A. DAFTAR MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
DITEMUKAN TERATASI
1. Gangguan eliminasi fekal (diare ) berhubungan dengan masuknya bakteri akibat penurunan kekebalan tubuh, ditandai dengan :
Ds : Pasien Mengatakan sudah 3 bulan ini Babnya cair
Do : - Konsistensi Bab tampak cair,
- Bab tampak berlendir - Mata tampak
cekung
TD : 100/70 mmHg N : 80 x/m
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah, ditandai dengan :
Ds : Pasien mengatakan sering merasakan mual dan
terkadang muntah
Do : - Pasien tampak kurus - Porsi makan di
rumah sakit sering bersisa ½ nya
- BB pasien menurun dari 52-52 kg
- Pasien muntah sehari 2 kali
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan malaise/kelelahan, ditandai dengan :
Ds : - Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemah dan sering merasakan capek yang berlebih
- Pasien juga
mengatakan susah untuk beraktivitas Do : - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali duduk
TTV : TD : 100/70 N : 80 x/m
- Aktivitas pasien tampak selalu dibantu keluarga
4. Perubahan Pola tidur berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ditandai dengan
Ds : - Pasien mengatakan kesulitan tidur di malam hari
- Pasien mengatakan selalu terbangun bila rasa ingin Bab datang
- Pasien pengatakan sulit tidur karena situsi yang berisik Do : Pasien tidur hanya
±2−3jam .
Mata pasien tampak cekung
D. INTERVENSI KEPERAWATAN.
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
1. Gangguan eliminasi fekal (diare ) berhubungan dengan masuknya bakteri akibat penurunan kekebalan tubuh, ditandai dengan : intervensi keperawatan selama 3x 24 jam , diharapkan, gangguan eliminasi fekal (diare) teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut :
1. Bab pasien lancar 2. konsistensinya tentang penggunaan obat antidiare yang benar
4. Ajarkan pasien untuk menghindari
makanan yang dapat mengiritasi saluran cerna
5. berikan perawatan
dengan sikap
menerima dan tidak
1. Mengetahui keluhan utama pasien
menghakimi. 2
.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah, ditandai dengan :
Ds : Pasien mengatakan sering merasakan mual dan tak jarang muntah
Do : - Pasien tampak kurus
- Porsi makan di rs tampak sering bersisa ½ nya
- BB pasien menurun dari 52-52 kg - Pasien muntah sehari 2 kali
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x 24 jam ,
1. BB pasien meningkat
2. nafsu makan
2. Monitoring input dan output pasien
3. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
4. Kolaborasikan dengan ahli gizi.
1. Pemantauan kondisi dan bb pasien.
2. Menyesuaikan
kebutuhan kalori yang dibutuhkan
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
4. Menjaga
keseimbangan nutrisi pasien
3 .
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan malaise/kelelahan, ditandai dengan :
Ds : - Pasien mengatakan intervensi keperawatan selama 3x 24 jam , diharapkan intoleransi aktivitas teratsi dengan untuk melakukan terapi aktivitas fisik teratur
3. Ajarkan pasien
1. Memantau keadaan
dan tingkat
kemampuan pasien 2. Menghindari
terjadinya lemah otot dan sendi pasien serta meningkatkan
Do : - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali duduk TTV : TD : 100/70
N : 80 x/m
- Aktivitas pasien tampak selalu dibantu keluarga
1. pasien dapat beraktivitas normal seperti biasa
2. Pasien mengatakan tubuhnya sudah kembali bugar
3. Pasien dapat beraktivitas mandiri tanpa bantuan.
mengenai teknik managemen energi 4. Bantu pasien dalam
melakukan aktivitas misalnya perawatan diri
3. Mengatur penggunaan
energi untuk
kebutuhan hygiene pasien
4 .
Perubahan Pola tidur berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ditandai dengan Ds : - Pasien mengatakan
kesulitan tidur di malam hari
- Pasien mengatakan selalu terbangun bila rasa ingin Bab datang
- Pasien pengatakan sulit tidur karena intervensi keperawatan selama 3x 24 jam , diharapkan perubahan pola tidur teratasi teratasi dengan kriteria hasil
1. Kaji pola tidur pasien 2. Kaji penyeba pasien
susah untuk tidur 3. fasiltasi pasien untuk
mempertahankan aktivitas sebelum tidur.
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan juga kondusif
5. Kolaborasikan
dengan dokter untuk pemberian terapi
1. Mengetahui perubahan pola tidur pasien 2. Mengetahui penyebab
masalah
3. Membantu pasien untuk dapat tidur 4. Memberikan
ketenangan dan rasa nyaman bagi pasien 5. Memberikan terapi
3. Pasien merasa segar ketika bangun dari tidur.
yang tepat
E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI
NO TANGGAL
DAN JAM CATATAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
DAN EVALUASI PARAF
DX 1. 04-02-15
08.00-09.00
1. Mengkaji keluhan utama pasien
R/ Pasien mengatakan sudah 3 bulan BABnya cair 2. Mengkaji dan dokementasikan frekuensi, warna,
S = Pasien mengatakan BABnya
masih cair, pasien
konsistensi dan jumlah feses
R/ BAB sering (1 hari 3 kali), konsistensi cair dan berlendir, warna terkadang merah
3. Mengajarkan pasien menggunakan obat antidiare yang benar
R/ Pasien mengikuti
4. Menganjurkan pasien menghindari makanan yang dapat mengiritasi saluran cerna
R/ Pasien mengikuti intstruksi
5. Memberikan perawatan dengan sikap menerima dan tidak menghakimi
R/ Pasien merasa nyaman dan juga senang
diarenya kurang ampuh. O = Feses pasien tampak cair dan
berlendir, warna feses tampak merah kecoklatan. A = Masalah belum teratasi. P = Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
DX 2. 04-02-15
09.00-10.00
1. Mengkaji kajian umum pasien
R/ Pasien tampak sangat lemah dan kurus 2. Memonitoring inout dan output nutrisi
R/ Pasien mengatakan tidak nafsu makan, BAB cair dan berlendir, frekuensi 3 kali sehari
3. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering R/ Pasien tidak mengikuti instruksi, porsi makan pasien di RS tampak bersisa ½ porsinya
4. berkolaborasi dengan ahli gizi
R/ Pasien diberi makan energen dan bubur
S =︒Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan
︒Pasien mengatakan bila makan mulut terasa pahit O = Pasien tampak lemah dan
kurus, porsi makan RS tidak habis
A = Masalah belum teratasi P = Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan DX 3. 04-02-15
08.00-10.00
1. Mengkaji keadaan umum dan tingkat kemampuan pasien
R/Pasien mengatakan lemah dan tidak mampu
beraktifitas
2. Memberikan pasien terapi aktivitas
R/ Pasien mengikuti namun mengatakan cepat lelah
3. Mengajarkan pasien tehnik managemen energi R/ Pasien tampak bingung dan tidak mengikuti 4. Mengajurkan pasien untuk melakukan terapi
laytihan fisik teratur R/ Pasien mengikuti
5. Membantu pasien melakukan aktivitas, misal perawatan diri
R/ Pasien melakukan perawatan diri denagn bantuan keluarga sebagian mandiri
O = Pasien tampak lemah, pasien tampak hanyan berbaring di tempat tidur dan sesekali duduk, Pasien beraktifitas dengan bantuan keluaraga A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dilanjutkan
DX 4. 04-02-15
09.00-11.00
1. Mengkaji pola tidur pasien R/ Pasien tidur hanya 2-3 jam sehari 2. Mengkaji penyebab p[asien susah tidur
R/ Pasien mengatakan sulit tidur dikarenakan rasa ingin BAB terus menerus dan ruangan yang berisik 3. Membantu pasien mempertahankan aktivitas sebelum tidur
R/ Pasien mengatakan masih belum bisa tidur walaupun sudah mengikuti anjuran perawat
S = Pasien mengatakan masih kesulitan untuk tidur, terutama pada malam hari O = Pasien tampak lelah, Mata
pasien tampak cekung, Tampak ada kantung mata pada pasien
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan kondusif
R/ Pasien merasa tenang
5. Memberikan terapi sesuai dengan anjuran dokter R/ Pasien mengatakan masih belum bisa tidur
dilanjutkan
NO TANGGAL
DAN JAM CATATAN KEPERAWATAN
CATATANG PERKEMBANGAN
DAN EVALUASI PARAF
DX 1. 05-02-15
08.00-09.00
1. Mengkaji keluhan utama pasien R/ Pasien mengatakan BAB masih cair
2. Mengkaji dan dokumentasikan frekuensi, warna, konsistensi, dan jumalah feses
R/ BAB masih sering ( 1 hari 2 kali ), konsistensi cair dan berlendir
3. Mengajarkan pasien menggunakan obat anti diare yang benar
R/ Pasien mengikuti dan mengerti
4. Mengajarkan pasien menghindari makanan yang dapat mengiritasi saluran cerna
R/ Pasien mengikuti instruksi
S = Pasien mengatakan BAB nya masih
cair namun frekuensinya sudah cukup berkurang
O = Feses pasien tampak cair dan berlendir, warna feses tampak sedikit kemerahan
A = Masalah belum teratasi
5. Memberikan perawatan dengan sikap menerima dan tidak menghakimi
R/ Pasien merasa nyaman dan rileks DX 2. 05-02-15
09.00-10.00
1. Mengkajiaji keadaan umum pasien R/ Pasien masih tampak lemah dan kurus 2. Monitoring input dan output nutrisi
R/ Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan, Pasien masih merasa mual, Pasien muntah 1 kali, BAB 2 kali dan konsistensi cair
3. Menganjurkan pasien makan sedikit namun sering R/ Pasien makan sedikit, porsi RS masih tampak bersisa, pasien makan 2 kali sehari
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi
R/ Pasien diberi makan bubur, energen dan susu
S = Pasien mengatakan masih belum ada nafsu untuk makan
Pasien mengatakan masih mual dan
mulutnya masih terasa pahit
O = Pasien tampak lemah dan kurus, Porsi makan RS masih sering bersisa
A = Masalah belum teratasi
P = intervensi 2,3 dan 4 dilanjutkan
DX 3. 05-02-15
08.00-10.00
1. Mengkaji keadaan umum dan tingkat kemampuan pasien
R/ Pasien mengatakan masih lemah namun, sudah
mampu berjalan sendiri ke wc tanpa bantuan 2. Memberikan pasien terapi aktivitas
R/ Pasien mengikuti, namun mengatakan masih cepat lelah
3. Mengajarkan pasien tehnik manajemen energi R/ Pasien sudah mulai mengerti dan mengikuti
4. Menganjurkan pasien untuk melakukan terapi latihan fisik teratur
R/ pasien mengikuti terapi
5. Membantu pasien melakukan aktivitas, misalnya perawatan diri
R/ Pasien sudah mulai bisa melakukannya sebagian secara mandiri
beraktifitas
O = Pasien tampak lemah, Pasien sudah bisa ke wc sendiri tanpa bantuan
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi 2,3, dan 4 dilanjutkan
DX 4. 05-02-15
09.00-11.00
1. Mengkaji pola tidur pasien
R/ Pasien dapat tidur hanya 3-4 jam pada malam hari 2. Membantu pasien mempertahankan aktivitas sebelum tidur
R/ Pasien dapat mengikuti dengan baik
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan kondusif R/ Pasien merasa nyaman dan dapat tidur
S = Pasien mengatakan sudah sedikit bisa tertidur namun terkadang suka terbangun
4. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter R/ Pasien dapat tertidur sesuai dengan efek obat
P = Intervensi 1, 2 dan 4 dilanjutkan
NO TANGGAL
DAN JAM CATATAN KEPERAWATAN
CATATANG PERKEMBANGAN DAN
EVALUASI
PARAF DX 1. 06-02-15
08.00-09.00
1. Kaji dan dokumentasikan warna, frekuensi, dan konsistensi feses.
R/ BAB masih sering (2 kali 1 hari), konsistensi feses masih cair dan sedikit berlendir, warna feses coklat
2. Ajarkan pasien mengguanakan obat amntidiare dengan benar
R/ Pasien mengikuti dan minum obat dengan teratur 3. Berikan peraawatan dengan sikap menerima dan
tidak menghakimi
R/ Pasien merasa nyaman dan rileks
S= Pasien mengatakan BAB nya masih cair
O= feses pasien masih tampak cair, namun sedikit berlendir, warna feses pasien coklat
DX 2. 06-02-15
09.00-10.00
1. Monitoring input dan output nutrisi
R/Pasien mengatakan sudah ada sedikit nafsu makan, rasa mual sudah sedikit berkurang, pasien tidak muntah, BAB 2x konsistensi cair
2. Anjurkan pasien makan sedikit namun sering R/Pasien makan sedikit, pasien menghabiskan susu
dan energenya, porsi RS maish tampak bersisa 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
R/Pasien diberi makan bubur, buah, susu dan energen
S = Pasien mengatakan sudah ada nafsu makan
O = Pasien tampak masih lemah, porsi makan di RS terkadang habis dan bersisa ½ nya
A= Masalah teratasi sebagian P= Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
DX 3. 06-02-15
09.00-10.30
1. Berikan pasien terapi aktivitas
R/Pasien mengikuti, namun masih cukup lelah bila terlalu lama
2. Ajarkan pasien teknik managemen energi
R/Pasien dapat mengatur jadwal aktivitasnya untuk menghemat energi
3. Anjurkan pasien dalam melakukan terapu latihan
S= Pasien mengatakan masih terlalu lemah untuk banyak beraktivitas
Pasien mengatakan masih mudah lelah
fisik teratur
R/Pasien mengikuti terapi dengan teratur
beraktifitas sendiri namun hanya sebentar +/- 20 menit lalu beraktifitas kembali A= Masalah tertatasi sebagian P= Intervensi 2 dan 3
dilanjutkan DX 4. 06-02-15
09.00-11.00
1. Mengkaji pola tidur pasien R/Pasien tidur 4-5 jam
2. Membantu pasien mempertahankan aktivitas sebelum tidur
R/Pasien mengikuti dengan baik
3. Memberikan obat yang sudah dikolaborasikan dengan dokter
R/ Pasien dapat tertidur dengan nyaman
S= Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur O= Pasien tampak lebih segar
