Pedoman Tata Naskah Dinas Ciputat

(1)

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

UPT PUSKESMAS CIPUTAT

Jl. Ki

Jl. Ki Hajar Dewantoro No.7, Kelurahan Ciputat, KecamatanHajar Dewantoro No.7, Kelurahan Ciputat, Kecamatan Ciputat, Kota Tangerang selatan

Ciputat, Kota Tangerang selatan Telepon (021) 7470 2350,

Telepon (021) 7470 2350, Email: pkmciputat@gmaiEmail: pkmciputat@gmail.coml.com

PEDOM

N

T

N

SK

UPT

(2)

(3)

ii

KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan hidayahnya maka penyusunan buku Pedoman Mutu UPT Puskesmas rahmat dan hidayahnya maka penyusunan buku Pedoman Mutu UPT Puskesmas Ciputat dapat diselesaikan dengan baik.

Ciputat dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Mutu Puskesmas Ciputat yang akan dijadikan sebagai acuan dan Pedoman Mutu Puskesmas Ciputat yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen kegiatan puskesmas.

panduan dalam pembuatan dokumen kegiatan puskesmas.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Mutu UPT Puskesmas Ciputat, kami Dengan tersusunnya buku Pedoman Mutu UPT Puskesmas Ciputat, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telahpihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.

memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.

Kami sadari buku ini masih jauh dari sempurna, oleh karenanya masukan Kami sadari buku ini masih jauh dari sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat

dan saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.kami harapkan guna penyempurnaannya. Semoga buku ini dapat membawa manfaat bagi kita semua. Semoga buku ini dapat membawa manfaat bagi kita semua.

Kepala UPT. Puskesmas Ciputat Kepala UPT. Puskesmas Ciputat

Hj. Sri Naikowati Ningsih, S.ST, M.Kes Hj. Sri Naikowati Ningsih, S.ST, M.Kes

NIP 19710402 199101 2 001 NIP 19710402 199101 2 001

(4)

ii ii

DAFTAR ISI DAFTAR ISI

Kata

Kata Pengantar Pengantar ... ... ii Daftar

Daftar Isi Isi ... ... iiii Bab

Bab I I Pendahuluan Pendahuluan ... .... 11 Bab

Bab II II Dokumentasi Dokumentasi Akreditasi Akreditasi Puskesmas Puskesmas ... ... 22 Bab

Bab III III Penyusunan Penyusunan Dokumen Dokumen Akreditasi Akreditasi ... ... 44 A.

A. KebijakanKebijakan ….…... ... 44 B.

B. Manual Manual Mutu Mutu ... ... 99 C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ... 10 C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ... 10 D.

D. Perencanaan Tingkat PuskesPerencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ...mas (PTP) Tahunan ... ... 1313 E. Pedoman/Panduan ... 15 E. Pedoman/Panduan ... 15 F. Penyusun

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan an kerangka acuan program/kegiatan ... ... 1818 G.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP) Standar Operasional Prosedur (SOP) ... ... 2020

Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Ciputat ... Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Ciputat ... 2828 A.

A. Tujuan Proses Tujuan Proses ... .... 2828 B.

B. Tanggung Tanggung Jawab Jawab dan Wewenandan Wewenang g ... ... 2828 C.

C. Uraian Uraian Umum Umum ... 28... 28 D. Kebijakan

D. Kebijakan ... ... 3333 BAB V Penutup

(5)

1 BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan (Surat Keputusan), Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan

masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, dalam menyusun dokumen-dok umen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi demi tercapainya peningkatan mutu pelayanan. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

(6)

BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas: 1. Kebijakan Kepala Puskesmas,

2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 3. Pedoman/manual mutu,

4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen 5. Standar Operasional Prosedur (SOP)

6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: 1. Kebijakan Kepala Puskesmas,

2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat, 3. Standar Operasional Prosedur (SOP),

4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, 5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan 1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,

(7)

3 4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

(8)

BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Ciputat yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kota.

Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut 1. Kertas HVS F4 (Folio)

2. Jenis huruf Arial 3. Ukuran huruf 12

4. Spasi 1,15 - 1,5 – 2 – 2,5 (sesuai kebutuhan) 5. Batas kertas :

a. Batas kanan : 2.54 cm b. Batas kiri : 2.54 cm c. Batas atas : 2.54 cm d. Batas bawah : 2.54 cm

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut: 1. Pembukaan:

a. Judul : Surat Keputusan Kepala ……….…

b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPT Puskesmas Ciputat

c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital,

d. Konsideran, meliputi:

1) Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan

(9)

5 menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil.

2) Mengingat, memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan angka 1, 2, dst.

2. Diktum:

a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;

b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );

c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

3. Batang Tubuh.

a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:

Kesatu : Kedua : dst

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan (Kepala Puskesmas).

d. Kaki:

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusa n yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani. 4. Penandatanganan:

Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Ciputat, dituliskan nama tanpa gelar.

(10)

5. Lampiran peraturan/keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan b. Halaman terakhir tidak harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CIPUTAT

Jl. Ki Hajar Dewantoro No.7 Kelurahan Ciputat Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan

Telepon (021) 7470 2350, email : pkmciputat@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA PUKESMAS CIPUTAT NOMOR : 445.4/XXX/PKMCPT/2018

TENTANG

... KEPALA UPT PUSKESMAS CIPUTAT,

Menimbang : a. bahwa ... ; b. bahwa ... ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; Judul (kepala) Font: Arial 12 pt Spasi 1,15 Keseluruhan huruf kapital. Rata tengah (center). Nomor kebijakan sesuai dengan sistem penomoran Surat Keputusan di Puskesmas Ciputat

2 spasi

2,5 spasi

1,5 spasi

Kop Surat Puskesmas Puskesmas sesuai dengan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Tangsel

(11)

7 MEMUTUSKAN

1.5 spasi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPUTAT TENTANG ...

Kesatu : ………..

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya. dst Konsideran Font: Arial 12 pt Spasi 1,5

Rata Kanan-Kiri (Justify). Menimbang:

 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca

titik dua (:)

 Diletakkan di bagian kiri

 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad

a, b, dst.

 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”huruf kecil.

Mengingat:

 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang

 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki

tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan” Font:

Arial 12 pt Spasi 1,15

Keseluruhan huruf kapital. Rata tengah (center).

Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital. 1,5 spasi Diktum Menetapkan Font: Arial 12 pt Spasi 1,5

Dicantumkan setelah kata“memutuskan” disejajarkan ke bawah dengan kata

menimbang dan mengingat.

Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara keseluruhan dan diakhiri dengan tandan baca titik ( . )

Batang Tubuh Diktum Font:

Huruf awal kata menetapkan ditulis

dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . );

i

(12)

Judul

Tata naskah UPT Puskesmas Ciputat. dst

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPUTAT

NOMOR : 445.4/XXX/PKMCPT/2017 TENTANG : ...

Ditetapkan di : Tangerang selatan pada tanggal : XX Bulan 20XX

KEPALA PUSKESMAS CIPUTAT

Nama Kepala Puskesmas

1.5 spasi

Penandatanganan Font:

Diletakkan di bagian kanan.

Tulisan “ditetapkan” ditulis dengan diawali huruf kapital.

Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas Ditulis tanpa gelar dan NIP. Font:

Setiap kata dengan huruf kapital.

Lampiran Font:Arial 12 pt Spasi 1,15 Keseluruhan huruf kapital. Diletakkan sesuai kebutuhan.

Judul, nomor, dan perihal lampiran harus sesuai dengan judul (kepala).

Isi Lampiran Font:

Format isi disesuaikan dengan kebutuhan dan Diletakkan di sesuaikan dengan kebutuhan.

(13)

9 B. Manual Mutu,

Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:

1. Pendahuluan

a. Latar belakang b. Profil organisasi c. Kebijakan mutu

d. Proses pelayanan (proses bisnis) e. Ruang lingkup

f. Tujuan

g. Landasan hukum dan acuan h. Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan: a. Persyaratan umum

b. Pengendalian dokumen

c. Pengendalian rekam Implemetasi

3. Tanggung Jawab Manajemen a. Komitmen manajemen b. Fokus pada sasaran/pasien c. Kebijakan mutu

d. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

f. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu g. Komunikasi internal

4. Tinjauan Manajemen: a. Umum

b. Masukan tinjauan manajemen c. Luaran tinjauan

5. Manajemen sumber daya: a. Penyediaan sumber daya

(14)

c. Infrastruktur d. Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan pelayanan: a. Upaya kesehatan masyarakat

b. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)

7. Penutup

8. Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut 1. Kertas ukuran F4

2. Jenis huruf Arial 3. Ukuran huruf 12

4. Spasi 1,15, 2,0, 2,5 tergantung kebutuhan 5. Batas kertas:

a. Batas kanan : 2,54 cm b. Batas kiri : 2,54 cm c. Batas atas : 2,54 cm d. Batas bawah : 2,54 cm

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas 1. Pendahuluan

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

(15)

11 2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan Masalah B. Penyusunana Rencana

C. Penyusunan Rencana Pelaksanan D. Penyusunan pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas

Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap upaya program dan jenis pelayanan

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisis Kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja kegiatan

B. Rencana Anggaran

Bab VI. Pemantauan dan penilaian Bab IV. Penutup

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:

a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.

b. Tim mempelajari rencana startegis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas

c. Tim menetapkan indicator kinerja tiap upaya Puskesmas d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja

(16)

f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun

g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja

h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas

i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas 4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,

c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan

d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir

f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan

g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb

h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.

i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,

k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan. 5. Penutup.

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

(17)

13 1. Kertas ukuran F4

2. Jenis huruf Arial 3. Ukuran huruf 12 4. Spasi 1,5 5. Batas kertas: a. Batas kanan : 2,54 cm b. Batas kiri : 2,54 cm c. Batas atas : 2,54 cm d. Batas bawah : 2,54 cm

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya. 1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk

(18)

memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).

Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

2. Tahap penyusunan RUK. a. Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.

b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup Data-data umum, Data-data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:

1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat ( community health analysis)

2) Menetapkan urutan prioritas masalah, 3) Merumuskan masalah,

4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan. b. Penyusunan RUK

Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi:

1) Kegiatan tahun yang akan datang, 2) Kebutuhan sumber daya,

(19)

15 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:

a. Mempelajarai alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK, c. Menyusun rancangan awal secara rinci,

d. Mengadakan lokakarya mini,

e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4 2. Jenis huruf Arial 3. Ukuran huruf 12 4. Spasi 1,5 5. Batas kertas: a. Batas kanan : 2,54 cm b. Batas kiri : 2,54 cm c. Batas atas : 2,54 cm d. Batas bawah : 2,54 cm E. Pedoman/ Panduan

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.

(20)

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu: 1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan

Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.

2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas.

3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja. BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum Puskesmas

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja. BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang 2. Tujuan Pedoman

3. Ruang Lingkup Pelayanan 4. Batasan Operasional

(21)

17 BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia 2. Distribusi Ketenagaan

3. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap) BAB III STANDART FASILITAS

1. Denah Ruang 2. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas. BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATALAKSANA BAB IV DOKUMENTASI

6. Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

7. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut: 1. Kertas ukuran F4

(22)

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut:

a. Pendahuluan b. Latar belakang

c. Tujuan umum dan tujuan khusus d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan e. Cara melaksanakan kegiatan

f. Sasaran

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

Petunjuk Penulisan a. Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan

b. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

(23)

19 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain

f. Sasaran

Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .

Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1)

S peci fic

: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.

2)

Measurable

: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

3)

A g res s ive but A ttainable

: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.

4)

Result oriented

: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%

5)

Time bound

: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.

(24)

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu

Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Penutup

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut 1. Kertas ukuran F4

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan, (Permenpan No. 035 tahun 2012).

(25)

21 2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,

spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).

Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.

3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),

 Prosedur untuk melakukan tindakan,

 Prosedur Penatalaksanaan

 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,

 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,

 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway

Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “ Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

a. Tujuan Penyusunan SOP,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

b. Manfaat SOP

c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

(26)

Contoh :

SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,

f. Format SOP

1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan.

2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

(27)

23 Penjelasan :

Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah, nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.

g. Petujuk Pengisian SOP

1) Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota dan lambang Puskesmas. LOGO KABUPATEN JUDUL LOGO BAKTI HUSADA SOP No. Dokum en : No. Revisi : Tangga l Terbit : Halama n : NAMA Puskesmas

Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala FKTP NIP. 1. Pengertian 2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Alat dan Bahan 6. Prosedur 7. Diagram alir 8. Hal-hal yang perlu diperhatikan 9. Unit Terkait 10. Dokumen Terkait 11. Rekaman Hostoris Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan KOP SOP Jenis Font: Arial Spasi 1,5 Ukuran Font : A ,B,C ,D= 10 pt A dan B ditulis dengan huruf kapital secara keseluruhan. C, D dan E ditulis dengan diawali huruf kapital.

A

Badan SOP Jenis Font: Arial 12 pt Spasi 1,5 Ditulis dengan diawali huruf kapital.

C

B

D

E

(28)

2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :

a) Heading dicetak pada halaman pertama.

b) Kotak Nama Puskesmas diberi nama Puskesmas.

c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.

d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP : 445.4/XXX/POKJA penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas

- XX : nomor urut dokumen - POKJA : jenis upaya pelayanan

ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas UKM : upaya kesehatan masyarakat

UKP : upaya kesehatan perseorangan

e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya. f) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal berlaku

nya SOP tersebut

g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5)

h) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.

a. Isi SOP

Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut: Isi SOP adalah sebagai berikut:

a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan……”

c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Misalkan untuk SOP Imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : SK Kepala UPT Puskesmas tentang Pelayanan kesehatan Ibu dan Anak

d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain

(29)

25 e) Alat dan Bahan

f) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.

g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart ):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart , menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.

h) Hal –hal yang perlu diperhatikan

i) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.

j) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP tersebut.

k) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.

1) Syarat penyusunan SOP :

 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang

dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.

 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang

melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.

 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau

unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.

 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,

(30)

 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek

harus jelas.

 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang

dikenal pemakai.

 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan

pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

1) Evaluasi SOP.

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list

 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda ( check-mark ).

 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.

 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.

(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya

 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,  Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,  Lakukan uji-coba,

 Lakukan perbaikan daftar tilik,  Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

(31)

27

C ompliance r

ate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SOP.

(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

(b)Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.

(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan

kesehatan,

 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,  Adanya perubahan fasilititas

(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut 1. Kertas ukuran F4

(32)

BAB IV

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PUSKESMAS CIPUTAT

1. TUJUAN PROSES

Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas Ciputat sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.

2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG 2.1. Wakil Manajemen Mutu

2.2. Pengendali Dokumen

2.3. Penanggung Jawab Program 3. URAIAN UMUM

3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Ciputat yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:

a. Dokumen Internal

1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK) 2. Manual Mutu (MM)

3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) 4. Standar Operasional Prosedur (SOP) b. Dokumen Eksternal

1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari supra sistem.

- Undang-Undang (UU)

- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) - Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) - Lain-lain (X)

2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi. - Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

a. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 4 Tahun 2013 Tentang Sistem Kesehatan Kota;

b. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Ciputat c. Format Manual Mutu Puskesmas Ciputat ditentukan sebagai berikut:

(33)

29 1) Profil organisasi

2) Kebijakan mutu

3) Proses pelayanan (proses bisnis) b) Ruang lingkup

c) Tujuan

d) Landasan hukum dan acuan e) Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan: a) Persyaratan umum

b) Pengendalian dokumen c) Pengendalian rekaman 3. Tanggung Jawab Manajemen

a) Komitmen manajemen b) Fokus pada sasaran/pasien c) Kebijakan mutu

d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu

e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu g) Komunikasi internal

4. Tinjauan Manajemen: a) Umum

b) Masukan tinjauan manajemen c) Luaran tinjauan

5. Manajemen sumber daya: a) Penyediaan sumber daya

b) Manajemen sumber daya manusia c) Infrastruktur

d) Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan pelayanan: a) Upaya kesehatan masyarakat

b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan) 7. Penutup

3.2. DOKUMEN INDUK a. Dokumen asli.

(34)

c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen. d. Pada Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ASLI” 3.3. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja. b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.

c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).

e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. 3.4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas Ciputat

b. Digunakan untuk keperluan insidentil.

c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TID AK

TERKENDALI”.

e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

3.5. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi.

b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.

c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.

d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya dimusnahkan.

3.6. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut: a. Surat Keputusan/Kebijakan : 445.4/XXX/PKMCPT/XXXX

XXX : nomor urut dokumen

PKMCPT : Singkatan Puskesmas Ciputat XXXX : Tahun dokumen

i) Standar Operasional Prosedur diisi dengan nomor urut : 445.4/XXX/POKJA penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas

XXX : nomor urut dokumen POKJA : jenis upaya pelayanan ;

- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas - UKM : upaya kesehatan masyarakat

(35)

31 b. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan

referensi untuk melaksanakan kegiatan : 1. Undang-Undang : UU-[XX]

XX : nomor urut dokumen

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX] XX : nomor urut dokumen

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX] XX : nomor urut dokumen

4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX] XX : nomor urut dokumen

5. Dokumen jenis lain : X-[XX] XX : nomor urut dokumen

3.7. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut :

a. Manual Mutu :

1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen. 2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu. 3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. b. Kerangka Acuan :

1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan. 2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.

3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. c. Standar Operasional Prosedur

1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan. 2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.

3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. 3.8. Revisi atau Perubahan Dokumen :

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.

b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.

c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.

d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.

(36)

e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

3.9. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.

3.10. Dokumen yang beredar : a. Status terkendali.

b. Telah mendapat pengesahan. 3.11. Dokumen eksternal :

a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya. b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

3.12. Rekaman:

a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan.

b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.

c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.

d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.

3.13. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai klasifikasi

3.14. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam 3.15. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam

3.16. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan

3.17. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.

3.18. Membuat daftar rekam habis masa simpan

3.19. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan pemusnahan

3.20. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan di review kemudian disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku

3.21. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan

3.22. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara pemusnahan rekam

(37)

33 4. KEBIJAKAN

4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Ciputat dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.

4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.

4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program.

4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan berdasarkan program.

4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.

4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk :

a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.

b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.

c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat pemakaian.

d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.

e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya dikendalikan.

f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu.

g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.

4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.

4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.

4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.

4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.

(38)

4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.

4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen.