Request form without complete information will be returned
Patients’s Name Gender Ethnic
IC No. DOB Age Contact No
Address Early Warning Score
(Risk Assessment)
Indication of requesting study:
Urgent
Non-urgent
Requested Test
Stress Test
Rest Test
Clinical data (Please write in detail and include allergy /surgical history which is relevant)
Previous echocardiography done:
NO
YES: If yes, the last done on:
Findings:
EF_________%
Asthma/COAD:
Yes
No
Does the patient able to lying flat:
Yes
No
For Hot Lab use:
Perfusion Viability 99Tc Tetrosformin 18F FDG 82 Rb
UNIT PENGIMEJAN NUKLEAR
HOSPITAL PENGAJAR UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA
MYOCARDIAL PERFUSION STUDY
Detection of CAD : Symptomatic
Detection of CAD / Risk Assessment : Asymptomatic / Without ischaemic equivalent
Risk Assessment with prior stress/rest test results and / or known chronic stable CAD
Risk Assessment : Preoperative evaluation for non-cardiac surgery
Risk Assessment : After an acute coronary syndrome
Risk Assessment : Post-revascularization (PTCA or ABG)
Evaluation of myocardial viability:
Known severe LV Dysfunction
Patient eligibility for revascularization
Page : 1/1 Reviewed No. : 01 Issued No. : 01 Date : 30.06.2020
List of current medications:
Does the patient have the following?
1. H/O prior infarction. If yes, any thrombolytic agents used :
Yes
No
2. ECG changes:
Q waves
ST depression
LBBB
Others
3. NYHA Classification: __________
REFERRING CONSULTANT / SPECIALIST
Specialist Name
:
Ward / Clinic
:
Phone
:
:
T/tangan saksi /pesakit T/tangan Pakar/Pegawai Perubatan
_____________________ _____________________
UNIT PENGIMEJAN NUKLEAR
HOSPITAL PENGAJAR UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA
BORANG KAUSELING PESAKIT BAGI UJIAN PERFUSI JANTUNG (MPI)
BIL PERKARA 1
.
Fungsi imbasan dijalankan (Indikasi) 2
.
Jenis imbasan yang dijalankan samada “Stress Test” atau “Rest Test” 3
.
Perkara yang perlu diberi perhatian dalam menjalankan ujian imbasan jantung: (a) Makanan
- Menasihatkan pesakit supaya tidak minum teh, kopi, nescafe, minuman bercoklat atau bergas sehari sebelum hari temujanji.
- Pesakit mesti berpuasa selepas jam 12 malam pada hari sebelum imbasan jantung dijalankan dan hanya dibenarkan minum air kosong.
(b) Ubatan
- Teruskan makan ubat darah tinggi seperti yang diarahkan - Berhenti ubat berikut seperti yang diarahkan
Theophylline (Neulin) : selama 2 hari (termasuk hari temujanji) Aspirin : Pagi temujanji
Nitrate & Trimetazidine : selama 3 hari (termasuk hari temujanji) Beta-blockers : selama 2 hari (termasuk hari temujanji)
Calcium channel blockers : Pagi temujanji
Dipyridamole : selama 2 hari (termasuk hari temujanji) Ubat diabetic samada OHA/insulin : Pagi temujanji - Sila bawa semua bekalan ubat-ubatan pada hari temujanji.
(c) Pakaian
- Pakai pakaian yang bersesuaian bagi menjalankan senaman di atas treadmill jika diperlukan.
(d) Kedatangan
- Menasihati pesakit datang dengan ditemani oleh seseorang (contoh: ahli keluarga) pada hari imbasan jantung dijalankan.
- Jangan membawa kanak-kanak atau ibu mengandung semasa menghadiri imbasan jantung bagi mengelakkan
dedahan kepada radiasi.
- Menasihati pesakit datang awal pagi, iaitu antara jam 8.00 pagi hingga 10.00 pagi sahaja. Kelewatan
kedatangan boleh menyebabkan ujian tidak dapat dijalankan.
- Sila beritahu jabatan sekiranya pesakit tidak dapat hadir atau ingin mengubah tarikh temujanji untuk mengelakkan
pembaziran sumber (radiofarmaseutikal).
4 .
Keputusan Ujian Imbasan
- Keputusan ujian imbasan akan diperiksa dan dikaji oleh Pakar Perubatan Nuklear. Laporan ujian akan dihantar kepada doktor yang merujuk.
5 ..
Pendedahan Radiasi
- Pendedahan radiasi bagi pesakit adalah pada kadar minima berbanding dengan X-ray atau imbasan CT. Pesakit tidak perlu khuatir terhadap kesan sampingan bahan radiasi kerana dos yang minimum diberikan.
6 Jagaan pasca pemeriksaan
- Pesakit dihubungi oleh pihak unit untuk mengetahui berkenaan status keadaan pesakit. -
Page : 1/1 Reviewed No. : 01 Issued No. : 01 Date : 30.06.2020
PANDUAN PESAKIT PERFUSI JANTUNG
PERINGATAN: KAJIAN RADIOISOTOP TIDAK DIBUAT UNTUK PESAKIT-PESAKIT YANG MENGANDUNG
A. Apakah ujian perfusi jantung?
Ujian perfusi jantung ialah satu ujian yang dijalankan untuk menilai peredaran dan pengaliran darah ke sel-sel jantung (bekalan oksigen) dengan tepat.
Terdapat dua ujian yang dijalankan iaitu Ujian ‘stress’ dan ‘rest’. Kedua-dua ujian ini akan dijalankan pada hari yang berasingan.
B. Ujian Stress
Anda akan dikehendaki berlari di atas ‘treadmill’.
Sekiranya ujian senaman ini tidak dapat dijalankan, anda akan disuntik ubat. Ubat ini akan menyebabkan perubahan pada kadar peredaran and pengaliran darah di dalam jantung yang menyerupai perubahan yang berlaku ketika bersenam.
Seterusnya, bahan radioisotope akan disuntik melalui saluran darah dan proses imbasan akan dijalankan 30 minit selepas suntikan bahan radioisotope.
Adalah dinasihatkan, anda mengambil makanan berminyak seperti nasi goreng, roti canai dan susu. Ini bagi memastikan kualiti gambar yang lebih baik.
C. Ujian Rest
Anda akan disuntik dengan bahan radioisotope.
Proses imbasan akan dijalankan 30 minit selepas suntikan bahan radioisotope.
Adalah dinasihatkan, anda mengambil makanan berminyak seperti nasi goreng, roti canai dan susu. Ini bagi memastikan kualiti gambar yang lebih baik.
D. Keputusan Ujian
Keputusan ujian stress dan rest akan dinilai oleh pegawai perubatan (doktor) dan seterusnya laporan akan dihantar kepada doktor yang merujuk.
E. Kesan Radiasi dan Ubat-ubatan
Kesan radiasi menerusi suntikan bahan radioisotop adalah sangat rendah berbanding ujian X-Ray atau CT- Scan. Anda tidak perlu risau tentang kesan sampingan kerana dos yang diberikan sangat sedikit.
Pesakit mungkin mengalami gejala seperti pening, loya, sakit dada, sakit perut dan lenguh kaki selepas suntikan ubat. Anda tidak perlu risau kerana ia bersifat sementara dan tidak semua pesakit mengalami gejala ini.
UNIT PENGIMEJAN NUKLEAR
HOSPITAL PENGAJAR UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA
Page : 1/1 Reviewed No. : 01 Issued No. : 01 Date : 30.06.2020
F. Ubat-ubatan yang perlu diberhentikan sebelum ujian
a. untuk hari d. untuk hari
b. untuk hari e. untuk hari
c. untuk hari f. untuk hari
G. Ubat-ubatan yang perlu diberi perhatian (sila rujuk pegawai farmasi di hospital anda)
Theophylline (Neulin) Dipyridamole (Persantin) Aspirin
Beta blockers (eg: Metoprolol, Atenolol)
Calcium-channel blockers (eg: Nifedipine, Amlodipine, Diltiazem)
H. Ubat-ubatan yang perlu BERHENTI pada hari ujian stress.
Isorbide Mononitrate, Isorbide Dinitrate,
Pentaerythrithol Tetranitrate, Glyceryl Trinitrate (kecuali kecemasan) Nitrates in Transdermal Patches.
I. Perkara yang perlu diambil perhatian sehari sebelum ujian.
o Sila maklumkan jika anda sakit dada atau susah bernafas .
o Anda perlu berpuasa selepas jam 12 malam pada hari sebelum ujian imbasan dijalankan.
o Teruskan mengambil ubat darah tinggi dan kencing manis pada pagi sebelum imbasan seperti diarahkan. o Dilarang minum teh, kopi, nescafe, minuman coklat atau minuman berkarbonat sebelum hari
temujanji. Air kosong dibenarkan minum secukupnya. o Sila bawa semua ubat-ubatan anda pada hari imbasan.
o Sila pakai pakaian yang bersesuaian untuk senaman pada hari ujian imbasan. o Sila datang bersama seorang teman.
o Jangan bawa anak-anak kecil, bayi, atau perempuan mengandung untuk mengelakkan radiasi.
Jika anda tidak dapat menghadiri temujanji anda, sila telefon Unit Pengimejan Nuklear HPUPM dengan kadar segera bagi mendapatkan tarikh temujanji baru.
Sila hubungi talian 03-97699564 (Cik Nurain Syahirah)
*SILA BACA DAN AMBIL PERHATIAN PERKARA-PERKARA BERIKUT DIBAWAH INI:
Sila hadir pada tarikh dan masa yang telah ditetapkan bagi mengelakkan kelewatan sehingga menyebabkan pemeriksaan perlu ditangguhkan. Kedatangan yang lewat selepas jam 11.00pagi akan menyebabkan anda diberikan tarikh temujanji yang baru.
MYOCARDIAL PERFUSION STUDY - PATIENT INFORMATION / INSTRUCTION
ATTENTION: RADIOISOTOPE STUDY IS CONTRAINDICATED IN PREGNANT WOMAN
A. What is Myocardial Perfusion Imaging?
This scan is carried out for the patient to accurately determine the adequacy of blood flow (i.e. oxygen supply) to the heart tissue.
There are two types of tests done which are Stress Test and Rest Test. The tests will be carried out on different days.
B. Stress Test
You will exercise on a treadmill.
If you are unable to exercise, you will be injected with a medication which will cause changes in blood flow to the heart similar to actual physical exercise.
Next, a small amount of radioactive substance will be injected into your bloodstream and the scan will be carried out after 30 minutes.
It is recommended that you eat some oily food such as fried rice, roti canai or milk.
C. Rest Test
You will be injected with a small amount of radioactive substance.
The scan will be carried out 30 minutes after the injection.
It is recommended that you eat some oily food such as fried rice, roti canai or milk.
D. Test Result
The scans will be interpreted by the Nuclear Medicine Doctor. The report will be sent to the referring doctor.
E. Radiation Exposure
The level of radioactivity used is extremely low compared to X-ray or CT scan. You need not worry about the side effects because a minimal dose is given.
You may experience symptoms such as dizziness, nausea, chest pain or stomach discomfort after injected with medication. You need not worry because it is only temporary.
F. Medication to be stopped before the scan
a. for days d. for days
b. for days e. for days
c. for days f. for days
UNIT PENGIMEJAN NUKLEAR
HOSPITAL PENGAJAR UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA
Page : 1/1 Reviewed No. : 01 Issued No. : 01 Date : 30.06.2020
G. Medications that need your attention are as follows:
Theophylline (Neulin) Dipyridamole (Persantin) Aspirin
Beta blockers (eg: Metoprolol, Atenolol)
Calcium-channel blockers (eg: Nifedipine, Amlodipine, Diltiazem)
H. Medications that need to BE STOPPED on the morning of the scan
Isorbide Mononitrate, Isorbide Dinitrate,
Pentaerythrithol Tetranitrate, Glyceryl Trinitrate (except for emergency), Nitrates in Transdermal Patches.
I. Things to remember 1 day before test
o Please inform if you have chest pain or breathing difficulties
o You need to fast after 12 midnight on the day before the scan is carried out.
o Continue to take anti-hypertensive and diabetic medication in the morning as instructed.
o Do not drink tea, coffee, nescafe, chocolate or carbonated drinks (i.e. caffeinated drinks) before the appointment day. Plain drinking water is allowed.
o Bring all your medications on the scan day.
o Wear a suitable outfit for the exercise on the treadmill. o Make sure you bring someone with you on the scan day.
o Do not bring children and pregnant women during the scan to avoid being exposed to radiation.
If you are not able to come on the day, please inform Unit Pengimejan Nuklear HPUPM immediately to get a new appointment date.
Please call 03-97699564 (Cik Nurain Syahirah)
*KINDLY READ THE FOLLOWING NOTICE:
Please be punctual for your appointment. Any delay past 11am will result in your appointment being postponed and a new appointment will be given.
