RASIONAL Vol 11 No 2 revisi

Vol. 11 No. 2 Buletin Rasional

Terapi

14

Pasca seseorang mengalami sindroma koroner akut tanpa elevasi segmen ST (yang tampak pada hasil pemeriksaan elektrokardiografi), baik angina tidak stabil (unstable angina, UA) atau infark miokard (non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI), p asien perlu memperol eh penatala ksana an jangka panjang.1 , 2 Penatalaksanaan jangka panjang ini penting karena jumlah kejadian iskemik terus meningkat pada pasien setelah serangan akut.1 _{Suatu penelitian kohort menunjukkan} bahwa dari 16.321 pasien yang mengalami serangan sindroma koroner akut untuk pertama kalinya, sebanyak 21% masuk rumah sakit kembali minimum 1 kali dalam

Penatalaksanaan Jangka Panjang Sindroma Koroner Akut Tanpa Elevasi Segmen ST

jangka waktu 1 tahun karena kejadian iskemik.3 _{Tujuan penatalaksanaan jangka} panjang adalah untuk mencegah terjadinya serangan ulangan dan memperpanjang harapan hidup pasien, sehin gga penatalaksanaan ini seringkali dikenal juga dengan istilah pencegahan sekunder (secondary prevention).1,2

Beberapa rekomendasi penatalaksanaan jangka panjang yang terbukti bermanfaat bagi pasien setelah pulih dari serangan sindroma koroner akut antara lain: pengendalian faktor risiko dan pemberian obat-obat yang efikasinya sudah terbukti, yaitu: aspirin, penghambat reseptor P2Y₁₂, penyekat (beta bloker), statin, penghambat enzim pengubah

angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEIs) atau penghambat reseptor angiotensin (angiotensin receptor blockers, ARBs), dan penghambat aldosteron.1,2 _Target dan intervensi untuk mengendalikan faktor risiko diberikan di tabel 1; sedangkan keterangan dan bukti terkait pemberian obat-obat tersebut diberikan di tabel 2.

Kepatuhan pasien terhadap pengobatan jangka panjang menjadi isu yang penting untuk tercapainya tujuan terapi. Keterlibatan pasien dalam program-program pencegahan sekunder atau rehabilitasi jantung dapat meningkatkan kepatuhan pasien.1

Tabel 1. Target dan Intervensi Pengendalian Faktor Risiko Setelah Serangan Sindroma Koroner Akut/NSTEMI1

Faktor Risiko Target Intervensi Intervensi yang Direkomendasikan untuk Pasien

Merokok  Berhenti merokok  Menanyakan dan mencatat status merokok dari setiap pasien

 Tidak ada paparan terhadap  Menyarankan pasien untuk berhenti merokok dan menghindari

rokok (tidak menjadi perokok pasif) lingkungan berasap rokok

 Menilai derajat adiksi dan kesiapan berhenti merokok

 Menerapkan strategi penghentian merokok, termasuk konseling

perilaku, terapi penggantian nikotin, dan intervensi menggunakan obat

Hipertensi  <140/90 mmHg  Perubahan gaya hidup: meningkatkan aktivitas fisik, mengurangi

 <140/90 mmHg pada pasien dengan asupan garam, diet sehat, mengurangi konsumsi alkohol,

diabetes dan penyakit ginjal kronis mengkonsumsi produk rendah lemak

 Obat antihipertensi bila tekanan darah 140/90 mmHg

 Pilihan obat antihipertensi: penyekat dan/atau ACEIs/ARBs

 Pemberian obat antihipertensi masih diperbolehkan pada pasien

dengan penyakit kardiovaskular dan tekanan darah 130-139/85-89 mmHg

Hiperlipidemia Kolesterol LDL <70 mg/dL bila mungkin  Terapi statin, diberikan sedini mungkin setelah pasien masuk

rumah sakit

Aktivitas Olahraga aerobik teratur (>30 menit  Menilai riwayat aktivitas fisik

fisik kurang per hari, pada sebagian besar hari  Menyarankan aktivitas aerobik dengan tingkatan sedang selama

dalam setiap minggu) 30-60 menit/hari, bila memungkinkan setiap hari per minggu,

ditambah dengan gaya hidup aktif sehari-hari atau latihan dengan tingkatan yang lebih berat 30 menit/hari pada sebagian besar hari dalam setiap minggu

 Menyarankan program latihan yang disupervisi oleh dokter,

terutama untuk pasien berisiko tinggi (pasien yang baru pulih dari serangan sindroma koroner akut, revaskularisasi, gagal jantung)

Kelebihan  Penurunan berat badan  Mengukur IMT dan/atau lingkar pinggang setiap kali pasien kontrol

berat badan  IMT 18,5-24,9 kg/m2  _{Secara konsisten menyarankan pemeliharaan/penurunan berat}

(overweight)/  Lingkar pinggang pria <90 cm, badan melalui aktivitas fisik, asupan kalori, dan program perilaku

obesitas wanita <80 cm formal untuk mempertahankan/mencapai IMT/lingkar pinggang target

 Bila ukuran lingkar pinggang berada di luar target, maka perubahan

gaya hidup dimulai dan dipertimbangkan pula pengobatan sindroma metabolik sesuai indikasi

 Penurunan berat badan bila IMT 25 kg/m2_{, terutama bila IMT}

30 kg/m2

 Tidak menurunkan berat badan lagi bila ukuran lingkar pinggang

sudah mencapai target

Diabetes HbA1c <7%  Mulai intervensi gaya hidup dan obat-obatan untuk mencapai HbA1c

hampir normal

 Mengkonsumsi obat untuk mengendalikan faktor risiko lainnya

 Menginstruksikan pasien melakukan pemantauan kadar gula darah

Vol. 11 No. 2 Buletin Rasional

Terapi

15

Tabel 2. Rekomendasi Obat Pada Penatalaksanaan Jangka Panjang UA/NSTEMI2

Golongan Obat yang banyak diteliti Rekomendasi

Antiplatelet

 Antiinflamasi non-  Aspirin 1. Pasien yang diterapi dengan obat tanpa pemasangan stent (ring)

steroid direkomendasikan menerima aspirin dengan durasi tak terbatas, dan

 Penghambat reseptor  Klopidogrel, prasugrel, klopidogrel (75 mg/hari) atau ticagrelor (90 mg 2 kali sehari) selama

P2Y12 ticagrelor 1 tahun.

2. Pasien yang diterapi dengan pemasangan ring juga direkomendasikan

menerima aspirin dengan durasi tak terbatas. Durasi pemberian

penghambat reseptor P2Y12 adalah sebagai berikut:

 Klopidogrel 75 mg/hari atau prasugrel 10 mg/hari atau ticagrelor 90 mg

2 kali sehari selama minimum 1 bulan pada pasien dengan jenis ring

DES (drug eluting stent) dan selama 1 tahun pada pasien dengan jenis

ring BMS (bare metal stent).

Bila risiko morbiditas akibat perdarahan lebih besar dibandingkan manfaatnya,

maka penggunaan penghambat reseptor P2Y12 dapat dipertimbangkan untuk

dihentikan lebih dini.

3. Pasien yang mengalami kontraindikasi atau tidak dapat mentoleransi aspirin

direkomendasikan menerima klopidogrel 75 mg/hari atau prasugrel 10mg/hari (pada pasien yang diterapi dengan PCI) atau ticagrelor (90 mg 2 kali sehari).

Statin Atorvastatin, pravastatin, Pasien pasca UA/NSTEMI direkomendasikan menerima statin, tanpa

simvastatin memandang nilai LDL dan modifikasi diet, kecuali kontraindikasi. Terapi ini

seharusnya dimulai sebelum pasien keluar rumah sakit.

Penyekat Atenolol, bisoprolol, carvedilol, 1. Semua pasien yang pulih dari UA/NSTEMI direkomendasikan menerima

metoprolol penyekat kecuali kontraindikasi.

2. Pasien yang pulih dari UA/NSTEMI dengan kondisi gagal ventrikel kiri tingkat

sedang atau berat direkomendasikan menerima penyekat dengan titrasi dosis bertahap.

ACEIs Enalapril, kaptopril, perindopril, Pasien yang pulih dari UA/NSTEMI dengan kondisi gagal jantung, disfungsi

ramipril, trandolapril ventrikel kiri (fraksi ejeksi <40%), hipertensi, atau diabetes direkomendasikan

menerima ACEIs dengan durasi tak terbatas kecuali kontraindikasi.

ARBs Kandesartan, telmisartan, Pasien yang pulih dari UA/NSTEMI yang tidak dapat mentoleransi ACEIs dan

valsartan memiliki kondisi klinis atau radiologis gagal jantung dan fraksi ejeksi ventrikel

kiri <40% direkomendasikan menerima ARBs.

Penghambat Eplerenon (belum ada Pasien UA/NSTEMI tanpa disfungsi ginjal signifikan (klirens kreatinin

aldosteron di Indonesia), spironolakton <30 ml/menit) atau tanpa hiperkalemia (kadar kalium serum >5 mEq/L), sudah

menerima ACEIs, mempunyai fraksi ejeksi ventrikel kiri 40%, dan mempunyai gejala gagal jantung atau diabetes direkomendasikan menerima penghambat aldosteron.

 Menekankan perubahan gaya hidup dan penurunan berat badan

 Penatalaksanaan agresif untuk mencapai tekanan darah target

<140/90 mmHg, kolesterol total <175 mg/dL, kolesterol LDL <100 mg/dL (<80 mg/dL bila mungkin)

Nutrisi Diet sehat  Jenis makanan yang dikonsumsi bervariasi

 Asupan energi disesuaikan untuk menghindari kelebihan berat badan

 Menyarankan konsumsi buah-buahan, sayuran, sereal gandum utuh,

roti, ikan (terutama yang berminyak), daging tanpa lemak, produk rendah lemak

 Menggantikan lemak jenuh dengan tidak jenuh

 Pasien hipertensi harus mengurangi asupan garam

Keterangan: IMT= indeks massa tubuh

Vol. 11 No. 2 Buletin Rasional

Terapi

16

Penutup

Pasien sindroma koroner akut tanpa elevasi segmen ST tidak cukup hanya memperoleh pengobatan selama di rumah sakit saja. Setelah keluar dari rumah sakit mereka memerlukan penatalaksanaan jangka panjang untuk mencegah masuk rumah sakit kembali dan memperpanjang ha rapa n hidup. Kepatuhan pasien terhadap penatalaksanaan jangka panjang merupakan faktor penting keberhasilan pencapaian tujuan terapi.

Ditulis oleh: Sylvi Irawati, M. Farm-Klin., Apt.

Kepustakaan

1. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronar y syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054. 2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM,

Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. 2012 ACCF/AHA focused update

incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction: a repor t of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e663–e828.

3. Menzin J, Wygan G, Hauch O, Jackel J, Friedman M. One-year costs of ischemic heart disease among patients with acute coronary syndromes: findings from a multi-employer claims database. Curr Med Research Opin. 2008:24(2):461-8.

Sambungan dari hal 13...

Kelas I Kelas IIa Kelas IIb Kelas III

Manfaat >>> Risiko Manfaat >> Risiko Manfaat Risiko Risiko Manfaat

Prosedur/terapi Membutuhkan penelitian Membutuhkan penelitian Prosedur/Terapi

SEHARUSNYA tambahan tambahan seharusnya TIDAK

diberikan dilakukan KARENA

Penerapan prosedur/terapi Prosedur/terapi DAPAT TIDAK BERMANFAAT

CUKUP BERALASAN DIPERTIMBANGKAN DAN MUNGKIN

(REASONABLE) BERBAHAYA

Tingkat A  Rekomendasi bahwa  Rekomendasi bahwa terapi  Kurang kuatnya  Rekomendasi bahwa

terapi bermanfaat/ bermanfaat/efektif rekomendasi bahwa terapi terapi tidak

Didasari oleh efektif  Terdapat beberapa bukti bermanfaat/efektif bermanfaat/efektif dan

evaluasi tingkatan  Bukti yang cukup dari yang bertentangan dari  Terdapat lebih banyak mungkin berbahaya

risiko dari banyak penelitian acak banyak penelitian acak bukti yang bertentangan  Bukti yang cukup dari

banyak populasi (randomized trials) (randomized trials) atau dari banyak penelitian banyak penelitian acak

(3-5 populasi) atau meta-analisis meta-analisis acak (randomized trials) (randomized trials)

atau meta-analisis atau meta-analisis

Tingkat B  Rekomendasi bahwa  Rekomendasi bahwa terapi  Kurang kuatnya  Rekomendasi bahwa

terapi bermanfaat/ bermanfaat/efektif rekomendasi bahwa terapi bermanfaat/

Didasari oleh efektif  Terdapat beberapa bukti terapi bermanfaat/efektif efektif

evaluasi tingkatan  Bukti terbatas pada yang bertentangan dari  Terdapat lebih banyak  Bukti terbatas pada

risiko dari penelitian acak tunggal penelitian acak tunggal bukti yang bertentangan penelitian acak tunggal

populasi yang atau penelitian- atau penelitian-penelitian dari penelitian acak atau

penelitian-terbatas penelitian non acak non acak tunggal atau penelitian- penelitian non acak

(2-3 populasi) penelitian non acak

Tingkat C  Rekomendasi bahwa  Rekomendasi bahwa  Kurang kuatnya  Rekomendasi bahwa

prosedur atau terapi prosedur atau terapi rekomendasi bahwa prosedur atau terapi

Didasari oleh bermanfaat/efektif bermanfaat/efektif prosedur atau terapi bermanfaat/efektif

evaluasi tingkatan  Hanya opini ahli,  Hanya opini ahli, studi bermanfaat/efektif  Hanya opini ahli, studi

risiko dari populasi studi kasus, atau kasus, atau terapi standard  Hanya opini ahli, studi kasus, atau terapi

yang sangat terapi standard yang berbeda/bertentangan kasus, atau terapi standard

terbatas standard yang berbeda/

(1-2 populasi) bertentangan

P

e

rk

ir

a

a

n

K

e

te

p

a

ta

n

E

fe

k

T

e

ra

p

i

Tabel Kelas Rekomendasi dan Tingkatan Bukti Klinis