PENILAIAN PORTOFOLIO RADIOGRAFER AHLI MUDA (FINAL BUKU)

(1)

FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER AHLI PERTAMA KE JENJANG AHLI MUDA

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER AHLI

Nomor SK Jabfung terakhir :

Tanggal SK Jabfung terakhir :

Jenjang yang akan dipangku : AHLI PERTAMA

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO Pendidikan Hasil Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai

1 Setara SLTA

2 Diploma I

3 Diploma II

4 Diploma III

5 Diploma IV

6 Sarjana 1

7 Magister

8 Dan seterusnya

b. Pelatihan/Workshop/Seminar

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer Ahli

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang : Ahli Pertama

Nama Lengkap Peserta :

Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot

Nilai

Hasil Kelulusan

memadai valid asli terkini

(2)

Tidak Lulus Kegiatan pelayanan Radiologi

√ √ √ √

2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

a. Sertifikat Pelatihan √

b. Karya Pengembangan Profesi c. Penghargaan yang relevan

bidang kesehatan

100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/ atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya.

………., ……….……..2017

Pennguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)

NIP….. NIP……….

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :

2. NIP :

3. Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer Ahli

4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Ahli Pertama

5. Jenis Kelamin :

6. Tempat, tanggal lahir :

7. Pendidikan terakhir :

8. Instansi Bekerja

a. Nama Instansi Kerja :

b. Unit Kerja :

c. Alamat instansi kerja :

d. Kabupaten /Kota :

(3)

f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

………..,………2018

Peserta Uji Kompetensi

(………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

---

---NIP NIP

Materai

6000

Cap

Instans

(4)

Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

No Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan _{Bukti Fisik}

Σ Portofolio

Validasi

M V A T

UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI PERTAMA

1

Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras 1) Kepala

2) Orbita 3) Sela Tursica 4) Mastoid

5) Tulang-tulang Wajah (facial bone) 6) Tulang Belakang (columna vertebralis) 7) Ekstremitas Atas (extremity superior) 8) Ekstremitas Bawah (extremity inferior) 9) Thoraks

10) Perut (abdomen) 11) Panggul (pelvis) 12) Nasopharing 13) Laring 14) Mediastinum 15) Abdomen Atas 16) Abdomen Bawah 17) Abdomen 3 phase

Dokumen

Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan dengan Kontras 1) Kepala (skull)

2) Orbita 3) Sela Tursica 4) Mastoid

5) Tulang-tulang Wajah (facial bones) 6) Rahang Atas (Maxilaris)

7) Rahang Bawah (Mandibularis)

8) Tulang Belakang (Columna Vertebralis) 9) Panggul (pelvis)

(5)

13) Abdomen

3

Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras 1) Kepala

2) MRA Otak 3) MRA Otak TOF 4) Ektremitas Bawah 5) Ektremitas Atas 6) Elbow joint 7) Shoulder joint 8) Pedis kasus OA

9) Pedis Kasus Plantar Kapitis 10) Ankle joint

11) Vertebralis

4

Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras 1) Liver

2) Kandung Empedu 3) Pancreas

4) Spleen 5) Ginjal

6) Vesica urinaria 7) Prostat

8) Uterus and adnexa 9) Paraaorta

10) Appendix 11) Thyroid

12) Obgyn Trimester I

13) Obgyn Trimester II dan III 14) Testis

15) Superficial mass 16) Guiding 17) Trans cranial 18) Mammae

19) Common bile duct 20) Gaster

(6)

27) Transrectal

28) Prostat dengan Doppler

29) Uterus dan Adnexa dengan Doppler

5

Melakukan Persiapan Radioterapi

1) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Satu Lapangan Radiasi 2) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Lapangan Radiasi

Tangensial

3) Simulasi Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Cranio-Spinal 4) Membuat Alat Bantu Fiksasi Kepala Berupa Masker

5) CT Planning Tanpa Kontras Media dengan Pesawat CT/ CT Stimulator

6) CT Planning pada Pasien dengan Fikasasi Head Frame SRS di Pesawat CT Simulator

7) Perencanaan Terapi Radiasi Ekterna Menggunakan Computer TPS

8) Set up Teknik penyinaran Total Body Iradiation (TBI)

9)

Set up Penyinaran Pada Pasien Kasus Kegawatdaruratan

Radioterapi

6

Melakukan Tindakan Radioterapi 1) Ekternal

a) Verifikasi set up Penyinaran dengan Foto Portal Gammagrafi/Foton-Grafi

b) Verifikasi set up Penyinaran Dengan Pesawat Simulator c) Penyinaran dengan Alat Imobilisasi breast board/belly board d) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala Masker

e) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepalan head clamper f) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Kepala head frame (SRS) g) Penyinaran dengan Alat

h) Fiksasi Kepala headfix/ mouthfix (SRT)

i) Penyinaran dengan Alat Fiksasi Tubuh vacuum bag/ body fix (SBRT)

2) Brakhioterapi:

a) Membuat Foto X-ray dengan Pesawat C-arm dalam Proses Lokalisasi Target/ Aplikator

b) Merencanakan Brachyterapi Dengan Computer TPS c) Memasang dan Melepaskan transfer tube pada Aplikator

Brachyterapi Intra Caviter/ Intra Luminer

(7)

e) Memonitor Proses treatment delivery Dalam Penyinaran Pasien

f) Melakukan Quality Assurance (QA) dan g) /Quality Control (QC) Bulanan Alat Radioterapi h) Melakukan Pengukuran Paparan Radiasi Lingkungan

Radioterapi (survey radiasi) Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir 1). Static

a) Brainscan b) KNF Mibi c) Whole body d) Cyternografi e) Lymphoscinitigafi f) Gastric emptying

g) Sentinel node dengan Nanocis h) Pharathyroid Sestamibi i) Phlebography

2). Scintigrafi Thalium Radionuklida Ventriculografi

3). Dinamik Renogram Konvesional 4). SPECT gamma

a) Bloodpool b) KNF Mibi c) Mamoscintigrafi d) Meckel scan e) Lymphoscintigrafi f) Whole body

UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MUDA

1

Melakukan Tindakan Pemeriksaan CT Scan Non Kontras 1) Rahang Atas (maxilaris)

2) Rahang Bawah (mandibularis)

3) Untuk Tindakan Radioterapi (CT planning)

Dokumen 40

2

Melakukan Tindakan Pemeriksaan MRI Non Kontras 1) Art genu rupture meniscus

2) Art genu rupture PCL 3) Art genu rupture ACL 4) Crista Iliaca

(8)

3

Melakukan Tindakan Pemeriksaan USG Non Kontras 1) Paraaorta dengan Doppler

2) Thyroid dengan Doppler

3) Obgyn Trimester I dengan Doppler

4) Obgyn Trimester II dan III Dengan doppler 5) Testis dengan doppler

6) Superfisial mass dengan Doppler 7) Transvaginal dengan Doppler 8) Transrectal dengan Doppler 9) Trans cranial dengan Doppler 10) Mammae dengan Doppler 11) Vasculer Carotis

12) Vasculer Carotis dengan Doppler 13) Vasculer Ektremitas Atas

14) Vasculer Ektremitas Atas dengan Doppler 15) Vasculer Ektremitas Bawah

16) Vasculer Ektremitas Bawah dengan Doppler 17) Liver 4D

18) Kandungan Empedu 4D 19) Pancreas 4D

20) Spleen 4D 21) Ginjal 4D

22) Vesica Urinaria 4D 23) Prostat 4D

24) Uterus dan Adnexa 4D 25) Obgyn Trimester I 4D

4

Melakukan Persiapan Radioterapi

1) Simulasi Penyinaran Pasien dengan Imobilisator Traksi 2) Membuat Rekayasa Alat Bantu Khusus untuk Kebutuhan

Teknik Penyinaran

3) Ct Planning pada Pasien dengan Fiksasi Masker di Pesawat CT/ CT Simulator

4) CT Planning pada Pasien dengan fiksasi vacuum bag (bogyfix) di Pesawat CT/CT Simulator

5) CT Planning Menggunakan Kontras Media dengan Pesawat CT/CT Simulator

6) Transfer Data Ct Planning untuk back up/Copy Dalam Media Film/CD/DVDV /LAN

5

(9)

a) Liverscan

b) Dacrio Scintigraphy c) Hepatobiliary Scintigraphy d) Venography

2). Sidik Perkusi Miokardial dengan Tc 99 Mo Sestamibi Sidik Perkusi Miokardial dengan TI

3). Sidik Infark Miokard Akut

4). SPECT gamma camera a) Cysternography b) Brain scan

c) Renografi Captropil d) Renografi Dieresis e) Renogram ERPF f) Pharatiroid Sestamibi

g) Whole body dengan TC-Sestamibi h) Thyroid scan

i) Sistography 5). SPECT – CT

a) Thyroid scan b) Mamoscintigraphy c) Meckelscan d) Brain scan

e) Lymphoscintigraphy f) Bloodpool

Jumlah Portofolio 200

Keterangan : 1. Bukti fisik

a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.

b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.

2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.

(10)

3. Validasi

a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan

b. V (Valid) :Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.

c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli

d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

4. Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN

Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relavan. Dengan kriteria sebagai berikut :

(11)

Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :

No Nama Sertifikat Keahlian

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas

* Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

 Internasional : 50

 Nasional : 30

 Provinsi : 20

 Kabupaten/Kota : 10

100

2. Karya Pengembangan Profesi

Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dana atau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :

No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak

Relevan)

Skor

1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah

b. Volume/bulan/tahun terbit

2 Buku a. Judul buku

b. Nomor ISBN

c. Penerbit dan tahun terbit

3 Modul/Diktat a. Sasaran/pemakai

b. Lingkup pemakaian c. Tahun terbit 4 Laporan Penelitian a. Judul

b. Tahun

c. Status (ketua/anggota)

5 Karya Teknologi

tepat guna

a. Nama Karya b. Tahun

(12)

Keterangan :

 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan

 Untuk buku lampirkan buku asli

 Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat

 Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui pimpinan instansi

 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb :

Jenis Karya Tulis

Keterangan Kriteria Penilaian Skor

Artikel  Nama jurnal, koran, majalah  Volume/bulan/tahun terbit

a. Jurnal terakreditasi

b.

Jurnal tdk terakreditasi

Buku  Judul buku

 Nomor ISBN

 Penerbit dan tahun terbit

a. Internasional b. Nasional c. Provinsi d. Kabupaten/Kota Modul/Diklat  Sasaran/pemakai

 Lingkup pemakaian

 Tahun terbit

a. Kualitas Modul Baik b. Kualitas Kurang Baik

Laporan Penelitian

 Judul

 Tahun

 Status (ketua/anggota

a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota

Karya Teknologi tepat guna

 Nama Karya

 Tahun e. Tingkat Instansi

50 40 30 20 10

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

(13)

Penghargaan Penghargaan Relevan) 1

2 Dst

*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan  Internasional : 50

 Nasional : 30

 Provinsi : 20

 Kabupaten/Kota : 10