KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM
JURUSAN MATEMATIKA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia Telepon: +62-341-571142, Fax. +62-341-571142
E-mail: jurmatub@ub.ac.id http://matematika.ub.ac.id
FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama Lengkap : 2. Tempat, tanggal lahir : 3. Lulus SD / Thn / Asal : 4. Lulus SLTP / Thn / Asal : 5. Lulus SLTA / Thn / Asal : 6. Lulus D3/ Thn / Asal : 7. Indeks Prestasi Kumulatif : 8. Pengalaman Bekerja
a. Tempat : b. Periode waktu : 9. Jenis Kelamin : 10. Agama :
11. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin 12. Alamat asal/No. Tlp :
13. Alamat di Malang/No. HP : 14. Alamat Email : 15. Nama Orang Tua : 16. Pekerjaan Orang Tua : 17. Alamat Orang Tua :
Malang, ……… Calon Mahasiswa,
(………..…)
PAS FOTO WARNA