Fraktur Lumbal

(1)

PRESENTASI KASUS

Fraktur Thoracolumbal

Oleh:

Muhamad Lutfi Rahmat

Pembimbi!:

dr

dr .

. "erma #ofara$ S%&OT'K(

"erma #ofara$ S%&OT'K(

RUMA" SAKIT AN#KATAN LAUT MINTO"AR)*O

*AKARTA PUSAT

(2)

(3)

(4)

+A+ I

ILUSTRASI KASUS

II&& II))EENNTTIITTAASS N

Naamma a LLeennggkkaapp : : TTnn. . MMSSAA N

NRRMM : : 00001155--5522--2244 Tan

Tanggaggal lal lahirhir/Um/Umurur : 14 : 14 ApApril 1ril 1996 996 / 20 / 20 tahtahunun JJeenniis s KKeellaammiinn : : LLaakkii--LLaakkii

A

Aggaammaa : : IIssllaamm

P

Peekkeerrjjaaaann : : TTNNI I AALL P

Peennddiiddiikkaann : : SSLLTTAA St

Staatutus Ps Peerkrkaawiwinanann : B: Beelulum Mm Meeninikkahah A

Allaammaatt : : MMeesss s YYoon n 2 2 MMaarriinniir r CCiillaannddaak k JJaakkaarrtta a SSeellaattaann P

Peemmbbiiaayyaaaann : : BBPPJJSS T

Taannggggaal l MMaassuukk : 1: 18 8 AApprriil l 22001166 Tang

Tanggal Pemgal Pemerikseriksaanaan : 3 Maret 2016: 3 Maret 2016

IIII&& AANNAAMMNNEESSIISS

(Autoanamnesis pada tanggal 4 Maret 2016) (Autoanamnesis pada tanggal 4 Maret 2016) Keluha Utama

Keluha Utama

Pasien rujukan dari RS Marinir Cilandak, datang ke ruma sakit karena terjatu Pasien rujukan dari RS Marinir Cilandak, datang ke ruma sakit karena terjatu dari poon kelapa dengan ketinggian kurang le!i " meter 2 ari SMRS#

dari poon kelapa dengan ketinggian kurang le!i " meter 2 ari SMRS#

Ri,a-at Pe-akit

Ri,a-at Pe-akit Sekara!Sekara!

$ua ari SMRS pasien terjatu saat men%o!a mengam!il poon kelapa, pasien $ua ari SMRS pasien terjatu saat men%o!a mengam!il poon kelapa, pasien jatu

jatu mendarat mendarat pada pada kaki kaki kiri kiri terle!i terle!i daulu daulu lalu lalu jatu jatu terduduk# terduduk# Setela Setela jatu jatu pasienpasien merasakan n&eri kesemutan seperti tersetrum dari pinggang menjalar ke !a'a# &eri merasakan n&eri kesemutan seperti tersetrum dari pinggang menjalar ke !a'a# &eri dirasa sangat e!at, AS *# Pasien juga merasa kaki sulit digerakkan, namun masi terasa dirasa sangat e!at, AS *# Pasien juga merasa kaki sulit digerakkan, namun masi terasa !ila

!ila disentu# disentu# Pasien Pasien kemudian kemudian di!a'a di!a'a ke ke RS RS Marinir Marinir Cilandak, Cilandak, dira'at dira'at selama selama 2 2 ari,ari, di!eri o!at anti n&eri,

di!eri o!at anti n&eri, kemudian dirujuk ke RSA+ Mintoardjo untuk dilakukan operasi#kemudian dirujuk ke RSA+ Mintoardjo untuk dilakukan operasi# nam ari SMRS dilakukan operasi laminektomi dan pemasangan pen pada tulang nam ari SMRS dilakukan operasi laminektomi dan pemasangan pen pada tulang !elakang#

!elakang# Saat Saat ini ini n&eri n&eri masi masi dirasakan dirasakan di di punggung, daera punggung, daera !ekas !ekas operasi# operasi# &eri &eri &ang&ang

2 2

(5)

dirasa jau !erkurang AS 2, dan saat ini tidak menjalar ke kaki# &eri diper!erat ketika pasien !atuk atau !ersin# -aki pasien masi sulit untuk digerakkan, namun terasa le!i

ringan di!andingkan se!elumn&a# Rasa !aal pada punggung ingga kaki disangkal# Saat ini pasien lepas dari kateter dan mengalami kesulitan untuk menaan !uang air ke%il# Selain itu pasien juga mengalami kesulitan untuk merasa dan menaan !uang air !esar# $emam disangkal#

Ri,a-at Pe-akit )ahulu

.idak ada ri'a&at tekanan dara tinggi, dia!etes mellitus, pen&akit jantung, pen&akit ginjal, paru, kuning, asma atau alergi# .idak ada ri'a&at operasi ataupun

ke%elakaan se!elumn&a, tidak ada gangguan pem!ekuan dara#

Ri,a-at Pe-akit Keluar!a

.idak ada ri'a&at /ipertensi, dia!etes mellitus, stroke, asma ataupun alergi

Ri,a-at So.ial

Pasien !ekerja se!agai anggota . A+# Ri'a&at merokok saat usia 16 ingga 1* taun, dengan jumla kurang le!i " !atangari# Ri'a&at minum alkool disangkal#

III& Pemerik.aa Fi.i. '/ Maret 0123( Statu. #eerali.

-eadaan umum tampak sakit sedang, kooperati3

-esadaran  Compos mentis

.ekanan nadi  1050 mm/g

adi  *0menit reguler isi %ukup

Pernapasan  1*menit, reguler kedalaman %ukup

Suu  6,00_C

.7  180 %m

77  6 kg

M.  21,* kgm2__{status gi9i !aik}

(6)

.ur4e--epala  .idak tampak de3ormitas

Mata  konjungti:a pu%at ;;, sklera ikterik <<, RC+ ;;, RC.+ ;;

,Pupil

isokor, gerakan !ola mata !aik ke segala ara

/idung  tidak ada ada de3ormitas, n&eri tekan negati:e, rinorea(<)

.elinga  liang telinga lapang, tidak ada se%ret, otorea(<)

.enggorokkan  arkus 3aring simetris, mukosa tidak iperemis, tonsil .1.1

Rongga mulut  mukosa !asa

+eer  =P "<2 %m/2>, tidak tera!a pem!esaran -?7, trakea di tenga

$ada  !entuk dada normal

Paru

nspeksi  simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi  ekspansi dada simetris kanan<kiri, 3remitus kanan sama dengan kiri

Perkusi  sonor pada seluru lapang paru

Auskultasi  suara na3as :esikular ;;, ronki !asa kasar <<, 'ee9ing <<

=antung

nspeksi  iktus kordis tidak terliat

Palpasi  iktus kordis tera!a di sela iga ",1jari medial linea midkla:ikula kiri

Perkusi 

7atas jantung kanan  sela iga ke<" linea para sternalis kanan

7atas jantung kiri  sela iga ke<", 1 jari medial dari linea midkla:ikula

kiri

Pinggang jantung  sela iga ke<2 linea parasternalis kiri

Auskultasi  S  dan  normal, tidak terdapat murmur atau gallop

A!domen

nspeksi  datar, lemas

Palpasi  n&eri tekan (<), epar dan lim3a tidak tera!a#

Perkusi  timpani, tidak terdapat shifting dullness

Auskultasi  !ising usus (;) normal

(7)

kstremitas 

akral angat, CR. @ 2 detik, tidak ada edema, -?7 inguinal tidak tera!a# Straigt leg test (;;)

.onus  eutoni pada keempat ekstremitas .ro3i  eutro3i pada keempat ekstremitas

-ekuatan Motorik  Re3leks 3isiologis  < Re3leks !is%eps 2;  2; < Re3leks tri%eps 2;  2; < Re3leks patella 2;  1; < Re3leks A%illes 1;  1;

Re3leks Patologis  7a!inski (<<)

Status +okalis

Regio .ora%olum!al

+ook .ampak kassa puti menutupi luka operasi, terpasang drain dengan perdaraan minimal

eel &eri tekan pada daera .11 B +2

Mo:e ?erakan di!atasi selama masa pemulian# """" """"

(8)

I5& Pemerik.aa Peu6a! Laboratorium ' 02 A%ril 0123 (

*ei. Pemerik.aa "a.il Nilai Normal Satua

"b 14# 14<16 gdl

"t /2 42<4* 

Eritro.it /&70 4#6<6#2 106_ul

Trombo.it 1" 1"0<4"0 10_ul Leuko.it 5#500 "#000<1#000 ul +T D00DD 1< Menit 8T 12D0DD <1" menit Ur 40 18<4 mgdl 8r 1#1 0#8<1# mgdl #)S *" @200 mgd+ Laboratorium '09 A%ril 0123(

*ei. Pemerik.aa "a.il Nilai Normal Satua

"b 21& 14<16 gdl

"t 09 42<4* 

Eritro.it &0/ 4#6<6#2 106_ul

Trombo.it 268#000 1"0<4"0 10_ul

Leuko.it 27&11 "#000<1#000 ul

(9)

;<ra- Lumbo.acral AP<Lateral ' 2= A%ril 0123(

.ampak 3raktur kompresi pada %orpus :erte!ra lum!al 1 $iskus inter:erte!ralis tidak men&empit

=aringan lunak para:erte!rata !aik

Ke.a : Fraktur kom%re.i cor%u. 4ertebra lumbal 2

;<ra- Pel4i. ' 2= A%ril 0123(

7esar, !entuk dan struktur tra:ekula tulang pem!entuk pel:is dalam !atas normal Sela sendi dan permukaan a%eta!ulum dalam !atas normal

.idak tampak garis 3raktur

.idak tampak lesi litik maupun sklerotik Ke.a : Foto %el4i. dalam bata. ormal

(10)

MRI Lumbal ta%a kotra. '01 A%ril 0123(

< .ampak 3raktur kompresi !agian %orpus anterior B medius +1 dengan pergeseran

%orpus +1 ke posterior &ang mendesak te%al sa%, medulla spinalis disertai lesi &perintens pada medulla spinalis setinggi +1

< .ak tampak osteop&te &ang signi3ikan

< .ampak !one marro' repla%ement di %orpus +1 dan su!kondral endplate superior

+2 &ang &pointens pada .1E dan .2E

< ntensitas signal dis%us dan te!al dis%us normal

< .ak tampak ipertro3i ligamentum 3la:um maupun 3a%et joint

< ntensitas signal medulla spinalis sampai %onus medularis setinggi +1 normal

(11)

< .idak tampak lesi patologis intrameduler

< MR m&elogram  .ampak stenosis !erat setinggi +1

< Ke.a : Fraktur kom%re.i cor%u. aterior<mediu. L2 de!a %ede.aka

thecal .ac da medulla .%iali. -a! me-ebabka edema medulla .%iali. .eti!!i L2&

La%ora O%era.i '0= A%ril 0123(

$iagnosis Pra 7eda  raktur !urst +1 3r C

$iagnosis pas%a !eda  raktur dislokasi +1 3r C

Ma%am operasi  Posterior dekompresi +1, sta!ilisasi posterior .11<+2 Posisi  Pronasi

+aporan >perasi

< Pasien terlungkup di atas meja operasi dalam ?A

< Asepsis dan antisepsis daera operasi dan sekitarn&a

< ksplorasi .11 B + kon3irmasi dengan C arm

< Anatom&  Perdaraanematom non akti3, rupture ligamentum interspinosum,

3raktur +1 kiri dan kanan

< $ilakukan laminektomi total +1 kiri dan kanan

< $ilakukan sta!ilisasi posterior dengan pedikel s%re' di .11<12, +2< kiri dan kanan

< $ilakukan %ip !one gra3t pada posterior lateral . 11< +2

< $ilakukan dikortikasi dan dipasang %ip !one gra3t

< +uka operasi ditutup lapis demi lapis

(12)

;<ra- Lumbo.acral '0> A%ril 0123(

< .ampak 3raktur kompresi :erte!ra +1 dengan terpasang 3iksasi interna plate and

s%re' pada posterior . 11 B + 5& )aftar Ma.alah

< raktur dislokasi lum!al 1 post op laminektomi, >R ari ke<8

< Anemia 5I& Tatalak.aa < Cipro3loa%in 2"00 mg < Asam Me3enamant "00 mg < -alk ta!let 11 < eurode ta!let 21 < Cek $R ulang

< isioterapi (Mo!ilisasi A'al, .erapi Panas, .S, 7ladder training, 7o'el training)

< Penggunaan korset tora%olum!al

Follo, U% '> Mei 0123(

S  Saat ini n&eri &ang dirasa pada punggung suda !erkurang, terkadang terasa tapi ringan AS 2# Selain n&eri di punggung pasien juga mengelukan n&eri pada area dekat pantat, dikatakan i!u pasien mun%ul luka# &eri tidak terlalu e!at, AS 2# Pasien merasa kaki masi lemas, namun terasa le!i ringan dan kuat# Pasien !elum !isa mengontrol !uang air !esar dan !uang air ke%il# $emam disangkal#

>  CM, .ampak Sakit Ringan

(13)

. F 11080 mm/g, F *2menit, SF 6,20_{C, P F 20menit}

-epala  .idak tampak de3ormitas

Mata  -onjungti:a anemis GG, sklera ikterik << +eer  =P "<2 %m/2>, tidak tera!a

Paru  7un&i na3as :esikuler ;;, ronki <<, 'ee9ing <<

=antung  7un&i =antung S  dan  normal, tidak terdapat murmur atau gallop

A!domen  $atar, lemas, n&eri tekan (<), epar dan lim3a tidak tera!a, !ising usus (;)

kstremitas 

akral angat, CR. @ 2 detik, tidak ada edema, -?7 inguinal tidak tera!a# Straigt leg test (;;)

.onus  eutoni pada keempat ekstremitas

.ro3i  terliat sedikit atro3i pada kedua ekstremitas !a'a# -ekuatan Motorik  Re3leks 3isiologis  < Re3leks !is%eps 2;  2; < Re3leks tri%eps 2;  2; < Re3leks patella 2;  2; < Re3leks A%illes 1;  1;

Re3leks Patologis  7a!inski (<<)

Status +okalis

Regio .ora%olum!al

+ook .ampak kassa puti menutupi luka operasi eel &eri tekan minimal pada daera .11<+2 Mo:e ?erakan di!atasi selama masa pemulian# Statu. Lokali. Re!io Sacrum

.ampak ulkus !er'arna kemeraan, pinggir !er'arna keputian, dasar lapisan dermis, pus (<), jaringan nekrotik (;), palpasi n&eri tekan (;), !erukuran 5"0#2 %m#

A 

"""" """"

(14)

P 

< Cipro3loa%in 2"00 mg

< Asam Me3enamant "00 mg

< -alk ta!let 11

< eurode ta!let 21

< isioterapi (Mo!ilisasi A'al, .erapi Panas, .S, 7ladder training, 7o'el training)

< Penggunaan korset tora%olum!al

< .atalaksana ulkus deku!itus 

o dukasi untuk !erpinda posisi setiap 2 jam

o $e!ridemen jaringan nekrotik

o =aga ke!ersian dan kelem!apan (anti!iotik topikal)

(15)

+A+ II

TIN*AUAN PUSTAKA

0&2 Aatomi Tula! +elaka!

-olom :erte!ra atau tulang !elakang, mem!entuk 2" dari tinggi indi:idu, kolom ini terdiri dari sejumla tulang &ang dise!ut :erte!ra# =umla total dari :erte!ra pada perkem!angan a'al adala , namun seiring perkem!angan !e!erapa :erte!ra pada daera sa%rum dan %o%%&geal men&atu# Pada akirn&a, seorang indi:idu de'asa pada umumn&a mempun&ai 26 :erte!ra &ang ter!agi menjadi !e!erapa regio#1

(16)

Masing<masing :erte!ra pada regio tulang !elakang &ang !er!eda mempun&ai !entuk, ukuran dan detail &ang !er!eda# amun mempun&ai %ukup kesamaan dalam strukur,

:erte!ra pada umumn&a terdiri dari !adan, lengkung :erte!ra dan !e!erapa prosesus#1

?am!ar 2# Anatomi erte!ra

Pada kanal tulang !elakang ( spinal canal ) terdapat medulla spinalis &ang mempun&ai 3ungsi dalam mengintegrasikan in3ormasi# .raktus su!stansia al!a (white matter ) merupakan jalan utama dari propagasi impuls sara3# nput sensorik !erjalan pada traktus ini menuju ke otak, sedangkan output motorik dari otak mele'ati traktus ini menuju otot rangka dan jaringan e3ektor lainn&a# ?am!ar di !a'a menunjukkan lokasi dari traktus

sensorik dan motori% pada medulla spinalis#1,2

?am!ar # +okasi dari .raktus Sensorik dan Motorik pada Medulla Spinalis

(17)

.a!el di !a'a adala deskripsi dan 3ungsi dari masing<masing traktus utama medulla spinalis#

(18)

0&0 Trauma Pada Tula! +elaka!

.rauma pada tulang !elakang mem!a'a an%aman pada dua al, kerusakan pada kolum :erte!ra dan kerusakan pada jaringan sara3# Ealaupun kerusakan total dari trauma dapat terliat !e!erapa saat setela kejadian, selalu ada ketakutan pergerakan tu!u dapat men&e!a!kan atau memper!utuk lesi neurologis# Maka dari itu penting untuk menilai apaka trauma sta!il dan tidak sta!il, dan selama !elum ditetapkan sta!il semua trauma

arus diperlakukan se!agai trauma tidak sta!il#2

Iang dimaksud dengan trauma sta!il adala keadaan di mana komponen :erte!ra tidak akan !ergerak dengan pergerakan normal# Pada trauma sta!il, apa!ila tidak terjadi kerusakan sara3 maka sedikit resiko akan terjadi kerusakan !aru aki!at pergerakan# Pada trauma tidak sta!il terdapat resiko signi3ikan pergeseran komponen :erte!ra dan kerusakan

neurologis aki!at pergeseran terse!ut#2

Hntuk menilai kesta!ilan tulang !elakang, tiga elemen struktural perlu dinilai2

?am!ar 4# -lasi3ikasi $ennis  -onsep tiga kolom

• -olom Posterior ( posterior osseoligamentous complex)

.erdiri dari pedikel, facet joint , posterior bony arch, ligamentum interspinosus dan supraspinosus

• -olom tenga

.erdiri setenga !agian posterior dari !adan :erte!ral, !agian posterior dari diskus inter:erte!ralis dan ligamen longitudinal posterior

• -olom anterior

.erdiri dari setenga !agian anterior dari !adan :erte!ral, !agian anterior dari diskus inter:erte!ralis dan ligamen longitudinal anterior#

(19)

Semua 3raktur &ang meli!atkan kolum tenga dan setidakn&a satu kolum lainn&a

arus diperlakukan se!agai trauma tidak sta!il#2

0&0&2 Patofi.iolo!i Trauma Tula! +elaka!

Peru!aan &ang terjadi saat trauma tulang !elakang dapat dikategorikan menjadi

peru!aan primer dan peru!aan sekunder#2

Perubaha Primer

.rauma 3isik dapat ter!atas an&a pada kolum :erte!ra, termasuk komponen jaringan lunakn&a, tingkat kerusakan &ang terjadi dapat !eragam dari regangan ligamentum ingga 3raktur :erte!ral dan 3raktur dislokasi# Medulla spinalis dan akar sara3 dapat rusak, aki!at dari trauma inisial atau aki!at proses insta!ilitas struktural segmen :erte!ral &ang men&e!a!kan kompresi langsung, trans3er energi atau kerusakan pada sistem suplai dara# Perubaha Sekuder

Setela !e!erapa jam ingga ari dari trauma !elakang, peru!aan !iokimia dapat terjadi dan men&e!a!kan disrupsi selular &ang meningkat dan kerusakan neurologis &ang !ertam!a#

0&0&0 Mekai.me Trauma

.erdapat tiga mekanisme utama dari trauma pada tulang !elakang &aitu traksi (a:ulsi), trauma langsung (direct injury) dan trauma tidak langsung (indirect injury)#

Tractio

I6ur-Pada daera lum!al proses penaanan dari otot dapat men&e!akan a:ulsi dari prosesus tran:ersus# Pada daera ser:ikal, prosesus spinosus ke<8 dapat a:ulsi aki!at ga&a 3leksi dari otot leer dan !elakang (clay shovellers fracture)

Trauma la!.u!

.rauma lansgung dise!a!kan trauma penetrasi ke tulang !elakang terutama dari senjata api dan pisau#

Trauma tidak la!.u!

Merupakan pen&e!a! tersering dari kerusakan tulang !elakang &ang signi3ikan# 7iasa terjadi aki!at jatu dari ketinggian dan kolum tulang !elakang jatu pada aksis :ertikal, atau pada pergerakan e!at pada leer atau !atang tu!u# 7er!agai ma%am ga&a dapat terjadi pada tulang !elakang, !e!erapa di antaran&a adala kompresi aksial, 3leksi,

(20)

0&0& )ia!o.i. Trauma Tula! +elaka! Aame.i.

Pada anamnesis trauma tulang !elakang, derajat ke%urigaan dan ke'aspadaan patut ditingkatkan# .anda dan gejala pada pasien dapat minimal, seingga pengam!ilan anamnesis menjadi !agian penting# Setiap pasien dengan trauma tumpul di atas kla:ikula, trauma kepala atau penurunan kesadaran arus dianggap mempun&ai trauma ser:ikal ingga dapat di!uktikan se!alikn&a# Setiap pasien dengan ri'a&at jatu dari ketinggian atau terli!at ke%elakaan dengan deselerasi ke%epatan tinggi arus dianggap mempun&ai trauma tora%olum!al# Pendekatan &ang aman adala memperitungkan adan&a trauma kolom :erte!ra pada pasien dengan !an&ak trauma# Pada trauma &ang tidak !egitu e!at, ke%urigaan juga arus mun%ul apa!ila diikuti sakit pada leer, punggung atau terdapat

gejala neurologis pada ekstremitas#2

Pemerik.aa fi.ik

$ua area kusus &ang arus diperatikan adala leer dan punggung#2

• +eer

7agian kepala dan 'aja diinspeksi untuk menemukan apaka terdapat luka atau le!am &ang dapat mengindikasikan trauma tidak langsung pada tulang !elakang ser:ikal# +eer diinspeksi untuk meliat apaka ada de3ormitas, le!am atau luka tem!us# .ulang dan jaringan lunak pada leer dipalpasi untuk mengetaui apaka terdapat n&eri, area &ang terasa lunak atau penam!aan luas area antara prosessus spinosus &ang dapat mengindikasikan insta!ilitas aki!at kegagalan kolom posterior# Selama pemeriksaan tulang !elakang %er:ikal tidak !ole !ergerak, karena terdapat resiko kerusakan sara3 pada trauma

tidak sta!il#

• Punggung

Pasien diperiksa dengan %ara Jlog<rollJ untuk mengindari pergerakan pada kolom :erte!ra# 7agian punggung diperiksa apaka terdapat de3ormitas, luka tem!us, ematom atau le!am# .ulang dan jaringan lunak dipalpasi, terutama untuk menilai area interspinosus# $itemukann&a ematom atau suatu %ela merupakan tanda insta!ilitas#

(21)

Pada pemeriksaan a'al juga diperatikan sekuens A7C dari Advanced Trauma Life Support # Perlu diperatikan tiga jenis so%k &ang dapat terjadi &aitu s&ok

ipo:olemik, s&ok neurogenik dan s&ok spinal#2

Pemerik.aa eurolo!i.

Pada setiap kasus, pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan# Setiap dermatome, m&otome dan re3leks arus diuji# ungsi dari kolum sara3 longitudinal diperiksa, seperti traktus kortikospinal (sara3 posterolateral, kekuatan motorik ipsilateral), traktus spinotalamik (sara3 anterolateral, sensorik n&eri dan temperatur kontralateral), dan

kolum posterior (ipsilateral propriosepti3)#2

Pada pasien dengan gangguan neurologis, sa%ral sparring arus diperiksa# Preser:asi dari 3leksi akti3 i!u jari kaki, jepitan spin%ter ani akti3 (pada pemeriksaan rektal tou%er) dan sensasi peri<anal &ang utu menunjukkan lesi &ang parsial#2

Sala satu metode untuk menilai de3isit 3ungsional setela kerusakan medulla

spinalis adala dengan menggunakan sistem penilaian rankel2

• ?rade A F ungsi motorik dan sensorik tidak ada

• ?rade 7 F .erdapat sensasi, namun tidak ada kekuatan motorik

• ?rade C F .erdapat sensasi, terdapat kekuatan motorik namun tidak !erguna untuk

kegiatan seari<ari#

• ?rade $ F .erdapat sensasi, terdapat kekuatan motorik dan dapat digunakan#

• ?rade F ungsi motorik dan sensotik &ang normal#

Pemerik.aa Radiolo!i.

Pemeriksaan radiologis di!utukan untuk menegakkan diagnosis dari trauma tulang !elakang# 7e!erapa modalitas &ang !iasa digunakan adala K<ra&, C. s%an ataupun

MR#2

Pemerik.aa Radiolo!i. Trauma Thoracolumbal

• Pemeriksaan K<ra&

Anteroposterior <ra& dapat menunjukkan !erkurangn&a tinggi atau !adan :erte!ra menjadi le!i pipi dengan %rus 3ra%ture# Peningkatan jarak antara pedikel, atau jarak

(22)

struktural, jarak antara diskus dan !a&angan jaringan lunak# Perlu diperatikan apaka terdapa !ukti retropulsi 3ragmen menujuk kanal spinal#

• C. s%an dan MR

Pemeriksaan C. s%ans saat ini rutin digunakan pada !an&ak unit ke%elakaan# -euntungan dari penggunaan C. s%an adala le!i terper%a&a dalam menunjukkan kerusakan sepanjang tulang !elakang dan dapat mem!erikan pandangan aksial jika di!utukan# MR di!utukan terutama untuk menilai kerusakan neurologis atau kerusakan jaringan lunak lainn&a#

0&0&/ Tatalak.aa Umum

.atalaksana selalu dia'ali dengan pemeriksaan airway, breathing dan circulation# .atalaksana umum pada trauma tulang !elakang dan medulla spinalis meliputi imo!ilisasi,

%airan intra:ena, medikasi dan trans3er#

Imobili.a.i

Semua pasien dengan ke%urigaan trauma tulang !elakang arus diimo!iliasi pada !again atas dan !a'a tempat trauma, ingga !isa dieksklusi ole pemeriksaan rontgen# mo!ilisasi &ang la&ak di%apai dengan pasien dalam posisi netral, terlentang tanpa rotasi atau pem!engkokan kolom tulang !elakang# mo!ilisasi dengan menggunakan semirigid %ollar tidak menjanjikan sta!ilisasi komplit dari tulang !elakang %er:ikal# mo!ilisasi menggunakan spine !oard dengan alat pemerkuat lainn&a dapat se%ara e3ekti3 mem!atasi pergerakan leer# kstensi dan 3leksi dari leer arus diindari, mengingat resiko pada medulla spinalis# Patensi jalan na3as sangat penting untuk diperatikan, intu!asi dini arus dilakukan !ila terdapat gangguan pada na3as# Selama intu!asi, leer dipertaankan pada posisi netral# Pada pasien panik dan resa, penggunaan agen sedati3 atau paralitik dapat

dipertim!angkan dalam mempertaankan imo!ilisasi &ang adekuat#

-etika pasien sampai di unit ga'at darurat, arus dilakukan usaa untuk mengeluarkan spine !oard kaku demi men%ega terjadin&a 3ormasi ulkus deku!itus# Pengeluaran spine !oard !iasa dilakukan pada sur:ei sekunder ketika log roll dilakukan saat inspeksi dan palpasi punggung# +ogroll pada pasien dengan trauma tidak sta!il

mem!utukan peren%anaan dan !antuan dari empat atau le!i indi:idu#

8aira Itra4ea

(23)

Pada pasien dengan ke%urigaan trauma tulang !elakang, %airan intra:ena di!erikan dalam usaa untuk resusitasi pasien# Pada pasien dengan ipotensi persisten tanpa perdaraan akti3, s&ok neurogenik arus di%urigai# Pasien dengan s&ok ipo:elemik !iasa

diikuti dengan takikardi, sedangkan pada s&ok neurogenik terjadi !radikardia# .ekanan dara &ang tidak mem!aik dengan 3luid %allenge, dapat menjadi indikasi untuk penggunaan :asopressor# Pengunaan pen&leprine &dro%loride, dopamine dan

norepnineprine direkomendasikan# Pem!erian %airan &ang !erle!i dapat men&e!a!kan edema paru pada pasien dengan s&ok neurogenik# -etika status %airan sulit untuk ditentukan, dapat dilakukan monitoring in:asi3# -ateter urin digunakan untuk menga'asi

output urin dan men%ega distensi kandung kemi#

Medika.i

Saat ini tidak terdapat !ukti &ang kuat dalam penggunaan rutin steroid dalam

trauma medulla spinalis#

Tra.fer

Pasien dengan trauma tulang !elakang atau de3isit neurologis arus ditrans3er ke 3asilitas &ang !isa mem!erikan terapi de3initi3# Prosedur aman adala perpindaan pasien dilakukan setela konsultasi tele3on dengan spesialis tulang !elakang# /indari penundaan, sta!ilisasi pasien dan gunakan splint, papan dan %ollar %er:ikal semirigid jika di!utukan# Pada pasien dengan %edera di atas C6, perlu diperatikan resiko gangguan 3ungsi pernapasan# =ika terdapat keka'atiran tentang :entilasi, pasien arus diintu!asi se!elum

trans3er#

0& Trauma Thoracolumbar

-erusakan pada daera tora%olum!ar seringkali terjadi pada area transisi .11 ingga +2, di antara kolom atas dan tenga tora%i% &ang kaku dan lum!al &ang 3leksi!el# 7agian 4 atas dari segmen tora%i% diproteksi ole iga, dan 3raktur pada area ini !iasan&a !ersi3at sta!il# amun kanal tulang !elakang pada area ini relati3 le!i sempit seingga tidak jarang terjadi kerusakan sara3, dan !ila terjadi seringkali !ersi3at komplit# Spinal %ord

(24)

Mekanisme patogenesis jatu pada tiga kategori !esar2

• Low-energy insufficiency fracture

.erjadi karena stress kompresi ringan pada tulang osteoporotik#

• Minor fractures of the vertebral processes

.erjadi karena ga&a kompresi3, tensil atau strain torsional#

• /ig<energ& 3ra%tures atau 3ra%ture<disslo%ations

.erjadi karena trauma ma&or &ang meli!atkan ke%elakaan kendaraan, jaru dari ketinggian, ke%elakaan olaraga dan lainn&a# Pada umumn&a group ini &ang memperliatkan komplikasi neurologis#

Mekanisme trauma pada umumn&a terjadi karena2

• leksi<kompresi

-egagalan pada kolom anterior dan terliat 'edge<%ompression pada !adan :erte!ra#

• -ompresi lateral

Eedging lateral dari !adan :erte!ra men&e!a!kan de3ormitas Js%olioti%J &ang terlokalisasi#

• -ompresi aksial

-egagalan pada kolom anterior dan tenga men&e!akan 3raktu J!urstJ, terdapat !aa&a dari retropulsi 3ragmen posterior masuk ke spinal %anal# Seringkali 3raktur tipe ini !ersi3at tidak sta!il#

• leksi<rotasi

-egagalan dari ketiga kolum dan mempun&ai resiko terjadin&a pergeseran dan dislokasi# Pada umumn&a tidak sta!il#

• leksi<distraksi

$ise!ut se!agai Jja%k<kni3eJ injur&, men&e!a!kan kegagalan pada kolum posterior dan tenga, dan terkadang men&e!a!kan kompresi anterior#

• kstensi

-egagalan tensil pada kolum anterior dan kegagalan kompresi pada kolum posterior# 7ersi3at tidak sta!il#

0&&0 Ti%e Trauma Thoracolumbal

(25)

.rauma minor pada daera tora%olum!al meliputi 3raktur pada prosesus tran:ersus dan 3raktur pada pars interarti%ularis# -edua tipe ini seringkali sem!u se%ara

spontan dengan tatalaksana simptomatik dan pem!atasan akti:itas#2

.erdapat !e!erapa tipe trauma ma&or &ang dapat terjadi pada daera tora%olum!al, !e!erapa di antaran&a adala2,4

Trauma Flek.i<kom%re.i

Merupakan 3raktur :erte!ra tersering dan dise!a!kan ole 3leksi e!at dari tulang !elakang# Pada indi:idu dengan osteoporosis, 3raktur dapat terjadi dengan trauma minimal#

-ompresi ter!esar terjadi pada konka:itas kur:a dan !agian anterior dari !adan :erte!ra# +igamen longitudinal posterior tetap utu dan satu atau le!i !adan :erte!ra tertekan pada !aian anterior, asiln&a adala terjadi 'edge %ompression 3ra%ture dengan impaksi

anterior# Rasa sakit dapat dirasa sangat e!at, namun 3raktur tipe ini !iasan&a !ersi3at

sta!il# ?angguan neurologis jarang ditemukan#2,4

.atalaksana2

< Pasien dengan 'edging minimal dan 3raktur sta!il ditatalaksana dengan !ed rest

selama satu atau dua minggu ingga rasa n&eri ilang, pasien kemudian mulai mo!ilisasi, tidak ada support &ang di!utukan#

< Pada pasien dengan 'edging moderate (ilang 20<40 dari tinggi :erte!ra anterior)

dan 3raktur sta!il, dapat diper!olekan !erdiri setela satu minggu menggunakan korset tora%olum!ar atau menggunakan !od& %ast# Setela  !ulan dilakukan <ra& ulang, jika tidak terdapat insta!ilitas korset !isa dilepas#

< =ika keilangan tinggi :erte!ra le!i dari 40, kemungkinan !esar ligamen

posterior tela rusak aki!at distraksi dan tidak !isa menaan penurunan dan de3ormitas le!i lanjut# Pada pasien dengan 3ungsi neurologis &ang utu, koreksi dengan pem!edaan dan 3iksasi internal merupakan terapi terpili, namun !egitu pasien masi dapat ditatalaksana se%ara konser:ati3 dengan penga'asan ketat pada

status neurologis#

< Pada pasien dengan gangguan neurologis, tatalaksana !ergantung dengan tingkat

dis3ungsi dan resiko progresi# =ika kerusakan sara3 !ersi3at inkomplit maka terdapat potensial pen&em!uan# Pada pasien ini peningkatan ki3osis atau MR menunjukkan resiko kerusakan sara3 le!i lanjut menjadi indikasi untuk operasi dekompresi dan

(26)

Kom%re.i Ak.ial atau +ur.t

I6ur--etika tulang !elakang relati3 lurus (seperti jatu dari ketinggian dan mendarat dengan kaki), ga&a kompresi terjadi se%ara :ertikal dan asln&a adala 3raktur tipe !urst pada !adan :erte!ra# $iskus inter:erte:ralis didorong menuju tulang tra!ekular !adan :erte!ra, dan 3ragmen 3raktur kominuti3 keluar ke semua ara# Pada tipe 3raktur ini terjadi kerusakan pada kolom anterior dan tenga :erte!ra# 7agian posterior dari !adan :erte!ra pada umumn&a tidak rusak# .rauma jenis ini !iasan&a !ersi3at tidak sta!il#2,4

Se%ara klinis gejala &ang terjadi le!i e!at jika di!andingkan dengan 3raktur kompresi 'edge# Anteroposterior <ra& dapat menunjukkan pen&e!aran !adan :erte!ra dengan peningkatan jarak interpedikular# Pergeseran posterior tulang ke spinal %anal sulit untuk diliat pada <ra& !iasa, C. s%an di!utukan untuk pemeriksaan ini#2,4

.atalaksana2,4

=ika terdapat 'edging anterior &ang minimal, 3raktur sta!il tanpa kerusakan neurologis, pasien diistiraatkan di tempat tidur ingga gejala akut ilang, kemudian dimo!ilisasi

menggunakan korset tora%olum!al selama kurang le!i 12 minggu# Pada kasus terliat retropulsi dari 3ragmen tulang menuju kanal spinal dan de3isit neurologis, eksisi dari 3ragmen di!tukan untuk dekompresi adekuat dari medulla spinalis# .im!uln&a gejala de3isit neurologis !aru juga dapat menunjukkan perlun&a dilakukan dekompresi dan sta!ilisasi#

*ack<kife

i6ur--om!inasi 3leksi dan distraksi posterior dapat men&e!a!kan tulang !elakang lum!al tenga untuk melipat sekitar aksis &ang terletak anterior dari kolom :erte!ra# /al ini terjadi terutama pada trauma tali pengaman, di mana !adan terlempar ke depan tertaan ole tali pengaman# /an&a terdapat sedikit ingga tidak ada %rusing pada !adan :erte!ra, namun kolom posterior dan tenga gagal karena distraksi# Maka dari itu 3raktur ini tidak sta!il pada 3leksi#2,4

Ro!ekan le'at se%ara tran:ersal pada tulang, struktur ligamen atau keduan&a# ?angguan neurologis !iasa ditemukan pada 3raktur ini# K<ra& dapat menunjukkan 3raktur ori9ontal pada pedikel atau prosesus tran:ersal# Pada pro&eksi anteroposterior dapat terliat peningkatan tinggi !adan :erte!ra, dan pada pro&eksi lateral dapat terliat

pem!ukaan ruang diskus posterior#2,4

(27)

.atalaksana

Pada 3raktur &ang an&a meli!atkan tulang, pen&em!uan terjadi se%ara %epat dan mem!utukan penggunaan body cast atau korset selama tiga !ulan# .rauma ligamen &ang !erat le!i tidak diprediksi dan 3usi dari tulang !elakang posterior disarankan untuk

dilakukan#

Fraktur<di.loka.i

Pergerseran segmental dapat terjadi dengan !er!agai kom!inasi dari 3leksi, kompresi, rotasi dan seat# -etiga kolom terganggu dan tulang !elakang sangat tidak sta!il# .ipe trauma ini seringkali terjadi pada persimpangan tora%olum!al# .rauma seperti ini merupakan jenis paling !er!a&a dan sering diasosiasikan dengan kerusakan neurologis pada sara3 !agian !a'a gingga kauda ekuina# ?ejala klinis dapat menunjukkan s&ok

aki!at e!atn&a trauma# Pemeriksaan neurologis lengkap sangat di!utukan dan arus

diulang pada ari<ari a'al untuk mendeteksi peru!aan neurologis#2,4

K<ra& dapat menunjukkan 3raktur ke seluru !adan :erte!ral, pedikel, prosessus artikularis dan lamina# Seringkali terdapat 3ratur juga pada prosesus tran:ersal atau iga# C.

s%an dapat menunjukkan derajat oklusi kanal#2,4

.atalaksana2,4

< Pada pasien tanpa paraplegia, 3raktur dislokasi arus direduksi se%ara ati<ati dan

tulang !elakang dista!ilisasi untuk men%ega kerusakan neurologis le!i lanjut# Reduksi ter!uka, 3iksasi internal kaku dan penam!aan dari !one gra3t diindikasikan#

< Pada pasien dengan paraplegia, tatalaksana pada paraplegia arus didaulukan

daripada tatalaksana dari 3raktur<dislokasi# amun reduksi ter!uka a'al, 3iksasi internal kaku (termasuk penggunaan pedicle screw) dan bone graft mengurangi resiko terjadin&a kerusakan tam!aan pada akar sara3 &ang masi !aik# .atalaksana seperti ini juga mempermuda pera'atan, mengurangi insiden ulkus deku!itus dan 3ase rea!ilitasi dapat !erjalan le!i e3ekti3#

(28)

?am!ar 4# .ipe .rauma .ora%olum!al

0&/ Rehabilita.i

raktur :erte!ra pada umumn&a mempun&ai pen&em!uan &ang !aik, manajemen rea!ilitasi terutama !ertujuan untuk mengontrol rasa sakit, istiraat adekuat, imo!ilisasi pada area 3raktur dan mo!ilisasi !ertaap#"

Manajemen n&eri pada pasien 3raktur :erte!ra meliputi tatalaksana 3armakoterapi dan non<3armakoterapi# .atalaksana 3armakoterapi pada kejadian akut meliputi kodein, mor3in dan analgesik narkotik lainn&a# Setela 1 ingga 2 minggu, agen analgesik lainn&a seperti SA$ dan a%eteminopen dapat digunakan !ersamaan se!agai adju:an dalam manajemen n&eri# .atalaksana non<3armakoterapi untuk mengontrol n&eri dapat !erupa istiraat, penggunaan ortosis, terapi panas, terapi es, transcutaneus electrical nerve stimulation (.S) dan akupunktur# Akti:itas &ang men&e!a!kan rasa n&eri arus diindari# Pada 3ase a'al !ed<rest, penggunaan laksati3 dapat mengurangi am!atan ketika de3ekasi#"

$engan inisasi dari !ed rest, arus diren%anakan proram akti:itas &ang progresi3# Program ini dijalankan dengan penga'asan dari 3isoterapis# $imulai dari akti:itas pada tempat tidur, !erlanjut pada duduk di tempat tidur, duduk di samping tempat tidur ingga am!ulansi &ang progresi3# Pengurangan stress dengan mekanik tu!u &ang !enar sangat

diajurkan, al ini juga dapat di!antu dengan penggunaan ortosis#2,"

Pada pasien dengan gangguan neurologis, gerakan akti3 maupun pasi3 dari otot diindikasikan untuk men%ega terjadin&a kontraktur# Selain itu pada pasien dengan inkontinensia urin diperlukan !ladder training, diikuti juga latian &ang menguatkan otot dasar panggul# Pada inkontinensia al:i, pelatian di!antu dengan enema, aperient dan

olaraga a!dominal#2

(29)

Pada kulit dengan gangguan sensorik atau !ed rest total, ulkus deku!itus dapat mun%ul, !akan dalam 'aktu !e!erapa jam# /al ini dapat diindari dengan pera'atan &ang adekuat# Pada tempat tidur tidak !ole ada lipatan atau rema# Setiap dua jam, pasien

(30)

+A+ III

PEM+A"ASAN KASUS

$ari anamnesis didapatkan pasien datang dengan ri'a&at jatu dari ketinggian kurang le!i lima meter# Pasien kemudian mendarat pada kaki kiri dan jatu terduduk# 7erdasarkan keterangan dan mekanisme jatu, kita dapat memperkirakan terjadi kompresi aksial &ang %ukup tinggi pada tulang !elakang# Setiap pasien dengan ri'a&at jatu dari ketinggian, trauma tulang !elakang terutama trauma pada area tora%olum!al arus di%urigai#

Setela jatu pasien merasakan n&eri &ang sangat e!at, dan terdapat gejala de3isit neurologis !erupa kaki &ang sulit digerakkan# $engan adan&a de3isit neurologis tatalaksana a'al pasien arus dilakukan dengan ati<ati, dengan ke%urigaan trauma tulang !elakang pada pasien merupakan trauma tulang !elakang tidak sta!il sampai di!uktikan

se!alikn&a dengan pemeriksaan radiologis#

7erdasarkan pemeriksaan radiologi (K<Ra& dan MR) didapatkan 3raktur kompresi pada korpus anterior<medius +1 dengan pendesakan te%al sa% dan medula spinalis# 7erdasarkan pemeriksaan ini didapatkan diagnosis !urst 3ra%ture lum!al 1, dengan 3rankel grading C# Selain itu dengan adan&a keterli!atan kolom tenga, trauma pada pasien merupakan trauma tidak sta!il# Pada pasien kemudian diren%anakan untuk menjalani operasi dekompresi dan sta!ilisasi, se!agai tatalaksana de3initi3 dan men%ega kerusakan le!i lanjut#

Pada saat operasi, selain keterli!atan kolom anterior dan tenga, ditemukan pula ruptur pada ligamentum interspinosum# /al ini menunjukkan kerusakan terjadi pada ketiga kolom

:erte!ra, seingga pada pasien suda terjadi 3raktur dislokasi# Pada pasien dilakukan laminektomi total pada +1 kiri dan kanan, selain itu juga dilakukan sta!iliasi dengan spinal 3usion .oraka K11 ingga +2 dengan menggunakan pedi%le s%re' dan !one gra3t#

Pada saat ini n&eri &ang dirasa pada pasien suda jau !erkurang, seingga n&eri !isa dikontrol dengan SA$ !erupa asam me3enamat# >!at lain &ang di!erikan !erupa neurode dan kalk ta!let se!agai suplemen# mo!ilisasi area 3raktur dilakukan dengan penggunaan korset tora%olum!al# Pemeriksaan 3isik menunjukkan terdapat peningkatan dari kekuatan motorik, namun kekuatan pada jari kaki dan pergelangan kaki masi lema# -ekuatan motorik pada area ini terutama !erasal dari m&otome &ang diiner:asi ole sara3

(31)

&ang !erasal dari +"S1# Pemeriksaan MR a'al tidak menunjukkan kerusakan pada area ini, namun jika keluan terus !erlanjut setela 3isioterapi perlu dilakukan pemeriksaan tam!aan#

Saat ini pasien menjalani 3isioterapi untuk mengontrol rasa n&eri (terapi panas dan .S), dan mo!ilisasi !ertaap# Pasien juga perlu melakukan !ladder dan !o'el training, untuk mengatasi inkotinensia urin dan inkotinensia al:i# Pelatian otot, seperti otot dasar panggul untuk inkotinensia urin dan otot a!dominal untuk inkontensia al:i juga dapat

mem!antu# Pada pasien ditemukan ulkus deku!itus grade  aki!at !ed rest total, untuk mengatasin&a pasien diedukasi untuk !erpinda posisi set iap 2 jam dan dilakukan tindakan de!ridement dan pem!erian salep untuk menjaga kelem!apan#