LAPORAN PENDAHULUAN STROKE ISKEMIK LAPORAN PENDAHULUAN STROKE ISKEMIK
A.
A. PengertianPengertian
Stroke atau
Stroke atau cerebrovaskular accidentcerebrovaskular accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang(CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002:2131). diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002:2131). Secara garis besar stroke dibagi menjadi dua golongan yaitu stroke perdarahan dan stroke Secara garis besar stroke dibagi menjadi dua golongan yaitu stroke perdarahan dan stroke iskemik (Irfan, 2010:69).
iskemik (Irfan, 2010:69). Stroke iskemik
Stroke iskemik terjadi sekitterjadi sekitar ar 80% sampai 80% sampai 85 % 85 % dari total dari total insden stroke insden stroke yangyang diakibatkan obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. diakibatkan obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi ini dapat disebabkan karena adanya bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam Obstruksi ini dapat disebabkan karena adanya bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal.
pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal.
Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan adanya obtruksi dari pembuluh darah Stroke iskemik adalah stroke yang disebabkan adanya obtruksi dari pembuluh darah oleh plak aterosklerotik, bekuan darah atau kombinasi keduanya sehingga menghambat oleh plak aterosklerotik, bekuan darah atau kombinasi keduanya sehingga menghambat aliran darah ke area otak.
aliran darah ke area otak.
Stroke iskemik mempunyai berbagai etiologi, tetapi pada prinsipnya disebabkan oleh Stroke iskemik mempunyai berbagai etiologi, tetapi pada prinsipnya disebabkan oleh aterotrombosis atau emboli, yang masing-masing akan mengganggu atau memutuskan aliran aterotrombosis atau emboli, yang masing-masing akan mengganggu atau memutuskan aliran darah otak atau
darah otak atau cerebral blood flowcerebral blood flow (CBF). Nilai normal CBF adalah 50 (CBF). Nilai normal CBF adalah 50 – – 60 ml/10060 ml/100 mg/menit. Iskemik terjadi jika CBF < 30 ml/100mg/menit. Jika CBF turun sampai < 10 mg/menit. Iskemik terjadi jika CBF < 30 ml/100mg/menit. Jika CBF turun sampai < 10 ml/mg/menit akan terjadi kegagalan homeostasis, yang akan menyebabkan influx kalsium ml/mg/menit akan terjadi kegagalan homeostasis, yang akan menyebabkan influx kalsium secara cepat, aktivitas protease, yakni suatu
secara cepat, aktivitas protease, yakni suatu cascadecascade atau proses berantai eksitotoksik danatau proses berantai eksitotoksik dan pada
pada akhirnya akhirnya kematian kematian neuron. neuron. Reperfusi Reperfusi yang yang terjadi terjadi kemudian kemudian dapat dapat menyebabkanmenyebabkan pelepasan
pelepasan radikal radikal bebas bebas yang yang akan akan menambah menambah kematian kematian sel. sel. Reperfusi Reperfusi juga juga menyebabkanmenyebabkan transformasi perdarahan dari jaringan infark yang mati. Jika gangguan CBF masih antara 15 transformasi perdarahan dari jaringan infark yang mati. Jika gangguan CBF masih antara 15 – – 30 ml/100mg/menit, keadaan iskemik dapat dipulihkan jika terapi dilakukan sejak awal.
30 ml/100mg/menit, keadaan iskemik dapat dipulihkan jika terapi dilakukan sejak awal.
B.
B. EtiologiEtiologi
Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi akibat thrombus (bekuan Penyumbatan arteri yang menyebabkan stroke iskemik dapat terjadi akibat thrombus (bekuan darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah
darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah yang berjalan ke otak dari tempat yang berjalan ke otak dari tempat lainlain ditubuh).
ditubuh). 1.
1. Stroke trombotikStroke trombotik
Terjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat. Sering kali, Terjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat. Sering kali, individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik sementara (
attack, TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA biasanya berlangsung kurang dari 24 jam. Apabila TIA sering terjadi maka menunjukkan kemungkinan terjadinya stroke trombotik yang sebenarnya yang biasanya berkembang dalam periode 24 jam (Corwin, 2009).
2. Strok embolik
Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbentuk di luar otak. Sumber umum embolus yang menyebabkan stroke adalah jantung setelah infark miokardium atau fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis komunis atau aorta (Corwin, 2009).
Beberapa faktor resiko terjadinya stroke iskemik adalah usia dan jenis kelamin, genetic, ras, mendengkur dan sleep apnea, inaktivitas fisik, hipertensi, meroko, diabetes mellitus, penyakit jantung, aterosklerosis, dislipidemia, alkohol dan narkoba, kontrasepsi oral, serta
obesitas (Dewanto. et al, 2009). C. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis stroke iskemik adalah: 1. Gangguan pada pembuluh darah karotis
a) Pada cabang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media):
Gangguan rasa di daerah muka/wajah sesisi atau disertai gangguan rasa di lengan
dan tungkai sesisi.
Gangguan berbicara baik berupa sulit untuk mengeluarkan kata-kata atau sulit
mengerti pembicaraan orang lain atau afasia.
Gangguan gerak/kelumpuhan (hemiparesis/hemiplegic) Mata selalu melirik kearah satu sisi (deviation conjugae) Kesadaran menurun
Tidak mengenal orang (prosopagnosia) Mulut perot
Merasa anggota sesisi tidak ada
Tidak sadar kalau dirinya mengalami kelainan
b) Pada cabang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior):
Kelumpuhan salah satu tungkai dan gangguan-gangguan saraf perasa Ngompol
Gangguan mengungkapkan maksud
Menirukan omongan orang lain (ekholali)
c) Pada cabang menuju otak bagian belakang (arteri serebri posterior):
Kebutaan seluruh lapang pandang satu sisi atau separuh pada kedua mata, bila
bilateral disebut cortical blindness
Rasa nyeri spontan atau hilangnya rasa nyeri dan rasa getar pada seluruh sisi tubuh Kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti jika meraba atau
mendengar suaranya
Kehilangan kemampuan mengenal warna
2. Gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilaris a) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri posterior
Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi Hemiparesis kontralateral
Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif (rasa getar).
b) Sumbatan/gangguan pada arteri vertebralis
Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. jika pada sisi tidak dominan tidak menimbulkan gejala.
c) Sumbatan/gangguan pada arteri serebri inferior
Sindrom Wallenberg berupa atasia serebral pada lengan dan tungkai di sisi yang
sama, gangguan N.II (oftalmikus) dan reflex kornea hilang pada sisi yang sama.
Sindrom Horner sesisi dengan lesi
Disfagia, apabila infark mengenai nucleus ambigius ipsilateral Nistagmus, jika terjadi infark pada nucleus Vestibularis
Hemipestesia alternans
D. Klasifikasi Stroke Iskemik
1. Klasifikasi Stroke Iskemik Berdasarkan Penyebabnya a. Stroke Trombosis
Stroke trombotik pembuluh darah besar dengan aliran lambat biasanya terjadi saat tidur, saat pasien relatif mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis
taut ateria vertebralis dan basilaris. Stroke trombotik dapat dari sudut pandang klinis tampak gagap dengan gejala hilang timbul berganti – ganti secara cepat.
Mekanisme pelannya aliran darah parsial adalah defisit perfusi yang dapat terjadi pada reduksi mendadak curah jantung atau tekanan darah sistemik. Agar dapat melewati lesi stenotik intra-arteri, aliran darah yang mungkin bergantung pada tekanan intravaskular yang tinggi. Penurunan mendadak tekanan darah tersebut dapat menyebabkan penurunan generalisata CBF, iskemia otak, dan stroke (Sylvia A.P. & Lorraine M.W., 2006).
b. Stroke embolik
Stroke embolik terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit. Embolus berasal dari bahan trombotik yang terbentuk di dinding rongga jantung atau katup mitralis. Karena biasanya adalah bekuan kecil, fragmen – fragmen dari jantung mencapai otak melalui arteria karotis atau vertebralis. Dengan demikian, gejala klinis yang ditimbulkannya tergantung pada bagian mana sirkulasi yang tersumbat dan seberapa dalam bekuan berjalan di percabangan arteri sebelum tersangkut. Embolisme dapat terurai dan terus mengalir sepanjang pembuluh darah sehingga gejala – gejala mereda.
Namun, fragmen – fragmen tersebut kemudian tersangkut di sebelah hilir dan menimbulkan gejala – gejala fokal. Pasien dengan stroke kardioembolik memiliki risiko yang lebih besar terkena stroke hemoragik, karena terjadi perdarahan petekie atau bahkan perdarahan besar di jaringan yang mengalami infark beberapa jam atau mungkin hari
setelah emboli pertama.
Perdarahan tersebut disebabkan karena struktur dinding arteri sebelah distal dari okulasi embolus melemah atau rapuh karena perfusi. Dengan demikian, pemulihan tekanan perfusi dapat menyebabkan perdarahan arteriol atau kapiler di pembuluh tersebut. Stroke kriptogenik adalah stroke iskemik akibat sumbatan mendadak pembuluh intrakranium besar tetapi tanpa penyebab yang jelas.
2. Klasifikasi Iskemik Serebral
Perjalanan klinis pasien dengan stroke infark akan sebanding dengan tingkat penurunan aliran darah ke jaringan otak. Perjalanan klinis ini akan dapat
mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4, yaitu: a.
Transient ischemic Attack
(TIA)Adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus atau emboli. TIA sebenarnya tidak termasuk ke dalam kategori stroke karena durasinya yang kurang dari 24 jam.
b.
Reversible I schemic Neurologi cal D efi cit
(RIND)Seperti juga pada TIA gejala neurologis dari RIND juga akan menghilang, hanya saja waktu berlangsung lebih lama, yaitu lebih dari 24 jam, bahkan sampai 21 hari. Jika pada TIA dokter jarang melihat sendiri peristiwanya, sehingga pada TIA diagnosis ditegakkan hanya berdasar keterangan pasien saja, maka pada RIND ini ada kemungkinan dokter dapat mengamati atau menyaksikan sendiri. Biasanya RIND membaik dalam waktu 24 -48 jam. Sedangkan PRIND ( Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit ) akan membaik dalam beberapa hari, maksimal 3 - 4 hari.
c.
Stroke I n E volusion
(Pr ogressing stroke
)Pada bentuk ini gejala/ tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam. Kelainan atau defisit neurologik yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang bersifat ringan menjadi lebih berat. Diagnosis progressing stroke ditegakkan mungkin karena dokter dapat mengamati sendiri secara langsung atau berdasarkan atas keterangan pasien bila peristiwa sudah berlalu.
d.
Complete Stroke Non-H aemmorhagic
Completed Stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi. Kelainan neurologi yang muncul bermacam-macam, tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark (Gofir, 2009).
E. Patofisiologi Stroke Iskemik
Iskemik serebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan kemudian dapat terlepas sebagai emboli (Harsono, 2007:87).
Trombus, emboli yang terjadi mengakibatkan terjadinya iskemik, sel otak kehilangan kemampuan menghasilkan energi terutama adenosin trifosfat (ATP), pompa Natrium Kalium ATPase gagal sehingga terjadi depolarisasi (Natrium berada dalam sel dan Kalium diluar sel) dan permukaan sel menjadi lebih negatif, kanal Kalsium terbuka dan influk Kalsium kedalam sel. keadaan depolarisasi ini merangsang pelepasan neurotransmiter
eksitatorik yaitu glutamat yang juga menyebabkan influk kalsium kedalam sel, Sehingga terjadi peningkatan Kalsium dalam sel. Glutamat yang dibebaskan akan merangsang aktivitas kimiawi dan listrik di sel otak lain dengan melekatkan ke suatu molekul di neuron lain, reseptor N-metil D-aspartat (NMDA). Pengikatan reseptor ini memicu pengaktifan enzim nitrat oksida sintase (NOS) yang menyebabkan terbentuknya molekul gas, Nitrat oksida (NO).
Pembentukan NO yang terjadi dengan cepat dan dalam jumlah besar melemahkan asam deoksiribonukleat (DNA) neuron, dan mengaktifkan enzim, Poli (adenozin difosfat-[ADP] ribosa) polimerase (PARP). Enzim ini menyebabkan dan mempercepat eksitotoksitas setelah iskhemik serebrum sehingga terjadi deplesi energi sel yang hebat dan kematian sel. Peningkatan Kalsium intra sel mengaktifkan protease (enzim yang mencerna protein sel), Lipase (enzim yang mencerna membran sel) dan radikal bebas yang terbentuk akibat jenjang sistemik. Sel-sel otak mengalami infark, jaringan otak mengalami odema, sehingga perfusi jaringan cerebral terganggu. Sawar otak mengalami kerusakan akibat terpajan terhadap
zat-zat toksik, kehilangan autoregulasi otak sehingga Cerebral Blood Flow (CBF) menjadi tidak responsif terhadap perbedaan tekanan dan kebutuhan metabolik. Kehilangan autoregulasi adalah penyulit stroke yang berbahaya dan dapat memicu lingkaran setan berupa peningkatan odema otak dan peningkatan tekanan intrakranial dan semakin luas kerusakan
neuron. Odema otak juga akan menekan struktur-struktur saraf didalam otak sehingga timbul gejala sesuai dengan lokasi lesi (Price & Wilson, 2006:1116).
Infark otak timbul karena iskemia otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel. Gangguan aliran darah otak akan timbul perbedaan daerah jaringan otak : (a).Pada daerah yang mengalami hipoksia akan timbul edema sel otak dan bila berlangsung lebih lama, kemungkinan besar akan terjadi infark, (b).Daerah sekitar infark timbul daerah penumbra iskemik dimana sel masih hidup tetapi tidak berfungsi, (c).Daerah diluar penumbra akan timbul edema local atau daerah hiperemisis berarti sel masih hidup dan berfungsi (Harsono, 2007:86).
F. Komplikasi Stroke Iskemik
Pasien yang mengalami gejala berat misalnya imobilisasi dengan hemiplegia berat rentan terhadap komplikasi yang dapat menyebabkan kematian lebih awal, yaitu :
2. Thrombosis vena dalam/deep vein thrombosis (DVT) dan emboli paru. 3. Infark miokard, aritmia jantung dan gagal jantung.
4. Ketidakseimbangan cairan
G. Pemeriksaan Penunjang
Semua pasien yang diduga stroke harus menjalani pemeriksaan MRI atau CT scan tanpa kontras untuk membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik serta mengidentifikasi adanya efek tumor atau massa (kecurigaan stroke luas). Stroke iskemik adalah diagnosis yang paling mungkin bila CT scan tidak menunjukkan perdarahan, tumor, atau infeksi fokal, dan bila temuan klinis tidak menunjukkan migren, hipoglikemia, ensefalitis, atau perdarahan
subarakhnoid (Goldszmidt et al., 2009).
Pencitraan otak atau CT scan dan MRI adalah instrumen diagnose yang sangat penting karena dapat digunakan untuk mengetahui sejauh mana stroke yang diderita oleh seseorang. Hasil CT scan perlu diketahui terlebih dahulu sebelum dilakukan terapi dengan obat antikoagulan atau antiagregasi platelet. CT scan dibedakan menjadi dua yaitu, CT scan non kontras yang digunakan untuk membedakan antara stroke hemoragik dengan stroke iskemik yang harus dilakukan untuk mengantisipasi kemungkinan penyebab lain yang memberikan gambaran klinis menyerupai gejala infark atau perdarahan di otak, misalnya adanya tumor. Sedangkan yang kedua adalah CT scan kontras yang digunakan untuk mendeteksi malformasi vascular dan aneurisme (Lumbantobing., 2001).
H. Pemeriksaan fisik
Pada pasien stroke perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti tingkat kesadaran, kekuatan otot, tonus otot, serta pemeriksaan radiologi dan laboraturium. Pada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikenal sebagai Glascow Coma Scale untuk mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik (gerakan). 1. Membuka mata
Membuka spontan : 4
Membuka dengan perintah : 3
Membuka mata karena rangsang nyeri : 2 Tidak mampu membuka mata : 1
2. Kemampuan biacara
Pembicaraan yang kacau : 4
Pembicaraan tidak pantas dan kasar : 3 Dapat bersuara, merintih : 2
Tidak ada suara : 1
3. Tanggapan motorik
Menanggapi perintah : 6
Reaksi gerakan lokal terhadap gerakan rangsang : 5 Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri : 4 Tanggapan fleksi abnormal : 3
Tanggapan ekstensi : 2 Tidak ada gerakan : 1
Sementara itu untuk pemeriksaan kekuatan otot adalah sebagai berikut. 0 : tidak ada kontraksi otot
1 : terjadi kontaksi otot tanpa gerakan nyata
2 : pasien hanya mampu menggeserkan tangan dan kaki 3 : mampu angkat tangan, tidak mampu menahan gravitasi 4 : tidak mampu menahan tangan pemeriksa
5 : kekuatan penuh
I. Penatalaksanaan Stroke Iskemik
Penatalaksanaan stroke menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (2011:39) adalah :
1. Pengobatan terhadap hipertensi, hipoglikemia/hiperglikemia, pemberian terapi trombolisis, pemberian antikoagulan, pemberian antiplatelet dal lain-lain tergantung kondisi klinis pasien.
2. Pemberian cairan, pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral), cairan parenteral yang diberikan adalah yang isotonis seperti 0,9% salin.
3. Pemberian Nutrisi, Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam 48 jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik. 4. Pencegahan dan penanganan komplikasi, mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah
komplikasi (aspirasi, malnutrisi, pneumonia, thrombosis vena dalam, emboli paru, kontraktur) perlu dilakukan.
5. Rehabilitasi, direkomendasikan untuk melakukan rehabilitasi dini setelah kondisi medis stabil, dan durasi serta intensitas rehabilitasi ditingkatkan sesuaikan dengan kondisi klinis pasien. Setelah keluar dari rumah sakit direkomendasikan untuk melanjutkan rehabilitasi
dengan berobat jalan selama tahun pertama setelah stroke.
6. Penatalaksanaan medis lain, pemantauan kadar glukosa, jika gelisah lakukan terapi psikologi, analgesik, terapi muntah dan pemberian H2 antagonis sesuai indikasi, mobilisasi bertahap bila keadaan pasien stabil, kontrol buang air besar dan kecil, pemeriksaan penunjang lain, edukasi keluarga dan discharge planning .
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1. Pengkajian Umum
Identitas diri : Umur, jenis kelamin, ras 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu, memiliki hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, serta pasien adalah perokok berat.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang 1) Kehilangan komunikasi 2) Gangguan persepsi 3) Kehilangan motorik
4) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot) c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat hipertensi
2) Riwayat tinggi kolesterol 3) Obesitas
4) Riwayat DM
5) Riwayat aterosklerosis 6) Merokok
7) Riwayat pemakaian kontrasepsi yang disertai hipertensi dan meningkatnya kadar estrogen
8) Riwayat konsumsi alkohol
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga terdahulu ada yang menderita hipertensi, tinggi kolesterol, serta DM.
3. Pengkajian Fisik/Sistem Tubuh
Aktivitas/istirahat
Gejala : Adanya kesukaran /kesulitan untuk melakukan aktivitas, karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis
Tanda : Menurunnya tonus otot (flaksid, spastis), paralise/hemiplegia, kelemahan umum, gangguan penglihatan, menurunnya tingkat kesadaran
Peredaran Darah Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat penyakit jantung (MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler, endokondisitis), polisitemia, riwayat-riwayat hipertensi
Tanda : Anuria, inkonzinensia urin, distensi abdomen, bising usus
Nutrisi/cairan
Gejala : Adanya riwayat, DM, Kehilangan nafsu makan
Tanda : Gangguan atau kesulitan makan dan menelan, obesitas
Persyaratan Neurosensori
Gejala : Adanya smkope/pusing, sakit kepala, kelemahan, kebas sisi yang terkena seperti mati, lumpuh, penglihatan menurun, buta total, kehilangan daya lihat sebahagian, penglihatan ganda, sentuhan, hilangnya ransangan sensoris kontrol lateral (pada sisi tubuh, yang berlawanan/pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipslateral (satu sisi) pada wajah. Gangguan masa pengecepan dan penciuman
Tanda : - Status dan mental/tingkat kesadaran ; koma pada tahap awal haemorragic dan tetap sadar bila penyebabnya trombosis - Gangguan tingkah laku (letangi, apatis, menyerang)
- Ganggua fungsi kognitif (penurunan memori, pemecahan masalah)
- Ekstremitas : kelemahan/paralisis (kontralateral) tidak dapat menggenggam, refleksi tendon melemah secara kontralateral
- Pada wajah terjadi paralisis atau parase (ipsilateral) - Aphasia (tidak dapat bicara)
- Kekakuan leher - Kejang
- Ukuran/raksi pupil tidak sama - Dilatasi /miosis pupil ipsilateral
- Kehilangan kemampuan mengunakan motorik saat klien ingin menggerakkan (apraksia)
Kenyamanan Nyeri
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas berbeda-beda
Tanda : Tingkahlaku tidak stabil, gelisah, ekspresi wajah tegang
Pernafasan
Riwayat merokok, terjadinya gangguan menelan/batuk, kesukaran bernafas ronchi
Keamanan Gejala :
- Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan) kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri, hilangnya kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenal objek, warna, kata dan wajah orang lain
- Gangguan berespon terhadap panas, dingin - Kusulitan dalam menelan, susah tidur
- Gangguan dalam memutuskan, kurang perhatian terhadap keamanan/tidak sabar.
Psikologis Gejala
- Merasa tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda :
- Tidak kooperatif, emosi labil, marah, sedih, terlalu gembira - Kesulitan untuk mengekspresikan perasaan
- Perubahan konsep diri 4. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Klien masuk ke rumah sakit dengan keluhan tidak sadarkan diri sebelum masuk rumah sakit. Klien sudah menderita hipertensi beberapa tahun yang lalu.
b. Pola Nutrisi atau Metabolisme Makan Pagi, Siang, dan Malam c. Pola Eliminasi
d. Pola Aktivitas-Latihan Kemampuan perawatan diri : 0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu 2 = Bantuan dari orang lain
3 = Bantuan peralatan dari orang lain 4 = Tergantung/ tidak mampu
Aktivitas 0 1 2 3 4 Makan/ Minum Mandi Toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Menaiki tangga
e. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengalami gangguan sulit tidur, karena terjadinya sesak napas yang disebabkan karena penumpukan sekret.
f. Pola Kognitif-Persepsi
Bakteri akan masuk kedalam tubuh dan merusak organ tubuh klien jika kebersihan klien tidak diperhatikan. Maka akan timbul masalah keperawatan.
g. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Klien merasakan badannya lemah semenjak sakit. h. Pola Peran Hubungan
Klien sebagai kepala keluarga dalam rumah tangga yang harmonis. Selama di rawat di rumah sakit, klien selalu ditemani oleh istri dan anaknya. Kadang-kadang dikunjungi oleh beberapa orang saudara lainnya.
Semenjak sakit kebutuhan seksual klien tidak terpenuhi. j. Koping-Toleransi Stress
Dalam menghadapi masalah ini, klien murung karena merasa tubuhnya tidak sehat dan tidak berdaya.
k. Nilai Kepercayaan
Klien adalah seorang muslim. Klien bisa melakukan ibadah semampu klien.
5. Pemeriksaan neurologis
Status mental
- Tingkat kesadaran : kualitatif dan kuantitatif - Pemeriksaan kemampuan bicara
- Orientasi (tempat, waktu, orang) - Pemeriksaan daya pertimbangan - Penilaian daya obstruksi
- Penilaian kosakata
- Pemeriksaan respon emosional - Pemeriksaan daya ingat
- Pemeriksaan kemampuan berhitung
- Pemeriksaan kemampuan mengenal benda
Nervus kranialis
I. Olfaktorius : biasanya tidak ada kelainan pada penciuman
II. Optikus : disfungsi persepsi visual karena ganngguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual.
III. Okulomotorius , Troklear (IV), fasialis (VI) : jika akibat stroke mengakibatkan paralisi, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral disisi yang sakit.
V. Trigeminus : pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf ttrigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, pen yimpangan rahang bawah
kesisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus. VI. Vestibulokoklearis : persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris dan otot
wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
IX dan X Glossopharyngeus dan Vagus : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
XI Accesorius : tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
XII Hypoglossus : lidah simetris, terdapat defiasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : pasien tidak sadarkan diri selama 4 jam. Kesadaran saat ini (GCS) : E3V3M4
b. Tanda-tanda Vital : c. Kepala :
Bentuk wajah tidak simetris Kulit kepala bersih
d. Rambut
Rambut beruban, bersih, lurus, dan tumbuh tidak merata karena sering mengalami
kerontokan. e. Hidung dan telinga
Bentuk hidung simetris, dan telah terpasang NGT, serta tidak ada cairan maupun
infeksi pada telinga. f. Mata
Sclera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, bola mata simetris.
g. Mulut dan gigi
Bau mulut, stomatitis (-), gigi (-).
h. Leher
NANDA NOC NIC
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental - Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas - Abnormalitas bicara NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektif an perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
Monitor level kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order medis
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan - Pengobatan - Kurang support lingkungan - Keterbatasan ketahan kardiovaskuler - Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
tentang kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan
muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk
memulai gerak - Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik
kasar dan halus - Keterbatasan ROM - Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL - Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau
ekonomi. DS:
- Nyeri abdomen - Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO: - Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah
NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:...
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan : Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang
dipertahankan. DS:
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual