STEMI

Ê Ê


.    
.
. Gagal Jantung (Heart Failure) adalah suatu keadaan yang serius, dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung setiap menitnya (cardiac output, curah jantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan zatzat makanan. Sebenarnya istilah gagal jantung menunjukkan berkurangnya kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya. Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan merupakan penyebab peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien jantung.1 Diperkirakan hampir lima persen dari pasien yang dirawat di rumah sakit, 4,7% wanita dan 5,1% laki-laki. Insiden gagal jantung dalam setahun diperkirakan 2,3 ± 3,7 perseribu penderita pertahun.2 Kejadian gagal jantung akan semakin meningkat di masa depan karena semakin bertambahnya usia harapan hidup dan berkembangnya terapi penanganan infark miokard mengakibatkan perbaikan harapan hidup penderita dengan penurunan fungsi jantung.1 Gagal jantung susah dikenali secara klinis, karena beragamnya keadaan klinis serta tidak spesifik serta hanya sedikit tanda ± tanda klinis pada tahap awal penyakit. Perkembangan terkini memungkinkan untuk mengenali gagal jantung secara dini serta perkembangan pengobatan yang memeperbaiki gejala klinis, kualitas hidup, penurunan angka perawatan, memperlambat progresifitas penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup.1. c.

Ê Ê

.   




. 
. 

. Gagal jantung didefinisikan sebagai kondisi dimana jantung tidak lagi dapat memompakan cukup darah ke jaringan tubuh. Keadaan ini dapat timbul dengan atau tanpa penyakit jantung. Gangguan fungsi jantung dapat berupa gangguan fungsi diastolik atau sistolik, gangguan irama jantung, atau ketidaksesuaian 3
dan 
. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian pada pasien.2 



Gagal jantung dapat dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan. Gagal jantung juga dapat dibagi menjadi gagal jantung akut, gagal jantung kronis dekompensasi, serta gagal jantung kronis. Beberapa sistem klasifikasi telah dibuat untuk mempermudah dalam pengenalan dan penanganan gagal jantung. Sistem klasifikasi tersebut antara lain pembagian berdasarkan Killip yang digunakan pada Infark Miokard Akut, klasifikasi berdasarkan tampilan klinis yaitu klasifikasi Forrester, Stevenson dan NYHA.3. 







ñ

Klasifikasi Fungsional Gagal Jantung ñ

.
. Kelas I
. Tidak ada batasan aktivitas fisik
. Kelas II. Sedikit batasan pada aktivitas (rasa lelah, dispnea). Kelas III Batasan aktivitas bermakna (nyaman saat istirahat namun sedikit aktivitas menyebabkan gejala) Kelas IV Gejala saat istirahat. ^.

Klasifikasi berdasarkan Killip digunakan pada penderita infark miokard akut, dengan pembagian:2  ‘ Derajat I : tanpa gagal jantung  ‘ Derajat II : Gagal jantung dengan ronki basah halus di basal paru, S3 galop dan peningkatan tekanan vena pulmonalis  ‘ Derajat III : Gagal jantung berat dengan edema paru seluruh lapangan paru.  ‘ Derajat IV : Syok kardiogenik dengan hipotensi (tekanan darah sistolik _ 90 mmHg) dan vasokonstriksi perifer (oliguria, sianosis dan diaforesis) 

. Hipertensi telah dibuktikan meningkat-kan risiko terjadinya gagal jantung pada beberapa penelitian. Hipertensi dapat menyebabkan gagal jantung melalui beberapa mekanisme, termasuk hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan meningkatkan risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan untuk terjadinya aritmia baik itu aritmia atrial maupun aritmia ventrikel. Ekokardiografi yang menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri berhubungan kuat dengan perkembangan gagal jantung.4 Aritmia sering ditemukan pada pasien dengan gagal jantung dan dihubungkan dengan kelainan struktural termasuk hipertofi ventrikel kiri pada penderita hipertensi. Atrial fibrilasi dan gagal jantung seringkali timbul bersamaan.4 Alkohol dapat berefek secara langsung pada jantung, menimbulkan gagal jantung akut maupun gagal jantung akibat aritmia (tersering atrial fibrilasi). Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat menyebabkan kardiomiopati dilatasi (penyakit otot jantung alkoholik). Alkohol menyebabkan gagal jantung 2 ± 3% dari kasus. Alkohol juga dapat menyebabkan gangguan nutrisi dan defisiensi tiamin. Obat ± obatan juga dapat menyebabkan gagal jantung. Obat kemoterapi. u.

seperti doxorubicin dan obat antivirus seperti zidofudin juga dapat menyebabkan gagal jantung akibat efek toksik langsung terhadap otot jantung.4  

Bila terjadi gangguan kontraktilitas miokard primer atau beban hemodinamik berlebih diberikan kepada ventrikel normal, jantung akan mengadakan sejumlah mekanisme adaptasi untuk mempertahankan curah jantung dan. tekanan. darah.. Mekanisme. adaptif. meliputi. hipertrofi. miokard,. neurohormonal, aktivasi sistem renin-angiotensin aldosteron, aktivasi sitem saraf simpatik, peptida natriuretik, anti diuretik hormon dan endotelin, dan mekanisme Frank-Starling. Hipertrofi miokard meningkatkan massa elemen kontraktil dan memperbaiki kontraksi sistolik, namun juga meningkatkan kekakuan dinding ventrikel, menurunkan pengisian ventrikel dan fungsi diastolik.5.
!"#
Ê
""
"$
#%#"

#$
#%&$
$#
'#%

&

&#%
$&


. .

Penurunan perfusi ginjal menyebabkan stimulasi sistem renin-angiotensinaldosteron (RAA) yang menyebabkan peningkatan kadar renin, angiotensin II plasma, dan aldosteron. Angiotensin II merupakan vasokonstriktor kuat pada arteriol eferen (dan sistemik) ginjal, yang menstimulasi pelepasan norepinefrin (noradrenalin) dari ujung saraf simpatik, menghambat tonus vagal, dan membantu pelepasan aldosteron dari adrenal, menyebabkan retensi natrium dan air serta ekskresi kalium di ginjal. Gangguan fungsi hati pada gagal jantung dapat menurunkan metabolisme aldosteron, sehingga meningkatkan kadar aldosteron lebih lanjut. Aktivasi sistem saraf simpatik pada gagal jantung kronis melalui baroreseptor, menghasilkan peningkatan kontraktilitas miokard pada awalnya, namun kemudian pada aktivasi sistem RAA dan neurohormonal berikutnya menyebabkan peningkatan tonus vena (preload jantung) dan arteri (afterload jantung), meningkatkan norepinefrin plasma, retensi progresif garam dan air, dan edema. Stimulasi simpatik kronis menghasilkan regulasi-turun reseptor-ß jantung, menurunkan respons jantung terhadap stimulasi. Kejadian ini bersama dengan gangguan baroreseptor, kemudian akan menyebabkan peningkatan stimulasi simpatik lebih lanjut. Peptida natriuretik memiliki berbagai efek pada jantung, ginjal, dan system saraf pusat. Peptida natriuretik atrial (  


 3
3 
 ) dilepaskan dari atrium jantung sebagai respons terhadap peregangan, menyebabkan natriuresis dan dilatasi. Pada manusia, peptide natriuretik otak (   


 3
3 
 ) juga dilepaskan dari jantung, terutama dari ventrikel dan dengan kerja yang serupa dengan  . Peptida natriuretik bekerja sebagai antagonis fisiologis terhadap efek angiotensin II pada tonus vaskular, sekresi aldosteron, dan reabsorbsi natrium ginjal.5 Kadar hormon antidiuretik (vasopresin) juga meningkat, yang menyebabkan vasokonstriksi dan berperan dalam retensi air dan hiponatremia. Endotelin merupakan peptida vasokonstriktor poten yang disekresikan oleh sel endothelial vaskular yang membantu retensi natrium di ginjal.. G.

Konstriksi vena sistemik dan retensi natrium serta air meningkatkan tekanan atrium dan tekanan serta volume akhir diastolik ventrikel, pemanjangan sarkomer, dan kontraksi myofibril diperkuat (mekanisme Frank-Starling). Dengan interaksi kompleks dari faktor-faktor yang saling mempengaruhi ini, curah jantung pada keadaan istirahat merupakan indeks fungsi jantung yang relative tidak sensitif, karena mekanisme kompensasi ini bekerja untuk mempertahankan curah jantung ketika miokard gagal, namun tipa mekanisme kompensasi ini memiliki konsekuensinya. Misalnya, konstriksi yang diinduksi katekolamin dan angiotensin akan meningkatkan resistensi vaskular sistemik dan cenderung mempertahankan tekanan darah namun meningkatkan kerja jantung dan konsumsi oksigen miokard.5.
"
(
")'#&
#'
STEMI terjadi karena sumbatan yang komplit pada arteri koroner. Jika tidak dilakukan pengobatan dapat menyebabkan kerusakan miokardium yang lebih jauh. Pada fase akut pasien beresiko tinggi untuk mengalami fibrilasi ventrikel atau takhikardi yang dapat menyebabkan kematian. Bantuan medis harus segera dilakukan.6 *' Ada dua metode utama pembukaan kembali arteri tersumbat: pemberian agen trombolitik atau angioplasti koroner perkutan transluminal primer.Meskipun trombolisis adalah bentuk pengobatan yang paling umum untuk infark miokard akut, ia memiliki keterbatasan penting: tingkat recanalisation (memulihkan aliran normal) dalam 90 menit hanya 55% dengan streptokinase atau 60% dengan alteplase dipercepat, sebuah resiko 5-15% dari awal atau akhir reocclusion menyebabkan infark miokard akut, memburuknya fungsi ventrikel, atau kematian, sebuah resiko 1-2% dari perdarahan intrakranial, dengan mortalitas 40% dan 1520% dari pasien dengan kontraindikasi terhadap trombolisis.angioplasty Primer (juga disebut angioplasti langsung) mengganggu mekanis oklusi thrombus dan memampatkan stenosis yang mendasari, cepat memulihkan aliran darah.Ini. †.

menawarkan alternatif yang lebih unggul trombolisis dalam pengobatan segera miokard infark elevasi segmen ST.6. !"#
 Histologi munculnya plak atheromatous pecah (panah bawah) dan oklusi trombus (panah atas) mengakibatkan infark miokard akut. .

Penelitian atas agregasi platelet penghambat ticagrelor yang muncul menghasilkan hasil yang lebih baik pada pasien yang berisiko tinggi, seperti: sindrom koroner akut dibanding clopidogrel (Plavix). 7 Sekitar 8,3% dari pasien penderita ST-segment elevated myocardial infarction (STEMI) dirawat dengan ticagrelor dimana pada titik akhir utamanya± suatu komposit dari kematian kardiovaskuler, infark miokard, atau stroke yang mencapai 11,3% dibandingkan dengan pasien yang melakukan pengobatan dengan clopidogrel. Substudy STEMI yaitu "sebuah Study dari Platelet Inhibition dan Patient Outcomes (PLATO)" dilaporkan pada pertemuan American Heart Association dengan 4.201 pasien yang diobati dengan perawatan ticagrelor dan 4.229 pasien yang diobati dengan perawatan clopidogrel.7 "Hasil ini menunjukkan bahwa ticagrelor bisa menjadi standar baru perawatan untuk perawatan pasien penderita STEMI yang ditujukan untuk intervensi koroner percutaneous primer," kata Gabriel Steg, MD, profesor kardiologi di University of Paris/Hopital Bichat.. ].

Dalam studi tersebut, yang mencakup sekitar 45% dari pasien pada seluruh studi. PLATO,. Steg. mengatakan. bahwa. pengobatan. dengan ticagrelor. mengakibatkan:  ‘ Suatu pengurangan risiko yang relatif pada titik akhir komposit sekitar 15%  ‘ Suatu pengurangan risiko yang relatif bagi trombosis stent yang pasti mulai 39% - 1,6% dari pasien mengalami ticagrelor trombosis stent dibandingkan dengan 2,5% dari pasien clopidogrel  ‘ Suatu pengurangan risiko yang relatif bagi mortalitas secara keseluruhan mulai 18%  ‘ Tidak ada peningkatan atas risiko terjadinya pendarahan besar Steg mengatakan bahwa pengurangan yang signifikan dalam peristiwaperistiwa tanpa pendarahan "yang menimbulkan pertanyaan apakah ada mekanisme lain?" pada penggunaan obat, mungkin termasuk tindakan adenosin seperti pada fungsi jantung. 7 Para pasien diberikan ticagrelor yang baik dengan dosis 180 mg masingmasing 90 mg untuk dua kali sehari, atau 300 mg clopidogrel dengan pemberian dosis tambahan 300 mg pada saat serangan jantung percutaneous, selanjutnya 75 mg per hari selama 6 sampai 12 bulan, termasuk aspirin. Dalam menanggapi pertanyaan-pertanyaan pada konferensi pers, Steg mengatakan bahwa banyak pasien yang menerima ticagrelor dibandingkan dengan kelompok stratifikasi pasien clopidogrel yang didasarkan pada dosis awal clopidogrel, hasilnya konsisten pada percobaan umum.7 Namun, ia mengatakan bahwa karena jumlah pasien berkurang pada setiap kelompok untuk melakukan kalkulasi ini, dalam kedua kasus ini terdapat perbedaan dengan statistik yang signifikansi. Ada pertanyaan tentang perbedaan-perbedaan geografis dalam hasil ini, para wartawan mencatat bahwa hasil di Amerika Utara tidak cocok dengan hasil pada keseluruhan, dimana tidak mencari keuntungan untuk ticagrelor.. å.

Steg mengatakan ia percaya bahwa "kesempatan adalah kemungkinan yang sangat kuat" pada hasil di Amerika Utara, tercatat bahwa sekitar 1.800 pasien - sepersepuluh dari total dalam penelitian - berasal dari Amerika Utara. Dia juga mengatakan bahwa dosis aspirin yang lebih tinggi diresepkan di Amerika Utara yang mungkin juga memiliki daerah dengan hasil skewed. "Kita harus berhati-hati dalam memberi banyak bobot pada hasil di Amerika Utara," kata Clyde Yancy, MD, presiden dari American Heart Association. Dalam sebuah pernyataan, juru bicara Bristol-Myers Squibb, perusahaan yang memasarkan clopidogrel dengan sanofi-aventis, mengusulkan bahwa lebih banyak data yang mungkin diperlukan sebelum menggantikan obat clopidogrel sebagai obat pilihan. "Ticagrelor adalah sebuah penelitian obat dan belum disetujui oleh badan pengawas," kata Christina Trank, manajer komunikasi korporat dan bisnis. "Efikasi Ticagrelor dan keamanannya telah dibuktikan dalam sebuah percobaan klinis dalam populasi sindrom koroner akut, dan dalam pengaturan dunia nyata kemanjuran dan keamanan masih belum diketahui. Kami berharap untuk belajar banyak tentang hasil penelitian dalam rangka untuk memiliki lebih pemahaman lengkap mengenai profil obat ini."7 Dalam percobaan ini, Lisa Jennings, PhD, direktur Biologi Vascular Center of Excellence di University of Tennessee Health Science Center, berkomentar, "yang lebih cepat karakteristik reversibel dapat membuat agen ini cocok untuk menghambat fungsi trombosit di bawah kondisi klinis yang sesuai dan sementara dapat mengurangi risiko komplikasi pendarahan.7 "Namun, yang mengikat reseptor reversibel dan 12-jam dari setengah kehidupan memerlukan dosis dua kali sehari, yang mungkin menjadi tantangan bagi pasien yang tidak sepenuhnya merasa sesuai."7. c
.

DAFTAR PUSTAKA ‘  



               ! "# ^

G u^
uå
^
. ‘ Harbanu H Mariyono, Anwar Santoso,
! !
 !+ Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, FK Unud/ RSUP Sanglah, Denpasar Bagian/SMF Kardiologi FK Unud/ RSUP Sanglah, Denpasar
‘ Ô

 


 Ô    
 
 

   $$ % %% $
. ‘   



          ! "# ^

G u^
c


,‘ &  ' (   ! ( #! ) &    ) & *)+ c†å$, u† - u$"
# ^

å  c^
cG
. -‘ Ever D Grech, David R Ramsdale,. '
'##)
)&#".

"
. (
")'#&
#'

.
. Ê/
01
 *2 0
. / *0 0!3+          
 
    



 

  


3 


4‘ Robert Jasmer, MD, AHA: Novel Antiplatelet Effective in STEMI Patients,  % % (    "% .    ' %%      " - 
" / - ( (

 - 

 cG ^

å
.
. cc.