CLINICAL SCIENCE SESSION
ANESTESI LOKAL
Oleh :
Shinta Nareswari
0618011034
Perceptor :
dr. Yuzar Harun, Sp.B, FINACS
SMF BEDAH
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG
2011
Kata anestesi berasal dari bahasa Yunani yang berarti keadaan tanpa rasa sakit. Anastesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi maupun analgesi, pengawasan keselamatan pasien dioperasi atau tindakan lainnya, bantuan hidup (resusitasi), perawatan intensif pasien gawat, pemberian terapi inhalasi, dan penanggulangan nyeri menahun.
Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi lokal dan anestesi umum. Pada anestesi lokal hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran, sedangkan pada anestesi umum hilangnya rasa sakit disertai hilang kesadaran.
II. DEFINISI
Anestesi regional atau anestesi lokal merupakan penggunaan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya dan dalam keadaan penderita tetap sadar.
Anestesi/analgesi lokal adalah tindakan menghilangkan nyeri/sakit secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran. Pemberian anestetik lokal dapat dilakukan dengan teknik :
1. Anestesi permukaan, yaitu pengolesan atau penyemprotan analgetik lokal di atas selaput mukosa seperti mata, hidung, atau faring. Contohnya Chlorethyl.
2. Anestesi infiltrasi, yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi, luka atau insisi. Cara infiltrasi yang sering digunakan adalah blokade lingkar dan obat disuntikkan intradermal atau subkutan.
3. Anestesi blok, yaitu penyuntikan analgetika lokal langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. Hal ini bervariasi dari blokade pada saraf tunggal, misalnya saraf oksipital dan pleksus brakialis, anestesi spinal, anestesi epidural, dan anestesi kaudal. Pada anestesi spinal, analgetik lokal
disuntikkan ke dalam ruang subaraknoid di antara konus medularis dan bagian akhir ruang subaraknoid. Anestesi epidural diperoleh dengan menyuntikkan zat anestetik lokal ke dalam ruang epidural. Pada anestesi kaudal, zat analgetik lokal disuntikkan melalui hiatus sakralis.
4. Anestesi regional intravena, yaitu penyuntikkan larutan analgetik lokal intravena. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksimalnya dari sirkulasi sistemik dengan turniket pneumatik (Bier Block). Paling baik digunakan untuk ekstremitas atas.
Atau dapat dibagi ke dalam dua kategori, yaitu : 1. Neurological blockade perifer
Topical Infiltration Nerve block
IV regional anestesia 2. Neurological blockade sentral
Anesthesia spinal Anesthesia epidural
III. STRUKTUR KIMIAWI
Anestesi regional/lokal terdiri dari 3 bagian, gugus amin hidrofilik yang dihubungkan dengan gugus aromatik hidrofobik oleh gugus antara. Gugus antara dan gugus aromatik dihubungkan oleh ikatan amida atau ikatan ester. Berdasarkan ikatan ini, anestetika lokal digolongkan menjadi :
1. Golongan ester (-COOC-)
Kokain, benzokain, prokain (novocaine), tetrakain (pantocaine). 2. Golongan amida (-NHCO-)
Lidokain (xylocaine), mepivakaine (carbocaine), prilokain (citanest), bupivacaine (marcaine), etidokain (duranest), dibukain (nupericaine), ropivakain (naropin), levobupivacaine (chirocaine).
Perbedaan Ester dan Amide Ester :
- Dimetabolisme dalam plasma oleh enzyme pseudocholinesterase - Masa kerja pendek
- Relative tidak toksik
- Dapat bersifat allergen, karena strukturnya mirip PABA (para amino benzoic acid).
Amide :
- Lebih stabil dalam bentuk larutan - Dimetabolisme dalam hati
- Masa kerja lebih panjang - Tidak bersifat alergen
IV. OBAT-OBAT LOKAL/REGIONAL ANESTESI
Obat anestesi regional/lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan secara lokal. Anestesi lokal ideal adalah yang :
1. Tidak mengiritasi atau merusak jaringan secara permanen 2. Batas keamanan lebar
3. Mula kerja singkat 4. Masa kerja cukup lama 5. Larut dalam air
6. Stabil dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan 7. Poten dan bersifat sementara (efeknya reversible)
8. Harganya murah
a. Lidokain
Lidokain (lignokain, xylocain) adalah anestetik lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topikal dan suntikan. Efek anestesi terjadi lebih cepat, kuat, lebih lama dan lebih ekstensif dibandingkan daripada yang ditimbulkan oleh prokain pada konsentrasi yang sebanding. Larutan lidokain 0,25-0,5 % dengan atau tanpa adrenalin digunakan untuk anestesi infiltrasi, sedangkan larutan 1-2 % untuk anestesi blok dan topikal. Untuk anestesi permukaan/topikal tersedia lidokain gel 2 %. Sedangkan pada analgesi/anestesi lumbal digunakan larutan lidokain 5 %.
Anestetik ini efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tapi kecepatan absorpsi dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. Lidokain merupakan obat terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap anestetik lokal golongan ester. Lidokain dapat menimbulkan kantuk. Setelah
disuntikkan, obat dengan cepat akan dihidrolisis dalam jaringan tubuh pada pH 7,4-4,5.
Lidokain sering digunakan secara suntikan untuk anestesia infiltrasi, blokade saraf, anestesia spinal, anestesia epidural ataupun anestesia kaudal, dan secara setempat untuk anestesia selaput lendir. Pada anestesia infiltrasi biasanya digunakan larutan 0,25-0,50 % dengan atau tanpa epinefrin. Tanpa epinefrin dosis total todak boleh melebihi 200 mg dalam waktu 24 jam, dan dengan epinefrin tidak boleh melebihi 500 mg untuk jangka waktu yang sama. Dalam bidang kedokteran gigi, biasanya digunakan larutan 1-2 % dengan epinefrin; untuk anestesia infiltrasi dengan mulai kerja 5 menit dan masa kerja kira-kira 1 jam dibutuhkan dosis 0,5-1,- mL. Untuk blokade saraf digunakan 1-2 mL.
Efek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap SSP, misalnya mengantuk, pusing, parestesia, kedutan otot, gangguan mental, koma, dan bangkitan. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung.
b. Bupivakain
Struktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl piperidin. Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blockade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. Karena efek ini bupivakain lebih popular digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa pascapembedahan. Suatu penelitian menunjukkan bahwa bupivakain dapat mengurangi dosis penggunaan morfin dalam mengontrol nyeri pascapembedahan Caesar. Pada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. Lidokain dan bupivakain, keduanya menghambat saluran Na+ jantung (cardiac Na+ channels) selama sistolik. Namun bupivakain
terdisosiasi jauh lebih lambat daripada lidokain selama fase diastolik, sehingga ada fraksi yang cukup besar tetap terhambat pada akhir diastolic. Manifestasi klinik berupa aritmia ventrikuler yang berat dan depresi miokard. Keadaan ini dapat terjadi pada pemberian bupivakain dosis besar. Toksisitas jantung yang disebabkan oleh bupivakain sulit diatasi dan
bertambah berat dengan adanya asidosis, hiperkarbia, dan hipoksemia. Ropivakain juga merupakan anestesik lokal yang mempunyai masa kerja panjang, dengan toksisitas terhadap jantung lebih rendah daripada bupivakain pada dosis efektif yang sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan anestesia dibandingkan bupivakain. Larutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi 0,25-0,5% untuk anestesia infiltrasi dan 0,5% untuk suntikan paravertebral. Tanpa epinefrin, dosis maksimum untuk anestesia infiltrasi adalah sekitar 2 mg/KgBB.
Indikasi
Bupivakain digunakan untuk anestesi lokal termasuk infiltrasi, block saraf, epidural, dan anestesi intratekal. Bupivakain sering diberikan melalui injeksi epidural sebelum melakukan arthroplasty panggul total. Juga sering diinjeksikan ke luka pembedahan untuk mengurangi nyeri hingga 20 jam setelah operasi. Terkadang, bupivakain dikombinasikan dengan epinephrine untuk memperlama durasi, dengan fentanil untuk analgesia epidural atau glukosa.
Kontra indikasi
Kontraindikasi bupivakain untuk anestesi regional intravena karena resiko dari kesalahan tourniquet dan absorpsi sistemik obat.
Efek Samping
Dibandingkan dengan obat anestesi lokal lainnya, bupivakain dapat mengakibatkan kardiotoksik. Akan tetapi efek samping akan menjadi jarang bila diberikan dengan benar. Kebanyakan efek samping berhubungan dengan cara pemberian atau efek farmakologis dari anestesi. Tetapi reaksi alergi jarang terjadi.
Bupivakain dapat mengganggu konsentrasi plasma darah yang diakibatkan karena efeknya yang mempengaruhi CNS dan kardiovaskuler. Bupivakain dapat mengakibatkan beberapa kematian ketika pasien diberikan anestesi epidural dengan mendadak.
Mekanisme Kerja
Bupivakain berikatan dengan bagian intraselular dari kanal sodium dan menutup sodium influks ke dalam sel saraf.
c. Levobupivakain
Levobupivakain adalah obat anestesi lokal yang mengandung gugus asam amino. Ini merupakan enantiomer-S dari bupivakain.
Penggunaan Klinis
Jika dibandingkan dengan bupivakain, levobupivakain menyebabkan lebih sedikit vasodilatasi dan memiliki duration of action yang lebih panjang. Obat ini memiliki sekitar 13 persen daya potensial (melalui molaritas) lebih daripada golongan bupivakain.
Indikasi
Levobupivakain diindikasikan untuk lokal anestesi meliputi infiltrasi, blok nervus oftalmik, anestesi epidural dan intratekal pada orang dewasa serta dapat juga digunakan sebagai analgesia pada anak-anak.
Kontraindikasi
Levobupivakain dikontraindikasikan untuk regional anastesia IV (IVRA).
Efek Samping
Jarang terjadi reaksi efek samping jika pemberian obat ini benar. Beberapa efek samping yang terjadi berhubungan dengan teknik pemberian (dihasilkan pada systemic exposure) atau efek farmakologikal dari anestesi yang diberikan, tetapi reaksi alergi jarang terjadi.
Systemic exposure untuk jumlah yang berlebih dari bupivakain terutama dihasilkan di sistem saraf pusat dan efek kardiovaskular. Efek sistem saraf pusat biasanya terjadi pada konsentrasi pembuluh darah yang lebih rendah, sementara efek kardiovaskuler tambahan terdapat pada konsentrasi yang lebih tinggi, sebelumnya kolaps kardiovaskular dapat juga terjadi dengan konsentrasi yang rendah.
Efek sistem saraf pusat meliputi eksitasi sistem saraf pusat (gelisah, gatal di sekitar mulut, tinnitus, tremor, pusing, penglihatan kabur, seizure) dan diikuti oleh depresi (perasaan kantuk, kehilangan kesadaran, penurunan pernafasan dan apnea). Efek kardiovaskular meliputi hipotensi, bradikardi, aritmia, dan/atau henti jantung. Kadang-kadang dapat terjadi hipoksemia sekunder pada saat penurunan sistem pernafasan.
Prokain, obat anestesi sintetik yang pertama kali dibuat, merupakan derivate benzoat yang disintesa pada tahun 1905 (Einhorn) dengan sifat yang tidak begitu toksik dibandingkan kokain. Anestetik lokal dari kelompok ester ini bekerja dengan durasi yang sangat singkat. Dalam tubuh zat ini dengan cepat dan sempurna dihidrolisa oleh kolinesterase menjadi dietilaminoetanol dan PABA (asam para-aminobenzoat), yang mengantagonir daya kerja sulfonamide, sehingga toksisitasnya di dalam vascular (sistemik) dapat minimal. Akan tetapi, resorpsi prokain di kulit buruk, karena itu, prokain hanya digunakan sebagai injeksi dan sering kali bersamaan dengan adrenalin untuk memperpanjang daya kerjanya. Sebagai anestetik lokal, prokain sudah banyak digantikam oleh lidokain dengan efek samping yang lebih ringan.
Efek sampingnya yang serius adalah hipertensi, yang kadang-kadang pada dosis rendah sudah dapat mengakibatkan kolaps dan kematian. Efek samping yang harus dipertimbangkan pula adalah reaksi alergi terhadap sediaan kombinasi prokain-penisilin. Berlainan dengan kokain zat ini tidak memberikan adiksi. Reaksi alergi ini dapat juga terjadi karena pemakaian secara berulang preparat prokain bagi tubuh. Dosis : anestesi infiltrasi 0,25-0,5 %, blockade saraf 1-2 %.
e. Tetrakain
Tetrakain (pantokain) adalah obat anestesi lokal yang biasanya digunakan sebagai obat untuk diagnosis atau terapi pembedahan. Akan tetapi, penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin (teratogenik atau embriosidal lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin.
Selain itu, tetrakain yang potensiasinya lebih tingga dibandingkan dengan dua jenis obat anestesi lokal golongan ester lainnya ini memiliki efek samping berupa rasa seperti tersengat. Namun efek ini tidak membuat tetrakain jarang digunakan, hal ini karena salah satu kelebihannya adalah
tidak menyebabkan midriasis. Tetrakain biasanya digunakan untuk anestesi pada pembedahan mata, telinga, hidung, tenggorok, rectum, dan kulit. Salah satu anestesi lokal yang dapat digunakan secara topikal pada mata adalah tetrakain hidroklorida. Untuk pemakaian topikal pada mata digunakan larutan tetrakain hidroklorida 0,5%. Kecepatan anastetik tetrakain hidroklorida 25 detik dengan durasi aksinya selama 15 menit atau lebih. Obat Onset (menit) Durasi (menit) Dosis maksimum (mg/kg) Lidokain 5 30-60 4,5 Bupivakain 10-15 200 3 Prokain 15-20 40 7 Tetrakain 15 200 1,5
V. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN ANESTESI LOKAL/REGIONAL
Keuntungan Anestesia Regional
Alat minim dan teknik relatif sederhana sehingga biaya relatif lebih murah.
Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar sehingga resiko aspirasi berkurang
Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi. Perawatan post operasi lebih ringan/murah Kehilangan darah sedikit.
Respon autonomic dan endokrin sedikit.menurun.
Kerugian anestesia regional
Tidak semua penderita mau
Membutuhkan kerjasama penderita Sulit diterapkan pada anak-anak
Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional Pasien lebih suka dalam keadaan tidak sadar
Tidak praktis jika diperlukan beberapa suntikan
Efek samping sangat berat kematian
VI. TOKSISITAS DAN PENATALAKSANAAN TOKSISITAS ANESTESI LOKAL/REGIONAL
Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan general anestesi karena antisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yang bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya, obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Antisipasi terjadinya kegagalan, operasi bisa dilanjutkan dengan general anestesi.
Efek Samping terhadap Sistem Tubuh
Sistem kardiovaskular
1. Depresi automatisasi miokard 2. Depresi kontraktilitas miokard 3. Dilatasi arteriolar
4. Dosis besar dapat menyebabkan disritmia/kolaps sirkulasi
Sistem pernapasan
Relaksasi otot polos bronkus. Henti napas akibat paralise saraf frenikus, paralise interkostal atau depresi langsung pusat pengaturan napas.
Sistem Saraf Pusat (SSP)
SSP rentan terhadap toksisitas anestetika lokal, dengan tanda-tanda awal parestesia lidah, pusing, kepala terasa ringan, tinnitus, pandangan kabur, agitasi,
twitching, depresi pernapasan, tidak sadar, konvulsi, koma. Tambahan adrenalin
berisiko kerusakan saraf.
Imunologi
Golongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering, karena merupakan derivate para-amino-benzoic acid (PABA) yang dikenalk sebagai allergen.
Bersifat miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain).
Tambahan adrenalin berisiko kerusakan saraf. Regenerasi dalam waktu 3-4 minggu.
Toksisitas Lokal
Terjadi pada tempat suntikan berupa edema, abses nekrosis dan gangrene. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelalaian tindakan asepsis dan antisepsis. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah end arteri.
Toksisitas Bergantung Pada :
1. Jumlah larutan yang disuntikkan 2. Konsentrasi obat
3. Ada tidaknya adrenalin 4. Vaskularisasi tempat suntikan 5. Absorbsi obat
6. Laju destruksi obat 7. Hipersensitivitas 8. Usia
9. Keadaan umum 10. Berat badan
Penanganan reaksi toksis dari anestesi regional :
- Hal yang paling utama adalah menjamin oksigenasi adekuat dengan pernafasan buatan menggunakan oksigen.
- Tremor atau kejang diatasi dengan dosis kecil “short acting barbiturate” seperti penthotal (50-150mg), atau dengan diazepam (valium) 5-10 mg intravena.
- Depresi sirkulasi diatasi dengan pemberian vasopressor secara bolus dilanjutkan dengan drip dalam infus (efedrin, nor adrenalin, dopamine, dsb.)
- Bila dicurigai adanya henti jantung (cardiac arrest) resusitasi jantung paru harus segera dilakukan.
DAFTAR PUSTAKA
Latief, Said A. dkk. 2007. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Jakarta : FKUI
Muhiman, Muhardi dkk. 2004. Anestesiologi. Jakarta : CV. Infomedika
