DATA SISWA - Akan dikenai hukuman/sanksi bila salah/tidak benar dalam mengisi data ini

(1)

Data ini harus benar dan bersifat rahasia, hanya digunakan oleh pihak SMAN 7 Palu untuk efektifitas layanan pendidikan 1

DATA AWAL SISWA BARU

NO.Urut Kelulusan di Pengumuman: : NIK :

NISN : NIS SMP

KETERANGAN DIRI SISWA NAMA LENGKAP :

NAMA PANGGILAN :

TTL : / - - JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan

AGAMA : 1. Islam 2. Prostestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghuchu

ANAK KEBERAPA :

JUMLAH SAUDARA KANDUNG :

JUMLAH SAUDARA TIRI :

JUMLAH SAUDARA ANGKAT :

STATUS DALAM KELUARGA : 1. Anak kandung 2. Anak tiri 3. Anak angkat

ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU : 1. Orang tua lengkap 2. Yatim 3. Piatu 4. Yatim piatu BAHASA SEHARI-HARI DIRUMAH :

PIHAK YANG BISA DIHUBUNGI : 1. Ayah 2. Ibu 3. Wali siswa

PENANGGUNG BIAYA : 1. Ayah 2. Ibu 3. Ayah dan Ibu 4. Wali/Keluarga siswa PEMEGANG KARTU : 1. KIP 2. PKH 3. KPS 4. KKS 5. Lain-lain . . . NOMOR KARTU :

JUMLAH TANGGUNGAN DALAM KELUARGA OLEH PENANGGUNG BIAYA: ……… orang

Yaitu: - Yang belum sekolah …… orang TK/ Sederajat ….…. orang - SD/Sederajat …… orang SMP/Sederajat …….. orang - SMA/Sederajat …… orang Kuliah/Sederajat …….. orang - Yang Tidak Sekolah/tidak kuliah …… orang

E-MAIL PRIBADI :

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

ALAMAT :

RT : RW : KODE POS : KELURAHAN DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

PROPINSI :

NO. TLP. / HANPHONE : - /

Foto Warna 4 x 6

(2)

Data ini harus benar dan bersifat rahasia, hanya digunakan oleh pihak SMAN 7 Palu untuk efektifitas layanan pendidikan 2 4. Wali/Keluarga 5. Kost 6. Asrama 7. Panti asuhan

JARAK TEMPAT TINGGAL KE SEKOLAH : ……… Km

TRANSPORTASI KESEKOLAH : 1. Jalan kaki 2. Kendaraan pribadi 3. Kendaraan umum 4. Jemputan sekolah 5. Ojek

KETERANGAN KESEHATAN

GOLONGAN DARAH : 1. A 2. B 3. AB 4. O KELAINAN JASMANI :

TINGGI / BERAT BADAN : cm / kg LINGKAR KEPALA :

KETERANGAN PENDIDIKAN

TANGGAL DITERIMA : - - PENDIDIKAN SEBELUMNYA :

LULUSAN DARI SEKOLAH SMP/MTs :

TGL / NO.SERI IJAZAH SMP/MTs : - - / LAMA BELAJAR : tahun

NILAI SKHUN / SKL :

TANGGAL / NOMOR SERI SKHUN : - - /

Nomor Peserta Ujian SMP : : Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :

Nomor Kartu Keluarga ( KK ) :

KETERANGAN PENYAKIT

Penyakit yang pernah diderita (akut) : ………...………Tahun ……….. dan Lamanya .….. Hari Penyakit yang sering diderita (ringan atau akut) : ………...…..……….dan berapa kali …...

KETERANGAN KEGEMARAN/HOBBY

Olahraga : ……….………..………..

Seni :……….………..

KETERANGAN PRESTASI

Tuliskan 1 s.d 5 Prestasi tertinggi yang pernah kamu raih pada masa SMP/MTs (Jika ada) No. Nama Lomba/ Event Juara

ke -

Tahun Penyelenggara Tingkat/

Jenjang

KURAN PAKAIAN YG ANDA PESAN UNTUK SMA SAAT INI (Lingkari salah satu) = S, M, L, XL, XXL.

setara dengan nomor ukuran baju (tulis nomornya) = ………..…….(jika ada).

(3)

DATA AYAH

NAMA :

TEMPAT,TGL DAN TAHUN LAHIR : / - -

Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :

KEWARGANEGARAAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD/Kurang 2. SMP/SLTP 3. SLKTP 4. SMA/SMU 5. SLKTA/SMK 6. D1 Keguruan 7. PGSLTP/A1 8. SPG/SGO 9. D1 Non Keguruan 10. D2 Non Keguruan 11. D2 Keguruan 12. PGSLTA/A2

13. D3 Keguruan 14. D3 Non Keguruan 15. Sarjana Keguruan 16. Sarjana Non Keguruan 17. Magister (S2) Keguruan

18. Magister (S2) Non Keguruan 19. Doktor (S3)

PEKERJAAN : ……….. (Tuliskan Secara Rinci) dan centang yang sesuai kategori kolom di bawah ini.

TNI/Polri PNS Karyawan Swasta Lain-Lain

Perwira Tinggi Golongan IV Direksi Tidak Bekerja

Perwira Menengah Golongan III Manajer Nelayan

Perwira Pertama Golongan II Supervisor Petani

Bintara Golongan I Staf Peternak

Tamtama Pelaksana Pedagang Kecil

Prajurit Pedagang Besar

Purnawirawan Wiraswasta

Wirausaha Buruh Pensiunan Lain-Lain

NAMA TEMPAT KERJA (KANTOR/INSTANSI/LEMBAGA/UNIT: ...

PENGHASILAN PERBULAN (RATA-RATA) : ISI NOMOR YANG SESUAI

(1). Lebi dari Rp. 10.000.000.- (7). Rp. 4.000.000 s.d < Rp.5.000.000 (2). Rp. 9.000.000 s.d ≤Rp.10.000.000 (8). Rp. 3.000.000 s.d < Rp.4.000.000 (3). Rp. 8.000.000 s.d < Rp.9.000.000 (9). Rp 2.000.000 s.d < Rp.3.000.000 (4). Rp. 7.000.000 s.d < Rp.8.000.000 (10). Rp. 1.000.000 s.d < Rp.2.000.000 ( 5). Rp. 6.000.000 s.d < Rp.7.000.000 (11). Kurang dari Rp. 1.000.000

(6). Rp. 5.000.000 s.d < Rp.6.000.000 (12). Tidak Punya Penghasilan

ALAMAT AYAH : ………..

RT : RW : KODE POS :

NOMOR HANDPONE :

STATUS AYAH : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-Lain STATUS NIKAH AYAH : 1. Nikah 2. Duda

MASIH HIDUP : 1. Ya 2. Tidak

(4)

DATA IBU

NAMA :

TEMPAT,TGL DAN TAHUN LAHIR : / - -

Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :

KEWARGANEGARAAN :

13. D3 Keguruan 14. D3 Non Keguruan 15. Sarjana Keguruan 16. Sarjana Non Keguruan 17. Magister (S2) Keguruan

18. Magister (S2) Non Keguruan 19. Doktor (S3)

PEKERJAAN : ……….. (Tuliskan Secara Rinci) dan centang yang sesuai kategori kolom di bawah ini.

PENGHASILAN PERBULAN (RATA-RATA) : ISI NOMOR YANG SESUAI PENGHASILAN (1). Lebi dari Rp. 10.000.000.- (6). Rp. 5.000.000 s.d < Rp.6.000.000 (2). Rp. 9.000.000 s.d ≤Rp.10.000.000 (7). Rp. 4.000.000 s.d < Rp.5.000.000 (3). Rp. 8.000.000 s.d < Rp.9.000.000 (8). Rp. 3.000.000 s.d < Rp.4.000.000 (4). Rp. 7.000.000 s.d < Rp.8.000.000 (9). Rp 2.000.000 s.d < Rp.3.000.000 ( 5). Rp. 6.000.000 s.d < Rp.7.000.000 (10). Rp. 1.000.000 s.d < Rp.2.000.000 (11). Kurang dari Rp. 1.000.000

(12). Tidak Punya Penghasilan

ALAMAT IBU : ………..

NOMOR HANDPONE :

STATUS IBU : 1. Kandung 2. Tiri 3. Angkat 4. Lain-Lain

STATUS NIKAH IBU : 1. Nikah 2. Janda/Masih Hidup : 1. Ya 2. Tidak

(5)

DATA WALI/ KELUARGA

NAMA :

TEMPAT dan TGL. LAHIR : / - -

Nomor Induk Kependudukan ( NIK ) :

KEWARGANEGARAAN :

13. D3 Keguruan 14. D3 Non Keguruan 15. Sarjana Keguruan 16. Sarjana Non Keguruan 17. Magister (S2) Keguruan 18. Magister (S2) Non Keguruan 19. Doktor (S3)

PEKERJAAN : ……….. (Tuliskan Secara Rinci) dan centang yang sesuai kategori kolom di bawah ini.

PENGHASILAN PERBULAN (RATA-RATA) : ISI NOMOR YANG SESUAI

(1). Lebi dari Rp. 10.000.000.- (6). Rp. 5.000.000 s.d < Rp.6.000.000 (2). Rp. 9.000.000 s.d ≤Rp.10.000.000 (7). Rp. 4.000.000 s.d < Rp.5.000.000 (3). Rp. 8.000.000 s.d < Rp.9.000.000 (8). Rp. 3.000.000 s.d < Rp.4.000.000 (4). Rp. 7.000.000 s.d < Rp.8.000.000 (9). Rp 2.000.000 s.d < Rp.3.000.000 ( 5). Rp. 6.000.000 s.d < Rp.7.000.000 (10). Rp. 1.000.000 s.d < Rp.2.000.000 (11). Kurang dari Rp. 1.000.000

(12). Tidak Punya Penghasilan ALAMAT WALI/ KELUARGA : ………..

HP :

STATUS/ HUBUNGAN WALI

DENGAN SISWA : ………..

STATUS NIKAH WAL : 1. Nikah 2. Duda/Janda

(6)

Data ini harus benar dan bersifat rahasia, hanya digunakan oleh pihak SMAN 7 Palu untuk efektifitas layanan pendidikan 6 X SPECIMEN TANDA TANGAN ORANG TUA/WALI *)

Ayah Ibu Wali

XI DENAH TEMPAT TINGGAL (Digambar dari jalan protokol / jalan utama yang terdekat)

Apakah anada termasuk kategori miskin/ tidak mampu seperti kriteria di bawah ini : 1. Ya 2. Tidak

KRITERIA MISKIN / TIDAK MAMPU MENURUT STANDAR BPS 1. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8m2 per orang 2. Jenis lantai tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu murahan

3. Jenis dinding tempat tinggal dari bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/tembok tanpa diplester.

4. Tidak memiliki fasilitas buang air besar/ bersama-sama dengan rumah tangga lain.

5. Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik.

6. Sumber air minum berasal dari sumur/ mata air tidak terlindung/ sungai/ air hujan.

7. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/ arang/ minyak tanah 8. Hanya mengkonsumsi daging/ susu/ ayam dalam satu kali seminggu.

9. Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun 10. Hanya sanggup makan sebanyak satu/ dua kali dalam sehari

11. Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas/ poliklinik

12. Sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah: petani dengan luas lahan 500m2, buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan dan atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan dibawah Rp. 600.000,- per bulan

13. Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga: tidak sekolah/ tidak tamat SD/ tamat SD.

14. Tidak memiliki tabungan/ barang yang mudah dijual dengan minimal Rp. 500.000,- seperti sepeda motor kredit/ non kredit, emas, ternak, kapal motor, atau barang modal lainnya.

Jika minimal 9 variabel terpenuhi, maka suatu rumah tangga dikategorikan miskin.

√ Kriteria Siswa Miskin (Sesuai Juknis PIP) yang dapat diberi Bantuan

Pengurangan Biaya (discount fee) atau bahkan pembebasan biaya (fee waive) adalah sebagai berikut:

1. Orangtua siswa penerima Kartu Perlindungan Sosial (KPS) 2. Siswa penerima Kartu Calon Penerima Bantuan Siswa Miskin 3. Orangtua siswa peserta Program Keluarga Harapan (PKH) 4. Siswa terancam putus sekolah karena kesulitan biaya

5. Siswa yatim, piatu atau yatim piatu (dari orangrua yang tidak mampu) 6. Siswa yang berasal dari panti asuhan

7. Siswa berasal dari korban musibah, korban bencana, korban PKH dari Rumah Tangga Sangat Miskin) Demikian biodata ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tanpa paksaan dari manapun.

Mengetahui/Menyetujui: Palu, ………..

2022

Orang Tua/Wali *) Peserta Didik,

……… ………

(7)

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Siswa : ………..

Nomor Peserta : ………..

Tempat dan Tanggal Lahir : ………..

A g a m a : ………..

Alamat : ………..

2. Nama Orang Tua/Wali *) : ………..

Pekerjaan Orang Tua/Wali *) : ………..

Alamat Orang Tua/Wali *) : ………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia:

1. Memberi dukungan, baik moril maupun materil untuk kesuksesan pendidikan siswa/ anak kami.

2. Mentaati semua tata tertib dan peraturan yang berlaku di SMA Negeri 7 Palu dengan baik, konsekuen, dan konsisten.

3. Berkomunikasi dengan guru / pihak sekolah untuk mengetahui perkembangan / kemajuan belajar, kesulitan/ masalah belajar (jika ada), dan atau masalah lain yang dialami siswa.

4. Menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di SMA Negeri 7 Palu, apabila melanggar peraturan/ ketentuan yang berlaku di sekolah.

5. Berpartisipasi mendukung program pemutuan sekolah sesuai ketentuan dan peraturan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan data yang sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui: Palu, ………2022

Orang Tua / Wali *), Siswa,

--- ---

*)

Coret yang tidak perlu.

(8)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN ISIAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Siswa :

TTL :

Jenis Kelamin :

Alamat :

2. Nama Ayah/Ibu/Wali

^(*

:

TTL :

Pekerjaan :

Alamat :

No. HP/Telepon :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Saya sanggup mengisi data ini secara lengkap dipandu oleh orang tua.

b. Seluruh isian data yang ada dalam dokumen ini adalah benar adanya.

c. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ternyata tidak benar atau tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya dan orang tua saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/menyetujui Orang tua/wali siswa,

Palu, 2022 Yang membuat pernyataan,

Ket :

(* Tulis salah satu

(9)

Kesiapan Mengikuti Program Sekolah Penggerak (PSP) Dengan Kurikulum Merdeka

Bagi Calon Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2022/2023

I. IDENTITAS I SISWA

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Sekolah Asal :

II ORANGTUA / WALI

Nama Lengkap :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir :

II. KEBIJAKAN KURIKULUM MEREDEKA PSP

Mengapa tidak ada peminatan di kelas X?

Tidak ada peminatan di kelas X karena:

a. peserta didik perlu menguatkan kembali kompetensi dasar/fondasi sebelum mereka mengambil keputusan tentang arah minat dan bakat akademik yang ingin mereka kembangkan

b. keputusan untuk menentukan pilihan akademik sebaiknya dilakukan saat peserta didik sudah lebih matang secara psikologis, ketika mereka sudah di SMA, bukan di SMP

c. peserta didik dapat menggunakan 1 tahun masa belajar di SMA untuk mengenal pilihan-pilihan yang disediakan satuan pendidikan tersebut, sebelum mengambil keputusan terkait pelajaran yang ingin mereka dalami

d. memberikan kesempatan lebih banyak kepada peserta didik untuk berdiskusi dengan orang tua/wali dan guru Bimbingan Konseling tentang minat dan bakatnya serta rencana masa depan.

Tidak ada penjurusan di jenjang SMA, peserta didik akan memilih mata pelajaran kelompok pilihan di Kelas XI dan XII sesuai minat dan bakatnya dengan panduan guru Bimbingan Konseling.