1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Open File.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb:
1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja;
2. Buka file dari harddisk;
3. Jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security;
4. Pilih Low Security Level;
5. Save File;
6. Close File;
c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar disamping kanan), check x Create a copy;
d. Pada 'List Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A.
Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option
enable macropada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan.
Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara.
Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau ).
Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah:
a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan;
b. Command : Edit > Move or Copy Sheet;
mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya.
Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.
PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa
KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib
melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat.
Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi,
kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap.
Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Bidang :
Lembaga : Lembaga :
Tingkat : Tingkat :
Unit Kerja : Unit Kerja :
Jabatan : Jabatan :
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
No. Telepon : No. Telepon :
KUTACANE-ACEH TENGGARA
081270123285
*) Coret yang tidak perlu JL. CUT NYAK DIEN NO. 174 REPUBLIK INDONESIA
(MODEL KPK-A)
RIZKI RAMADHAN,S.H
HAKIM PRATAMA MUDA
YUDIKATIF
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
HAKIM PRATAMA MUDA Jabatan :
Pusat Daerah
PENGADILAN NEGERI KUTACANE KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
Yang menerima, Yang menyerahkan,
RIZKI RAMADHAN,SH RIZKI RAMADHAN,SH
Yang menerima,
*) Coret yang tidak perlu Jabatan :
Pusat Daerah
JL. CUT NYAK DIEN NO. 174 KUTACANE-ACEH TENGGARA
081270123285 Yang menyerahkan,
HAKIM PRATAMA MUDA KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
PENGADILAN NEGERI KUTACANE
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)
RIZKI RAMADHAN,S.H
HAKIM PRATAMA MUDA
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA YUDIKATIF
Tgl. Bln. Thn.
2 1 0 9 2 0 1 6
TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
TANGGAL PELAPORAN :
1.
2.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.
PENYELENGGARA NEGARA
YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A
Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta
Kekayaannya.
Halaman iii
COVER i
PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A ii
DAFTAR ISI iii
LEMBAR JABATAN iv
I. DATA PRIBADI 1
I.1. DATA PRIBADI 1
I.2. RIWAYAT JABATAN 2
II. DATA KELUARGA 3
II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5
III. HARTA KEKAYAAN 6
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6
III.2. HARTA BERGERAK 7
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7
III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 9
III.3. SURAT BERHARGA 10
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11
III.5. PIUTANG 12
III.6. HUTANG 13
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14
V. PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15
V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15
VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16
VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16
VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16
VII. PENGELUARAN 17
VIII. SURAT PERNYATAAN 18
IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19
X. SURAT KUASA 20
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21
XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23
Jumlah
PENGANTAR Halaman
DAFTAR ISI
Halaman iv
TANGGAL PELAPORAN : 2 1 0 9 2 0 1 6
NOPEG NIP
NRP
NIP
NRK LAINNYA
*) Coret yang tidak perlu
**) Jika ada
:
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
Pas Foto Berwarna
4 x 6 Terbaru
:
RIZKI RAMADHAN,S.H 198506042009121002 HAKIM PRATAMA MUDA
PENGADILAN NEGERI KUTACANE
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA Nama
Nopeg/NIP/NRP/NRK
*)Jabatan
Unit Kerja Lembaga
: :
Eselon
**):
Tgl. Bln. Thn.
:
NIP
Halaman ke 1 dari 23
1. Nama Lengkap :
2. Nomor KTP :
3. Jenis Kelamin : 1
4. Tempat/Tgl. Lahir : / - -
5. Pendidikan Tertinggi : 5 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7. S3/SP2
6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7. Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda
8. NPWP :
9. Alamat Pekerjaan
Jalan : Nomor :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara : Kode Pos
No. Fax : Email :
10. Alamat Rumah
Jalan : /
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara : Kode Pos
No. HP : Email :
No. Fax :
Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar.
2. Dilampirkan salinan foto copy KTP.
3. Dilampirkan salinan foto copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu.
346505076416000
15117 TANGERANG
BANTEN
INDONESIA
PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1 RT/RW 001 008
0629-21105
0629-21563
174
ACEH
INDONESIA
-
[email protected] [email protected] CUT NYAK DIEN
ACEH TENGGARA
CIKOKOL
24611
TANGERANG
021-55702136
081270123285
I. DATA PRIBADI
2. Perempuan 1. Laki-laki
JAKARTA
I.1. DATA PRIBADI
RIZKI RAMADHAN,S.H
3671010406850003
04 06 1985
26 04 11 04
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
11 04 1 10
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
18 10
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Tgl. Bln. Tgl. Bln.
Keterangan :
*) Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir
Thn. Thn.
6.
Thn. Thn.
7.
Thn. Thn.
4.
Thn. Thn.
5.
Thn. Thn.
2. PNS / CALON HAKIM PENGADILAN NEGERI BEKASI 202/KMA/SK/IX/2013 2011 2013
Thn. Thn.
3. HAKIM PENGADILAN NEGERI
KUTACANE 304/DJU/SK/KP.04.1/V/2014 2013
2011
Thn. Thn.
1 2 3 4 5 6
1. CPNS / CALON HAKIM PENGADILAN NEGERI BATAM 875/SEK/CPNS.04.1/XI/2009 2010
I.2. RIWAYAT JABATAN *)
No. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan
Periode Jabatan
Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )
Halaman ke 3 dari 23
Jl. No. 8-9
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
11 10 02 04
Tgl. Bln. Tgl. Bln. Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Jl. No.
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
Tgl. Bln. Tgl. Bln. Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. ***) Isikan jumlah istri/suami yang dilaporkan.
**) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA *) II.1. DATA ISTRI/SUAMI **) Nama Istri/Suami **)
dan Foto 1
Tempat / Tanggal Lahir (Tgl- Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Nikah (Tgl- Bln-Thn)
No. Jabatan / Pekerjaan Alamat Rumah
2 3 4 5 6
Jumlah : orang ***)
NOTARIS
JAKARTA)
INDONESIA
12440
Thn. Thn.
1986
87768866622 CEMPAKA LESTARI 1 BLOK i
4 7
LEBAK BULUS
JAKARTA SELATAN CILANDAK
DINI DWIYANA,S.H.,Mkn. JAKARTA JAKARTA
2016 1.
1
2.
Thn. Thn.
Foto 2 x 3
Foto 2 x 3
Jl. No.
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Kecamatan Alamat :
Tgl. Bln. Kab./Kota ***)
Provinsi
Pria Negara
Wanita
Kandung Kode Pos
Tiri
Angkat No. Telepon
Jl. No.
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi :
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Kecamatan Alamat :
Tgl. Bln. Kab./Kota ***)
Provinsi
Negara
Pria Kode Pos
Tiri No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu
**) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
5 4
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)
1. Thn.
Alamat Rumah Nama dan Alamat Sekolah /
Perguruan Tinggi 1
Jumlah : ... orang **) No. Nama Anak / Jenis Kelamin /
Status
Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)
Thn.
2 3
2.
Foto 2 x 3
Foto 2 x 3
Halaman ke 4 dari 23
Jl. No.
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Kecamatan
Tgl. Bln. Kab./Kota ***)
Provinsi
Pria Negara
Wanita
Kandung Kode Pos
Tiri
Angkat No. Telepon
Jl. No.
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Kecamatan
Tgl. Bln. Kab./Kota ***)
Provinsi
Negara
Pria Kode Pos
Tiri No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Coret yang tidak perlu
**) Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)
No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Status
Tempat / Tanggal Lahir
(Tgl-Bln-Thn) Pekerjaan dan Alamat Kantor Alamat Rumah
Jumlah : ... orang **)
5
1.
1 2 3 4
Thn.
2. Thn.
Foto 2 x 3
Foto 2 x 3
Halaman ke 5 dari 23
1 2 3 4 56
7
/ 1. Yg Bersangkutan
2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya
/
Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 2) Asal Usul kekayaan: *) Coret yang tidak perlu.
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 1. Yang bersangkutan. 3. Anak. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Isteri / Suami. 4. Lainnya. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
B = 1.
Kab./Kota *)
Provinsi
Negara
No. Surat Tanah Kel./Desa *)
Kec. Bangunan
Kode Pos
Sub Total / Total *) B = (m2)
Tanah
T = (m2)
Bangunan
Dari
s.d.
Dari
Rp.
No. Atas Nama /
Hubungan Keluarga 1)
Rp. 0
2. Jalan
Kel./Desa *)
Kec.
Kab./Kota *)
Negara Provinsi
No. Surat Tanah (m2)
Rp.
Dari Tahun Perolehan
8 Jalan
s.d.
Lokasi / Alamat
2
RT/RW
RT/RW Kode Pos
III. HARTA KEKAYAAN
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Tanah (m2) T =
Luas Tanah / Luas Bangunan /
No. Surat Tanah 3
Rp.
Harga Perolehan
NJOP Saat Pelaporan (NJOP per m2 x Luas Tanah /
Bangunan)
1 4 5 6 7
Dari Asal Usul
Kekayaan 2)
s.d.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
s.d.
Rp.
Halaman ke 7 dari 23
1
2 3 4 5 6 7
1. Yg Bersangkutan Thn
1. Yg Bersangkutan Thn
Thn
Thn
Thn
Keterangan : 2) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 3) Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK). Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
1. Yg Bersangkutan*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
2. Isteri / Suami 4. Lainnya.
3. Anak 4. Lainnya
2014 B. 1810 CA
NISSAN XTRAIL
B. 6360 CYX HONDA VARIO CBS 125
Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan Kode
Jenis 1)
III.2. HARTA BERGERAK
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
No. No. Polisi / Merek / Model / Tahun
Pembuatan Atas Nama /
Hubungan Keluarga 2)
Asal Usul Kekayaan 3)
Tahun Perolehan
Kode Jenis 1): 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transportasi Lainnya 6. Mesin Lainnya
7 8
1 2 3 4 5 6
200.000.000
Rp. 213.000.000
Sub Total / Total *) Thn
Thn 4.
Thn RIZKI RAMADHAN,S.H
1. Rp. Rp.
RIZKI RAMADHAN,S.H
380.000.000
2014 Thn
3.
2. Rp. 18.000.000
2012 Thn
3 3 2012
4 1 13.000.000
Rp. Rp.
Rp.
5.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
1. Yg Bers a ngkuta n
1. Yg Bers a ngkuta n
1 3
4 3
Kode Jenis 1): 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya 1
2 3 4 5 6 7
1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya 1. Milik
2. Sewa 3. Garapan
4. Lainnya
Keterangan : 2) Status Lahan: 3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4) Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Sewa. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
3. Garapan. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
4. Lainnya.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
4.
3
Jumlah / Satuan
8 Lokasi / Negara
5
Rp. 0
Sub Total / Total *) s.d.
Dari
/
s.d.
Dari
/ 1.
2.
Dari
/
s.d.
3.
/
Dari
/
s.d.
5.
Tahun Perolehan
III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)
10
1 2 4 6 7 9
s.d.
No. Kode Jenis 1)
Atas Nama / Hubungan Keluarga 3)
Asal Usul Kekayaan 4) Status Lahan /
Tempat Usaha 2)
Nama Jenis Nilai Saat Pelaporan
Dari
Halaman ke 9 dari 23
1 Kode Jenis 1): 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya
2 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
3 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik
4 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga
5 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya
6 1.5. Logam Mulia Lainnya
7
1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.1.5.
2.1.
2.2.
2.3.
3.1.
3.2.
4.1.
4.2.
4.3.4.4.
Keterangan : 2) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 3) Asal Usul kekayaan:
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu. 3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
4. Lainnya.
Asal Usul
Kekayaan 3) Jumlah / Satuan Tahun Perolehan
/
Dari
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA
Sub Total / Total *)
1 2 3 4 5 6 7
No. Kode Jenis 1)
Nama Harta Kekayaan
Atas Nama / Hubungan Keluarga 2)
/ /
Nilai Jual Saat Pelaporan
Dari
9
Rp.
s.d.
Harga Perolehan
8
Rp.
s.d.
Rp.
Rp.
s.d.
Rp.
Rp.
0 /
Dari
s.d.
Rp.
Rp.
1.
2.
3.
4.
Rp.
Dari
Kode Jenis 1): 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat Berharga Lainnya
1. Rumah
2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya
1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya
1 2 33 44 55 667
Rp.
US $
Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan: 3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4) Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan surat 1. Rumah. Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
berharga (Akta pendirian / perubahan). 2. Bank Kustodian/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
* Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu (Rp. / US $)
1. Rp.
No. Kode Penempatan Atas Nama /
Hubungan Keluarga 3)
Asal Usul Kekayaan 4)
Jumlah Lembar /
% Kepemilikan Tahun
Investasi III.3. SURAT BERHARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 10
Nama Perusahaan /
Kustodian 9 No. Kode
Jenis 1)
11
2.
3.
s.d.
s.d.
Dari
s.d.
Dari
Dari
Dari s.d.
Dari
US $
US $
s.d.
4.
5.
Negara
Lokasi Penyimpanan Tempat 2)
0 0 Sub Total / Total *)
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
US $
US $
Nilai Jual Saat Pelaporan 5)
US $
Halaman ke 11 dari 23
Kode Jenis 1): 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya
1. Rumah
2. Bank/Deposit Box
3. Lainnya
2.
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri / Suami 1. Yg Bersangkutan
3. Anak 4. Lainnya
1
2
2.
33
44 1. Yg Bersangkutan
55 667
2.
1. Yg Bersangkutan
2.
1. Yg Bersangkutan
Rp.
US $
Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan: 3) Hubungan keluarga dengan Penyelenggara 4) Asal Usul kekayaan:
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan 1. Rumah Negara: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
(Rekening koran, deposito, giro dan buku tabungan). 2. Bank/Deposit Box. 1. Yang bersangkutan. 2. Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 3. Lainnya. 2. Isteri / Suami. 3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
3. Anak. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
*) Coret yang tidak perlu. 4. Lainnya. 5) Isilah salah satu (Rp. / US $)
RIZKI RAMADHAN,S.H
BRI INDONESIA
RIZKI RAMADHAN,S.H
MANDIRI RIZKI RAMADHAN,S.H
BNI INDONEISA
Rp. 63.742.879
1
US $ BRI
4 INDONESIA
4
RIZKI RAMADHAM,S.H
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5
4
4 INDONESIA
No. Kode Jenis 1)
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA Lokasi Penyimpanan
Atas Nama / Hubungan Keluarga 3)
Asal Usul Kekayaan 4)
Tahun Buka Rekening Nama Bank /
Lembaga Penyimpanan
Saldo Saat Pelaporan 5)
Negara Nomor Rekening
Tempat 2)
6 7 8
Rp.
1
US $ 2009
389816210 2014
201101000136565 2015
1550000098601 2010
10 9
5
033101047293502
Rp. 13.779.055
2
US $
Rp. 207.443
77.879.704 0 Rp.
US $
150.327
Sub Total / Total *) US $ 5.
1. Yg Bersangkutan 2. Bank/D
1. Yg Bersangkutan 2. Bank/D
1. Yg Bersangkutan 2. Bank/D
1. Yg Bersangkutan 2. Bank/D
2
5 1 1
4
4 4 4
1
2
Keterangan : 1) Bentuk Piutang: 2) Isilah salah satu (Rp. / US $).
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang. 1. Uang.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 2. Barang. *) Coret yang tidak perlu.
III.5. PIUTANG
No. Nama Debitur Bentuk Piutang
1)
Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo
(Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang diterima Nilai Piutang saat Pelaporan 2) 6
1 2 3 4 5
US $
Rp.
US $
7
Sub Total / Total *) Rp. 0
US $ Rp.
Rp.
Rp.
US $ Rp.
6.
US $
Rp.
US $ 1.
2.
3.
4.
5.
US $ 0
Halaman ke 13 dari 23
1
2 3
Keterangan : 1) Bentuk Piutang: 2) Isilah salah satu (Rp. / US $).
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti hutang. 1. Uang.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit. *) Coret yang tidak perlu.
3. Barang.
III.6. HUTANG
No. Nama Kreditur Bentuk
Hutang 1)
Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)
Bentuk Harta Kekayaan yang
dijaminkan / No. Kartu Kredit Nilai Hutang saat Pelaporan 2)
1 2 3 4 5
1.
US $
7
Rp.
6
Rp.
2.
US $
Rp.
3.
US $
4.
US $ Rp.
Rp.
5.
US $
Rp.
6.
US $
Sub Total / Total *) Rp. 0
US $ 0
Halaman ke 14 dari 23
TANGGAL PELAPORAN 2 1 0 9 2 0 1 6
0 0
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
77.879.704 0
Rp.
Rp.
US $
III.3. SURAT BERHARGA
US $
III.6.
0 0
III.5. PIUTANG
0 0
290.879.704
Rp.
US $
(-) SUB TOTAL HARTA
TOTAL HARTA KEKAYAAN
0 HUTANG
290.879.704
US $ Rp.
US $
Rp.
US $
Rp.
0 IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
NOMOR
III.2. HARTA BERGERAK
Tanggal Bulan Tahun
TOTAL HARTA (Rp. / US $)
1 2 3
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
0
0
US $
0 NAMA HARTA KEKAYAAN
213.000.000
Rp.
US $
Rp.
Halaman ke 15 dari 23
1 2 3 4
5 1
67 1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
8
2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
3. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp.
1
1. 1 1
2 2
2. 1 1
2 2
3. 1 1
2 2
Rp.
1
1. 1 Rp.
2. 2 Rp.
3. 3 Rp.
Rp.
Keterangan: *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. **) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).
Total 0
No. Tunjangan Jabatan Honorarium /
Tunjangan Lain
2 3 4
5 6
Total
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **)
No. Jenis Penghasilan
1)
Nama Lembaga / Perusahaan Potongan-potongan
7=(3+4+5)-(6) V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)
V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **)
2 3 4
Penghasilan Bersih Gaji Pokok
Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan
(III.1 s/d III.5) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih 0 0 0 0
Jenis Penghasilan 1): 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Deviden 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya
5
Rp.
No.
0 Total
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **)
Rp.
Rp.
Jenis Penghasilan 1): 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain
2 3 4
Jenis Penghasilan
1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
1 2 3
1
1. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
2. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
3. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp.
1
1. 1 Rp.
2. 2 Rp.
3. 3 Rp.
Rp.
Keterangan:
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
**) Coret yang tidak perlu.
***) Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).
VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***)
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Honorarium /
Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih
5.000.000
2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)
NOTARIS 5.000.000
0 0
Total 5.000.000
VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***)
No. Jenis Penghasilan
1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
Jenis Penghasilan 1): 1. Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dari Jabatan Lain
Total 0
2 3 4
Halaman ke 17 dari 23
1
1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.
2. 5.
3. 6.
2. Transportasi 1. 4.
2. 5.
3. 6.
3. Pendidikan 1. 4.
2. 5.
3. 6.
4. Kesehatan 1. 4.
2. 5.
3. 6.
5. Rekreasi 1. 4.
2. 5.
3. 6.
6. PPH Pribadi 1. 4.
2. 5.
3. 6.
7. Pajak lainnya 1. 4.
2. 5.
3. 6.
8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.
2. 5.
3. 6.
*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )
500.000 (BAYAR ASURANSI KESEHATA) BENSIN MOBIL
Rp.
US $ US $ Rp.
US $
Rp.
Rp. 6.000.000
US $
US $
Rp.
Rp.
US $ US $ Nama Pengeluaran
2
Jenis Pengeluaran 3
Rp.
US $
48.000.000 4
CICILAN KARTU KREDIT LAUK PAUK
SEMBAKO
ELPIJI GALON AQUA
VII. PENGELUARAN *)
No. Pengeluaran Per Tahun
Rp. 6.000.000
BENSIN MOTOR
TOTAL PENGELUARAN
0 US $
Rp. 60.000.000
Yang bertanda tangan di bawah ini: ---
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :
Menyatakan bahwa :--- 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku --- 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:--- a. Bersedia untuk tidak dicalonkan / tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara**).--- b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.--- 3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan
perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.--- Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.---
*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Coret yang tidak perlu
Yang Menyatakan,
…..……..., ... 20….
RIZKI RAMADHAN,S.H
VIII. SURAT PERNYATAAN *)
RIZKI RAMADHAN,S.H JAKARTA, 04-06-1985
HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA 3671010406850003
346505076416000
JALAN PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1 RT/RW 001/008, KEL./DESA CIKOKOL, KEC. TANGERANG, KAB./KOTA TANGERANG, PROV. BANTEN
Meterai Rp. 6.000,-
Halaman ke 19 dari 23
Yang bertanda tangan di bawah ini: ---
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).--- Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--- Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak- pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.--- Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.---
*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
346505076416000
JALAN PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1 RT/RW 001/008, KEL./DESA CIKOKOL, KEC. TANGERANG, KAB./KOTA TANGERANG, PROV. BANTEN
RIZKI RAMADHAN,S.H
…..……..., ... 20….
IX. SURAT KUASA
MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Pemberi Kuasa,
--- K H U S U S --- RIZKI RAMADHAN,S.H
JAKARTA, 04-06-1985
HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA 3671010406850003
Meterai Rp. 6.000,-
Yang bertanda-tangan di bawah ini :---
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).--- Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--- Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--- --- K H U S U S --- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--- a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--- keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :--- data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.--- Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.---
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
X. SURAT KUASA *)
…..……..., ... 20….
Pemberi Kuasa,
RIZKI RAMADHAN,S.H RIZKI RAMADHAN,S.H
JAKARTA, 04-06-1985
HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA 3671010406850003
346505076416000
JALAN PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1 RT/RW 001/008, KEL./DESA CIKOKOL, KEC. TANGERANG, KAB./KOTA TANGERANG, PROV. BANTEN
Meterai Rp. 6.000,-
Halaman ke 21 dari 23
1
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :...
*) Formulir Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
…..……..., ... 20….
Pemberi Kuasa,
RIZKI RAMADHAN,S.H NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK /
LAIN-LAIN NO. REKENING / NO. SAHAM / NO. POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN
2
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)
NO.
3 4
Meterai Rp. 6.000,-
Yang bertanda tangan di bawah ini: ---
Nama **) :
Tempat/Tgl. Lahir : Jabatan/Pekerjaan : Nomor KTP/Passport :
NPWP :
Alamat :
Menyatakan bahwa :--- Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :--- a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--- keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :--- data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;
- badan usaha dan/atau perusahaan
yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ---
****) ---
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.---
*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara
***) Coret yang tidak perlu
****) Nama Penyelenggara Negara
XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *)
…..……..., ... 20….
Yang memberikan persetujuan, RIZKI RAMADHAN,S.H
Meterai Rp. 6.000,-
Halaman ke 23 dari 23
Nama :
Jabatan / Lembaga :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut:
3.
Anak 07 11 2012
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.
1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara:
1. Orang Tua / Mertua
2. Saudara Kandung atau Saudara Isteri / Suami 3. Anak Kandung / Tiri
4. Orang Lain
Keterangan:
Lampirkan dokumen pendukung. Nama Jelas :
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Nopeg/NIP/NRP/NRK **) :
**) Coret yang tidak perlu
HAKIM PRATAMA MUDA / MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
RIZKI RAMADHAN,S.H
…..……..., ... 20….
Yang Menyatakan, 10.
5.
7.
1.
2.
1 UN IT MOBIL RP.380.000.000 H. ABDUL
RACHMAN,S.H,M.H
PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK
3.
4.
198506042009121002 6.
8.
9.
1 2 3 4
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)
No. Jenis dan Jumlah Harta
Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.)
5 6 7 8
Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan dengan Penyelenggara Negara
Pemberi / Penerima **) - Hibah / Warisan / Hadiah **)
Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan RIZKI RAMADHAN,S.H
3. Anak Kandung / Tiri
Meterai Rp. 6.000,-
