orang sakit dalam rangka penegakkan diagnosis dan atau pengobatan diruang perawatan.

35. Penunjang Medik adalah pemeriksaan penunjang dalam rangka membantu penegakkan diagnosis untuk kepentingan terapi lebih lanjut.

36. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap selama dirawat di Rumah Sakit.

37. Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat/bahan kesehatan untuk dipergunakan langsung dalam rangka obeservasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.

38. Penjamin adalah Orang atau Badan Hukum sebagai penanggung biaya pelayanan Kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.

39. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi jenazah, bedah mayat yang dilakukan di rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan atau kepentingan proses peradilan.

40. Rujukan adalah pengiriman orang sakit yang dikirim dari dan atau ke pusat pelayanan kesehatan lainnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lebih lanjut baik rawat jalan, rawat inap maupun penunjang diagnostik.

41. Pelayanan Penunjang non medik adalah pelayanan Rumah Sakit yang meliputi Pelayanan Rekam Medik, Pelayanan Medikolegal, Pelayanan Pemulasaraan/ Perawatan Jenazah, Pelayanan Mobil Ambulan atau Mobil Jenazah.

42. Pelayanan non medik adalah pelayanan rumah sakit kepada pihak lain dibidang pelayanan kebersihan, sewa gedung, pendidikan dan latihan.

43. Medikolegal adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan pada pihak lain menyangkut aspek hukum.

44. Ruang isolasi adalah ruang perawatan khusus yang ditujukan pada kasus-kasus tertentu dalam rangka pencegahan penyakit menular dan mencegah terjadinya infeksi nasokomial yang mengancam dan didukung dengan kelengkapan peralatan khusus.

45. ICU adalah unit perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat, kritis dan cidera dengan penyakit yang mengancam nyawa yang melibatkan tenaga kesehatan terlatih serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus.

(7)

46. Pelayanan Laboratorium dalam pemeriksaan narkoba adalah setiap orang yang menerima pelayanan dalam pemeriksaan darah, urine dan feses untuk mengukur banyaknya oksigen yang dikandungnya dalam jumlah elektrolite yang terlarut dalam serum seseorang.

47. Pengobatan adalah suatu upaya untuk memulihkan kesehatan pasien baik jasmani, rohani ataupun keduanya yang dilaksanakan oleh dokter umum/ dokter gigi/ dokter ahli dengan menggunakan sarana obat-obatan, menggunakan prosedur dan alat yang telah ditetapkan sesuai standar.

48. Pelayanan Medik dan Gigi adalah pelayanan paripurna meliputi penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut terhadap pasien gigi rumah sakit.

49. Jasa konsultasi medik adalah jasa yang diberikan oleh tenaga medis kepada pasien untuk pemeriksaan phisik atau psikis baik pada rawat jalan maupun rawat inap.

50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terhutang. 51. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat

SKRDKB adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang, jumlah kredit retribusi, jumlah pembayaran pokok retribusi, besarnya sanksi administrasi dan jumlah masih dibayar.

52. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.

53. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang dapat disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.

54. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.

55. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD, SKRDKBT, SKRDLB, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Retribusi.

56. Penyidik tidak pidana dibidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik pegawai negeri sipil yang selanjutnya disebut penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

(8)

BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan yang disediakan oleh Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan jaringannya yang dimiliki/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Tanggamus.

Pasal 3

(1) Objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah, Puskesmas dan jaringannya yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Tanggamus, kecuali pelayanan pendaftaran .

(2) Dikecualikan dan objek retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta.

Pasal 4

Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan atau badan yang memperoleh pelayanan kesehatan dari pemerintah daerah.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, bahan/peralatan yang digunakan dan frekuensi pelayanan kesehatan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

Pasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(9)

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasi dan pemeliharaan,biaya bunga dan biaya modal.

(3) Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8

Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II Peraturan Daerah ini, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB VII

PENINJAUAN TARIF Pasal 9

(1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.

(2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB VIII

WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 10

Retribusi yang terutang dipungut diwilayah daerah tempat pelayanan kesehatan diberikan.

BAB IX

MASA RETRIBUSI DAN SAAT RETRIBUSI TERUTANG Pasal 11

Masa Retribusi adalah jangka waktu yang merupakan batas waktu tertentu bagi wajib retribusi pelayanan kesehatan untuk memanfaatkan jasa dari pelayanan Pemerintah.

Pasal 12

Saat retribusi terutang adalah saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(10)

BAB X

PENENTUAN PEMBAYARAN,TEMPAT PEMBAYARAN,ANGSURAN DAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Pasal 13

(1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan.

(4) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetor secara bruto ke Kas Daerah.

BAB XI

TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 14

(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi yang terutang dilunasi pada saat diterbitkannya SKRD (Surat Ketetapan Retribusi Daerah) atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran angsuran retribusi dan penundaan pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XII

TATA CARA PENAGIHAN Pasal 15

(1) Penagihan retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dilakukan

dengan menggunakan STRD dan didahului dengan Surat

Teguran/peringatan/surat lain yang sejenis.

(2) Pengeluaran surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran.

(3) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran/Peringatan/Surat lain yang sejenis, Wajib Retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(4) Surat teguran/peringatan/surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.

(5) Tata cara penerbitan dan penyampaian STRD dan Surat

(11)

BAB XIII

INSENTIF PEMUNGUTAN Pasal 16

(1) Instansi yang melaksanakan retribusi daerah dapat diberikan insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan melalui anggaran pendapatan dan belanja daerah.

(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

BAB XIV KEBERATAN

Pasal 17

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan terhadap ketetapan Retribusi dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal penetapan.

(2) Bupati atau pejabat yang ditunjuknya dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak Surat Keberatan diterima, harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.

(3) Apabila dalam jangka waktu 6 (enam) bulan Bupati atau pejabat yang ditunjuk tidak menetapkan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini, maka keberatan yang diajukan tersebut dianggap diterima.

(4) Kewajiban untuk membayar Retribusi tidak tertunda dengan diajukannya Surat Keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini.

BAB XV

PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 18

(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat didelegasikan kepada Direktur.

(3) Tata cara pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan peraturan Bupati.

(12)

BAB XVI

PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KEDALUWARSA Pasal 19

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampau waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila :

a. diterbitkannya Surat Teguran; atau

b. ada pengakuan utang pajak dan wajib retribusi, baik langsung maupun tidak langsung.

(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal penyampaian Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hurut b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran/penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh wajib retribusi.

Pasal 20

(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.

(2) Bupati Menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XVII

SANKSI ADMINISTRASI Pasal 21

Dalam hal Wajib Retribusi tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD).

(13)

BAB XVIII PENGAWASAN

Pasal 22

Bupati menunjuk pejabat tertentu untuk melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Daerah ini.

BAB XIX

KETENTUAN PIDANA Pasal 23

(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi yang terutang. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini merupakan penerimaan negara.

BAB XX PENYIDIKAN

Pasal 24

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil (PPNS) tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tanggamus diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan, sebagaimana dimaksud dalam Undang – Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.

(2) Penyidik dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Kabupaten Tanggamus yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat 1(satu) adalah :

a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindakan pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana retribusi tersebut;

c. Meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

d. Memeriksa buku–buku, catatan–catatan dan dokumen–dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

(14)

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan dokumen–dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut;

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindakan pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruang atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas seseorang atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi;

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. Menghentikan penyidikan;

k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Pelayanan Kesehatan menurut hukum yang dapat di pertanggungjawabkan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada penuntut umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang – Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku.

BAB XXI

KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 25

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dangan Peraturan Bupati.

BAB XXII

KETENTUAN PENUTUP Pasal 26

Pada saat berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Kabupaten Tanggamus Nomor 06 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Tanggamus Tahun 1999 Nomor 40 Seri B) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

(15)

Pasal 27

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Tanggamus.

Ditetapkan di Kota Agung pada tanggal 27 Pebruari 2012

BUPATI TANGGAMUS,

BAMBANG KURNIAWAN

Diundangkan di Kota Agung pada tanggal 28 Februari 2012

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS,

GUNAWAN TARWIN WIYATNA

(16)

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS NOMOR : 06 TAHUN 2012

A. TARIF RAWAT JALAN

Pelayanan Medis Umum Gigi dan Spesialis (per kedatangan)

URAIAN UMUM/GIGI SPESIALIS

Jasa Sarana Rumah Sakit 3.000 3.000 Jasa Pelayanan Rekam Medis 500 500 Jasa Pelayanan Paramedis 2.500 2.500 Jasa Pelayanan Medis Umum/Gigi 7.000 - Jasa Pelayanan Medis Spesialis - 10.000

Jumlah 13.000 16.000

Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif di Klinik Rawat Jalan (per tindakan)

Uraian BHP JASA PELAYANAN Jumlah

1. Kebidanan / PKBRS

Inplant Bidan 24.080 18.920 43.000

Inplant Dokter 33.628 26.422 60.050

IUD Bidan 31.892 25.058 56.950

IUD Dokter 41.440 32.560 74.000

Pencabutan IUD / Inplant 56.000 44.000 100.000

Exterpasi Condilum Ocuminata 41.440 32.560 74.000

Cateter Condilium Ocuminata 41.440 32.560 74.000

Punksi Cavum Douglasi 67.200 52.800 120.000

2. Gigi

Pembersihan Karang Gigi 56.000 44.000 100.000

Pencabutan Gigi Permanen 28.000 22.000 50.000

Pencabutan Gigi Susu 14.000 11.000 25.000

Exterpasi Epulis 28.000 22.000 50.000

Odontektomi 140.000 110.000 250.000

Penambalan Gigi Permanen 28.000 22.000 50.000

Penambalan Gigi Sementara 14.000 11.000 25.000

3. Mata Insisi Hordeulum 140.000 110.000 250.000 Irigasi Mata 11.200 8.800 20.000 Corpus Alienum 20.160 15.840 36.000 Pemeriksaan Sederhana 11.200 8.800 20.000 Peteregium 140.000 110.000 250.000 Kalazion 84.000 66.000 150.000 Pemeriksaan Visus 11.200 8.800 20.000

Pemeriksaan Buta Warna 11.200 8.800 20.000

Corpus 11.200 8.800 20.000

(17)

4. THT

Spuling Telinga 11.200 8.800 20.000

Explorasi Cospus Alienum

di Telinga / Hidung 33.600 26.400 60.000

Suction 11.200 8.800 20.000

Exsisi Granuloma 39.200 30.800 70.000

5. Kulit & Kelamin

Couter 151.200 118.800 270.000 6. Anak Punksi Lumbal 126.000 99.000 225.000 Punksi Pleura 56.000 44.000 100.000 Subdural TP 89.600 70.400 160.000 7. Penyakit Dalam Bilas Lambung 40.320 31.680 72.000

Aspirasi Cairan Lambung 40.320 31.680 72.000

Punksi Lumbal 126.000 99.000 225.000

Punksi Pleura 56.000 44.000 100.000

Punksi pada Asites 56.000 44.000 100.000

EKG 51.520 40.480 92.000

8. Bedah

Tindakan Medis Besar 112.000 88.000 200.000

Tindakan Medis Sedang 84.000 66.000 150.000

Tindakan Medis Kecil 56.000 44.000 100.000

B. TARIF PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) Pelayanan Medis Umum Gigi dan Spesialis

Jasa Pelayanan 26.400 30.800

Bahp 33.600 39.200

Jumlah 60.000 70.000

C. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT

Pelayanan Gawat Darurat Medis Umum, Gigi dan Spesialis (per kedatangan)

Jasa Pelayanan Rumah Sakit 5.000 5.000

Jasa Pelayanan Rekam Medis 1.000 1.000

Jasa Pelayanan Paramedis 4.000 4.000

Jasa Pelayanan Medis Umum/Gigi 8.000

Jasa Pelayanan Medis Spesialis 13.000

(18)

Tindakan Medik Non Operatif Di IGD (per tindakan)

Hecting 1 s/d 5 16.800 13.200 30.000 6 s/d 10 22.400 17.600 40.000 11 s/d 20 39.200 30.800 70.000 20 s/d 40 50.400 39.600 90.000 > 40 61.600 48.400 110.000 Pasang Infus 5.600 4.400 10.000 NGT 11.200 8.800 20.000 Cateter 11.200 8.800 20.000 Bilas lambung 40.320 31.680 72.000 Clisma 16.800 13.200 30.000 Nebulizer 16.800 13.200 30.000 Foto Therapy 42.000 33.000 75.000 Vena Sectie 61.600 48.400 110.000 Resusitasi 84.000 66.000 150.000 Combustio Grade I 22.400 17.600 40.000 Grade II 28.000 22.000 50.000 Grade III 50.400 39.600 90.000

Explorasi Corpus Alianum

di Telinga / Hidung 33.600 26.400 60.000

Explorasi Corpus Alianum

dengan Anastesi Lokal 151.200 118.800 270.000

WSD 73.920 58.080 132.000 Punksi Pleura 56.000 44.000 100.000 Punksi VU 50.400 39.600 90.000 Punksi Haematom 29.120 22.880 52.000 Extraksi Kuku 56.000 44.000 100.000 Tampon Epistaksis 11.200 8.800 20.000 Pasang ETT 30.800 24.200 55.000

Debridement Luka Tanpa

Anestesi 30.800 24.200 55.000

Amputasi Jari 53.200 41.800 95.000

Luka Lecet Multiple 11.200 8.800 20.000

Incici / Eksisi Sedang 29.120 22.880 52.000

Incici / Eksisi Kecil 25.200 19.800 45.000

Pembidaian ( Spalk ) 17.920 14.080 32.000

Ransel Verban 28.000 22.000 50.000

Tampon Kebidanan 9.520 7.480 17.000

Kompresi Bimanual 16.800 13.200 30.000

Ganti Balutan DM 16.800 13.200 30.000

Perawatan Luka Colostomy 5.600 4.400 10.000

Angkat Jahitan 5.600 4.400 10.000

(19)

D. TARIF RAWAT INAP

1. Tarif Ruangan Rawat Inap (per hari)

Kelas III 33.600 26.400 60.000 Kelas II 36.960 29.040 66.000 Kelas I 40.320 31.680 72.000 Kelas Utama 56.000 44.000 100.000 Isolasi 67.200 52.800 120.000 ICU 84.000 66.000 150.000

2. Tarif Konsultasi (perkonsultasi)

Uraian Konsultasi

Dokter Spesialis 15.000

3. Tarif Rawat Inap Neonatus (per hari)

Kelas III 30.800 24.200 55.000

Kelas II 36.400 28.600 65.000

Kelas I 47.600 37.400 85.000

Kelas Utama 58.800 46.200 105.000

4. Tarif Tindakan di Ruang Rawat Inap (per tindakan)

a. Ruang Kebidanan Persalinan Normal Kelas III 196.000 154.000 350.000 Kelas II 215.600 169.400 385.000 Kelas I 235.200 184.800 420.000 Kelas Utama 274.400 215.600 490.000

Persalinan Dengan Stimulant

Kelas III 28.000 220.000 500.000

Kelas II 308.000 242.000 550.000

(20)

Uraian BHP JASA PELAYANAN Jumlah Persalinan Kembar Kelas III 280.000 220.000 500.000 Kelas II 308.000 242.000 550.000 Kelas I 336.000 264.000 600.000 Kelas Utama 392.000 308.000 700.000

Persalinan Sungsang / Bracht

Kelas III 280.000 220.000 500.000

Kelas II 308.000 242.000 550.000

Kelas I 336.000 264.000 600.000

Kelas Utama 392.000 308.000 700.000

Persalinan Vacum / Forcep 560.000 440.000 1.000.000

Resusitasi Bayi Baru Lahir 84.000 66.000 150.000

Manual Plasenta Kelas III 280.000 220.000 500.000 Kelas II 308.000 242.000 550.000 Kelas I 336.000 264.000 600.000 Kelas Utama 392.000 308.000 700.000 Curetage Kelas III 280.000 220.000 500.000 Kelas II 308.000 242.000 550.000 Kelas I 336.000 264.000 600.000 Kelas Utama 392.000 308.000 700.000 MOW / MOP Kelas III 280.000 220.000 500.000 Kelas II 308.000 242.000 550.000 Kelas I 336.000 264.000 600.000 Kelas Utama 392.000 308.000 700.000 b. Ruang Perinatologi Resusitasi 84.000 66.000 150.000 Infus 5.600 4.400 10.000 Pasang NGT 11.200 8.800 20.000

Foto Therapy 42.000 33.000 75.000 Incubator 22.400 17.600 40.000 CPAP 112.000 88.000 200.000 Bilas Lambung 40.320 31.680 72.000 Imunisasi 11.200 8.800 20.000 c. Ruang Anak Infus Anak 5.600 4.400 10.000 NGT 11.200 8.800 20.000

(21)

Uraian BHP JASA PELAYANAN Jumlah Cateter 11.200 8.800 20.000 Bilas Lambung 40.320 31.680 72.000 Clisma 16.800 13.200 30.000 Nebulizer 16.800 13.200 30.000 Vena Sectie 61.600 48.400 110.000 Resusitasi 84.000 66.000 150.000 Tampon Epistaksis 11.200 8.800 20.000 Pembidaian ( Spalk ) 17.920 14.080 32.000 Punksi Lumbal 126.000 99.000 225.000 Punksi Pleura 56.000 44.000 100.000 Subdural TP 89.600 70.400 160.000 d. Ruang Bedah Infus 5.600 4.400 10.000 NGT 11.200 8.800 20.000 Cateter 11.200 8.800 20.000 Bilas Lambung 40.320 31.680 72.000 Clisma 16.800 13.200 30.000 Combustio Grade I 22.400 17.600 40.000 Grade II 28.000 22.000 50.000 Grade III 50.400 39.600 90.000 Ganti Balutan DM 16.800 13.200 30.000

Debridement Luka 40.320 31.680 72.000

Luka Lecet Mutiple 11.200 8.800 20.000

Angkat Jahitan 5.600 4.400 10.000

e. Ruang Penyakit Dalam

Infus Dewasa 12.600 9.900 22.500 NGT 11.200 8.800 20.000 Cateter 11.200 8.800 20.000 Bilas Lambung 40.320 31.680 72.000 Clisma 16.800 13.200 30.000 Nebulizer 16.800 13.200 30.000 Pleura Punksi 56.000 44.000 100.000 Tampon Epistaksis 11.200 8.800 20.000 Acites Punksi 56.000 44.000 100.000 EKG 51.520 40.480 92.000

Aspirasi Cairan Lambung 40.320 31.680 72.000

WSD 73.920 58.080 132.000

(22)

E. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (per tindakan)

Uraian BHP _PELAYANANJASA Jumlah

1. Tindakan Medik Operatif Kecil

Kelas III 728.000 572.000 1.300.000

Kelas II 800.800 629.200 1.430.000

Kelas I 873.600 686.400 1.560.000

Kelas Utama 1.019.200 800.800 1.820.000

2. Tindakan Medik Operatif

Sedang Kelas III 924.000 726.000 1.650.000 Kelas II 1.016.400 798.600 1.815.000 Kelas I 1.108.800 871.200 1.980.000 Kelas Utama 1.293.600 1.016.400 2.310.000

3. Tindakan Medik Operatif Berat

Kelas III 1.120.000 880.000 2.000.000

Kelas II 1.232.000 968.000 2.200.000

Kelas I 1.344.000 1.056.000 2.400.000

Kelas Utama 1.568.000 1.232.000 2.800.000

4. Tindakan Medik Operatif

Khusus

Kelas III 1.344.000 1.056.000 2.400.000

Kelas II 1.478.400 1.161.600 2.640.000

Kelas I 1.612.800 1.267.200 2.880.000

Kelas Utama 1.881.600 1.478.400 3.360.000

5. Tindakan Medik Operasi Cito Operasi Cito tarif dinaikkan hanya untuk komponen jasa medis dan paramedis sebesar 10% dari tarif

Nitrogen ( N2O) 500/jam

Oksigen ( O2) 3000/jam

TINDAKAN OPERASI RINGAN MELIPUTI : 1. Amputasi jari (single)

2. Angkat pen / screw 3. Apendektomi akut

4. Apendiktomi laparoscopy 5. Arthrotomy / Synovectomi 6. Biopsi dalam narkose umum 7. Biopsi Prostat

8. Biopsi syaraf kutaneus / otot 9. Biopsi testis

(23)

11. Dibredement fraktur terbuka 12. Dilatasi Urethra 13. Eksisi / konisasi 14. Enuclatie kista 15. Exchocliasi 16. Extirpasi Polip 17. Extirpasi tumor

18. Fiksasi Externa Sederhana 19. Fiksasi Interna Sederhana 20. Fistulektomi 21. Flebektomi 22. Foto Koagulasi 23. Hemoroidektomi 24. Herniotomi 25. Kolostomi

26. Kuretase / Diratase kuretase dengan narkose 27. Labioplasti Unilateral

28. Laparotomy percobaan 29. Marsupialisasi Ranula 30. Meatotomi

31. Odontectomy >2 elemen dengan narkose 32. Operasi Hernie, tanpa komplikasi

33. Operasi Hydrakel

34. Operasi katarak ICCE / ECCE

35. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae

36. Pengangkatan ganglion poplitea dengan narkosa 37. Punksi cairan otak dengan narkose

39. Repair fistel urethra pascauretroplasti 40. Repair muscle / tendon

41. Repair Komplikasi AV Shunt

42. Repair Luka Robek Sederhana Pada wajah 43. Reposisi fraktur sederhana os nasal

44. Reshaping untuk torus / tumor tulang 45. Sequesterectomy dengan narkose 46. Sirklase

47. Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose 48. Sistostomi 49. Terapi Sklerosina 50. Tonsilektomi 51. Turbinektonil 52. Orthognatie Surgery 53. Parotidektomi 54. Pembedahan Kompartemental 55. Phacoemulsifikasi 56. Prostatektomi Retropublik 57. Pyelolithothomy 58. Pyeloplasti

59. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks 60. Rekonstruksi Blassemeck

61. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh yang Kompleks 62. Rekonstruksi Vesikel

(24)

64. Reeearasi Fistula Vesiko Vaginal 65. Reposisi Fraktur Maksila/Zygoma 66. Resectie Rahang

67. Resectie Adenomiosis 68. Resectie Anastomosis 69. Reseksi Partial Vesika 70. Reseksi Urachus 71. Rinotomi Lateralis

72. Savingoofarektomi Bilateral 73. Salvaging operasi mikro 74. Simpatektomi

75. Sistoplasti Reduksi 76. Skingrafting yang Luas 77. Solenektomi

78. Synovectomi

79. Tindakan Dekompresi Fasialis 80. Tindakan Pharyngeal

Flap

81. Tirodektomi 82. Trabekulektomi 83. Transeksi Esofagus

84. Tumor Lianas/Adneksa luas dengan rekonstruksi 85. Uretero Sigmoidostomi 86. Uretero Ureterostomi 87. Ureterocutaneostotil 88. Lireterolithuiomi 89. Urethrektomi 90. Uretroplasti

F. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN / MEDIKOLEGAL DALAM RANGKA PEMBERIAN SURAT KETERANGAN / VISUM.

Surat Keterangan Sehat 5.600 4.400 10.000

VER ( Visum Et Repertum ) 16.800 13.200 30.000

Surat Keterangan Dokter/Asuransi _11.200 _8.800 _20.000

Cek Up 14.000 11.000 25.000

Tarif Pemeriksaan CPNS,PNS,dan Caleg Disesuaikan dengan Permintaan G. TARIF PELAYANAN RUANG FISIOTERAPI

Pelayanan Infra Merah/Fibrator (per tindakan)

III = Rawat Jalan 9.520 7.480 17.000

II 10.080 7.920 18.000

I 11.200 8.800 20.000

(25)

Pelayanan Shot Wave Diaterm / SWD (per tindakan)

III = Rawat Jalan 11.200 8.800 20.000

II 12.320 9.680 22.000

I 13.440 10.560 24.000

VIP 15.680 12.320 28.000

Pelayanan Ultra Sound / US (per tindakan)

II 12.320 9.680 22.000

I 13.440 10.560 24.000

VIP 15.680 12.320 28.000

Pelayanan Terapi Latihan / TL (per tindakan)

II 6.160 4.840 11.000

I 6.720 5.280 12.000

VIP 7.840 6.160 14.000

Pelayanan Electrical Stimulasi (per tindakan)

Kelas II 12.320 9.680 22.000

Kelas I 13.440 10.560 24.000

Kelas Utama 15.680 12.320 28.000

Massage (per tindakan)

Kelas III=Rawat Jalan 5.600 4.400 10.000

Kelas II 6.160 4.840 11.000

Kelas I 6.720 5.280 12.000

(26)

H. TARIF PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI (per tindakan)

Mencakup : - Thorax

- Abdomen / BNO - Extremitas Atas / Bawah Golongan 2 ( 2 Film ) 112.000 88.000 200.000 Mencakup : - Kepala - Sinus Paranasal - Tulang Belakang Kontras Media 252.000 198.000 450.000 Mencakup : - BNO IVP - OMD - Colon Inloop

I. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK (per tindakan)

EKG 51.520 40.480 92.000

Pemeriksaan Tonometri 11.200 8.800 20.000

USG tanpa print out 19.600 15.400 35.000

USG dengan print out 44.800 35.200 80.000

J. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM (per tindakan)

Sederhana 2.800 2.200 5.000 Sedang 5.600 4.400 10.000 Kompleks 11.200 8.800 20.000 Khusus 19.600 15.400 35.000 Canggih 78.400 61.600 140.000 Penyediaan Darah 120.400 94.600 215.000

(27)

Pemeriksaan Laboratorium meliputi :

A. Sederhana C. Kompleks D. Khusus

1. Hemoglobin 1. Glucose 1. Widal

2. Jumlah Leukosit 2. Asto 2. HBSAg 3. Hitung Jenis Leukosit 3. Urium 3. Anti HBS 4. Laju endap darah 4. Creatinin 4. HCV

5. Jumlah eritrosit 5. SGOT 5. Rematoit Factor 6. Jumlah trombosit 6. SGPT 6. HIV

7. Hematokrit 7. Total Billirubin 7. VDRL 8. Jumlah retikolosit 8. Direct billirubin 8. Natrium 9. Blooding time 9. Total protein 9. Kalium 10. Cloting time 10. Albumin 10. Clorida 11. PH 11. Cholesterol Total 11. Kalsium 12. Bj 12. Triglyseride

13. Reduksi 13. HDL Cholesterol

14. Protein 14. LDL Cholesterol E. Canggih 15. Billirubin 15. Asam urat

16. Sedimentasi 16. Gama GT 1. Narkoba 17. Jumlah sel 17. Alkalin Posphatase 2. Serologi TB 18. Hitung jenis sel 18. Sperma Analisa 3. Serologi Malaria

19. None 19. PP Test 4. DHF 20. Pandi B. Sedang 1. Faces Rutin 2. BTA 3. KOH 4. Gram 5. Golongan Darah 6. Malaria

K. TARIF PELAYANAN INSTALASI FARMASI 1. Konsultasi Kefarmasian (per konsultasi)

Uraian konsultasi

Apoteker 5000

Ditarik apabila ada pelayanan informasi obat (PIO) 3. Jasa Pelayanan Farmasi

per lembar resep 500 3.000 3.500

L. TARIF PELAYANAN INSTALASI GIZI

1. Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi (per konsultasi)

Uraian konsultasi

(28)

2. Tarif Pelayanan Diet Khusus Modusco (per hari)

Kelas III Diet Khusus

Modusco

( Ruang Anak ) 22.400 17.600 40.000

M. TARIF PELAYANAN LAINNYA

1. Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian (per kegiatan) penggunaan sarana kesehatan rumah sakit untuk kepentingan pendidikan, pelatihan dan penelitian (per kegiatan)

Penelitian Mahasiswa Jenis Pendidikan

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

Jumlah Jasa Rumah Sakit Pendamping Pengelola Pendidikan S2 /Mahasiswa 25.000 62.500 62.500 150.000 Pendidikan S1/Mahasiswa 25.000 40.000 40.000 105.000 Pendidikan D3 /Mahasiswa 25.000 25.000 25.000 75.000 Pelatihan Mahasiswa Jenis Pendidikan

Jumlah Jasa Rumah Sakit Pendamping Pengelola Pendidikan S1 /Mahasiswa 15.000 30.000 30.000 75.000 Pendidikan D3 /Mahasiswa 15.000 25.000 20.000 60.000 Pendidikan Sekolah Menengah 15.000 10.000 10.000 35.000

Orientasi

- Narasumber - - - 100.000

- Pembimbing - - - 75.000

Ujian Mahasiswa S1 & D3

Jenis Pendidikan

Jumlah Jasa Rumah

Sakit

Pendamping Pengelola

Jasa Pelayanan S1/Mahasiswa 15.000 30.000 45.000 Jasa Pelayanan D3

/Mahasiswa

15.000 20.000 35.000

2. Sewa Gedung

Uraian

Jumlah Jasa Rumah Sakit - Operasional Petugas Manajemen - Pemeliharaan Kebersihan Sewa Gedung _15.000 _60.000 _60.000 _15.000 _150.000

(29)

3. Pengolahan Sampah Medis

1 kg 11.200 8.800 20.000

N. TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH (per tindakan)

Pensucian Jenazah 84.000 66.000 150.000

Pengafanan Jenazah 168.000 132.000 300.000

Pengawetan / Formalin 280.000 220.000 500.000

Penitipan Jenazah/per hari 16.800 13.200 30.000

Penyimpanan dengan pendingin 42.000 33.000 75.000

Pemakaman Jenazah 140.000 110.000 250.000

Peti Jenazah 560.000 440.000 1.000.000

Pembenahan Luka Jenazah

a. Ringan < 20 28.000 22.000 50.000

b. Sedang 21 s/d 50 56.000 44.000 100.000

c. Berat 51 s/d 100 67.200 52.800 120.000

d. Khusus (berantakan) > 100 89.600 70.400 160.000 O. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULAN ATAU MOBIL JENAZAH

Dalam Kota, Dalam kabupaten dan Bandar lampung (Rujukan)

Uraian Biaya/ Prosentase

Dalam kota Max 10 Km 67,500

Rumah Sakit Rujukan / RSAM (Km x 1.25 x Harga BBM) Dalam Kabupaten lebih dari 10 Km (Km x 1.25 x Harga BBM)

Luar Propinsi dan Dalam Propinsi Luar Kabupaten

Uraian Biaya/ Prosentase

Luar Propinsi (Km x 1,5 x Harga BBM)

Dalam Propinsi Luar Kabupaten (Km x 1.25 x Harga BBM)

BUPATI TANGGAMUS,

(30)

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS NOMOR : 06 TAHUN 2012

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

1. RAWAT JALAN Rp. 4.500,- Terdiri dari : - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 1.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,- 2. RAWAT INAP/HARI Rp. 52.000,- Terdiri dari : - Catatan Medik Rp. 2.000,- - Jasa Sarana Rp. 6.000,-

- Jasa Pelayanan Medis Rp. 5.000,-

- Jasa Pelayanan Keperawatan Rp. 15.000,-

- Makanan Rp. 21.000,- - Laundry Rp. 3.000,- 3. RAWAT KUNJUNGAN Rp. 15.000,- Terdiri dari : - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,- - Biaya Transport Rp. 12.000,- 4. TINDAKAN MEDIK

a. Tindakan medik sederhana Rp. 9.000,-

-. Heact < 5 cm (satu luka) Terdiri dari :

- Jasa Sarana Rp. 1.500,-

- Jasa pelayanan medis Rp. 5.000,-

-. Up Heact < 5 cm (Satu luka) Rp. 4.000,-

Terdiri dari :

Yang termasuk pelayanan tindakan medik sederhana, sebagai berikut :

- Jahitan < 5 - Tindakan THT

- Tindik telinga - Pengambilan benda asing

- Insisi Abses - Pemasangan kateter/ Lavement

b. Tindakan medik ringan Terdiri dari :

a. Perawatan Luka Bakar < 30 % Rp. 12.500,-

(31)

b. Heact > 5 cm (satu luka) Rp. 12.500,-

- Jasa pelayanan medis Rp. 5.000,

- Jasa Pelayanan keperawatan Rp. 4.000,-

c. Up Heact > 5 cm ( satu luka ) Rp. 7.500,-

- Jasa pelayanan Medis Rp. -

d. Klisma, huknah, scorstin, semprit gliserin Rp. 12.500,-

e. Pasang NGT, sonde, cateter, maag slang Rp. 12.500,-

f. Pasang IVFG Rp. 12.500,-

g. Tindakan Oksigen Rp. 12.500,-

- Jasa Pelayanan medis Rp. 5.000,-

Yang termasuk pelayanan tindakan medik ringan, sebagai berikut : - Rawat luka dengan jahitan 5

- Pemasangan / pencabutan IUD

- Sirkumsisi

- Pemasangan / pencabutan inplant c. Tindakan medik sedang

a. Perawatan luka bakar > 30 % Rp. 16.000,-

b. Nekrotomi Rp. 10.500,-

- Jasa Pelayanan medis Rp. 5.000,-

d. Tindakan Medik Besar

a. Resusitasi Jantung Paru Rp. 30.000,

(32)

b. Blass Fungsi Rp. 23.000,-

c. Kumbah Lambung Rp. 30.000,-

d. Intubasi Endotracheal Rp. 35.000,-

5. UNIT GAWAT DARURAT

1. Pemeriksaan Rp. 4.500,-

- Catatan Medik Rp. 1.000,-

- Jasa Pelayanan Rp. 2.000,-

2. Tindakan Non Bedah ( TNB ) Sederhana :

a. Heact < 5 cm ( satu luka ) Rp. 6.500,

b. Up Heact < 5 cm ( satu luka ) Rp. 6.500,-

c. Cateter / Up Cateter Rp. 6.500,-

d. Tindik telinga Rp. 7.500,-

e. Insisi Luka Kecil Rp 15.000,-

3. Tindakan Non Bedah ( TNB )Kecil :

a. Heact > 5 cm ( satu luka ) Rp. 8.500,-

b. Up Heact > 5 cm ( satu luka ) Rp. 8.500,-

c. Dower Cateter, IVFD, NGT Maag Slang Rp. 14.000,-

(33)

d. Perawatan luka bakar < 30 % Rp. 8.500,-

e. Pemberian clisma, huknah scorstin Rp. 8.500,-

f. Pasang / Cabut IUD Rp. 14.000,-

g. Pasang / Cabut Inplant Rp. 14.000,-

h. Insisi luka sedang / asbes Rp. 28.000,-

i. Eksterpasi Kuku Rp. 21.000,-

- Catatan medik Rp. 1.000,-

4. Tindakan Non Bedah (TNB) Sedang :

a. Perawatan luka bakar > 30 % Rp. 26.000,-

- Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 10.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,- b. Reposisi Dislokasi Rp. 26.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 10.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,-

c. Spooling serumen prop Rp. 26.000,-

d. Ekstraksi corp. Alenium Rp. 26.000,-

- Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 7.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 17.500,- e. Partus Normal Rp. 51.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 30.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 20.000,-

(34)

f. Kuretase Rp. 51.000,-

g. Tindakan Kebidanan lain Rp. 26.000,-

- Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 15.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 10.000,- h. Vena Seksi Rp. 40.000,- - Jasa Sarana Rp. 20.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 20.000,- i. Sircumsisi Rp. 30.000,- - Jasa Sarana Rp. 15.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,-

Pelayanan tindakan medik sedang yang dilakukan Puskesmas Rawat Inap, sebagai berikut :

- Kuretase - Manual/Tindakan Bidan

- Partuse - Venaseksi

- Tindakan Kebidanan lainnya

5. Tindakan Gigi 1. Tindakan Sederhana Ekstraksi : a. Gigi Susu Rp. 5.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,- b. Gigi Dewasa Rp. 10.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 4.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.500,- Penambalan a. Sementara Rp. 4.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 1.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,- b. Amalgam Rp. 10.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 4.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.500,- c. Pulp Cappping Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,-

(35)

d. Scalling Pergigi Rp. 3.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 1.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 1.000,- e. Wound Toilet Rp. 8.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 3.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 4.000,- f. Up Hecting Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- 2. Tindakan Sedang Penambalan a. Komposit Rp. 11.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 5.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.500,- b. Glass Lonomer Rp. 10.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 4.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.500,-

c. Perawatan Endodontik perkunjungan Rp. 10.500,-

d. Splinting per gigi Rp. 3.500,-

- Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 1.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 1.500,- e. Incisi Rp. 12.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 5.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 6.500,- f. Excisi Rp. 12.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 5.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 6.500,- g. Kuretase Rp. 12.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 5.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 6.500,- h. Pemasangan drain Rp. 14.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 6.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 7.000,-

(36)

i. Hecting 1-5 Rp. 12.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 5.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 6.000,- j. Penjahitan berikutnya Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- 3. Tindakan Berat

a. Ekstraksi dengan penyulit (disertai polyp,cysta/gigiimpaksi) Rp. 20.500,-

- Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 9.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 10.000,- b. Relokasi kondilus Rp. 20.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 9.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 10.000,-

6. PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK 6.1 Pelayanan Laboratorium Klinik Dasar

a. Darah 1. Hitung lekosit Rp. 7.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 4.500,- 2. Hitung Eritrosit Rp. 4.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 1.500,-

3. Laju Endap Darah (LED) Rp. 5.000,-

4. Hitung Jenis Leukosit (Diff) Rp. 5.000,-

- Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,- 5. Golongan Darah Rp. 4.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 1.500,- 6. Pemeriksaan Malaria Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,-

(37)

7. Pemeriksaan Filaria Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- b. URIN 1. PH Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- 2. Volume Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- 3. BJ Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- 4. Protein Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- 5. Reduksi Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- 6. Bilirubin Rp. 5.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- 7. Sedimen Rp. 3.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 1.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 1.500,- 8. Test Kehamilan Rp. 11.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 8.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 1.500,- c. FACES

a. Pemeriksaan Telur Cacing Rp. 5.000,-

- Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,- b. Pemeriksaan Amoeba Rp. 5.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,-

(38)

d. DAHAK

a. Pemeriksaan BTA Rp. 5.500,-

6.2. Pelayanan Laboratorium Kesehatan (KESMAS) A. FISIKA a. Suhu Rp. 9.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 5.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- - Metode Termometer b. Rasa Rp. 5.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,- - Metode Organoleptis c. Bau Rp. 5.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 2.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.000,- - Metode Organoleptis d. Warna Rp. 9.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 5.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- e. Kekeruhan Rp. 9.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 5.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- - MetodeTurbidimeter B. KIMIA a. Besi (Fe) Rp. 55.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 49.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.000,- - Metode Spektrofotometer b. Kesadahan (CaCo3) Rp. 17.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 11.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.000,- - Metode Titrimeter c. Clorida ( Cl ) Rp. 17.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 11.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.000,- - Metode Argentomentri

(39)

d. Mangan ( Mg ) Rp. 22.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 16.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.000,- - Metode Spektrofotometer e. Nitrit ( N ) Rp. 22.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 16.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.000,- - Metode Spektrofotometer f. Ph ( Derajat keasaman ) Rp. 9.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 5.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- - Metode PH Meter

g. Zat Organik ( KmnO4 ) Rp. 22.500,-

- Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 16.500,- - Jasa Pelayanan Rp. 5.000,- - Metode Titrimeter C. BAKTERIOLOGI a. Coli Tinja Rp. 100.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 84.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,-

- Metode Biakan Td Ganda

b. Coli Form Rp. 50.000,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 45.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 4.000,- - Metode 7. PELAYANAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan Sederhana meliputi :

Darah / Urin rutin, Tinja, Dahak, malaria, filaria, golongan

Darah dll Rp. 5.000,-

2. Pemeriksaan Sedang

a. Pemeriksaan Kimia Darah Rp. 10.500,-

b. Pemeriksaan Fraksi lemak dan asam urat Rp. 13.000,-

(40)

c. Widal Rp. 15.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 11.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 3.500,- d. Lain – lain Rp. 10.500,- - Catatan Medik Rp. 1.000,- - Jasa Sarana Rp. 7.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,- 8. PELAYANAN RONTGEN 1. Tindakan Sederhana Meliputi :

Photodental Biasa dan Thorax masa Rp. 25.000,-

- Catatan Medik Rp.

2. Tindakan Kecil ( tanpa kontras )

a. Kepala Rp. 35.000,- - Catatan Medik Rp. - Jasa Sarana Rp. 20.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,- b. Thorax Rp. 35.000,- - Catatan Medik Rp. - Jasa Sarana Rp. 20.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,- c. Abdomen Rp. 35.000,- - Catatan Medik Rp. - Jasa Sarana Rp. 20.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,- d. Extrimitas Rp. 35.000,- - Catatan Medik Rp. - Jasa Sarana Rp. 20.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,- e. Columna Rp. 35.000,- - Catatan Medik Rp. - Jasa Sarana Rp. 20.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,- f. Pelvis Rp. 35.000,- - Catatan Medik Rp. - Jasa Sarana Rp. 20.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,- g. Lain – lain Rp. 35.000,- - Catatan Medik Rp. - Jasa Sarana Rp. 20.000,- - Jasa Pelayanan Rp. 15.000,-