PENILAIAN PORTOFOLIO RADIOGRAFER PENYELIA (FINAL BUKU)

FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN KE JENJANG PENYELIA

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

Nama :

Nomor Ujian :

NIP :

Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER TERAMPIL

Nomor SK Jabfung Terakhir :

Tanggal SK Jabfung Terakhir :

Jenjang yang akan dipangku : RADIOGRAFER PENYELIA

Alamat Rumah :

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan :

Unit Kerja :

No HP dan Alamat E-mail :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO Pendidikan Hasil Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional :

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :

Nama Lengkap Peserta :

Nomor Ujian :

No Komponen Hasil Verifikasi Bobot

Nilai

Hasil Kelulusan

memadai valid asli terkini

1 Komponen Utama 80%

Kegiatan pelayanan Radiologi

Lulus

Tdk Lulus

2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

a. Sertifikat Pelatihan √

b. Karya Pengembangan Profesi c. Penghargaan yang relevan

bidang kesehatan

100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari komponen tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/ atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

………., ……….……..2017

Penguji, Ketua Tim Penguji,

(Nama) (Nama)

NIP….. NIP……….

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :

2. NIP :

3. Jenis Jabatan Fungsional :

4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :

5. Jenis Kelamin :

6. Tempat, tanggal lahir :

7. Pendidikan terakhir :

8. Instansi Bekerja

a. Nama Instansi Kerja :

b. Unit Kerja :

c. Alamat instansi kerja :

d. Kabupaten/Kota :

f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

………..,………2018

Peserta Uji Kompetensi

(………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

---

---NIP NIP

Materai

6000

Cap

Instans

Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

No Kewenangan Klinis/Butir-Butir Kegiatan _{Bukti Fisik}

Σ Portofolio

Validasi *

M V A T UNIT KOMPETENSI TEKNIS PELAKSANA LANJUTAN

1

Melakukan Pengelolaan Pelayanan Radiologi 1) Menyusun Jadwal Pasien Pemeriksaaan Khusus

2) Melakukan Evaluasi Mutu Foto Rontgen Dokumen

berupa

Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi Non Kontras 1) Pengukuran Kepala (Cephalometri )

2) Pengukuran Panggul (Pelvimetri) 3) Bone Survey

4) Tomografi

5) Teknik Kv Tinggi (High Kv Technique) 6) Teknik Pembesaran Gambar (Makroradiografi)

3

Melakukan Tindakan Teknik Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras: 1) Sistem Perkemihan (Tractus Urinarius)

2) Sistem Pencernaan (Tractus Digestivus) 3) Sistem Saluran Empedu (Tractus Biliaris) 4) Sistem Reproduksi (Tractus Reproduktif) 5) Tindakan Pemasangan Maker/Katerisasi Jantung

6) Tindakan Radiografi Pembuluh Darah Secara Dgigital Angiografi Subtraction

12) Analisa Jantung (Cor Analisis)

4

Melakukan Persiapan Pemeriksaan : 1) CT Scan Non Kontras

2) CT Scan Dengan Kontras 3) MRI Non Kontras

4)

MRI Dengan kontras

5

Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radioterapi : 1) Simulasi Penyinaran Pasien Dengan Fiksasi Masker 2) Menghitung Dosis Monitor Unit (MU) per Satu Lapangan

Radiasi Pesawat

6 Penyinaran Ke Sistem Pengontrol (control panel) UNIT KOMPETENSI TEKNIS PENYELIA

1

Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras: a. PTC

b. Melakukan Identifikasi Foto-foto Rontgen Dokumen 40

2

Melakukan Persiapan Pelayanan Radioterapi :

1) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Lapangan Radiasi Plan Parallel/Opposing Lateral

2) Simulasi Penyinaran Teknik SSD Lapangan Radiasi Box Sistem

3) Simulasi Penyinaran Teknik SAD Lapangan Radiasi Isocenter 4) Simulasi Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Dengan Alat

Bantu Bolus Keras

5) Simulasi Penyinaran Pasien Dengan imobilisator vacuum bag/ bodybag

6) CT Planning Pada Pasien Tanpa Imobilisasi Khusus di Pesawat CT/ CT Simulator

7) CT planning pada pasien dengan imobilisasi breastboard/ bellyboard di Pesawat CT/CT Simulator

8) CT Planning Untuk Pengambilan Data Kontur Dengan Pesawat CT/CT Simulator

9) CT Planning Pada Pasien Dengan fiksasi mouth fix/ head fix SRT di Pesawat CT Simulator

10) Melakukan set up Penyinaran Teknik Lapangan Radiasi Non Co-Plannar Teknik 3D Conformal/IMRT

3

Melakukan Pemeriksaan Kedokteran Nuklir : a. Static bone scan

b. Statis thyroid scan c. Static

1) Perfusi Baru 2) Ventilasi Paru 3) Meckel Scan

a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.

2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.

b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

3. Validasi

a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan

b. V (Valid) :Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.

c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli

d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

4. Cara penilaian portofolio :

Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relevan. Dengan kriteria sebagai berikut :

1. Sertifikat Pelatihan

Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :

No Nama Sertifikat Keahlian

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas

* total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan  Internasional : 50

 Nasional : 30

 Provinsi : 20

 Kabupaten/Kota : 10

100

2. Karya Pengembangan Profesi

Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :

No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak

Relevan)

Skor

1 Artikel a. Nama jurnal, koran, majalah

b. Volume/bulan/tahun terbit

2 Buku a. Judul buku

b. Nomor ISBN

c. Penerbit dan tahun terbit

3 Modul/Diklat a. Sasaran/pemakai

b. Lingkup pemakaian c. Tahun terbit 4 Laporan Penelitian a. Judul

b. Tahun

5 Karya Teknologi tepat guna

a. Nama Karya b. Tahun

c. Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan

Keterangan :

 Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan  Untuk buku lampirkan buku asli

 Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat

 Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui pimpinan instansi

 Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb : Jenis Karya

Tulis

Keterangan Kriteria Penilaian Skor

Artikel  Nama jurnal, koran, majalah  Volume/bulan/tahun terbit

a. Jurnal terakreditasi

b.

Jurnal tdk terakreditasi

Buku  Judul buku

 Nomor ISBN

 Penerbit dan tahun terbit

a. Internasional

a. Kualitas Modul Baik b. Kualitas Kurang Baik

3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan

No Jenis

Penghargaan

Pemberi Penghargaan

Tingkat Tahun Penilaian

(Relevan/Tidak Relevan)

Skor

1 2 Dst

*Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan  Internasional : 50

 Nasional : 30

 Provinsi : 20

 Kabupaten/Kota : 10