MAKALAH KAPITA SELEKTA FARMAKOTERAPI
”OSTEOPOROSIS”
Oleh :
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
2013 Lidya Dinda
Luluk
Lusiyana Ika Palupi, S.Farm (138115026) Maria
A. DEFINISI OSTEOPOROSIS
Osteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang, dan porous berarti berlubang-lubang atau keropos. Jadi, osteoporosis adalah tulang yang keropos, yaitu penyakit yang mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah atau berkurang, disertai gangguan mikroarsitektur tulang dan penurunan kualitas jaringan tulang, yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang (Tandra, 2009).
Menurut WHO pada Assesssment of fracture risk and its application to Screening for postmenopausal osteoporosis pada tahun 1994, osteoporosis adalah satu penyakit metabolik tulang yang ditandai oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya massa matriks dan mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan tulang, dengan akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi kecendrungan tulang patah (Kawiyana, 2009)
B. EPIDEMIOLOGI OSTEOPOROSIS
Berdasarkan hasil analisa data yang dilakukan Puslitbang Gizi Depkes RI tahun 2004 pada 14 provinsi menunjukkan bahwa masalah osteoporosis di Indonesia telah mencapai tingkat yang perlu diwaspadai yaitu 19,7%. Tingkat kecenderungan ini 6 kali lebih besar dibandingkan di Belanda. Lima provinsi dengaan resiko osteoporosis lebih tinggi yakni Sumatera Selatan (27,7%), Jawa Tengah (24,02%), DI Yogyakarta (23,5%), Sumatera Utara (22,8%), Jawa Timur (21,42%), dan Kalimantan Timur (10,5%) (Depkes RI, 2008).
Hasil analisa data resiko osteoporosis pada tahun 2005 dengan jumlah sampel 65.727 orang (22.799 laki-laki dan 42.928 orang perempuan) yang dilakukan oleh Puslitbang Gizi Depkes RI dan sebuah perusahaan nutrisi pada 16 wilayah di Indonesia secara selected people (Sumatera Utara & NAD, Sumatera Barat, Riau, Kep.Riau, Jambi, Sumatera Selatan & Bangka Belitung & Bengkulu, Lampung, DKI Jakarta, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur, Bali & NTB & NTT, Kalimantan, Sulawesi & Maluku & Papua) dengan metode pemeriksaan DMT (Densitas Massa Tulang) menggunakan alat diagnostic clinical bone sonometer, menunjukkan angka prevalensi osteopenia (osteoporosis dini) sebesar 41,7% dan prevalensi osteoporosis sebesar 10,3%. Ini berarti 2 dari 5 penduduk Indonesia memiliki resiko untuk terkena osteoporosis usia <5 tahun pada pria cenderung lebih tinggi disbanding wanita, sedangkan >55 tahun peningkatan osteopenia pada wanita enam kali lebih besar dari pria dan peningkatan osteoporosis pada wanita dua kali lebih besar dari pria (Depkes RI, 2008).
Sekarang bahwa osteoporosis merupakan penyakit endemik manusia usia lanjut. Dinyatakan dari tahun 1990 sampai 2025 terjadi kenaikan jumlah penduduk Indonesia yang osteoporosis mencapai 41.4% yang mengancam terjadi patah tulang (14,7-20%) pertahun dan kecacatan dalam kehidupan. Diperkirakan angka fraktur tulang panggul di dunia meningkat dari 1,7 juta/tahun 1990 menjadi 6,3 juta/tahun pada tahun 2025 (Suryati, 2006).
C. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO OSTEOPOROSIS
Osteoporosis dibagi menjadi dua golongan besar menurut penyebabnya, yaitu:
a. Osteoporosis primer yaitu osteoporosis yang bukan disebabkan oleh suatu penyakit (proses alamiah). Osteoporosis primer berhubungan dengan berkurangnya massa tulang dan atau terhentinya produksi hormon (khusus perempuan yaitu estrogen) disamping bertambahnya usia (DepKes RI,2008). Dapat terjadi pada berbagai usia, dihubungkan dengan faktor resiko meliputi, merokok, aktifitas, berat badan, alkohol, ras putih kulit Asia, riwayat keluarga, postur tubuh dan asupan kalsium yang rendah. Osteoporosis primer terdiri dari:
- Osteoporosis primer tipe I.
Sering disebut dengan istilah osteoporosis pasca menopause yang terjadi pada wanita usia 50-65 tahun, fraktur biasanya pada vertebra (ruas tulang belakang), iga atau tulang radius.
- Osteoporosis tipe II.
Sering disebut dengan istilah osteoporosis senile, yang terjadi pada usia lanjut. Hal ini kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara kecepatan hancurnya tulang (osteoklas) dan pembentukan tulang baru (osteoblas) (Junaidi, 2007). Pasien biasanya berusia ≥70 tahun, pria dan wanita mempunyai kemungkinan yang sama terserang, fraktur biasanya pada tulang paha. Selain fraktur maka gejala yang pelu diwaspadai adalah kifosis dorsalis, makin pendek dan nyeri tulang berkepanjangan.
b. Osteoporosis sekunder yaitu osteoporosis yang disebabkan oleh berbagai kondisi klinis/penyakit, seperti infeksi tulang, tumor, pemakaian obat-obatan tertentu dan immobilitas yang lama. Penyebab paling umum osteoporosis sekunder adalah defisiensi vitamin D dan terapi glukokortikoid (Dipiro et al, 2005). Defisiensi vitamin D akan menyebabkan penurunan absorpsi kalsium di usus, sehingga kalsium dalam darah akan turun, sehingga untuk memenuhi kalsium darah akan diambil kalsium dari tulang yang
dapat menyebabkan kerapuhan tulang. Mekanisme obat yang dapat memicu osteoporosis dapat digolongkan menjadi 3 kelompok besar yakni :
1. aktivasi osteolklast dan meningkatkan pergantian tulang. 2. menekan aktivitas osteoblast
3. menghambat mineralisasi tulang.
Beberapa obat yang memicu osteoporosis adalah kortikosteroid, obat – obatan antikonvulsi, heparin, progestin, hormon tiroid, dan sebagainya (Hulisz, 2006).
c. Osteoporosis Idiopatik yaitu osteoporosis yang tidak di ketahui penyebabnya (Sudoyo, 2005). Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang (Junaidi, 2007)
D. PATOGENESIS OSTEOPOROSIS
Terjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan oleh karena jumlah dan aktivitas sel osteoklas melebihi dari jumlah dan aktivitas sel osteoblas. Keadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang (Kawiyana, 2009). Osteoklas adalah sel multinuklear yang mengerosi dan meresorpsi tulang yang sebelumnya terbentuk. Osteoklas sekarang dianggap berasal dari stem sel hemopoitik melalui monosit. Mereka tampak memfagositosis tulang, mencernakannya dalam sitoplasmanya; itulah sebabnya mengapa tulang sekitar osteoklas aktif mempunyai sifat berkerut atau pinggir yang seperti terkunyah (Ganong, 1983). Sel osteoklas adalah sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses resorpsi tulang, berasal dari sel hematopoitik/fagosit mononuclear. Osteoblast adalah sel pembentuk tulang yang mengsekresi kolagen, membentuk matriks sekitar mereka sendiri yang kemudian mengalami kalsifikasi (Ganong, 1983). Proses peningkatan formasi tulang dan penghambatan resorpsi tulang oleh esteoklas adalah efek langsung estrogen yang merupakan regulator pertumbuhan dan homeostatis pada tulang.
Penyebab utama osteoporosis adalah gangguan dalam remodeling tulang sehingga mengakibatkan kerapuhan tulang. Terjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan oleh karena jumlah dan aktivitas sel osteoklas melebihi dari jumlah dan aktivitas sel osteoblas (sel pembentukan tulang). Keadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang (Association AM, 2004).
Selama pertumbuhan, rangka tubuh meningkat dalam ukuran dengan pertumbuhan linier dan dengan aposisi dari jaringan tulang baru pada permukaan luar korteks (Association AM, 2004). Remodeling tulang mempunyai dua fungsi utama :
(1) Untuk memperbaiki kerusakan mikro di dalam tulang rangka untuk mempertahankan kekuatan tulang rangka, dan
(2) Untuk mensuplai kalsium dari tulang rangka untuk mempertahankan kalsium serum.
Remodeling dapat diaktifkan oleh kerusakan mikro pada tulang sebagai hasil dari kelebihan atau akumulasi stress. Kebutuhan akut kalsium melibatkan resorpsi yang dimediasi-osteoklas sebagaimana juga transpor kalsium oleh osteosit. Kebutuhan kronik kalsium menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder, peningkatan remodeling tulang, dan kehilangan jaringan tulang secara keseluruhan (Lindsay, 2008).
Patogenesis dari Osteoporosis tipe I :
Pasca menopause terjadi penurunan estrogen yang menyebabkan produksi sitokin seperti IL-1, IL-6 dan TNF-α yang meningkatkan kerja osteoklas sehingga menyebabkan aktifitas osteoklas meningkat, yang apabila aktifitas osteoklas maka akan terjadi peningkatan resorbsi tulang sehingga dapat menyebabkan osteoporosis karena terjadi penurunan densitas tulang terutama pada tulang trabekuler. Selain itu, menopause juga meningkatkan eksresi kalsium di ginjal sehinga terjadi reabsorpsi kalsium di ginjal sehingga timbul keseimbangan negatif kalsium akibat menopause, maka kadar PTH akan meningkat karena tejadi pengaturan kadar ion Ca dalam jaringan sehingga didapatkan peningkatan kadar kalsium dalam serum (Robbins, 2005).
Patogenesis Osteoporosis tipe II :
Lebih disebabkan oleh usia lanjut, terutama pada dekade kedelapan dan kesembilan kehidupannya terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Defisiensi kalsium dan vitamin D terjadi karena asupannya berkurang sehingga terjadi hiperparatiroidisme sekunder yang persisten sehingga akan semakin meningkatakan resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang. Selain itu juga terjadi penurunan sekresi GH dan IGF-1, penurunan aktifitas fisik, penurunan sekresi estrogen yang menyebabkan terganggunya fungsi oesteoblas dan
peningkatan turnover tulang yang memicu terjadinya osteoporosis, yang padat menimbulkan fraktur apabila terjadi trauma ringan.
Pada semua tipe osteoporosis, awalnya terjadi perubahan yang menyolok pada tulang spongiosa, dimana jaringan pengapuran yang normal menjadi tipis dan renggang. Cortex tulang menjadi tipis dan keropos akhirnya pada beberapa individu tulang menjdai lunak pada osteomalasia, menjadi fragile, menjadi mengecil yang mudah menjadi fraktur patologik.
E. GEJALA DAN TANDA OSTEOPOROSIS
Osteoporosis dikenal sebagai silent disease karena pengeroposan tulang terjadi secara progresif selama beberapa tahun tanpa disertai dengan adanya gejala. Beberapa gejala yang terjadi umumnya baru muncul setelah mencapai tahap osteoporosis lanjut. Gejala-gejala umum yang terjadi pada kondisi osteoporosis adalah : fraktur tulang, postur yang bungkuk
(Toraks kifosis atau Dowager's hump), berkurangnya tinggi badan, nyeri pada punggung, nyeri leher dan nyeri tulang (Setyohadi,2009).
Fraktur yang terjadi pada leher femur dapat mengakibatkan hilangnya kemampuan mobilitas penderita baik yang bersifat sementara maupun menetap. Fraktur pada distal radius akan menimbulkan rasa nyeri dan terdapat penurunan kekuatan genggaman, sehingga akan menurunkan kemampuan fungsi gerak.Sedangkan tanda dan gejala fraktur vertebra adalah nyeri punggung, penurunan gerak spinal dan spasme otot di daerah fraktur. Semua keadaan di atas menyebabkan adanya keterbatasan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari (Setyohadi, 2009).
Pada awalnya osteoporosis tidak menimbulkan gejala, bahkan sampai puluhan tahun tanpa keluhan. Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi kolaps atau hancur, akan timbul nyeri dan perubahan bentuk tulang. Jadi, seseorang dengan osteoporosis biasanya akan memberikan keluhan atau gejala sebagai berikut:
Gejala osteoporosis yaitu: 1. Nyeri
2. Immobilitas
3. Depresi, ketakutan dan rasa rendah diri karena keterbatasan fisik. Tanda osteoporosis:
1. Pemendekan tinggi badan, kifosis atau lordosis
2. Fraktur tulang punggung, panggul dan pergelangan tangan 3. Kepadatan tulang rendah pada pemeriksaan radiografi (Hannan, 2001)
F. DIAGNOSIS OSTEOPOROSIS
Hingga saat ini deteksi osteoporosis merupakan hal yang sangat sulit dilakukan. Osteoporosis merupakan penyakit yang hening (silent), kadang-kadang tidak memberikan tanda-tanda atau gejala sebelum patah tulang terjadi. Diagnose penyakit osteoporosis kadang - kadang baru diketahui setelah terjadinya patah tulang punggung, tulang pinggul, tulang pergelangan tangan atau patah tulang lainnya pada orang tua, baik pria atau wanita. Biasanya dari waktu ke waktu massa tulangnya terus berkurang, dan terjadi secara luas dan tidak dapat diubah kembali.
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1142/Menkes/SK/VII/2008, pelaksanaan diagnosis adalah sebagai berikut:
1. Anamnesis
Beberapa tanda dan gejala yang perlu diwaspadai kemungkinan osteoporosis ialah: a. Adanya faktor resiko (faktor prediposisi)
b. Terjadi patah tulang secara tiba-tiba karena trauma yang ringan atau tanpa trauma c. Timbul rasa nyeri yang hebat sehingga pasien tidak dapat melakukan pergerakan d. Tumbuh makin pendek dan bongkok (kifosis dorsal bertambah)
Anamnesis dapat dilengkapi dengan menggunakan formulir test semenit resiko osteoporosis yang dikeluarkan oleh IOF (International Osteoporosis Foundation).
Anamnesis diperlukan karena keluhan utama dapat langsung mengarah ke pada diagnosis, misalnya fraktur kolum femoris pada osteoporosis, kesemutan dan rasa kebal disekitar mulut, immobilisasi yang lama, pengaruh obat-obatan, alcohol, merokok. (De Jong, 2005).
2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan dengan mengamati penurunan tinggi badan dan postur tubuh. Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada pasien osteoporosis, gaya berjalan, nyeri spinal, sering ditemukannya kifosis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Kadar serum puasa kalsium, fosfat fosfatase alkali.
Bila ada indikasi dianjurkan juga untuk melakukan pemeriksaan fungsi tiroid, hati dan ginjal. Pengukuran ekskresi kalsium urin 24 jam berguna untuk menentukan pasien malabsorpsi kalsium (total ekskresi 24 jam <100 mg) dan untuk pasien yang jumlah ekskresi kalsium sangat tinggi (>250 mg/24 jam) yang bila diberi suplemen kalsium atau vitamin D atau metabolismenya mungkin berbahaya.
Bila dari hasil klinis, darah dan urin diduga adanya hiperparatiroidisme,maka perlu diperiksa kadar hormone paratiroid (PHT). Bila ada dugaan k earah malabsorpsi maka perlu diperiksa kadar 25 OH D.
b. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi umumnya terlihat jelas apabila telah terjadi osteoporosis lanjut atau jika hasil BMD yang diperoleh dari hasil pemeriksaan dengan menggunakan alat densitometer menunjukkan positif tinggi.
c. Pemeriksaan densitometer (ultrasound)
Pemeriksaaan densitometer untuk mengukur kepadatan tulang (BMD) berdasarkan standar deviasi (SD) yang terbaca oleh alat tersebut. densitometer merupakan alat test terbaik untuk mendiagnosis seseorang penderita osteopeni atau osteoporosis, namun tes ini tidak dapat menentukan cepatnya proses kehilangan massa tulang. Jika densitometer ultrasound menunjukkan nilai rendah (T-score dibawah -2,5) sebaiknya disarankan menggunakan densitometer X-ray. Penilaian osteoporosis dengan densitometer:
- Normal: nilai densitas atau kandungan mineral tulang tidak lebih dari 1 selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, atau kira-kira 10% di bawah rata-rata orang dewasa atau lebih tinggi (T-score lebih besar atau sama dengan -1 SD).
- Osteopenia (massa tulang rendah): nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih dari 1 selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, tapi tidak lebih dari 2,5 selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, (T-score antara -1 SD sampai -2,5 SD).
- Osteoporosis: nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih dari 2,5 selisih pokok di bawah nilai ratarata orang dewasa, atau 25% di bawah rata-rata atau kurang (T-score di bawah -2,5 SD).
- Osteoporosis lanjut: nilai densitas atau kandungan mineral tulang lebih dari 2,5 selisih pokok di bawah rata-rata orang dewasa, atau 25% di bawah rata-rata ini atau lebih, dan disertai adanya satu atau lebih patah tulang osteoporosis (T-score di bawah -2,5 SD dengan adanya satu atau lebih patah tulang osteoporosis).
d. Diagnosa Banding 1. Osteomalasia
Osteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai oleh kurangnya mineral dari tulang pada orang dewasa, berlangsung kronis dan dapat terjadi deformitas skeletal yang disebabkan oleh defisiensi vitamin D. penurunan densitas tulang secara umum (pseudofraktur) merupakan pita translusen yang sempit, pada tepi kortikal dan merupakan tanda diagnostic untuk osteomalasia. 2. Penyakit Cushing
Steroid menghambat sintesis kolagen tulang, dan mencegah transfomasi sel-sel precursor menjadi osteoblast. Disamping itu steroid jugA sangat mereduksi sintesis protein. Gambaran histomorfometrik akan menunjukkan penurunan tingkat
aposisi mineral dan penipisan dinding tulang yang diduga karena umur osteoblast yang semakin pendek.
3. Multiple myeloma
Multiple myeloma merupakan tumor ganas pada sumsum tulang, dimana terjadi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang ddan proliferasi sel-sel plasma yang ganas. Tulang tengkorak, tulang belakang,pelvis, iga, scapula dan tulang aksial proksimal merupakan yang terkena secara primer dan mengalami destruksi sumsum. Saat timbul gejala sekitar 80-90% diantaranya telah mengalami kelainan tulang.
4. Hiperparatiroidisme
Hiperparatiroidisme terdapat dalam bentuk primer dan sekunder. Bentuk primer adalah karena fungsi yang berlebihan dari kelenjar paratiroid. Namun sejak dikenalnya hemodialis, penyebab yang lebih umum untuk hiperparatiroidisme adalah bentuk sekundernya yaitu karena penyakit ginjal kronis. Penyakit tulang yang terlihat pada pasien ini biasanya disebut osteodystrophy ginjal (Wirakusumah, 2007).
G. PENATALAKSANAAN OSTEOPOROSIS
DAFTAR PUSTAKA
De Jong, Wim; Sjamsuhidajat, R. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp 907-10.
Depkes. 2008. Kecendrungan Osteoporosis di Indonesia 6 kali lebih Tinggi Dibanding Negeri Belanda. http://www.depkes.go.id
Dipiro, et all. 2005. Pharmacotheraphy a Pathophysiologic Approach 1 Fifth Edition. McGraw-Hill Companies, Inc : USA
Ganong W.F. 1983. Fisiologi kedokteran. Edisi kesepuluh. EGC Penerbit Buku Kedokteran : Jakarta
Hannan, et all. 2001. Fracture: risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA. Hayes,WS. 2004, Bone density studies : dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA). Pp1-11 Hulisz,H. 2006. Drug Induced Osteoporosis, Effect of Medications on Bone Density.
Associate Proffesor of Family Medicin : New York. Junaidi, I. 2007. Osteoporosis. PT. Bhuana Insan Popular : Jakarta.
Kawiyana, I Ketut Siki. 2009. Osteoporosis: Patogenesis, Diagnosis dan Penanganan Terkini. FK UNUD : Denpasar.
Menteri Keseharan Republik Indonesia. 2008. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. No.1142/Menkes/SK/VII/2008 tentang Pedoman Pengendalian Osteoporosis. Jakarta. Robbins, Stanley L; Kumar, Vinay. 2005. Buku Ajar Patologi II. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. pp 463-4.
Setyohadi, B. 2009. Osteoporosis, dalam Buku Ajar Penyakit Dalam. FKUI : Jakarta.
Sudoyo S. et al, 2005, Tulang, Sendi dan Infeksi, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,Ed.3 jilid 1, FKUI, Jakarta, Hal : 145-150
Suryati, N. 2006. Faktor Spesifik Penyebab Osteoporosis pada Sekelompok Wanita di RSIJ. Jurnal Kedokteran dan Kesehatan Vol.2
Tandra, H. 2009. Segala Sesuatu yang Harus Anda Ketahui Tentang Osteoporosis. PT. Gramedia Pustaka : Jakarta.
