GERIATRIC OPINION 2018

(1)

(2)

GERIATRIC OPINION 2018

EDITORS :

dr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIM dr. Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIM

Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer, MKes, FINASIM

UDAYANA UNIVERSITY PRESS

(3)

i

KATA PENGANTAR

Peningkatan jumlah populasi lanjut usia akibat peningkatan usia harapan hidup saling berkaitan sehingga diperlukan peningkatan pelayanan kesehatan terhadap warga lanjut usia khususnya peningkatan pelayanan kesehatan lanjut usia di rumah sakit yang berkualitas, merata dan terjangkau serta dilakukan secara terpadu melalui pendekatan interdisiplin oleh berbagai tenaga profesional yang bekerja dalam tim terpadu geriatri mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit dan SNARS ed 1. Rumah Sakit perlu melakukan persiapan-persiapan untuk meningkatan mutu pelayanan geriatri di Rumah Sakit dan mampu mencapai target standar akreditasi rumah sakit secara tepat dan benar.

Buku Geriatric Opinion adalah buku yang disusun oleh Perhimpunan Gerontologi Medik (PERGEMI) cabang Bali untuk dapat memberikan informasi tambahan kepada para pemberi pelayanan kesehatan yang tertarik dalam bidang geriatri agar dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada pasien geriatri.

Buku ini berisikan tentang berbagai penatalaksanaan terhadap berbagai permasalahan penyakit, sindrom Geriatri, disabilitas dan handicap secara interdisiplin, komprehensif, holistik, dan terpadu. Buku ini akan terus diterbitkan setiap tahun dengan topik berbeda dan terbaru. Usulan topik berikutnya dapat disampaikan melalui email pergemibali@gmail.com.

Semoga buku ini bermanfaat buat kita semua. Salam Sehat Lansia Indonesia...

Denpasar, 23 November 2018 Ketua Panitia

dr. IGP Suka Aryana SpPD-KGer, FINASIM

(4)

ii

DAFTAR KONTRIBUTOR

dr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIM

Staf Divisi Geriatri

Departemen / KSM Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

dr. Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIM

Ketua Instalasi Geriatri Terpadu, Staf Divisi Geriatri

Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer, MKes, FINASIM

Ketua Divisi Geriatri

dr. IB Putu Putrawan, SpPD, FINASIM

dr. Ni Ketut Rai Purnami, SpPD

dr. Agustinus I Wayan Harimawan,MPH., SpGK

KSM Gizi Klinik

RSUP Sanglah Denpasar

(5)

iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i

KONTRIBUTOR ii

DAFTAR ISI iii

DAFTAR TABEL v

DAFTAR GAMBAR vi

LAW AND DIGNITY IN ELDERLY Tuty Kuswardhani

1 AGING AND PHYSIOLOGICAL MIXIE CHANGE Tuty Kuswardhani

13 MANAGEMENT PROBLEM OF URINE INCONTINENCE IN ELDERLY

IB Putu Putrawan

24 ANTICOAGULANT ADMINISTRATION FOR PREVENT VTE IN ELDERLY

Ni Ketut Rai Purnami

40 CURRENT MANAGEMENT OUT PRESSURE ULCER IN ELDERLY

I Nyoman Astika

51 COMPREHENSIVE MANAGEMENT SARCOPENIA IN ELDERLY

Tuty Kuswardhani

59 PROTEIN DIET FOR SARCOPENIA IN ELDERLY Agustinus I Wayan Harimawan

71

(6)

iv

GLUTAMIN SUPPLEMENTATION FOR SARCOPENIA IN ELDERLY

IGP Suka Aryana

IMMUNOSENESCENCE AND RISK OF SEPTIC CONDITION IN ELDERLY

Ni Ketut Rai Purnami

75

83 ANTI MICROBIAL CONSIDERATION FOR ELDERLY IN SEPTIC CONDITION

IGP Suka Aryana

96 MANAGEMENT FALLS IN ELDERLY I Nyoman Astika

103 SYNCOPE AND CONSEQUENCE PROBLEM IN ELDERLY IB Putu Putrawan

113

(7)

v

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Perbandingan Antara Kandung Kemih pada Lansia dan Dewasa

26

Table 2. Penyebab Inkontinensia Urin Sementara (DIAPPERS).

27

Tabel 3. Inkontinensia Urin berdasar penyebab dari traktus urinarius bawah dan neurologis

29

Tabel 4. Obat-Obatan yang Dapat Menyebabkan atau Berkontribusi Terhadap Inkontinensia Urin

36

Tabel 5. Faktor Resiko Luka Tekan 52

Tabel 6. Skala Norton 54

Tabel 7. Identifikasi Kondisi Malnutrisi 56

Tabel. 8. Kategori skrining sarkopenia menurut AWGS 2014 62

Table 9. Kuisioner SARC-F 63

Table 10. Kategori Sarkopenia Berdasarkan Penyebab 64

Table 11. Stadium Sarkopenia 64

Tabel 12. Karakteristik Obat Yang Paling Banyak Dipelajari Untuk Pengobatan Sarkopenia⁸

67

Tabel 13. SOFA 92

Tabel 14. qSOFA 93

Table 15. Perubahan fisiologi dan farmakokinetik yang berhubungan dengan penuaan⁵

99

Tabel 16. Beberapa efek samping antimicrobial yang sering terjadi lanjut usia

100

Tabel 17. Faktor-faktor Terkait Penuaan dalam Jatuh. 104 Tabel 18. Evaluasi Pada Pasien Lanjut Usia Yang Jatuh⁷ 107 Tabel 19. Terapi Jatuh Pada Lanjut Usia di Komunitas 109-110 Table 20. Etiologi dan faktor-faktor presipitasi sinkop 116

Tabel 21. Historical Clues For Diagnosis 123

(8)

vi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Inkontinensia urin karena leher kandung kemih dan uretra tidak menutup sempurna disertai dengan kelemahan otot dasar pelvis⁹

1

Gambar 2. Ringkasan penatalaksanaan Inkontinensia Urin 31 Gambar 3. Target atau tempat kerja antikoagulan dalam

kaskade pembekuan darah

47

Gambar 4. Derajat Luka Tekan 55

Gambar 5. Algoritma Manajemen Luka Tekan 57

Gambar 6. Patogenesis Sarkopenia⁴ 61

Gambar 7. Efek ACE-Inhibitor pada Muskuloskletal 69 Gambar 8. Mekanisme Sintesis Glutamin Terhadap Inflamasi 79 Gambar 9. Perubahan terkait penuaan pada sel efektor

imunitas innate

85

Gambar 10. Perubahan terkait penuaan pada sel efektor sistem imun adaptif

87

Gambar 11. Penuaan pada sel somatic dan sel efektor sistem imun, SAPS (senescence-associated secretory phenotype)

89

Gambar 12. Interaksi antara faktor risiko dan etiologi jatuh. 105 Gambar 13. Alur Upaya Pencegahan Jatuh Pada Lanjut Usia 111 Gambar 14. Interaksi antara ssinkop, umur, frailty, dan

komorbiditas

122

Gambar 15. Pengkajian Komprehensif Pasien Geriatri dengan Sinkop

126

(9)

Geriatric Opinion 2018

51 CURRENT MANAGEMENT IN PRESSURE ULCER IN ELDERLY

Nyoman Astika

Divisi Geriatri, Departemen/KSM Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar

PENDAHULUAN

Luka tekan adalah luka yang terlokalisasi pada kulit atau jaringan di bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, biasanya di atas tonjolann tulang sebagai akibat adanya penekanan yang tejadi secara terus menerus. Faktor resiko terjadinya luka tekan dibagi menjadi faktor intrinsik yaitu imobilisasi, malnutrisi, penyakit komorbid dan usia tua serta faktor ekstrinsik seperti tekanan, gesekan dan kelembaban kulit. Insiden luka tekan meningkat pada populasi usia tua dan pada lansia dengan disabilitas. Prevalensi terbanyak ditemukan pada pasien usia lebih dari 65 tahun dengan imobilisasi sebanyak 70 persen. Usia lanjut memiliki faktor resiko besar untuk terjadinya luka tekan karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia seperti berkurangnya jaringan lemak subkutan, jaringan kolagen dan elastik dan menurunya efisiensi kolateral kapiler pada kulit. Prevalensi luka tekan pada pasien rawat rumah sakit berkisar 4,7 hingga 32,1 persen dan 8,5-22 persen pada lansia yang dirawat di panti werdha. Luka tekan merupakan suatu hal yang serius dan mengancam pada pasien dengan kondisi imobilitas. Kondisi ini dapat menyebabkan rasa snyeri hebat yang mengganggu kualitas hidup pasien, infeksi dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

Pencegahan luka tekan terdiri dari identifikasi faktor resiko dan melakukan pencegahan khusus seperti reposisi pasien secara berkala, posisi kepala agak lebih rendah utuk mencegah posisi geser, menggunakan permukaan atau alas yang mengurangi tekanan, menilai status nutrisi dan memberikan suplemen nutrisi yang adekuat. Pada kondisi dimana ulkus sudah terjadi, dokumentasi luka seperti ukuran, lokasi, jaringan granulasi, infeksi dan stadium harus dilakukan yang dipantau setiap hari merupakan hal pentig untuk evaluasi dan manajemen terapi. Manajemen luka tekan terdiri dari manajemen infeksi baik lokal maupun sistemik, nekrotomi, menjaga kelembaban lingkungan dan debridement. Tujuan pengobatan luka tekan adalah mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan luka dan kontrol infeksi secara benar jika sudah terdapat tanda-tanda infeksi.

(10)

Geriatric Opinion 2018

52

ETIOLOGI

Luka tekan disebabkan oleh tekanan yang terjadi secara terus menerus dalam waktu tertentu yang mengakibatkan gangguan suplai darah ke jaringan dan menghambat aliran darah sehingga menyebabkan iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit. Faktro resiko terjadinya luka tekan pada lansia dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik.

Tabel 5. Faktor Resiko Luka Tekan Intrinsik

Imobilisasi Nyeri Fraktur Post operasi Koma Artropati Malnutrisi

Intrinsik Penuaan Kulit

Penurunan elastisitas Penurunan aliran darah kulit Perubahan PH kulit

Hilangnya lemak subkutan

Malnutrisi Anoreksia Dehidrasi Restriksi intake

Penurunan nafsu makan

Ekstrinsik

Tekanan alas tidur atau kursi roda Gesekan akibat perpindahan yang tidak baik

Pergeseran akibat gerakan involunter Kelembaban

Inkontinensia urin atau alvi Hiperkapni

Drainase luka Penyakit Komorbid

Diabetes melitus Depresi, Dementia Vaskulitis

Penurunan sensorik Imunodefisiensi Keganasan

Penyakit ginjal tahap akhir PPOK

Penyakit jantung

(11)

Geriatric Opinion 2018

53 PATOFISIOLOGI

Empat faktor yang berpengaruh pada patogenesis timbulnya luka tekan adalah tekanan, daya regang, friksi/gesekan dan kelembaban. Efek tekanan akan menimbulkan gangguan sirkulasi peredaran darah ke jaringan sehingga mengalami kerusakan atau ganggua integritas kulit dan stress mekanik terhadap jaringan, yang mengakibatkan iskemik lokal dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit terutama pada jaringan di atas tulang yang menyebabkan iskemia dan toksin selular yang berhubungan dengan oklusi pembuluh darah dan limfatik. Kerusakan yang disebabkan daya regang kemungkinan diperantai iskemia akibat tekanan pada jaringan yang lebih dalam. Gesekan dan kelembaban memegang peranan penting pada timbulnya lesi superfisial dan diperberat oleh tekanan yang berlebihan.

Pada lanjut usia terdapat banyak perubahan fisiologis salah satunya perubahan pada sistem integumen. Kulit akan mengalami kehilangan elastisitasnya seperti menjadi kering, kendur, tipis dan mudah luka, perubahan pigmentasi, atrofi kelenjar misalnya kelembaban dan kelenjar keringat. Pada lansia seringkali terjadi kondisi imobilisasi yang disebabkan oleh penyakit komorbid, kelemahan ekstermitas akibat jatuh maupun kondisi frailty. Hal ini menyebabkan luka tekan pada lansia lebih sering terjadi.

PENCEGAHAN

Penapisan dimulai dengan mengidentifikasi fakto resiko dan pemeriksaan kulit.

Faktor resiko untuk luka tekan sendiri dibagi menjadi faktor intrinsik dan ekstrinsik. Identifikasi tahap awal dapat mencegah luka tekan sejak dini ataupun mencegah luka tekan jatuh ke stadium lebih lanjut. Setiap pasien yang mengalami imobilisasi jaris dilakuakn penilaian resiko untuk terjadinya luka tekan dengan menggunakan skala Norton. Skor dibawah 14 menunjukann adanya resiko tinggi terjadinya resiko tinggi terjadinya luka tekan, dibawah 12 berkaitan dengan peningkatan resiko 50 kali lebih besar terjadinya luka tekan, skor 12-13 memiliki resiko sedang sedangkan skor lebih dari 14 memiliki resiko sangat kecil. Langkah awal pencegahan diterapkan terutama pada pasien yang memiliki resiko. Pengurangan tekanan merupakan salah satu pencegahan untuk tetap menjaga mikrosirkulasi darah kulit dan sekitarnya. Berdasarkan rekomendasi Agency for Health Care Policy and Research, pasien yang terbaring lama di tempat tidur harus di reposisi setiap dua jam untuk mencegah luka tekan. Untuk meminimalkan geseran, posisi kepala di tempat tidur seharusnya tidak lebih tinggi dari 30⁰. Beberapa pasien yang memiliki kontak yang baik, dapat menggunankam alat bantu seperti pegangan di tepi tempat

(12)

Geriatric Opinion 2018

54

tidur untuk melakukan reposisi secara mandiri. Penggunaan kasur air atau kasur udara juga dapat mengurangi tekanan dalam mencegah luka tekan.

Status nutrisi yang adekuat dan perawatan kulit juga merupakan upaya pencegahan yang penting. Beberapa penelitian menunjukkan suplementasi nutrisi dapat menurunkan resiko terjadinya luka tekan. Penelitian meta analisis memberikan kesimpulan bahwa konsultasi gizi dan penggunaan lotion pelembab kulit dapat mencegah luka tekan.

Tabel 6. Skala Norton Keadaan

Pasien

Skor

1 Kondisi Fisik Umum

Baik 4

Lumayan 3

Buruk 2

Sangat Buruk 1

2 Kesadaran

Composmentis 4

Apatis 3

Konfus/ Sopor 2

Stupor/ Koma 1

3 Aktivitas

Ambulan 4

Ambulan Dengan Bantuan 3

Hanya Bisa Duduk 2

Tiduran 1

4 Mobilitas

Bergerak Bebas 4

Sedikit Terbatas 3

Sangat Terbatas 2

Tidak Bisa Bergerak 1

5 Inkontinensia

Tidak Ada 4

Kadang-Kadang 3

Sering Inkontinensia Urine 2

Inkontinensia Alvi Dan Urine 1

(13)

Geriatric Opinion 2018

55 MANAJEMEN

Bila sudah terjadi luka tekan, penilaian terhadap ulkus tersebut harus dilakukan secara menyeluruh. Riwayat terjadinya, onset, faktor resiko, masalah kesehatan (komorbid) dan penggunaan obat-obatan harus dievaluasi. Faktor- faktor lain seperti psikologis, perilaku, kognitif, sosial dan keuangan merupakan hal penting yang juga harus dievaluasi pada tahap awal. Pasien denga komunikasi yang terganggu atau gangguan sensorik sangat rentan tehadap kejadian ulkus karena pasien sulit mengekspresikan ketidaknyamanan posisi dan melakukan reposisi. Penilaian ulkus mulai dari lokasi (panjang, lebar dan kedalaman) dan menilai ada tidaknya pus, bau, jaringan nekrotik, infeksi, proses penyembuhan (granulasi dan epitelisasi) dan tepi luka. Stadium atau derajat luka tekan merupakan hal yang paling penting untuk menyesuaikan tindakan apa yang harus dikerjakan. National Pressure Ulcer Advisory membagi klasifikasi derajat luka tekan dalam empat stadium.

Gambar 4. Derajat Luka Tekan

Derajat 1.

Terbatas pada epidermis dan kemerahan

Derajat 2.

Ulkus yang dangkal dengan warna dasar kemerahan

Derajat 3.

Ulkus dalam yang menggaung sampai otot dan seringkali sudah ada infeksi

Derajat 4.

Perluasan ulkus sampai padadasar tulang dan sering pula terdapat

jaringan nekrotik

(14)

Geriatric Opinion 2018

56

Beberapa panduan menyimpulkan bahwa status nutrisi yang baik sangat penting dalam penyembuhan luka tekan. Sehingga identifikasi nutrisi pada lansia harus dikerjakan pada tahap awal. Pada pasien malntrisi, konsultasi gizi harus dilakukan untuk mengatasi masalah nafsu makan, kemampuan menelan, jadwal makan dan jenis makanan. Diet tinggi kalori dan suplementasi makanan diberikan kepada pasien dengan status nutris kurang. Jika kemampuan makan melalui oral tidak dapat diberikan, maka pemberian nutrisi enteral dapat diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yang positif (30-35 kalori/kg/hari dan 1,25-1,5 gram protein/kg/hari). Kecukupan protein, vitamin C dan suplemen zinc harus diperhatikan dengan baik pada pasien lansia dengan status nutrisi kurang guna mendukung penyembuhan luka.

Tabel 7. Identifikasi Kondisi Malnutrisi

Penanda identifikasi malnutrisi pada pasien luka tekan

 Penurunan berat badan >5% dalam 30 hari atau >10% dalam 6 bulan

 Berat badan kurang dari 80% dari berat badan ideal

 Kadar prealbumin kurang dari 15 mg/dL

 Kadar transferin kurang dari 200 mg/dL

 Hitung limfosit kurang dari 1500/mm³

Manajemen luka tekan melibatkan banyak disiplin ilmu termasuk dokter geriatri, dokter kulit, psikiatri, gizi klinis, fisioterapis, dokter bedah serta perawat luka. Kompoen dasar manajemen luka tekan adalah mengurangi tekanan, membersihkan luka dari jaringan nekrotik, manajemen infeksi dan perawatan luka secara rutin. Penggunaan alat-alat tertentu diperlukan untuk mengurangi tekanan dan mengubah posisi secara independen. Penggunaan matras khusus pada pasien luka tekan seperti air-fluidizednbed, low-air loss bed dan tempat tidur khusus yang dapat mengubah-ubah posisi secara otomatis diindikasikan pada kondisi tersebut. Evaluasi nyeri harus dikerjakan dan mendapat terapi segera. Beberapa pasien yang beresiko tinggi mengalami luka tekan tidak sepenuhnya memiliki sensasi atau kemampuan mengekspresikan rasa nyerinya. Manajemen nyeri bertujuan untuk menghilangkan nyeri dengan cara perawatan luka dengan membalut luka, menyesuaikan permukaan sehingga menurunkan tekanaan, reposisi pasien secara berkala dan memberikan analgetik topikal seperti lidokain atau prilokain untuk mengurangi nyeri pada saat rawat luka. Antibiotik topikal seperti krim silver sulfadiazin dapat digunakan selama 2 minggu pada luka yang tidak sembuh setelah 2-4 minggu perawatan

(15)

Geriatric Opinion 2018

57 luka. Kultur dasar luka dilakukan pada luka yang tidak sembuh dengan perawatan antibiotik topikal atau pada luka yang terinfeksi. Beberapa jenis terapi growth factor seperti turunan becapelamin diindikasikan pada luka tekan derajat 3 dan 4 sedang dikembangkan sevagai cara untuk mempercepat penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik sistemik diberikan jika terdapat tanda klinis selulitis, osteomielitis dan sepsis.mengingat mortalitas yang tinggi akibat sepsis, pemberian antibiotik sebagai terapi awal sambil menunggu hasil kultur harus yang berspektrum luas utnuk kuman gram positif maupun negatif serta anerob seperti ampisilin sulbaktam, meropenem, tikarsilin kalvulanat dan kombinasi klindamisin dengan siprofloksasin.

Gambar 5. Algoritma Manajemen Luka Tekan

Jaringan nekrotik dapat meningkatkan resiko infeksi dan mengganggu penyembuhan luka. Prosedur pembedahan dapat dilakukan sebagai penatalaksanaan ulkus dekubitus, meliputi penutupa luka, skin graft dan flap miokutaneus serta membuang tulang yang menonjol sebagai penyebab ulkus.

(16)

Geriatric Opinion 2018

58

Beberapa prosedur seperti hidroterapi, irigasi luka dan debridemen enzimatik telah dicoba secara eksprimental sebagai terapi tambahan namun umumnya belum cukup data untuk mendukung penggunaannya. Penggunaan kateter urin digunakan untuk mencegah infeksi pada luka dari urine.

Manajemen luka tekan sendiri memang tidak mudah. Lebih dari 70 persen luka tekan derajat 2 dapat sembuh setelah mendapat pengobatan selama 6 bulan, 50 persen dari derajat 3 dan 30 persen dari derajat 3. Pada derajat 3 dan 4, konsultasi ke bagian bedah harus segera dilakukan untuk dilakukan tindakan pembedahan.

KESIMPULAN

Luka tekan terjadi akibat iskemia jaringan yang berlanjut. Tekanan yang terjadi terus menerus menyebabkan iskemia jaringan dan bertambah berat pada kondisi imobilisasi atau tirah baring lama. Penapisan awal pada pasien resiko tingi harus dilakukan untuk mencegah terjadinya luka tekan. Sistem skoring menggunakan skor Norton dapat dilakukan utnuk penilaian awal dan penilaian selanjutnya dalam kaitan resiko dekubitus. Sedangkan jika sudah terdapat luka tekan, manajemen luka tekan melibatkan banyak disiplin ilmu. Penentuan derajat luka tekan diperlukan untuk menyesuaikan tindakan medik yang akan dikerjakan. Target manajemen luka adalah mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan luka dan kontrol infeksi secara benar jika sudah terdapat tanda- tanda infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bluestein, Daniel, Javaheri, Ashkan. Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management. American family physician. 2008; 78: 1186-93

2. Jaul, Efraim. Assessment and management of pressure ulcers in the elderly. Drugs & aging.2010; 27: 311-25.

3. Yoshikawa, Thomas, Livesley, Nigel J, Chow, Anthony W. Infected pressure ulcers in elderly individuals. Clinical infectious diseases. 2008;35: 1390-6.

4. Darmojo, Boedhi. Buku Ajar Geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.2015;5:306-17

5. Martini DR. Ulkus dekubitus. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta.

2006;6:3764-70

(17)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)