rawat inap puskesmas kaledupa (CV. MIRANTI GROUP)

PETTERIilTAH KABUPATEN WAKATOBI

UNIT

LAYANAN PENGADAAN

POKJA

I

rr. Poros Liya No. o8 Ker.

Mandat',,,,*fiiIfi3i-:lfilr,it3,*n."n

rerp.04o4-... Kode poc e3zer

BERITA ACARA PE]IilBUKTIAN KUALIFTI(ASI

NOMOR : o7IE-PROC/ULP-POK,A UDINKES,t KTBATfi

no1P-Podo

hori

ini

Senin

tonggol

Enom bulqn Agustus

tqhun Duq

Ribu Duo Belos, bertempot di Sehretqriot Unit Lcqronqn Pengodoon Fohlq I Kobupoten

Wohqtobl

yong bertnndo tsngon di bouroh

ini

Unit

Loyonon

Pengodoon

Pohjo

I

Kobup<rten

Wohotobi

Tohun Anggoron

2ol2

berdqsqrhsn

undongsn pembuhtion huolffihosi nomor

:

o6/E-FROQULp-pOKrA l/DINKESru/KIBArlllIzo2 tonggrsl + Agustt s

2ol2

Dohumen lrion Kuolifihsi otos nqmo

g/.

MIRANTI GROUP tetqh melohuhon Verffihosi

doto hion Kuolifihosi qtos uroion peherioqn sebqgoiberihtrt:

- Peherlqon :

Pembongunon Ruqng Rorrot lnop Pushemol Koledupo

-

Volume

Fhih

:

I Pohet

- Lohqsi

:

Kecqmoton KoledupolbbupotenWohotobi

Adoput

Hosil Pembuhtion Kuolifihqri rcbqgoi berihut :

NO. URAIAN VANG DIVERIFII(ASI

Menunjuhon Dohumen Asli Legolisir (Vq/trdqh

)

Menyerohhon copv Keterongon (Soh/Tidoh Soh)

'::,ffl'' '1r,(g),,r,r _{t:'::f4,1 (51,}

:''l[d].,,

!.

DIXEgXnAf,

DOltUXtr

IIIAUFITAT\

n-

tn

t

_A

n,

t. Surct lzin Usoho lcro

Kon*ruhi

(SU|K)

V?

l,r{

_0t\^

6m.

z

Ahte Pendiriqn Perusohoon

>A

trk

d('

d*

3. Ahte Ferusohosn Terqhhir Oihq <do)

4. Nornor Pohoh

Wqiib

Poion (NPWP),

SPT tohunon tohun terqhhir 2Ofl

Ao-

Fq,

w

lrq

5.

ndqh

Ddcm

_Pengqrporon

Pengqdilon

Tidoh

Bongrut,

Tidqh

Sedong Dihentihon Usohonyo

don

Iidoh

Mosuh

Dolom

ffior

Hitom

(denqon surut oemvotoon)

v*

*u

l)/A

fr4

6. Doto Keuongnn t.

z

3.

4. 5.

loporqn PPh

Pcndla

Loporon PPh Ponl2El Loporon PPh Polol25

Lqporon PtrN

Surut Keterqngon Fishql

9^

-fi.

\l^.

d",l

7. Pengolomon Perusohoon

don

_doto

Penonil

o.

Kontroh

b.

ljozqh'Tenogo Tehnis dqn

SertifiM

(sl(r)

bA

te

\A

d'/.

8.

Doto

Feherloon

yong

sedong dilokronohon

ct

Kontroh

b. hosrgterohhir

\l-

w

\d,

k,

9.

Dctq

Perqkrton Perusohoon disertsi

buhti

milih/sewo

peruloton

minimol

lmg

dhedbhon

mosing-mosing (oslifleoolhh)

\/^

fr4.

\l"

fr,.l

)

to.

St$ot

hetersrgon

duhungron

Demlhion BeritoAcoro Pernbuktisn Kusliflhqd ini dibuot

&ngon

sebenor-benornfiE don dengcm

peru^&tonggungiorob untuh menfrrdi bohon dolorn prosec _lebih

hniut.

tmr

Llrrf,lr

pHClDrAt

"ofta

I

flllDilftn

UllllfoBl

IAlltX

rom