Proposal Kopontren (Sebagai Contoh)

(1)

Bagi Pengembangan Koperasi Perkotaan Dan Pedesaan

Tahun Anggaran 2013

KOPERASI PONDOK PESANTREN

“AL

_--

FALAH”

Alamat :

Alamat : ………..

………..

Telp.

Telp. ………..

………..

Kabupaten

………..………..

Jawa Timur

Badan Hukum :

………

Tanggal

………

(2)

Nomor

Nomor : : 27/KPP/IX/201327/KPP/IX/2013 Lampiran

Lampiran : : 1 1 (satu) (satu) BerkasBerkas Perihal

Perihal : : Permohonan Permohonan Untuk Untuk Mengikuti Mengikuti ProgramProgram Bantuan

Bantuan Dana Dana Bagi Bagi PengembanganPengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan

Perkotaan Dan Pedesaan Kepada Yth :

Kepada Yth :

Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI Cq. Deputi bidang pemiayaan

Cq. Deputi bidang pemiayaan

Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan PO BOK 1900 JKP 10019 PO BOK 1900 JKP 10019 Di_ Di_ Jakarta Jakarta Assalamualaikum Wr Wb. Assalamualaikum Wr Wb.

Bersama ini kami pengurus Koperasi Pondok Pesantren (KOPONTREN AL-FALAH) Bersama ini kami pengurus Koperasi Pondok Pesantren (KOPONTREN AL-FALAH) (Isikan alamat) dengan ini mengajukan permuhonan untuk dapat diikut Sertakan dalam program (Isikan alamat) dengan ini mengajukan permuhonan untuk dapat diikut Sertakan dalam program bantuan dana

bantuan dana bagi bagi pengembangan koperasi pengembangan koperasi Koperasi Koperasi Wanita/ Wanita/ PERKASSA Serta PERKASSA Serta Perkotaan DanPerkotaan Dan Pedesaan,

Pedesaan, pada dipupada diputi bidang ti bidang pemiayaan. Kementerian pemiayaan. Kementerian koperasi dan koperasi dan UKMUKM

Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data pendukung y

pendukung yang terkait dengan permohonan ini,ang terkait dengan permohonan ini,

Demikian untuk dijadikan periksa dan dimaklumkannya permohonan ini kami ucapkan Demikian untuk dijadikan periksa dan dimaklumkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih, terima kasih, Wassalamu’alaik Wassalamu’alaikum Wr um Wr Wb.Wb. 23 September 2013 23 September 2013 Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Ketua Ketua

……….

Sekretaris Sekretaris ……….. ……….. Bendahara Bendahara ……….. ……….. Tembusan Tembusan 1.

1. SKPD Propinsi Jawa Timur Di SurabayaSKPD Propinsi Jawa Timur Di Surabaya 2.

2. SKPD Kabupaten Sumenep di SumenepSKPD Kabupaten Sumenep di Sumenep

KOPONTREN “

AL-FALAHAL-FALAH

”

Badan Hukum : Badan Hukum :

_……….

Tanggal : Tanggal :

……….

Alamat : Alamat : ………..………..

(3)

Permohonan

Permohonan Untuk Untuk Mengikuti Mengikuti Program Program Bantuan DanBantuan Dana a Bagi PengBagi Pengembanganembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan

Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan Nomor

Nomor : 011/ pp. Af./435.: 011/ pp. Af./435.111/2013111/2013 Lampiran

Lampiran : : 1 1 (satu) (satu) berkasberkas Perihal :

Perihal :

Kepada Yth. Kepada Yth.

Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI Menteri Negara dan Usaha Kecil dan Menengah RI Cq. Deputi bidang pemiayaan

Cq. Deputi bidang pemiayaan

Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan Jl. HR. Rasuna Said Kav 3-4, Kuningan, Jajarata Selatan PO BOK 1900 JKP 10019 PO BOK 1900 JKP 10019 Di _ Di _ J A K A R T A J A K A R T A.. Dengan hormat, Dengan hormat, Bersama

Bersama ini, kami ini, kami mengusulkan mengusulkan nama knama koperasi yang operasi yang diusulkan diusulkan sebagai Kosebagai Koperasiperasi CALON Peserta Program Bantuan dana bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA CALON Peserta Program Bantuan dana bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian KUKM yang telah Serta Perkotaan Dan Pedesaan pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian KUKM yang telah kami sleksi sesuai dengan peraturan Deputi Bidang PembiayaanNomor : 12/Per/Dep.3/1/2013 kami sleksi sesuai dengan peraturan Deputi Bidang PembiayaanNomor : 12/Per/Dep.3/1/2013 Tanggal17 Januari 2013 tentang petunjuk teknis pelaksanaan Program Bantuan dana bagi Tanggal17 Januari 2013 tentang petunjuk teknis pelaksanaan Program Bantuan dana bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan.

Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan. Nama Koperasi

Nama Koperasi ::

KOPONTREN “AL

KOPONTREN “AL--FALAH”

FALAH”

Nomor/Tgl/BH

Nomor/Tgl/BH : 188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/2012 : 188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/2012 Tgl. 03 Januari 2012Tgl. 03 Januari 2012 Alamat :

Alamat :………..………..

Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data pendukung Adapun sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan beberapa dokumen/data pendukung yang terkait dengan permohonan ini, dan telah kami verifikasi.

yang terkait dengan permohonan ini, dan telah kami verifikasi.

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sumenep,

Sumenep, 23 23 September September 20132013 KEPALA DINAS KOPERASI, KEPALA DINAS KOPERASI,

USAHA KECIL DAN MENENGAH USAHA KECIL DAN MENENGAH KABUPATEN SUMENEP

KABUPATEN SUMENEP

IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si

Pembina Tk. I Pembina Tk. I NIP. NIP. 19661130 19661130 1988 03 1 0071988 03 1 007 Tembusan : Tembusan :

Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Propinsi

(4)

NOTULEN RAPAT PLENO PENGURUS

Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga dibawah ini :

dibawah ini : 1.

1. Nama Nama :: Jabatan

Jabatan : : KetuaKetua 2.

Jabatan : : SekretarisSekretaris 3.

Jabatan : : BendaharaBendahara

Bersama ini mengatakan bahwa kesepakatan dan keputusan rapat pengurus adalah sebagai Bersama ini mengatakan bahwa kesepakatan dan keputusan rapat pengurus adalah sebagai berikut :

berikut : 1.

1. Kami bKami bersepakat mengajukan ersepakat mengajukan permuhonan permuhonan untuk untuk dapat mengdapat mengikuti Program ikuti Program BantuanBantuan Dana

Dana Bagi Pengembangan Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Serta Perkotaan Dan PedesaanPedesaan pada Deputi Bidang Pembiay

pada Deputi Bidang Pembiayaan, Kementrian Koperasi dan UKMaan, Kementrian Koperasi dan UKM 2.

2. Kami bersepakat menyerahkKami bersepakat menyerahkan dokumen an dokumen usulan sebagai calon pusulan sebagai calon peserta Program eserta Program BantuanBantuan Dana

Dana Bagi Pengembangan Bagi Pengembangan Koperasi Wanita/ PERKASSA Koperasi Wanita/ PERKASSA Serta Perkotaan Dan Serta Perkotaan Dan PedesaanPedesaan sesuai dengan batas wa

sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan ktu yang ditetapkan oleh oleh Deputi Bidang Deputi Bidang Pembiayaan, KementrianPembiayaan, Kementrian Koperasi dan UKM

Koperasi dan UKM 3.

3. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun apabila tidak terpilihKami tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun apabila tidak terpilih sebagi koperasi peserta Program.

sebagi koperasi peserta Program.

Demikian Notulen rapat pleno pengurus ini di susun sesuai dengan kondisi yang Demikian Notulen rapat pleno pengurus ini di susun sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

sesungguhnya.

23 September 2013 23 September 2013 Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Ketua Ketua ……….. ……….. Sekretaris Sekretaris ……….. ……….. Bendahara Bendahara ……….. ………..

KOPONTREN “

AL-FALAHAL-FALAH

”

_……….

Tanggal : Tanggal :

……….

(5)

PROFIL

SEBAGAI KOPERASI CALON PESERTA SEBAGAI KOPERASI CALON PESERTA Program Bantuan Dana Bagi

Program Bantuan Dana Bagi PengembangPengembangan Koperasi Wanita/ an Koperasi Wanita/ PERKASSA SertaPERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan

Perkotaan Dan Pedesaan Priode Tahun 2013

Priode Tahun 2013 1.

1. Profil UmumProfil Umum a.

a. Nama koperasi Nama koperasi :: Koperasi Pondok Pesantren “ALKoperasi Pondok Pesantren “AL--FALAH”FALAH” b.

b. Tanggal Tanggal berdiri berdiri : : 23 23 MEI MEI 20112011 c.

c. Nomor/Tanggal Badan Huk Nomor/Tanggal Badan Hukum um :: 188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/201 188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/20122

d.

d. No. No. & & Tgl.Tgl.Badan Badan Hukum Hukum :: 03 Januari 2012 03 Januari 2012

e.

e. Alamat LengkapAlamat Lengkap

  Jalan Jalan ::   Desa Desa ::   Kecamatan Kecamatan :: 

Kode Kode pos pos :: 

 Nomor Telp/Hp Nomor Telp/Hp ::

f.

f. Kabupaten Kabupaten :: g.

g. Provinsi Provinsi : : Jawa Jawa TimurTimur h.

h. Peserta Peserta Program Program : : Koperasi Koperasi Perkotaan Perkotaan Dan Dan PedesaanPedesaan 2.

2. SUSUNAN PENGURUS (Priode Thn. 2011 s/d SUSUNAN PENGURUS (Priode Thn. 2011 s/d Thn. 2015)Thn. 2015)

 Ketua Ketua ::  Sekretaris Sekretaris ::  Bendahara Bendahara :: 3.

3. NAMA PENGAWAS (Priod NAMA PENGAWAS (Priode Thn. 2011 s/d The Thn. 2011 s/d Thn. 2015)n. 2015)

 Ketua Ketua ::  Aggota Aggota ::  Aggota Aggota :: 4.

4. KEANGGOTAAN (Orang)KEANGGOTAAN (Orang) NO.

NO. STATUS STATUS Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Perempuan JumlahJumlah 1.

1. aa AnggotaAnggota 25 25 75 75 100100 Terdiri

Terdiri Atas Atas :: 1.

1. b b Pelaku Usaha Mikro Pelaku Usaha Mikro 15 15 45 45 100100 1.

1. c c Pelaku Pelaku Usaha Usaha Kecil Kecil 10 10 30 30 100100

2.

(6)

5.

5. Modal sendiriModal sendiri



 Simpanan Pokok Simpanan Pokok : : 9.062.0009.062.000 

 Simpanan Wajib Simpanan Wajib : : 4.808.0004.808.000 

 Donasi Donasi : : 65.000.00065.000.000 

 Cadangan Cadangan : : 3.383.2503.383.250 

 Laba Laba Berjalan Berjalan : : 3.109.5003.109.500

Jumlah

Jumlah Modal Modal Sendiri Sendiri : : 85.362.75085.362.750 6.

6. MODAL PINJAMAN (Modal Luar)MODAL PINJAMAN (Modal Luar)



 Simpanan Sukarela Simpanan Sukarela : : 42.424.00042.424.000 

 Simpanan Hari Simpanan Hari Raya Raya : : 2.305.0002.305.000 

 Dana Dana sosial sosial pendidikan pendidikan : 2.028.350: 2.028.350

Jumlah

Jumlah Modal Modal Luar Luar : : 46.757.35046.757.350 7.

7. JUMLAH JUMLAH KARYAWAN KARYAWAN : : 15 15 orang orang (tetap (tetap & & tidak tidak tetap)tetap) 8.

8. KEGIATAN KEGIATAN USAHA USAHA KOPERASI KOPERASI :: a.

a. Usaha Usaha Pokok Pokok : : Unit Unit Usaha Usaha Simpan Simpan PinjamPinjam 9.

9. NILAI ASET NILAI ASET : Rp. : Rp. 85.362.75085.362.750 10.

10. NILAI VOLUME US NILAI VOLUME USAHA AHA : Rp. 132.220.1: Rp. 132.220.10000 11.

11. STATUS STATUS KANTOR KANTOR KOPERASI KOPERASI : : Milik Milik PengurusPengurus 12.

12. NAMA BANK REF NAMA BANK REFERENSI ERENSI :: a.

a. Bank Bank : : BRI BRI Unit Unit Pakong Pakong PamekasanPamekasan b.

b. Nomor Rekening Nomor Rekening :: 13.

13. PERIJINAN PERIJINAN USAHA USAHA :: a.

a. NPWP NPWP : No. 03.020.2: No. 03.020.234.5-608.000, 34.5-608.000, Tanggal : 21 Mei 2010Tanggal : 21 Mei 2010 b.

b. SIUP SIUP : : No.No. 188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012

Tanggal 03 Januari 2012 Tanggal 03 Januari 2012

Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah Demikian disampaikan dan sekaligus kami menyatakan bahwa dokumen/data terlampir adalah sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Kami tidak

sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Kami tidak akan melakukan penuntutan dalamakan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun apabila tidak terpilih sebagi k

bentuk apapun apabila tidak terpilih sebagi koperasi peserta Program.operasi peserta Program.

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Ketua Ketua ……….. ……….. Sekretaris Sekretaris ……….. ………..

(7)

Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU Pada hari ini SABTU, tanggal DUAPULUH SATU, bulan SPTEMBER, tahun DUA RIBU TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga TIGA BELAS, 21,09,2013 bertempat di kantor Kopontren Al-Falah, kami yang etanda tanga dibawah ini :

dibawah ini : 1.

Jabatan pada pada Koperasi Koperasi : : KetuaKetua Nomor KTP

Nomor KTP : 3529090112691154: 3529090112691154 2.

Jabatan pada pada Koperasi Koperasi : : SekretarisSekretaris Nomor KTP

Nomor KTP : 3529096611850003: 3529096611850003 3.

Jabatan pada pada Koperasi Koperasi : : BendaharaBendahara Nomor KTP

Nomor KTP : 3529095407710004: 3529095407710004

Dalam hal ini bertindak sebagai pengurus koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Nomor badan Dalam hal ini bertindak sebagai pengurus koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Nomor badan Hukum 188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012, Tanggal 03 Januari 2012, Alamat karangsokon Hukum 188.4/457/BH/XVI.26/435.111/2012, Tanggal 03 Januari 2012, Alamat karangsokon Guluk-guluk Sumenep dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran Guluk-guluk Sumenep dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran data, informasi, dan kelengkapan administasi yang diberikan dalam tahap seleksi, Pencairan dan data, informasi, dan kelengkapan administasi yang diberikan dalam tahap seleksi, Pencairan dan penggunaan dana

penggunaan dana Program Program Bantuan Dana Bantuan Dana Bagi Bagi Pengembangan Koperasi Pengembangan Koperasi Wanita/ Wanita/ PERKASSAPERKASSA Serta Perkotaan Dan Pedesaan sesuai dengan rencana penyaluran bantuan bantuan dana kepada Serta Perkotaan Dan Pedesaan sesuai dengan rencana penyaluran bantuan bantuan dana kepada perempuan pelaku usahaMikro/Angg

perempuan pelaku usahaMikro/Anggota Koperasi berdasarkan ketentuan yang berlaku.ota Koperasi berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan seungguhnya agar dapat dipergunakan Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan seungguhnya agar dapat dipergunakan sebgaimana mestinya.

sebgaimana mestinya.

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Ketua Ketua ……….. ……….. Sekretaris Sekretaris ……….. ……….. Bendahara Bendahara ……….. ……….. Mengetah Mengetahui ui ::

KEPALA DINAS KOPERASI, KEPALA DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH USAHA KECIL DAN MENENGAH

KABUPATEN SUMENEP KABUPATEN SUMENEP

IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si IMAM TRISNOHADI, SH, M.Si

Pembina Tk. I Pembina Tk. I NIP.

(8)

SUSUNAN PENGURUS KOPERASI PESANTREN AL-FALAH

KARANG SOKON GULUK-GULUK SUMENEP

PRIODE 2011/2015

RAPAT ANGGOTA

Sumenep, 01 Januari 2011

KETUA KOPONTREN

AL-FALAH

………. ……….

KOPONTREN “

AL-FALAHAL-FALAH

”

_……….

Tanggal : Tanggal :

_……….

KOPONTREN “

AL-FALAH

””

Badan Hukum :188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/2012 Badan Hukum :188.4/ 457/ BH/XVI.26/435.111/2012

Tanggal 03 Januari 2012 Tanggal 03 Januari 2012 Alamat :

Alamat :

DESA KARANG SOKON KEC. GULUK-GULUK KAB.

SUMENEP

SUMENEP Tlep/Hp. 081931626194

Tlep/Hp. 081931626194

PENGURUS

ANGGOTA

PENGAWAS PENGAWAS KETUA KETUA SEKRETARIS

(9)

6 Anggota 6 Anggota 7 Anggota 7 Anggota 8 Anggota 8 Anggota 9 Anggota 9 Anggota 10 Anggota 10 Anggota 11 Anggota 11 Anggota 12 Anggota 12 Anggota 13 Anggota 13 Anggota 14 Anggota 14 Anggota 15 Anggota 15 Anggota 16 Anggota 16 Anggota 17 Anggota 17 Anggota 18 Anggota 18 Anggota 19 Anggota 19 Anggota 20 Anggota 20 Anggota 21 Anggota 21 Anggota 22 Anggota 22 Anggota 23 Anggota 23 Anggota 24 Anggota 24 Anggota 25 Anggota 25 Anggota 26 Anggota 26 Anggota 27 Anggota 27 Anggota 28 Anggota 28 Anggota 29 Anggota 29 Anggota 30 Anggota 30 Anggota 21 September 2013 21 September 2013 Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah

Pengurus Koperasi Pondok Pesantren Al-Falah Ketua Ketua

………

Sekretaris Sekretaris ……….. ………..