A. SURAT PERMOHONAN KETERANGAN TERDAFTAR
KOP SURAT BADAN USAHA
………, ……, ……., ……
Kepada
Nomor : ……. Yth. Sdr. Administrator Pelayanan
Lampiran: ……. Perizinan Terpadu (P2T) Perihal : Permohonan Surat Keterangan Provinsi Jawa Timur
Terdaftar (SKT). Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA
Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas pembangkit tenaga listrik di atas 25 kVA sampai dengan 200 kVA yang fasilitas instalasinya dalam Daerah Provinsi Jawa Timur, dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dengan kelengkapan dokumen :
1. Persyaratan Administratif a. Surat Permohonan;
b. Identitas Pemohon (fotocopy KTP berwarna);
c. Profil Badan Usaha (Visi, Misi, Struktur Organisasi dll );
d. Akta Pendirian Badan Usaha;
e. Nomor Pokok Wajib Pajak (fotocopy npwp berwarna Perusahaan dan Direktur). 2. Persyaratan Teknis
a. Lokasi Instalasi termasuk tata letak (dari Google earth dan gambar situasi/siteplan);
b. Diagram Satu Garis (Single Line Diagram);
c. Jenis dan Kapasitas Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik. d. Sertifikat Laik Operasi (SLO) (fotocopy berwarna);
e. Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknik (SKTT) (fotocopy berwarna).
3. Persyaratan Lingkungan
a. Kesesuaian Tata Ruang/RTRW/IPR (keterangan); b. Dokumnen Amdal/UKL-UPL.
Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak/Ibu*), kami ucapkan
terima kasih.
*) Sesuaikan dengan keperluan
Hormat kami, Jabatan
tanda tangan, materai, dan stempel
B. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
KOP SURAT BADAN USAHA FORMULIR ISIAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR A. Data Administrasi
1. Nama Pemohon : ... 2. Alamat Pemohon : ... 3. Nomor Identitas Pemohon : ... 4. NPWP Pemohon : ... 5. Nama Badan Usaha : ... 6. Alamat Badan Usaha : ... 7. Telp./HP./Faks. Badan Usaha : ... 8. Akta Notaris/Keterangan Pemohon
o Akta Pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ... Notaris : ... o Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ... Notaris : ... 9. NPWP Badan Usaha : ... 10. Izin Operasi : Pembangkit/Transmisi/Distribusi *) 11. Energi yang digunakan :
Air/Bensin/Solar/IDO/Residu/Gas/Kayu/Batubara*) 12. Perkiraan Penggunaan Energi Pertahun
a. Air : ... b. Bensin : ... c. Solar : ... d. IDO : ... e. Residu : ... f. Gas : ... g. Kayu : ... h. Batubara : ...
13. Penggunaan : Utama/Cadangan/Darurat/Sementara *)
14. Kelompok Pemakai : BUMN/BUMD/Koperasi/Swasta/Lembaga *)
15. Alasan Pengajuan Izin Operasi :... B. Data Teknis
1. Data Mesin Penggerak/Turbin Data Mesin
Penggerak/Turbin I II Mesin No.III IV dst.
Jenis (air, diesel, uap, dst)
Buatan Negara/Tahun Daya (PK/HP)
Rpm
2. Data Generator
Data Generator I II Generator No.III IV dst.
Merek Tipe
Buatan Negara/Tahun Fasa
Frekuensi kVA kW Volt Amp Cos Rpm
3. Jaringan Transmisi
a. Panjang Saluran : ...kms b. Tegangan : ...volt 4. Jaringan Distribusi
a. Panjang Saluran : ...kms b. Tegangan : ...volt 5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain
a. Dari badan usaha lain : ... b. Daya tersambung : ...kVA C. Lokasi
Lokasi Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik
Desa/Kelurahan : ... Kecamatan : ... Kabupaten/Kota : ... Provinsi : ... D. Data Lingkungan
Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha/Pemohon yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
*) Sesuaikan dengan keperluan
**) Coret yang tidak perlu
***) Surat Permohonan dan persyaratan dimasukkan ke odner (diplong), tidak dijilid
Hormat kami, Jabatan
tanda tangan, materai, dan stempel
