PRESENTASI KASUS
PRESENTASI KASUS
Fraktur Thoracolumbal
Fraktur Thoracolumbal
Oleh:
Oleh:
Muhamad Lutfi Rahmat
Muhamad Lutfi Rahmat
Pembimbi!:
Pembimbi!:
dr
dr .
. "erma #ofara$ S%&OT'K(
"erma #ofara$ S%&OT'K(
RUMA" SAKIT AN#KATAN LAUT MINTO"AR)*O
RUMA" SAKIT AN#KATAN LAUT MINTO"AR)*O
*AKARTA PUSAT
*AKARTA PUSAT
+A+ I
+A+ I
ILUSTRASI KASUS
ILUSTRASI KASUS
II&& II))EENNTTIITTAASS N
Naamma a LLeennggkkaapp : : TTnn. . MMSSAA N
NRRMM : : 00001155--5522--2244 Tan
Tanggaggal lal lahirhir/Um/Umurur : 14 : 14 ApApril 1ril 1996 996 / 20 / 20 tahtahunun JJeenniis s KKeellaammiinn : : LLaakkii--LLaakkii
A
Aggaammaa : : IIssllaamm
P
Peekkeerrjjaaaann : : TTNNI I AALL P
Peennddiiddiikkaann : : SSLLTTAA St
Staatutus Ps Peerkrkaawiwinanann : B: Beelulum Mm Meeninikkahah A
Allaammaatt : : MMeesss s YYoon n 2 2 MMaarriinniir r CCiillaannddaak k JJaakkaarrtta a SSeellaattaann P
Peemmbbiiaayyaaaann : : BBPPJJSS T
Taannggggaal l MMaassuukk : 1: 18 8 AApprriil l 22001166 Tang
Tanggal Pemgal Pemerikseriksaanaan : 3 Maret 2016: 3 Maret 2016
IIII&& AANNAAMMNNEESSIISS
(Autoanamnesis pada tanggal 4 Maret 2016) (Autoanamnesis pada tanggal 4 Maret 2016) Keluha Utama
Keluha Utama
Pasien rujukan dari RS Marinir Cilandak, datang ke ruma sakit karena terjatu Pasien rujukan dari RS Marinir Cilandak, datang ke ruma sakit karena terjatu dari poon kelapa dengan ketinggian kurang le!i " meter 2 ari SMRS#
dari poon kelapa dengan ketinggian kurang le!i " meter 2 ari SMRS#
Ri,a-at Pe-akit
Ri,a-at Pe-akit Sekara!Sekara!
$ua ari SMRS pasien terjatu saat men%o!a mengam!il poon kelapa, pasien $ua ari SMRS pasien terjatu saat men%o!a mengam!il poon kelapa, pasien jatu
jatu mendarat mendarat pada pada kaki kaki kiri kiri terle!i terle!i daulu daulu lalu lalu jatu jatu terduduk# terduduk# Setela Setela jatu jatu pasienpasien merasakan n&eri kesemutan seperti tersetrum dari pinggang menjalar ke !a'a# &eri merasakan n&eri kesemutan seperti tersetrum dari pinggang menjalar ke !a'a# &eri dirasa sangat e!at, AS *# Pasien juga merasa kaki sulit digerakkan, namun masi terasa dirasa sangat e!at, AS *# Pasien juga merasa kaki sulit digerakkan, namun masi terasa !ila
!ila disentu# disentu# Pasien Pasien kemudian kemudian di!a'a di!a'a ke ke RS RS Marinir Marinir Cilandak, Cilandak, dira'at dira'at selama selama 2 2 ari,ari, di!eri o!at anti n&eri,
di!eri o!at anti n&eri, kemudian dirujuk ke RSA+ Mintoardjo untuk dilakukan operasi#kemudian dirujuk ke RSA+ Mintoardjo untuk dilakukan operasi# nam ari SMRS dilakukan operasi laminektomi dan pemasangan pen pada tulang nam ari SMRS dilakukan operasi laminektomi dan pemasangan pen pada tulang !elakang#
!elakang# Saat Saat ini ini n&eri n&eri masi masi dirasakan dirasakan di di punggung, daera punggung, daera !ekas !ekas operasi# operasi# &eri &eri &ang&ang
2 2
dirasa jau !erkurang AS 2, dan saat ini tidak menjalar ke kaki# &eri diper!erat ketika pasien !atuk atau !ersin# -aki pasien masi sulit untuk digerakkan, namun terasa le!i
ringan di!andingkan se!elumn&a# Rasa !aal pada punggung ingga kaki disangkal# Saat ini pasien lepas dari kateter dan mengalami kesulitan untuk menaan !uang air ke%il# Selain itu pasien juga mengalami kesulitan untuk merasa dan menaan !uang air !esar# $emam disangkal#
Ri,a-at Pe-akit )ahulu
.idak ada ri'a&at tekanan dara tinggi, dia!etes mellitus, pen&akit jantung, pen&akit ginjal, paru, kuning, asma atau alergi# .idak ada ri'a&at operasi ataupun
ke%elakaan se!elumn&a, tidak ada gangguan pem!ekuan dara#
Ri,a-at Pe-akit Keluar!a
.idak ada ri'a&at /ipertensi, dia!etes mellitus, stroke, asma ataupun alergi
Ri,a-at So.ial
Pasien !ekerja se!agai anggota . A+# Ri'a&at merokok saat usia 16 ingga 1* taun, dengan jumla kurang le!i " !atangari# Ri'a&at minum alkool disangkal#
III& Pemerik.aa Fi.i. '/ Maret 0123( Statu. #eerali.
-eadaan umum tampak sakit sedang, kooperati3
-esadaran Compos mentis
.ekanan nadi 1050 mm/g
adi *0menit reguler isi %ukup
Pernapasan 1*menit, reguler kedalaman %ukup
Suu 6,00C
.7 180 %m
77 6 kg
M. 21,* kgm2status gi9i !aik
.ur4e--epala .idak tampak de3ormitas
Mata konjungti:a pu%at ;;, sklera ikterik <<, RC+ ;;, RC.+ ;;
,Pupil
isokor, gerakan !ola mata !aik ke segala ara
/idung tidak ada ada de3ormitas, n&eri tekan negati:e, rinorea(<)
.elinga liang telinga lapang, tidak ada se%ret, otorea(<)
.enggorokkan arkus 3aring simetris, mukosa tidak iperemis, tonsil .1.1
Rongga mulut mukosa !asa
+eer =P "<2 %m/2>, tidak tera!a pem!esaran -?7, trakea di tenga
$ada !entuk dada normal
Paru
nspeksi simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi ekspansi dada simetris kanan<kiri, 3remitus kanan sama dengan kiri
Perkusi sonor pada seluru lapang paru
Auskultasi suara na3as :esikular ;;, ronki !asa kasar <<, 'ee9ing <<
=antung
nspeksi iktus kordis tidak terliat
Palpasi iktus kordis tera!a di sela iga ",1jari medial linea midkla:ikula kiri
Perkusi
7atas jantung kanan sela iga ke<" linea para sternalis kanan
7atas jantung kiri sela iga ke<", 1 jari medial dari linea midkla:ikula
kiri
Pinggang jantung sela iga ke<2 linea parasternalis kiri
Auskultasi S dan normal, tidak terdapat murmur atau gallop
A!domen
nspeksi datar, lemas
Palpasi n&eri tekan (<), epar dan lim3a tidak tera!a#
Perkusi timpani, tidak terdapat shifting dullness
Auskultasi !ising usus (;) normal
kstremitas
akral angat, CR. @ 2 detik, tidak ada edema, -?7 inguinal tidak tera!a# Straigt leg test (;;)
.onus eutoni pada keempat ekstremitas .ro3i eutro3i pada keempat ekstremitas
-ekuatan Motorik Re3leks 3isiologis < Re3leks !is%eps 2; 2; < Re3leks tri%eps 2; 2; < Re3leks patella 2; 1; < Re3leks A%illes 1; 1;
Re3leks Patologis 7a!inski (<<)
Status +okalis
Regio .ora%olum!al
+ook .ampak kassa puti menutupi luka operasi, terpasang drain dengan perdaraan minimal
eel &eri tekan pada daera .11 B +2
Mo:e ?erakan di!atasi selama masa pemulian# """" """"
I5& Pemerik.aa Peu6a! Laboratorium ' 02 A%ril 0123 (
*ei. Pemerik.aa "a.il Nilai Normal Satua
"b 14# 14<16 gdl
"t /2 42<4*
Eritro.it /&70 4#6<6#2 106ul
Trombo.it 1" 1"0<4"0 10ul Leuko.it 5#500 "#000<1#000 ul +T D00DD 1< Menit 8T 12D0DD <1" menit Ur 40 18<4 mgdl 8r 1#1 0#8<1# mgdl #)S *" @200 mgd+ Laboratorium '09 A%ril 0123(
*ei. Pemerik.aa "a.il Nilai Normal Satua
"b 21& 14<16 gdl
"t 09 42<4*
Eritro.it &0/ 4#6<6#2 106ul
Trombo.it 268#000 1"0<4"0 10ul
Leuko.it 27&11 "#000<1#000 ul
;<ra- Lumbo.acral AP<Lateral ' 2= A%ril 0123(
.ampak 3raktur kompresi pada %orpus :erte!ra lum!al 1 $iskus inter:erte!ralis tidak men&empit
=aringan lunak para:erte!rata !aik
Ke.a : Fraktur kom%re.i cor%u. 4ertebra lumbal 2
;<ra- Pel4i. ' 2= A%ril 0123(
7esar, !entuk dan struktur tra:ekula tulang pem!entuk pel:is dalam !atas normal Sela sendi dan permukaan a%eta!ulum dalam !atas normal
.idak tampak garis 3raktur
.idak tampak lesi litik maupun sklerotik Ke.a : Foto %el4i. dalam bata. ormal
MRI Lumbal ta%a kotra. '01 A%ril 0123(
< .ampak 3raktur kompresi !agian %orpus anterior B medius +1 dengan pergeseran
%orpus +1 ke posterior &ang mendesak te%al sa%, medulla spinalis disertai lesi &perintens pada medulla spinalis setinggi +1
< .ak tampak osteop&te &ang signi3ikan
< .ampak !one marro' repla%ement di %orpus +1 dan su!kondral endplate superior
+2 &ang &pointens pada .1E dan .2E
< ntensitas signal dis%us dan te!al dis%us normal
< .ak tampak ipertro3i ligamentum 3la:um maupun 3a%et joint
< ntensitas signal medulla spinalis sampai %onus medularis setinggi +1 normal
< .idak tampak lesi patologis intrameduler
< MR m&elogram .ampak stenosis !erat setinggi +1
< Ke.a : Fraktur kom%re.i cor%u. aterior<mediu. L2 de!a %ede.aka
thecal .ac da medulla .%iali. -a! me-ebabka edema medulla .%iali. .eti!!i L2&
La%ora O%era.i '0= A%ril 0123(
$iagnosis Pra 7eda raktur !urst +1 3r C
$iagnosis pas%a !eda raktur dislokasi +1 3r C
Ma%am operasi Posterior dekompresi +1, sta!ilisasi posterior .11<+2 Posisi Pronasi
+aporan >perasi
< Pasien terlungkup di atas meja operasi dalam ?A
< Asepsis dan antisepsis daera operasi dan sekitarn&a
< ksplorasi .11 B + kon3irmasi dengan C arm
< Anatom& Perdaraanematom non akti3, rupture ligamentum interspinosum,
3raktur +1 kiri dan kanan
< $ilakukan laminektomi total +1 kiri dan kanan
< $ilakukan sta!ilisasi posterior dengan pedikel s%re' di .11<12, +2< kiri dan kanan
< $ilakukan %ip !one gra3t pada posterior lateral . 11< +2
< $ilakukan dikortikasi dan dipasang %ip !one gra3t
< +uka operasi ditutup lapis demi lapis
;<ra- Lumbo.acral '0> A%ril 0123(
< .ampak 3raktur kompresi :erte!ra +1 dengan terpasang 3iksasi interna plate and
s%re' pada posterior . 11 B + 5& )aftar Ma.alah
< raktur dislokasi lum!al 1 post op laminektomi, >R ari ke<8
< Anemia 5I& Tatalak.aa < Cipro3loa%in 2"00 mg < Asam Me3enamant "00 mg < -alk ta!let 11 < eurode ta!let 21 < Cek $R ulang
< isioterapi (Mo!ilisasi A'al, .erapi Panas, .S, 7ladder training, 7o'el training)
< Penggunaan korset tora%olum!al
Follo, U% '> Mei 0123(
S Saat ini n&eri &ang dirasa pada punggung suda !erkurang, terkadang terasa tapi ringan AS 2# Selain n&eri di punggung pasien juga mengelukan n&eri pada area dekat pantat, dikatakan i!u pasien mun%ul luka# &eri tidak terlalu e!at, AS 2# Pasien merasa kaki masi lemas, namun terasa le!i ringan dan kuat# Pasien !elum !isa mengontrol !uang air !esar dan !uang air ke%il# $emam disangkal#
> CM, .ampak Sakit Ringan
. F 11080 mm/g, F *2menit, SF 6,20C, P F 20menit
-epala .idak tampak de3ormitas
Mata -onjungti:a anemis GG, sklera ikterik << +eer =P "<2 %m/2>, tidak tera!a
Paru 7un&i na3as :esikuler ;;, ronki <<, 'ee9ing <<
=antung 7un&i =antung S dan normal, tidak terdapat murmur atau gallop
A!domen $atar, lemas, n&eri tekan (<), epar dan lim3a tidak tera!a, !ising usus (;)
kstremitas
akral angat, CR. @ 2 detik, tidak ada edema, -?7 inguinal tidak tera!a# Straigt leg test (;;)
.onus eutoni pada keempat ekstremitas
.ro3i terliat sedikit atro3i pada kedua ekstremitas !a'a# -ekuatan Motorik Re3leks 3isiologis < Re3leks !is%eps 2; 2; < Re3leks tri%eps 2; 2; < Re3leks patella 2; 2; < Re3leks A%illes 1; 1;
Re3leks Patologis 7a!inski (<<)
Status +okalis
Regio .ora%olum!al
+ook .ampak kassa puti menutupi luka operasi eel &eri tekan minimal pada daera .11<+2 Mo:e ?erakan di!atasi selama masa pemulian# Statu. Lokali. Re!io Sacrum
.ampak ulkus !er'arna kemeraan, pinggir !er'arna keputian, dasar lapisan dermis, pus (<), jaringan nekrotik (;), palpasi n&eri tekan (;), !erukuran 5"0#2 %m#
A
"""" """"
P
< Cipro3loa%in 2"00 mg
< Asam Me3enamant "00 mg
< -alk ta!let 11
< eurode ta!let 21
< isioterapi (Mo!ilisasi A'al, .erapi Panas, .S, 7ladder training, 7o'el training)
< Penggunaan korset tora%olum!al
< .atalaksana ulkus deku!itus
o dukasi untuk !erpinda posisi setiap 2 jam
o $e!ridemen jaringan nekrotik
o =aga ke!ersian dan kelem!apan (anti!iotik topikal)
+A+ II
TIN*AUAN PUSTAKA
0&2 Aatomi Tula! +elaka!
-olom :erte!ra atau tulang !elakang, mem!entuk 2" dari tinggi indi:idu, kolom ini terdiri dari sejumla tulang &ang dise!ut :erte!ra# =umla total dari :erte!ra pada perkem!angan a'al adala , namun seiring perkem!angan !e!erapa :erte!ra pada daera sa%rum dan %o%%&geal men&atu# Pada akirn&a, seorang indi:idu de'asa pada umumn&a mempun&ai 26 :erte!ra &ang ter!agi menjadi !e!erapa regio#1
Masing<masing :erte!ra pada regio tulang !elakang &ang !er!eda mempun&ai !entuk, ukuran dan detail &ang !er!eda# amun mempun&ai %ukup kesamaan dalam strukur,
:erte!ra pada umumn&a terdiri dari !adan, lengkung :erte!ra dan !e!erapa prosesus#1
?am!ar 2# Anatomi erte!ra
Pada kanal tulang !elakang ( spinal canal ) terdapat medulla spinalis &ang mempun&ai 3ungsi dalam mengintegrasikan in3ormasi# .raktus su!stansia al!a (white matter ) merupakan jalan utama dari propagasi impuls sara3# nput sensorik !erjalan pada traktus ini menuju ke otak, sedangkan output motorik dari otak mele'ati traktus ini menuju otot rangka dan jaringan e3ektor lainn&a# ?am!ar di !a'a menunjukkan lokasi dari traktus
sensorik dan motori% pada medulla spinalis#1,2
?am!ar # +okasi dari .raktus Sensorik dan Motorik pada Medulla Spinalis
.a!el di !a'a adala deskripsi dan 3ungsi dari masing<masing traktus utama medulla spinalis#
0&0 Trauma Pada Tula! +elaka!
.rauma pada tulang !elakang mem!a'a an%aman pada dua al, kerusakan pada kolum :erte!ra dan kerusakan pada jaringan sara3# Ealaupun kerusakan total dari trauma dapat terliat !e!erapa saat setela kejadian, selalu ada ketakutan pergerakan tu!u dapat men&e!a!kan atau memper!utuk lesi neurologis# Maka dari itu penting untuk menilai apaka trauma sta!il dan tidak sta!il, dan selama !elum ditetapkan sta!il semua trauma
arus diperlakukan se!agai trauma tidak sta!il#2
Iang dimaksud dengan trauma sta!il adala keadaan di mana komponen :erte!ra tidak akan !ergerak dengan pergerakan normal# Pada trauma sta!il, apa!ila tidak terjadi kerusakan sara3 maka sedikit resiko akan terjadi kerusakan !aru aki!at pergerakan# Pada trauma tidak sta!il terdapat resiko signi3ikan pergeseran komponen :erte!ra dan kerusakan
neurologis aki!at pergeseran terse!ut#2
Hntuk menilai kesta!ilan tulang !elakang, tiga elemen struktural perlu dinilai2
?am!ar 4# -lasi3ikasi $ennis -onsep tiga kolom
• -olom Posterior ( posterior osseoligamentous complex)
.erdiri dari pedikel, facet joint , posterior bony arch, ligamentum interspinosus dan supraspinosus
• -olom tenga
.erdiri setenga !agian posterior dari !adan :erte!ral, !agian posterior dari diskus inter:erte!ralis dan ligamen longitudinal posterior
• -olom anterior
.erdiri dari setenga !agian anterior dari !adan :erte!ral, !agian anterior dari diskus inter:erte!ralis dan ligamen longitudinal anterior#
Semua 3raktur &ang meli!atkan kolum tenga dan setidakn&a satu kolum lainn&a
arus diperlakukan se!agai trauma tidak sta!il#2
0&0&2 Patofi.iolo!i Trauma Tula! +elaka!
Peru!aan &ang terjadi saat trauma tulang !elakang dapat dikategorikan menjadi
peru!aan primer dan peru!aan sekunder#2
Perubaha Primer
.rauma 3isik dapat ter!atas an&a pada kolum :erte!ra, termasuk komponen jaringan lunakn&a, tingkat kerusakan &ang terjadi dapat !eragam dari regangan ligamentum ingga 3raktur :erte!ral dan 3raktur dislokasi# Medulla spinalis dan akar sara3 dapat rusak, aki!at dari trauma inisial atau aki!at proses insta!ilitas struktural segmen :erte!ral &ang men&e!a!kan kompresi langsung, trans3er energi atau kerusakan pada sistem suplai dara# Perubaha Sekuder
Setela !e!erapa jam ingga ari dari trauma !elakang, peru!aan !iokimia dapat terjadi dan men&e!a!kan disrupsi selular &ang meningkat dan kerusakan neurologis &ang !ertam!a#
0&0&0 Mekai.me Trauma
.erdapat tiga mekanisme utama dari trauma pada tulang !elakang &aitu traksi (a:ulsi), trauma langsung (direct injury) dan trauma tidak langsung (indirect injury)#
Tractio
I6ur-Pada daera lum!al proses penaanan dari otot dapat men&e!akan a:ulsi dari prosesus tran:ersus# Pada daera ser:ikal, prosesus spinosus ke<8 dapat a:ulsi aki!at ga&a 3leksi dari otot leer dan !elakang (clay shovellers fracture)
Trauma la!.u!
.rauma lansgung dise!a!kan trauma penetrasi ke tulang !elakang terutama dari senjata api dan pisau#
Trauma tidak la!.u!
Merupakan pen&e!a! tersering dari kerusakan tulang !elakang &ang signi3ikan# 7iasa terjadi aki!at jatu dari ketinggian dan kolum tulang !elakang jatu pada aksis :ertikal, atau pada pergerakan e!at pada leer atau !atang tu!u# 7er!agai ma%am ga&a dapat terjadi pada tulang !elakang, !e!erapa di antaran&a adala kompresi aksial, 3leksi,
0&0& )ia!o.i. Trauma Tula! +elaka! Aame.i.
Pada anamnesis trauma tulang !elakang, derajat ke%urigaan dan ke'aspadaan patut ditingkatkan# .anda dan gejala pada pasien dapat minimal, seingga pengam!ilan anamnesis menjadi !agian penting# Setiap pasien dengan trauma tumpul di atas kla:ikula, trauma kepala atau penurunan kesadaran arus dianggap mempun&ai trauma ser:ikal ingga dapat di!uktikan se!alikn&a# Setiap pasien dengan ri'a&at jatu dari ketinggian atau terli!at ke%elakaan dengan deselerasi ke%epatan tinggi arus dianggap mempun&ai trauma tora%olum!al# Pendekatan &ang aman adala memperitungkan adan&a trauma kolom :erte!ra pada pasien dengan !an&ak trauma# Pada trauma &ang tidak !egitu e!at, ke%urigaan juga arus mun%ul apa!ila diikuti sakit pada leer, punggung atau terdapat
gejala neurologis pada ekstremitas#2
Pemerik.aa fi.ik
$ua area kusus &ang arus diperatikan adala leer dan punggung#2
• +eer
7agian kepala dan 'aja diinspeksi untuk menemukan apaka terdapat luka atau le!am &ang dapat mengindikasikan trauma tidak langsung pada tulang !elakang ser:ikal# +eer diinspeksi untuk meliat apaka ada de3ormitas, le!am atau luka tem!us# .ulang dan jaringan lunak pada leer dipalpasi untuk mengetaui apaka terdapat n&eri, area &ang terasa lunak atau penam!aan luas area antara prosessus spinosus &ang dapat mengindikasikan insta!ilitas aki!at kegagalan kolom posterior# Selama pemeriksaan tulang !elakang %er:ikal tidak !ole !ergerak, karena terdapat resiko kerusakan sara3 pada trauma
tidak sta!il#
• Punggung
Pasien diperiksa dengan %ara Jlog<rollJ untuk mengindari pergerakan pada kolom :erte!ra# 7agian punggung diperiksa apaka terdapat de3ormitas, luka tem!us, ematom atau le!am# .ulang dan jaringan lunak dipalpasi, terutama untuk menilai area interspinosus# $itemukann&a ematom atau suatu %ela merupakan tanda insta!ilitas#
Pada pemeriksaan a'al juga diperatikan sekuens A7C dari Advanced Trauma Life Support # Perlu diperatikan tiga jenis so%k &ang dapat terjadi &aitu s&ok
ipo:olemik, s&ok neurogenik dan s&ok spinal#2
Pemerik.aa eurolo!i.
Pada setiap kasus, pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan# Setiap dermatome, m&otome dan re3leks arus diuji# ungsi dari kolum sara3 longitudinal diperiksa, seperti traktus kortikospinal (sara3 posterolateral, kekuatan motorik ipsilateral), traktus spinotalamik (sara3 anterolateral, sensorik n&eri dan temperatur kontralateral), dan
kolum posterior (ipsilateral propriosepti3)#2
Pada pasien dengan gangguan neurologis, sa%ral sparring arus diperiksa# Preser:asi dari 3leksi akti3 i!u jari kaki, jepitan spin%ter ani akti3 (pada pemeriksaan rektal tou%er) dan sensasi peri<anal &ang utu menunjukkan lesi &ang parsial#2
Sala satu metode untuk menilai de3isit 3ungsional setela kerusakan medulla
spinalis adala dengan menggunakan sistem penilaian rankel2
• ?rade A F ungsi motorik dan sensorik tidak ada
• ?rade 7 F .erdapat sensasi, namun tidak ada kekuatan motorik
• ?rade C F .erdapat sensasi, terdapat kekuatan motorik namun tidak !erguna untuk
kegiatan seari<ari#
• ?rade $ F .erdapat sensasi, terdapat kekuatan motorik dan dapat digunakan#
• ?rade F ungsi motorik dan sensotik &ang normal#
Pemerik.aa Radiolo!i.
Pemeriksaan radiologis di!utukan untuk menegakkan diagnosis dari trauma tulang !elakang# 7e!erapa modalitas &ang !iasa digunakan adala K<ra&, C. s%an ataupun
MR#2
Pemerik.aa Radiolo!i. Trauma Thoracolumbal
• Pemeriksaan K<ra&
Anteroposterior <ra& dapat menunjukkan !erkurangn&a tinggi atau !adan :erte!ra menjadi le!i pipi dengan %rus 3ra%ture# Peningkatan jarak antara pedikel, atau jarak
struktural, jarak antara diskus dan !a&angan jaringan lunak# Perlu diperatikan apaka terdapa !ukti retropulsi 3ragmen menujuk kanal spinal#
• C. s%an dan MR
Pemeriksaan C. s%ans saat ini rutin digunakan pada !an&ak unit ke%elakaan# -euntungan dari penggunaan C. s%an adala le!i terper%a&a dalam menunjukkan kerusakan sepanjang tulang !elakang dan dapat mem!erikan pandangan aksial jika di!utukan# MR di!utukan terutama untuk menilai kerusakan neurologis atau kerusakan jaringan lunak lainn&a#
0&0&/ Tatalak.aa Umum
.atalaksana selalu dia'ali dengan pemeriksaan airway, breathing dan circulation# .atalaksana umum pada trauma tulang !elakang dan medulla spinalis meliputi imo!ilisasi,
%airan intra:ena, medikasi dan trans3er#
Imobili.a.i
Semua pasien dengan ke%urigaan trauma tulang !elakang arus diimo!iliasi pada !again atas dan !a'a tempat trauma, ingga !isa dieksklusi ole pemeriksaan rontgen# mo!ilisasi &ang la&ak di%apai dengan pasien dalam posisi netral, terlentang tanpa rotasi atau pem!engkokan kolom tulang !elakang# mo!ilisasi dengan menggunakan semirigid %ollar tidak menjanjikan sta!ilisasi komplit dari tulang !elakang %er:ikal# mo!ilisasi menggunakan spine !oard dengan alat pemerkuat lainn&a dapat se%ara e3ekti3 mem!atasi pergerakan leer# kstensi dan 3leksi dari leer arus diindari, mengingat resiko pada medulla spinalis# Patensi jalan na3as sangat penting untuk diperatikan, intu!asi dini arus dilakukan !ila terdapat gangguan pada na3as# Selama intu!asi, leer dipertaankan pada posisi netral# Pada pasien panik dan resa, penggunaan agen sedati3 atau paralitik dapat
dipertim!angkan dalam mempertaankan imo!ilisasi &ang adekuat#
-etika pasien sampai di unit ga'at darurat, arus dilakukan usaa untuk mengeluarkan spine !oard kaku demi men%ega terjadin&a 3ormasi ulkus deku!itus# Pengeluaran spine !oard !iasa dilakukan pada sur:ei sekunder ketika log roll dilakukan saat inspeksi dan palpasi punggung# +ogroll pada pasien dengan trauma tidak sta!il
mem!utukan peren%anaan dan !antuan dari empat atau le!i indi:idu#
8aira Itra4ea
Pada pasien dengan ke%urigaan trauma tulang !elakang, %airan intra:ena di!erikan dalam usaa untuk resusitasi pasien# Pada pasien dengan ipotensi persisten tanpa perdaraan akti3, s&ok neurogenik arus di%urigai# Pasien dengan s&ok ipo:elemik !iasa
diikuti dengan takikardi, sedangkan pada s&ok neurogenik terjadi !radikardia# .ekanan dara &ang tidak mem!aik dengan 3luid %allenge, dapat menjadi indikasi untuk penggunaan :asopressor# Pengunaan pen&leprine &dro%loride, dopamine dan
norepnineprine direkomendasikan# Pem!erian %airan &ang !erle!i dapat men&e!a!kan edema paru pada pasien dengan s&ok neurogenik# -etika status %airan sulit untuk ditentukan, dapat dilakukan monitoring in:asi3# -ateter urin digunakan untuk menga'asi
output urin dan men%ega distensi kandung kemi#
Medika.i
Saat ini tidak terdapat !ukti &ang kuat dalam penggunaan rutin steroid dalam
trauma medulla spinalis#
Tra.fer
Pasien dengan trauma tulang !elakang atau de3isit neurologis arus ditrans3er ke 3asilitas &ang !isa mem!erikan terapi de3initi3# Prosedur aman adala perpindaan pasien dilakukan setela konsultasi tele3on dengan spesialis tulang !elakang# /indari penundaan, sta!ilisasi pasien dan gunakan splint, papan dan %ollar %er:ikal semirigid jika di!utukan# Pada pasien dengan %edera di atas C6, perlu diperatikan resiko gangguan 3ungsi pernapasan# =ika terdapat keka'atiran tentang :entilasi, pasien arus diintu!asi se!elum
trans3er#
0& Trauma Thoracolumbar
-erusakan pada daera tora%olum!ar seringkali terjadi pada area transisi .11 ingga +2, di antara kolom atas dan tenga tora%i% &ang kaku dan lum!al &ang 3leksi!el# 7agian 4 atas dari segmen tora%i% diproteksi ole iga, dan 3raktur pada area ini !iasan&a !ersi3at sta!il# amun kanal tulang !elakang pada area ini relati3 le!i sempit seingga tidak jarang terjadi kerusakan sara3, dan !ila terjadi seringkali !ersi3at komplit# Spinal %ord
Mekanisme patogenesis jatu pada tiga kategori !esar2
• Low-energy insufficiency fracture
.erjadi karena stress kompresi ringan pada tulang osteoporotik#
• Minor fractures of the vertebral processes
.erjadi karena ga&a kompresi3, tensil atau strain torsional#
• /ig<energ& 3ra%tures atau 3ra%ture<disslo%ations
.erjadi karena trauma ma&or &ang meli!atkan ke%elakaan kendaraan, jaru dari ketinggian, ke%elakaan olaraga dan lainn&a# Pada umumn&a group ini &ang memperliatkan komplikasi neurologis#
Mekanisme trauma pada umumn&a terjadi karena2
• leksi<kompresi
-egagalan pada kolom anterior dan terliat 'edge<%ompression pada !adan :erte!ra#
• -ompresi lateral
Eedging lateral dari !adan :erte!ra men&e!a!kan de3ormitas Js%olioti%J &ang terlokalisasi#
• -ompresi aksial
-egagalan pada kolom anterior dan tenga men&e!akan 3raktu J!urstJ, terdapat !aa&a dari retropulsi 3ragmen posterior masuk ke spinal %anal# Seringkali 3raktur tipe ini !ersi3at tidak sta!il#
• leksi<rotasi
-egagalan dari ketiga kolum dan mempun&ai resiko terjadin&a pergeseran dan dislokasi# Pada umumn&a tidak sta!il#
• leksi<distraksi
$ise!ut se!agai Jja%k<kni3eJ injur&, men&e!a!kan kegagalan pada kolum posterior dan tenga, dan terkadang men&e!a!kan kompresi anterior#
• kstensi
-egagalan tensil pada kolum anterior dan kegagalan kompresi pada kolum posterior# 7ersi3at tidak sta!il#
0&&0 Ti%e Trauma Thoracolumbal
.rauma minor pada daera tora%olum!al meliputi 3raktur pada prosesus tran:ersus dan 3raktur pada pars interarti%ularis# -edua tipe ini seringkali sem!u se%ara
spontan dengan tatalaksana simptomatik dan pem!atasan akti:itas#2
.erdapat !e!erapa tipe trauma ma&or &ang dapat terjadi pada daera tora%olum!al, !e!erapa di antaran&a adala2,4
Trauma Flek.i<kom%re.i
Merupakan 3raktur :erte!ra tersering dan dise!a!kan ole 3leksi e!at dari tulang !elakang# Pada indi:idu dengan osteoporosis, 3raktur dapat terjadi dengan trauma minimal#
-ompresi ter!esar terjadi pada konka:itas kur:a dan !agian anterior dari !adan :erte!ra# +igamen longitudinal posterior tetap utu dan satu atau le!i !adan :erte!ra tertekan pada !aian anterior, asiln&a adala terjadi 'edge %ompression 3ra%ture dengan impaksi
anterior# Rasa sakit dapat dirasa sangat e!at, namun 3raktur tipe ini !iasan&a !ersi3at
sta!il# ?angguan neurologis jarang ditemukan#2,4
.atalaksana2
< Pasien dengan 'edging minimal dan 3raktur sta!il ditatalaksana dengan !ed rest
selama satu atau dua minggu ingga rasa n&eri ilang, pasien kemudian mulai mo!ilisasi, tidak ada support &ang di!utukan#
< Pada pasien dengan 'edging moderate (ilang 20<40 dari tinggi :erte!ra anterior)
dan 3raktur sta!il, dapat diper!olekan !erdiri setela satu minggu menggunakan korset tora%olum!ar atau menggunakan !od& %ast# Setela !ulan dilakukan <ra& ulang, jika tidak terdapat insta!ilitas korset !isa dilepas#
< =ika keilangan tinggi :erte!ra le!i dari 40, kemungkinan !esar ligamen
posterior tela rusak aki!at distraksi dan tidak !isa menaan penurunan dan de3ormitas le!i lanjut# Pada pasien dengan 3ungsi neurologis &ang utu, koreksi dengan pem!edaan dan 3iksasi internal merupakan terapi terpili, namun !egitu pasien masi dapat ditatalaksana se%ara konser:ati3 dengan penga'asan ketat pada
status neurologis#
< Pada pasien dengan gangguan neurologis, tatalaksana !ergantung dengan tingkat
dis3ungsi dan resiko progresi# =ika kerusakan sara3 !ersi3at inkomplit maka terdapat potensial pen&em!uan# Pada pasien ini peningkatan ki3osis atau MR menunjukkan resiko kerusakan sara3 le!i lanjut menjadi indikasi untuk operasi dekompresi dan
Kom%re.i Ak.ial atau +ur.t
I6ur--etika tulang !elakang relati3 lurus (seperti jatu dari ketinggian dan mendarat dengan kaki), ga&a kompresi terjadi se%ara :ertikal dan asln&a adala 3raktur tipe !urst pada !adan :erte!ra# $iskus inter:erte:ralis didorong menuju tulang tra!ekular !adan :erte!ra, dan 3ragmen 3raktur kominuti3 keluar ke semua ara# Pada tipe 3raktur ini terjadi kerusakan pada kolom anterior dan tenga :erte!ra# 7agian posterior dari !adan :erte!ra pada umumn&a tidak rusak# .rauma jenis ini !iasan&a !ersi3at tidak sta!il#2,4
Se%ara klinis gejala &ang terjadi le!i e!at jika di!andingkan dengan 3raktur kompresi 'edge# Anteroposterior <ra& dapat menunjukkan pen&e!aran !adan :erte!ra dengan peningkatan jarak interpedikular# Pergeseran posterior tulang ke spinal %anal sulit untuk diliat pada <ra& !iasa, C. s%an di!utukan untuk pemeriksaan ini#2,4
.atalaksana2,4
=ika terdapat 'edging anterior &ang minimal, 3raktur sta!il tanpa kerusakan neurologis, pasien diistiraatkan di tempat tidur ingga gejala akut ilang, kemudian dimo!ilisasi
menggunakan korset tora%olum!al selama kurang le!i 12 minggu# Pada kasus terliat retropulsi dari 3ragmen tulang menuju kanal spinal dan de3isit neurologis, eksisi dari 3ragmen di!tukan untuk dekompresi adekuat dari medulla spinalis# .im!uln&a gejala de3isit neurologis !aru juga dapat menunjukkan perlun&a dilakukan dekompresi dan sta!ilisasi#
*ack<kife
i6ur--om!inasi 3leksi dan distraksi posterior dapat men&e!a!kan tulang !elakang lum!al tenga untuk melipat sekitar aksis &ang terletak anterior dari kolom :erte!ra# /al ini terjadi terutama pada trauma tali pengaman, di mana !adan terlempar ke depan tertaan ole tali pengaman# /an&a terdapat sedikit ingga tidak ada %rusing pada !adan :erte!ra, namun kolom posterior dan tenga gagal karena distraksi# Maka dari itu 3raktur ini tidak sta!il pada 3leksi#2,4
Ro!ekan le'at se%ara tran:ersal pada tulang, struktur ligamen atau keduan&a# ?angguan neurologis !iasa ditemukan pada 3raktur ini# K<ra& dapat menunjukkan 3raktur ori9ontal pada pedikel atau prosesus tran:ersal# Pada pro&eksi anteroposterior dapat terliat peningkatan tinggi !adan :erte!ra, dan pada pro&eksi lateral dapat terliat
pem!ukaan ruang diskus posterior#2,4
.atalaksana
Pada 3raktur &ang an&a meli!atkan tulang, pen&em!uan terjadi se%ara %epat dan mem!utukan penggunaan body cast atau korset selama tiga !ulan# .rauma ligamen &ang !erat le!i tidak diprediksi dan 3usi dari tulang !elakang posterior disarankan untuk
dilakukan#
Fraktur<di.loka.i
Pergerseran segmental dapat terjadi dengan !er!agai kom!inasi dari 3leksi, kompresi, rotasi dan seat# -etiga kolom terganggu dan tulang !elakang sangat tidak sta!il# .ipe trauma ini seringkali terjadi pada persimpangan tora%olum!al# .rauma seperti ini merupakan jenis paling !er!a&a dan sering diasosiasikan dengan kerusakan neurologis pada sara3 !agian !a'a gingga kauda ekuina# ?ejala klinis dapat menunjukkan s&ok
aki!at e!atn&a trauma# Pemeriksaan neurologis lengkap sangat di!utukan dan arus
diulang pada ari<ari a'al untuk mendeteksi peru!aan neurologis#2,4
K<ra& dapat menunjukkan 3raktur ke seluru !adan :erte!ral, pedikel, prosessus artikularis dan lamina# Seringkali terdapat 3ratur juga pada prosesus tran:ersal atau iga# C.
s%an dapat menunjukkan derajat oklusi kanal#2,4
.atalaksana2,4
< Pada pasien tanpa paraplegia, 3raktur dislokasi arus direduksi se%ara ati<ati dan
tulang !elakang dista!ilisasi untuk men%ega kerusakan neurologis le!i lanjut# Reduksi ter!uka, 3iksasi internal kaku dan penam!aan dari !one gra3t diindikasikan#
< Pada pasien dengan paraplegia, tatalaksana pada paraplegia arus didaulukan
daripada tatalaksana dari 3raktur<dislokasi# amun reduksi ter!uka a'al, 3iksasi internal kaku (termasuk penggunaan pedicle screw) dan bone graft mengurangi resiko terjadin&a kerusakan tam!aan pada akar sara3 &ang masi !aik# .atalaksana seperti ini juga mempermuda pera'atan, mengurangi insiden ulkus deku!itus dan 3ase rea!ilitasi dapat !erjalan le!i e3ekti3#
?am!ar 4# .ipe .rauma .ora%olum!al
0&/ Rehabilita.i
raktur :erte!ra pada umumn&a mempun&ai pen&em!uan &ang !aik, manajemen rea!ilitasi terutama !ertujuan untuk mengontrol rasa sakit, istiraat adekuat, imo!ilisasi pada area 3raktur dan mo!ilisasi !ertaap#"
Manajemen n&eri pada pasien 3raktur :erte!ra meliputi tatalaksana 3armakoterapi dan non<3armakoterapi# .atalaksana 3armakoterapi pada kejadian akut meliputi kodein, mor3in dan analgesik narkotik lainn&a# Setela 1 ingga 2 minggu, agen analgesik lainn&a seperti SA$ dan a%eteminopen dapat digunakan !ersamaan se!agai adju:an dalam manajemen n&eri# .atalaksana non<3armakoterapi untuk mengontrol n&eri dapat !erupa istiraat, penggunaan ortosis, terapi panas, terapi es, transcutaneus electrical nerve stimulation (.S) dan akupunktur# Akti:itas &ang men&e!a!kan rasa n&eri arus diindari# Pada 3ase a'al !ed<rest, penggunaan laksati3 dapat mengurangi am!atan ketika de3ekasi#"
$engan inisasi dari !ed rest, arus diren%anakan proram akti:itas &ang progresi3# Program ini dijalankan dengan penga'asan dari 3isoterapis# $imulai dari akti:itas pada tempat tidur, !erlanjut pada duduk di tempat tidur, duduk di samping tempat tidur ingga am!ulansi &ang progresi3# Pengurangan stress dengan mekanik tu!u &ang !enar sangat
diajurkan, al ini juga dapat di!antu dengan penggunaan ortosis#2,"
Pada pasien dengan gangguan neurologis, gerakan akti3 maupun pasi3 dari otot diindikasikan untuk men%ega terjadin&a kontraktur# Selain itu pada pasien dengan inkontinensia urin diperlukan !ladder training, diikuti juga latian &ang menguatkan otot dasar panggul# Pada inkontinensia al:i, pelatian di!antu dengan enema, aperient dan
olaraga a!dominal#2
Pada kulit dengan gangguan sensorik atau !ed rest total, ulkus deku!itus dapat mun%ul, !akan dalam 'aktu !e!erapa jam# /al ini dapat diindari dengan pera'atan &ang adekuat# Pada tempat tidur tidak !ole ada lipatan atau rema# Setiap dua jam, pasien
+A+ III
PEM+A"ASAN KASUS
$ari anamnesis didapatkan pasien datang dengan ri'a&at jatu dari ketinggian kurang le!i lima meter# Pasien kemudian mendarat pada kaki kiri dan jatu terduduk# 7erdasarkan keterangan dan mekanisme jatu, kita dapat memperkirakan terjadi kompresi aksial &ang %ukup tinggi pada tulang !elakang# Setiap pasien dengan ri'a&at jatu dari ketinggian, trauma tulang !elakang terutama trauma pada area tora%olum!al arus di%urigai#
Setela jatu pasien merasakan n&eri &ang sangat e!at, dan terdapat gejala de3isit neurologis !erupa kaki &ang sulit digerakkan# $engan adan&a de3isit neurologis tatalaksana a'al pasien arus dilakukan dengan ati<ati, dengan ke%urigaan trauma tulang !elakang pada pasien merupakan trauma tulang !elakang tidak sta!il sampai di!uktikan
se!alikn&a dengan pemeriksaan radiologis#
7erdasarkan pemeriksaan radiologi (K<Ra& dan MR) didapatkan 3raktur kompresi pada korpus anterior<medius +1 dengan pendesakan te%al sa% dan medula spinalis# 7erdasarkan pemeriksaan ini didapatkan diagnosis !urst 3ra%ture lum!al 1, dengan 3rankel grading C# Selain itu dengan adan&a keterli!atan kolom tenga, trauma pada pasien merupakan trauma tidak sta!il# Pada pasien kemudian diren%anakan untuk menjalani operasi dekompresi dan sta!ilisasi, se!agai tatalaksana de3initi3 dan men%ega kerusakan le!i lanjut#
Pada saat operasi, selain keterli!atan kolom anterior dan tenga, ditemukan pula ruptur pada ligamentum interspinosum# /al ini menunjukkan kerusakan terjadi pada ketiga kolom
:erte!ra, seingga pada pasien suda terjadi 3raktur dislokasi# Pada pasien dilakukan laminektomi total pada +1 kiri dan kanan, selain itu juga dilakukan sta!iliasi dengan spinal 3usion .oraka K11 ingga +2 dengan menggunakan pedi%le s%re' dan !one gra3t#
Pada saat ini n&eri &ang dirasa pada pasien suda jau !erkurang, seingga n&eri !isa dikontrol dengan SA$ !erupa asam me3enamat# >!at lain &ang di!erikan !erupa neurode dan kalk ta!let se!agai suplemen# mo!ilisasi area 3raktur dilakukan dengan penggunaan korset tora%olum!al# Pemeriksaan 3isik menunjukkan terdapat peningkatan dari kekuatan motorik, namun kekuatan pada jari kaki dan pergelangan kaki masi lema# -ekuatan motorik pada area ini terutama !erasal dari m&otome &ang diiner:asi ole sara3
&ang !erasal dari +"S1# Pemeriksaan MR a'al tidak menunjukkan kerusakan pada area ini, namun jika keluan terus !erlanjut setela 3isioterapi perlu dilakukan pemeriksaan tam!aan#
Saat ini pasien menjalani 3isioterapi untuk mengontrol rasa n&eri (terapi panas dan .S), dan mo!ilisasi !ertaap# Pasien juga perlu melakukan !ladder dan !o'el training, untuk mengatasi inkotinensia urin dan inkotinensia al:i# Pelatian otot, seperti otot dasar panggul untuk inkotinensia urin dan otot a!dominal untuk inkontensia al:i juga dapat
mem!antu# Pada pasien ditemukan ulkus deku!itus grade aki!at !ed rest total, untuk mengatasin&a pasien diedukasi untuk !erpinda posisi set iap 2 jam dan dilakukan tindakan de!ridement dan pem!erian salep untuk menjaga kelem!apan#