asuhan keperawatan gangguan oksigenasi. d

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. N DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI DI RUANG MELATI RS TUGUREJO SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Kebutuhan Dasar Manusia

Disusun Oleh :

1. Pujiwati (1603062)

2. Arsita Tunjung L (1603064)

3. Sazeli (1603068)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

(2)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N DI RUANG MELATI RS TUGUREJO Pengkajian dilakukan pada tanggal 18 September 2017 jam 16.00 WIB

1. IDENTITAS Identitas Pasien

Nama : AN. N

Usia : 0 th 7 bl 29 hr Tgl. Lahir :19 Januari 2017 Jenis Kelamin : Perempuan Status Pernikahan :

-Agama : Islam

Alamat : Podorejo Rt 003/VII Podorejo Pekerjaan :

-Dx. Medis : BRPN

No RM : 53-80-12

Tanggal Masuk : 17 September 2017 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Usia : 22 th

Alamat : Podorejo Rt 003/VII Podorejo Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung

2. KELUHAN UTAMA : Batuk

3. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat Kesehatan Sekarang

(3)

gurgling pantat anaknya kemerah-merahan karena terlalu sering defekasi. Terpasang IV RL 10 tpm dan Metrodinazol 3 x 120 mg.

B. Riwayat Kesehatan dahulu : Pasien Pernah dirawat bulan Juni 20 hari di RS Tugurejo dengan keluhan atau penyakit yang sama.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit yang seperti dialami pasien sekarang. D. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : perempuan :pasien

: tinggal serumah

4. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL A. Pola persepsi kesehatan

Ibu Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya, karena pasien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama, pasien juga sering bertanya tentang penyakitnya.

B. Pola Nutrisi dan Cairan

(4)

C. Pola Aktifitas

Aktifitas pasien Masih dibantu dengan ibu/keluarga pasien karena pasien masih bayi.

D. Pola eliminasi

Sebelum sakit ibu pasien mengatakan BAB Normal 1 hari sekali. Sesudah sakit ibu pasien mengatakan anak defekasi sering sehingga ganti popok lebih dari 5x dalam sehari.

E. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit ibu pasien mengatakan tidurnya nyenyak dengan pola tidur jam 18.00 - 05.00 selama 10 – 11 jam, kemudian tidur siang dari jam 08.00 – 10.00 WIB jadi 14 -15 jam dalam sehari. Setelah sakit pasien sering terbangun karena sering batuk.

F. Pola hubungan

Pasien merupakan anak kandung dan anak pertama. G. Pola keyakinan dan nilai

Ibu pasien mengatakan pasien beragama islam dan mempercayai bahwa sakit yang dialami anak nya adalah sebagai cobaan YME dan akan sembuh jika pasien terus berusaha, berdoa dan sabar.

5. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Cukup

BB : 9 kg

B. Tanda-Tanda Vital

No Tanggal Tanda-Tanda Vital

TD NADI RR SUH

U

1 18 september 2017 - 102 x/

menit 22 x/meni t

36,2

0_c

2 19 september 2017 - 100 x/

menit 22 x/meni t

36 0_c

(5)

x/meni t

0_c

C. Pemeriksaan Head To Toe

- Kepala : bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan berdenyut

- Mata:

 Kelopak mata : Tidak bengkak.

 Konjungtiva : tidak anemia, tidak iterikwarna ke merah-merahan.

 Pupil : isokor ( besar pupil sama kanan dan kiri).

 Ketajaman penglihatan : Tidak ada serumen, tidak bengkak, tidak eritema.

- Hidung : Simetris, tidak ada nyeri tekan.

- Mulut dan tenggorokan : Lidah merah, Tidak ada Pembesaran Tonsil - Telinga : Simetris, tidak ada serumen.

- Leher : Tidak ada pembengkakan Leher - Dada / Thorak

 Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

A : bunyi jantung I dan II teratur murni terdengar LUB DUB P : ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula

P : suara redup  Paru

I : ekspansi dada simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan otot napas, tidak ada lesi, respirasi rate 22x permenit, irama regular. A : terdengar ronchi, suara nafas gurgling.

P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa. P : resonan / sonor

- Abdomen

(6)

P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan P : suara perkusi tympani

- Genetalia

Tidak ada kelainan pada organ kelamin. - Integumen

Kulit terlihat kemerahan pada area pantat pasiean karena sering BAB dan BAK.

- Ekstermitas

 Ekstremitas atas

a. tidak terdapat atropi ataupun hiperatropi b. kuku klien tampak rapi

c. tidak terdapat edema

d. tangan kiri dapat bergerak dengan bebas, sedangkan tangan kanan tidak dapat bergerak bebas karena terpasang infuse RL 15 tpm dan syringpum

 Ekstremitas bawah

a. tidak terdapat atropi atau hiperatropi b. kuku klien tidak panjang

c. tidak terdapat edema

d. kedua kaki dapat bergerak bebas kekuatan otot

6. DATA PENUNJANG 1. Hasil laboratorium

HASIL NILAI NORMAL

- Lekosit L 3,43 6,0 – 17,5

- Eretrosit 4,41 3,6 – 5,2

- Hemoglobin L 9,50 10,5 – 12,5

- Hematokrit L 31,30 35 - 43

- MCV L 71,00 74 - 106

- MCH 21,50 21 - 33

- MCHC 30,40 28- 32

(7)

- RDW H 15,20 11,5 – 14,6

- PLCR 32,7

- Eosinofill obsolute L 0,00 0,045 – 0,44 - Basofil obsolute 0,00 0 - 02 - Netrofil obsolute L 0,80 1,8 - 8 - Limfosit obsolute 2,34 0,9 – 5,2 - Monosit obsolute 0,29 0,16 - 1

- Eosinofil L 0,00 2 - 4

- Basofil 0,00 0 - 1

- Neutrofil L 23,30 50 - 70

- Limfosit 68,20 20 - 70

- Monosit 8,50 1 - 11

- Anti dengue Ig G Negatif Negatif - Anti dengue Ig M Positif lemah Negatif

- S. TypI O 1/80 Negatif

- S. Typi H Negatif Negatif

2. Hasil foto Thorak

Cor: ukuran letak dan bentuk normal Pulmo: corakan vaskuler kasar

Bercak kesuraman parahiler dan parakardial kanan Diafragma: baik

Sinus costophrenicus: lancip

7. TERAPI

Infus RL 75 cc : 10 Tpm Injeksi Cefotaxime 3 x 5 mg Metronidazol 3 x 120 mg

(8)

8. ANALISA DATA Nama pasien : AN. N NO. RM : 53-80-12

SIGN & SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI

DS: Ibu Pasien mengeluh anaknya batuk, sesak, saat batuk terdengar grok-grok dan tidak keluar sputum.

DO:

 Pasien batuk dan tidak bisa mengeluarkan sputum.

 suara nafas gurgling.

 S: 36,2 0_C

 N: 102 x/menit

 RR 22x permenit

 Suara nafas gurgling

 Sputum susah keluar

Ketidakefektifan Jalan Nafas

Mukus berlebihan

DS: ibu mengatakan anaknya sulit tidur dan sering terbangun karena batuk

DO: Pasien terlihat lemah dan pucat

Gangguan pola tidur/istirahat

Peningkatan sputum/ batuk

DS: ibu mengatakan Bokong anaknya kemerah-merahan karena BAB dan BAK terlalu sering DO:

 Kulit sekitar anus kemerah-merahan

 Iritasi kulit perianal

 Aktifitas pasien terganggu dan sering menangis karena nyeri.

Kerusakan Integritas kulit

(9)

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan ditandai dengan pasien batuk, sesak, suara irama gurgling, dan sputum tidak bisa keluar.

B. Gangguan pola tidur berhubungan dengan produsi sputum dan batuk ditandai dengan pasien tampak lemah dan pucat.

C. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi kulit perianal ditandai dengan kemerah-merahan.

10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : AN. N

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

1 Senin/18 September 2017 07.00

I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam jalan nafas klien efektif.

Kriteria hasil:

1. Kepatenan jalan nafas efektif 2. Suara nafas efektif

3. Tanda-tanda vital normal

1. Observasi kepatenan jalan nafas

2. Auskultasi suara nafas

tambahan( snoring, gurgling, stridor) 3. Lakukan fisioterapi

dada melakukan suction nasotraseal sesuai kebutuhan.

II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola istirahat tidur

1. Pantau pola tidur 2. Posisikan pasien

senyaman mungkin

(10)

teratasi. Kriteria hasil:

1. Jam tidur normal 2. Pola tidur normal

3. Ciptakan lingkungan yang nyaman

III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa akan teratasi.

Kriteria hasil:

1. Ibu pasien menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal.

2. Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit.

3. Perluasan luka berkurang atau tidak ada.

1. Pakaikan pasien pakaian yang longgar 2. Berikan antibiotik topikal untuk daerah yang terkena, dengan tepat.

3. Periksa kulit setiap hari pada pasien beresiko mengalami kerusakan kulit.

Kelo mpok

11. TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : AN. N

Implementasi Respon pasien Paraf

Senin/ 18

Memberikan injeksi intravena . cefotaxime 5 cc, RL 10 Tpm, Metronidazol 3 x 120 mg

Monitor tanda-tanda vital

Ds: ibu mengatakan bersedia anaknya untuk diberikan obat melalui intravena

Do: pasien tampak tenang

Ds: Ibu pasien mengatakan bersedia anak nya di cek TTV.

Kelo mpok

(11)

Jam 12.00

Melakukan terapi nebulizer.

Auskultasi suara nafas tambahan( snoring, gurgling, stridor)

Memasukkan nasoparinghial airway untuk melakukan suction nasotraseal sesuai kebutuhan

Posisikan pasien senyaman mungkin

Memantau pola tidur pasien

Periksa kulit setiap hari pada pasien beresiko mengalami kerusakan kulit.

Memberikan antibiotik topikal

Do: N : 102 x/menit, S : 36,2 o_C,

RR: 22x/menit

Ds: Ibu pasien mengatakan mau anaknya untuk di terapi nabulazer.

Do: pasien tampak tenang saat di terapi.

Ds:

-Do: terdengar suara gurgling ( lendir dan air)

Ds: Ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk di lakukan suction

Do: keluar sputum dari hidung dan mulut

Ds: ibu pasien mengatakan anaknya sudah nyaman

Do: pasien sudah tampak nyaman

Ds:

-Do: pasien sering terbangun saat tidur karena batuk

Ds:

-Do: kulit area perianal kemerah-merahan

Kelo mpok

(12)

WIB untuk daerah yang terkena, dengan tepat. Hidrokortizon 2 – 3 kali di oleskan tipis

Ds: ibu mengatakan mau anaknya diobati.

Do: pasien tampak kesakitan dan menangis saat diolesi salep. Selasa/ 19

Memberikan injeksi intravena cefotaxime 5 cc, RL 10 Tpm, Metronidazol 3 x 120 mg

Melakukan fisioterapi dada, sebagai mana mestinya.

Melakukan terapi Nebulizer

Posisikan pasien senyaman

Ds: ibu pasien mengatakan bersedia untuk di fisio terapi dada anak nya sebagai mana mesti nya.

Do: pasien tambak menangis, terbatuk-batuk sampai keluar sputum

Ds: Ibu pasien mengatakan besedia anak nya di cek TTV. Do:

- N : 100 x/menit - S : 36 o_C

- RR: 22x/menit

Ds: Ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk di terapi nabulazer.

Do:

(13)

WIB

Memberikan antibiotik topikal untuk daerah yang terkena, dengan tepat. Hidrokortizon 2 – 3 kali di oleskan tipis

posisi pasien sudah nyaman Do: pasien tampak tenang

Ds:

-Do: pasien sudah tidak tering terbangun saat tidur

Ds:

-Do: area perianal kemerah-merahan

Ds:

-Do: pasien tampak kesakitan

Kelo

Memberikan injeksi intravena. Cefotaxime 5 cc, RL 10 Tpm

Melakukan fisioterapi dada, sebagai mana mestinya.

Ds: ibu pasien mengatakan bersedia untuk di fisio terapi dada anak nya sebagai mana mesti nya.

Do: pasien menangis terbatu-batuk sampai keluar sputum

(14)

Jam 12.00

Melakukan terapi Nebulizer.

Posisikan pasien senyaman mungkin

Memberikan antibiotik topikal untuk daerah yang terkena, dengan tepat. Hidrokortizon 2 – 3 kali di oleskan tipis

Ds: Ibu pasien mengatakan bersedia anaknya untuk di terapi nabulazer.

Ds: ibu pasien mengatakan posisi pasien sudah nyaman Do: pasien sudah tampak tenang

Ds: Ibu pasien mengatakan anaknya tidur dengan nyaman Do: pasien sudah tampak tenang

Ds:

Do: sudah tidak terlalu kemerah-merahan

Ds:

Do: pasien tidak menangis saat diolesi salep

12. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : AN. N

NO RM : 53-80-12

NO Hari/Tgl/Jam DX. KEP

I S: Ibu pasien mengatakan anaknya batuk, terdengar suara grok-grok, sesak dan tidak keluar sputum, sering terbangun dimalam hari

O :

(15)

WIB

II

III

- Pasien tidak bisa mengeluarkan sputum - Terdengar ronkhi

- N: 102 x/menit, S: 36,2 0_{C, RR: 22 x/menit}

A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi P : Lanjutkan intervensi :

- Monitor tanda-tanda vital - Anjurkan minum susu hangat - Terapi nebulizer

S : Ibu mengatakan anaknya susah tidur dan sering terbangun

O :

- Pasien tampak pucat dan masih terbangun karena batuk

- RL 10 tpm

- Metrodinazol 3 x 120 mg A : Gangguan pola tidur belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi:

- Pantau pola tidur pasien

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

S: ibu mengatakan bokong anaknya kemerah-merahan karena sering defekasi.

O :

- Bokong kemerah-merahan - Infeksi area perianal

- Aktifitas pasien terganggu dan nyeri - Sering menangis

A: kerusakan integritas kulit belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi :

- Berikan antibiotik topikal - Pantau kulit yang terkena iritasi

(16)

September 2017 Jam 14.00 WIB

II

III

sputum sudah mulai keluar melalui feses O :

- Sputum sudah mulai keluar melalui feses - Terdengar ronkhi, suara gurgling

- N: 100 x/menit, S: 36 0_{C, RR: 22 x/menit}

A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : Lanjutkan NIC :

- Monitor tanda-tanda vital - Terapi nebulizer

- Anjurkan minum susu hangat

S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak sering terbangun lagi

O :

- Pasien tampak tenang, namun masih terbangun karena batuk

- RL 10 tpm

- Metrodinazol 3 x 120 mg

A : Gangguan pola tidur teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi

- Pantau pola tidur pasien - Ciptakan suasana nyaman

S: ibu mengatakan bokong anaknya kemerah-merahan berkurang, dan tidak sering menangis lagi

O :

- Bokong kemerah-merahan - Sudah tidak menangis

A: kerusakan integritas kulit terasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi

- Pemberian obat topikal - Pantau kulit yang iritasi

pok

Rabu/ 20

September

I S: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak batuk tetapi masih terdengar grok-grok saat bernafas

(17)

2017 Jam 14.00

II

III

O :

- Sputum sudah mulai keluar melalui feses - Terdengar ronkhi

- N: 96 x/menit, S: 36,5 0_{C, RR: 22 x/menit}

A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : Lanjutkan NIC

- Monitor tanda-tanda vital - Terapi nebulizer

S : Ibu mengatakan anaknya tidur dengan nyaman O :

- Pasien tampak tenang - RL 10 tpm

A : gangguan pola tidur teratasi

P : Lanjutkan Intervensi NIC dihentikan

S: ibu mengatakan bokong anaknya kemerah-merahan berkurang

O : Bokong kemerah-merahan

A: kerusakan integritas kulit terasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi