Askep Pneumonia Igd

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PNEUMONIA

DI RUANG GAWAT DARURAT

RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 22 s.d 27 Oktober 2012

Oleh : SYAMSU RIZALI

NIM I1B108626

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

2012

(2)

LEMBAR PENGESAHAN

Judul : Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Pneumonia di Ruagn Gawat Daurat RSU Ulin Banjarmasin

Disusun oleh : Syamsu Rizali NIM. I 1B108626

Dengan ini telah disetujui pembuatannya oleh Pembimbing Lahan dan Pembimbing Akademik sebagai penugasan individu dalam Stase Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Tahun 2012 Banjarmasin, 2012 Menyetujui Pembimbing Akademik _______________________ Pembimbing Lahan ______________________

(3)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENUMONIA

I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. Pengertian

Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. (Arif Mansjoer, 2000)

Pneumonia adalah infeksi akut pada paru-paru, ketika paru-paru terisi oleh cairan sehingga terjadi gangguan pernapasan, akibat kemampuan paru-paru menyerap oksigen berkurang. (www.conectique.com)

Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan kesekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksemia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit. (Irman Somantri, 2008)

B. Penyebab

Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti :

a. Bakteri : stapilokokus, streptokokus, aeruginosa, enterobacter, H.Influenza b. Virus : virus influenza, adenovirus

c. Micoplasma pneumonia d. Jamur : candida albicans e. Parasit

f. Aspirasi : lambung C. Patofisiologi

Hepatisasi merah diakibatkan pembesaran eritrosit dan beberapa leokosit dari kapiler paru-paru. Pembesaran tersebut membuat aliran darah menurun, alveoli dipenuhi dengan leukosit dan eritrosit (jumlah eritrosit relatif lebih sedikit). Leukosit lalu melakukan fagositosis Pneumococcus dan sewaktu resolusi berlangsung makrofag masuk kedalam alveoli dan menelan leukosit beserta Pneumokokus. Paru-paru masuk dalam tahap hepatisasi abu-abudan tampak berwarna abu-abu kekuningan. Secara perlahan sel darah merah yang mati dan eksudat fibrin dibuang dari alveoli sehingga terjadi pemulihan sempurna. Paru-paru kembali menjadi normal tanpa kehilangan kemampuan dalam pertukaran gas.

Inhalasi mikroba dengan jalan : - melalui udara

- aspirasi organisme dari naso faring - hematogen

Reaksi inflamasi hebat

Membran paru-paru meradang dan berlubang Nyeri pleuritis

- Nyeri dada - Panas dan demam - Anoreksia, nousea,

(4)

D. Manifestasi Klinis

Secara umum dapat dibagi menjadi :

a. Manifestasi non spesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.

b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnue, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.

c. Tanda Pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah kedalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah dan ronkhi.

d. Tanda efusi pleura atau empiema (bila sudah terjadi komplikasi) berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat diatas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningien tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai

diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonatus dan bayi kecil tanda Pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi.

e. Tanda infeksi ekstrapulmonal.

Daerah paru menjadi padat (Konsolidasi) - Dispnoe - Sianosis - Batuk Hipoksemia Kapasitas difusi menurun Penurunan ratio ventilasi-perfusi Hepatisasi merah RBC,WBC dan cairan keluar masuk ke alveoli

Partial oclusi

Luas permukaan membrane respirasi

(5)

E. Klasifikasi

Pembagian pneumonia tidak ada yang memuaskan. Pada umumnya diadakan pembagian atas dasar anatomis dan etiologis.

Pembagian anatomis yaitu : - Pneumonia Lobaris

- Pneumonia Lobularis (bronkhopneumonia) - Pneumonia Interstitialis (bronkioloitis) Pembagian etiologis yaitu :

- Bakteri : Diplococus pneumoniae, Pneumococus, Streptococus hemolyticus - Virus : Respiratory Syncytial virus, virus influenza, adenovirus, virus sitomegalik - Mycoplasma pneumonia

- Jamur : Histoplasma capsulatum, Candida albicans - Aspirasi : makanan, karosen, cairan amnion, benda asing - Pneumonia hipostatik

- Sindrom Loeffler

Secara klinis biasa, berbagai etiologi ini sukar dibedakan. Untuk pengobatan tepat, pengetahuan tentang penyebab pneumonia perlu sekali , sehingga pembagian etiologis lebih rasional daripada pembagian anatomis.

Adapun pembagian menurut Ditjen P2M-PL adalah : - Bukan Pneumonia

- Pneumonia - Pneumonia berat F. Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi (foto toraks), terindikasi adanya penyebaran (misal: lobus dan bronkial), dapat juga menunjukkan multipel abses/infiltrat, empiema (staphilokokus), penyebaran atau lokasi infiltrat (bakterial), atau penyebaran/extensive nodul infiltrat (sering kali viral), pda pneumonia mycoplasma foto toraks mungkin bersih

2. Analisa Gas Darah dan Pulse Oximetry, abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru-paru.

3. Pewarnaan Gram/Culture Sputum dan Darah; didapatkan dengan needle biopsy, aspirasi transtrakheal, fiberoptik bronchoscopy, atau biopsi paru-paru terbuka untuk mengeluarkan organisme penyebab. Lebih dari satu tipe organisme yang dapat ditemukan, seperti Diplococus pneumoniae, Staphylococus aureus, A. Hemolytic streptococus, dan Hemophilus Influenzae.

4. Periksa Darah Lengkap : leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah putih (white blood count – WBC) rendah pada infeksi virus.

5. Tes Serologi; membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme secara spesifik.

6. LED; meningkat

7. Pemeriksaan Fungsi Paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun, hipoksemia.

8. Elektrolit: sodium dan klorida mungkin rendah. 9. Billirubin mungkin meningkat.

(6)

G. Penatalaksanaan Medis

1. Standart penatalaksanaan Pneumonia dari DEPKES RI ( 2006 ) adalah : a. Beri antibiotik oral sesuai indikasi.

Untuk semua klasifikasi yang membutuhkan antibiotik yang sesuai. Antibiotik pilihan pertama adalah Kotrimoksazol (trimetroprim+sulfametoksazol) dan pilihan kedua adalah Amoksisilin.

Kotrimoksazol diberikan 2 x sehari selama 5 hari dan amoksisilin diberikan 3 x sehari selama 5 hari sesuai dengan umur dan berat badan.

Umur atau berat badan Kotrimoksazol Amoksisilin

Tab. dewasa Tab. anak Sirup Sirup

2 – 4 bulan (4 - < 6kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml

4 – 12 bulan (6 - < 10kg) ½ 2 5,0 ml 5,0 ml

12 bln – 5 th (10 - < 19kg) 1 3 7,5 ml 10 ml

Ket :

- Tablet kotrimoksazol dewasa terdiri dari 80mg trimetroprim + 400mg sulfametoksazol

- Tablet kotrimoksazol untuk anak terdiri dari 20mg trimetroprim + 200mg sulfametoksazol

- Sirup per 5ml mengandung 40mg trimetroprim + 200mg sulfametoksazol b. Beri antibiotika intramuscular

Untuk anak yang harus segera dirujuk tetapi tidak dapat menelan obat oral, beri dosis (IM) kloramfenikol dan atau ampisilin dan rujuk segera. Jika rujukan tidak memungkinkan ulangi suntikan kloramfenikol setiap 12 jam selama 5 hari dan atau ampisilin setiap 6 jam selama 5 hari. Kemudian ganti dengan antibiotik yang sesuai, untuk melengkapi 10 hari pengobatan.

Umur atau berat badan Kloramfenikol 180mg/ml Dosis 40mg per kg BB Ampisilin 180 mg/ml Dosis 20 mg per kg BB 1 – 4 bln ( 4 - < 6 kg) 1 ml = 180 mg 0,5 cc = 90 mg 4 – 9 bln ( 6 - < 8 kg) 1,5 ml = 270 mg 0,8 cc = 145 mg 9 – 12 bln ( 8 - < 10kg) 2 ml = 360 mg 1 cc = 180 mg 12 bln – 3 th (10 - < 14 kg) 2,5 ml = 450 mg 1,3 cc = 225 mg 3 – 5 tahun ( 14 - < 19 kg) 3,5 ml = 630 mg 1,8 cc = 315 mg

c. Perawatan di rumah ( untuk anak 2 bulan - < 5 tahun) :  Pemberian makanan :

- Berilah makanan secukupnya selama anak sakit - Tambahkan jumlah makanan setelah sembuh

- Bersihkan hidung agar tidak mengganggu pemberian makanan  Pemberian cairan :

- Berilah minuman lebih banyak - Tingkatkan pemberian ASI  Pemberian obat pereda batuk

- Berikan ramuan yang aman dan sederhana

 Pada anak bukan Pneumonia perhatikan apabila timbul tanda pneumonia, bawalah kembali kepada petugas kesehatan bila :

- Napas menjadi sesak - Napas menjadi cepat - Anak tidak mampu minum

(7)

- Sakit lebih parah

d. Pengobatan demam ( > 38,5ºC ) - Memberikan cairan lebih banyak

- Berilah paracetamol (tab. 500 mg) pemberian tiap 6 jam selama 2 hari

Umur anak Dosis

2 bulan - < 6 bulan 1/8 tablet 6 bulan - < 3 tahun ¼ tablet 3 tahun - < 5 tahun ½ tablet 2. Menurut Arif Mansjoer penatalaksanaan pneumonia adalah :

 Oksigen 1 -2 L/menit

 IVFD dextrose 10% : NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi.

 Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.

 Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.

 Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.  Antibiotika sesuai hasil biakan atau berikan :

Untuk kasus pneumonia community base :

- Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian - Kloramfenikol 75mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian Untuk kasus pneumonia hospital base

- Sefotaksim 100mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian - Amikasin 10 – 15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian Tabel pemilihan antibiotika berdasarkan etiologi

Mikroorganisme Antibiotik

Streptokokus dan Stafilokokus

Penisilin G 50.000 unit/hari IV atau

Penisilin Procain 600.000/kali/hari IM atau Ampisilin 100mg/kgBB/hari atau

Seftriakson 75 – 200 mg/kgBB/hari

M. Pneumonia Eritromisin 15 mg/kgBB/hari atau derivatnya H. Influenzae

Klebsiella P.aeroginosa

Kloramfenikol 100mg/kgBB/hari atau Sefalosforin

Catatan :

- Pengobatan diberikan selama 7 – 10 hari pada kasus tanpa komplikasi

- Pneumonia ringan tidak memerlukan perawatan dan diberikan antibiotika oral golongan derivatnya atau kotrimoksazol

H. Komplikasi

Komplikasi umumnya dapat terjadi apabila penanganannya tidak cepat dan tidak adekuat, yang sering terjadi adalah :

- Otitis Media Akut (OMA0 - Efusi pleura

- Empyema - Empisema - Hipoksemia

(8)

- Atelektasis

Komplikasi yang jarang terjadi adalah : - Meningitis

- Perikarditis - Osteomielitis - Peritonitis

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengkajian

1. Data Demografi

Menggali tentang identitas pasien secara umum, menentukan resiko penyakit berdasarkan usia, jenis kelamin, tempat tinggal dan pekerjaan yang mungkin menjadi penyebab sakit.

2. Keluhan Utama

Biasanya pasien dengan pneumonia datang dengan keluhan sesak nafas, iramanya cepat, pada anak biasanya rewel, pergerakan dada yang abnormal.

3. Riwayat Kesehatan  Kesehatan sekarang

Bagaimana jalannya penyakit saat ini bisa dilihat dari lamanya sakit, kualitas dan kuantitas batuk, seringnya serangan, waktunya serangan, dan lain-lain, sebagai gambaran tingkat keparahan sakit yang sedang dialami klien, dan sebagai penentuan jenis tindakan yang dapat diberikan kepada klien.

 Kesehatan dahulu

Penggambaran faktor resiko / pencetus kondisi saat ini yang mungkin berhubungan, seperti riwayat penyakit ISPA lainnya, status nutrisi, penyakit menular lain yang pernah diderita, dan lain-lain.

 Kesehatan keluarga

Apakah pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa, curigai adanya infeksi antar manusia, riwayat penyakit keturunan yang mungkin berkaitan dengan keluhan utama, dan perilaku keluarga terhadap sakit apabila kemungkinan pernah mengalami kondisi serupa sebelumnya.

 Imunisasi

Pernah / tidaknya diberikan imunisasi pneumonia mungkin berpengaruh terhadap kondisi sakit saat ini.

4. Pengkajian Sistem Fungsional

 Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

 Pada pasien anak/bayi : keluarga sering mendapatkan pemahaman yang kurang terhadap pneumonia, tidak tahu penyebab, pencetus,tanda gejala awal, penanganan dan pencegahan awal kasus pneumonia.  Pada klien dewasa : terjadi kurangnya pemahaman terhadap sakit saat

ini, tidak melakukan pencegahan, peningkatan daya tahan tubuh dan lain-lain.

 Lama untuk membawa ke pelayanan kesehatan  Riwayat penyakit keluarga, infeksi lain, imunisasi  Nutrisi – metabolic

 Tidak ada nafsu makan, perasaan mual muntah.

 Riwayat gangguan nutrisi (adanya faktor imunitas, berkaitan dengan resiko pneomunia)

(9)

 Perasaan haus, berkeringat banyak karena demam.  Eliminasi

 Kadang-kadang normal, bisa terjadi konstipasi atau diare.  Produksi urine normal / menurun

 Terjadi keluhan gastrointestinal, distensi abdomen karena nyeri  Aktivitas – latihan

 Kelemahan, kelelahan, intoleransi terhadap aktivitas  Perasaan sesak nafas sehingga tidak bisa beraktivitas

 Batuk-batuk, nafas cepat, takipnu, tarikan dinding dada, hipoksia  Perubahan warna kulit, sianosis karena gangguan perfusi

 Istirahat – tidur

 Tidak bisa tidur karena sesak nafas dan rasa nyeri  Pada bayi / anak : menangis / rewel

 Kognitif – perceptual

 Nyeri dada, kadang menjalar sampai ke abdomen dan organ lain  Perasaan demam, perubahan suhu tubuh abnormal.

 Gelisah

 Pencarian posisi yang nyaman

 Respon verbal dan nonverbal terhadap nyeri  Pada bayi : rewel

 Persepsi diri / konsep diri

 Perubahan deskripsi terhadap diri sendiri, pengaruhnya terhadap kehidupan  Adanya kecemasan terhadap kondisi saat ini (diri sendiri / keluarga)

 Peran – hubungan

 Perubahan aktivitas peran sosial / keluarga saat sakit (pekerjaan)  Kecemasan terhadap gangguan pada produktivitas individu  Seksual – reproduksi

 Penerimaan terhadap kondisi saat ini yang berpengaruh pada keadaan seksual.  Kecemasan terjadi gangguan perkembangan fisik dan mental (pada anak/bayi)  Kooping – toleransi stress

 Datang ke pelayanan kesehatan karena tidak mampu menangani sendiri.  Perilaku cemas yang mungkin timbul.

 Nilai – kepercayaan

 Penerimaan keadaan saat ini sesuai dengan nilai kepercayaan yang dianut (verbal maupun nonverbal).

B. Diagnosa Keperawatan 1. Pertukaran gas, gangguan

2. Bersihan jalan nafas, ketidakefektifan 3. Pola nafas, ketidakefektifan

4. Perfusi jaringan, perubahan kardiopulmonal 5. Nyeri akut

6. Termoregulasi, ketidakefektifan 7. Kekurangan volume cairan, resiko 8. Nutrisi, kurang dari kebutuhan 9. Infeksi, resiko

10. Intoleransi Aktivitas 11. Pola tidur, gangguan 12. Ansietas

(10)

C. Assessment

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Pertukaran gas, gangguan

Definition of diagnosis Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/ atau eliminasi karbondioksida di membran kapiler-alveolar

Faktor yang berhubungan :

Perubahan membran kapiler-alveolar Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

Subjective Data Objective Data

Dispneu Nyeri dada

Sakit kepala / spesifik

Gas darah arteri tidak normal Sianosis

Irama nafas abnormal Hipoksia

Gelisah Takikardi

Planning

Goals: Status pernafasan: Pertukaran gas: Pertukaran CO2 dan O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri Status pernafasan : Ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru

Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan Status pernafasan: Pertukaran gas: Pertukaran CO2 dan O2 di alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri tidak terganggu, dibuktikan dengan indikator sebagai berikut (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak) :

Status neurologis dalam rentang normal (5) Dispneu (5)

Gelisah, sianosis dan keletihan (5) Saturasi O2 normal

Nursing Activities

Nursing Intervention Group (checkmark) (see chart below):

1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) X 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z)

3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb) 7. Community (Classes Yc-Yd) Definitions for

each intervention

Pengelolaan asam basa: Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya

Pengelolaan Jalan Nafas: Memfasilitasi kepatenan jalan nafas

Aktivitas  Kaji bunyi paru: frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha nafas. Produksi sputum (bila ada)

 Pantau saturasi, analisa gas darah, status mental, dan tanda sianosis  Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan

 Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi, batuk efektif.  Atur posisi untuk memaksimal potensial ventilasi  Jelaskan alasan pemberian oksigenasi

 Kolaborasi : bronchodilator, oksigenasi

 Menjelaskan prosedur sebelum pelaksanaan untuk menurunkan kecemasan

(11)

 Lakukan tindakan penurunan konsumsi oksigen  Bersihkan sekret bila terjadi sumbatan dijalan nafas

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Pembersihan jalan nafas, ketidakefektifan

Definition of diagnosis Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih

Obstruksi jalan nafas: penumpukan sekresi, mukus yang berlebih, sekresi pada bronchus dan eksudat pada alveoli

Dispneu Bunyi nafas tambahan (ronkhi, wheezing)

Perubahan irama dan frekuensi nafas Batuk

Sianosis Gelisah

Rewel (pada bayi)

Planning

Goals: Status pernafasan: Ventilasi: Pergerakan udara masuk dan keluar paru optimal

Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan klien dapat menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif, ditandai dengan indikator gangguan (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan dan tidak ada)

Mudah untuk bernafas (5) Gelisah, sianosis, dispneu (5) Saturasi dalam batas normal (5) Pada bayi tidak rewel (5)

Nursing Activities

3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb) 7. Community (Classes Yc-Yd)

Definitions for each intervention Pengelolaan jalan nafas : Fasilitas untuk kepatenan udara

Aktivitas  Kaji tentang :

 Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan lain  Keefektifan pengobatan

 Lakukan auskultasi bagian dada untuk mengetahui ada tidaknya ventilasi dan bunyi tambahan

 Jelaskan tentang penggunaan peralatan pendukung  Informasikan tentang cara memudahkan pengeluaran

sekresi

 Konsultasikan dengan ahli tentang :  Kebutuhan oksigen

 Peralatan pendukung

 Lakukan monitoring analisa gas darah  Lakukan ambulasi

(12)

 Pertahankan keadekuatan hidrasi

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Pola nafas, ketidakefektifan

Definition of diagnosis Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat

Sindrom hipoventilasi, kelelahan otot respirasi

Dispneu Nafas pendek

Perubahan gerakan dinding dada Napas cuping hidung

Penggunaan otot bantu pernafasan Respirasi yang cepat / abnormal

Planning

Goals: Status respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan keluar dari paru-paru

Status tanda vital: dalam rentang normal

Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan, menunjukkan status pernafasan: ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan indikator gangguan sebagai berikut (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak) : Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas (5)

Ekspansi dada simetris (5)

Tidak ada penggunaan otot bantu nafas (5) Bunyi nafas tambahan (5)

Nursing Activities

3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb) 7. Community (Classes Yc-Yd) Definitions for each

intervention

Pengelolaan jalan nafas : Fasilitas untuk kepatenan udara Pemantauan respirasi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan potensi jalan napas dan keadekuatan

pertukaran gas

Aktivitas  Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi  Perhatikan pergerakan dada, penggunaan otot bantu  Auskultasi bunyi nafas

 Pantau peningkatan kegelisahan, nafas tersengal-sengal  Informasikan tentang teknik relaksasi

 Ajarkan cara batuk efektif

 Instruksikan kepada pasien / keluarga untuk memberitahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernafasan  Kolaborasi : pemberian tindakan bronkodilator bila perlu

dan sesuai kebutuhan, annagetik, oksigenasi  Lakukan pengisapan lendir sesuai indikasi

 Posisikan pasien unyuk mengoptimalkan pernafasan (spesifik)

(13)

ventilasi.

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Perfusi jaringan, perubahan kardiopulmonal

Definition of diagnosis Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler

Gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membran kapiler Hipoventilasi

Nyeri dada Dispneu

Rasa seperti “akan mati”

Analisa gas darah tidak normal Sianosis

Sesak nafas, perubahan tanda vital Broncospasme

Retraksi dada

Pengembangan cuping hidung Penggunaan otot bantu pernafasan

Planning

Goals: Perfusi jaringan: perifer: Tingkat pengaliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas dan mempertahankan perfusi jaringan

Status tanda vital : Suhu tubuh, pernafasan, nadi dan tekanan darah dalam batas yang diharapkan individu

Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan pertama, dapat menunjukkan :

Keefektifan perfusi jaringan perifer, status sirkulasi ditandai dengan indikator berikut (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan)

Tanda vital dalam rentang yang diharapkan (5) Tidak ada bunyi nafas tambahan (5)

Tidak ada keletihan ekstrem (5) Tidak ada hipotensi ortostatik (5) Analisa gas darah normal (5)

Nursing Activities

Definitions for each intervention Pemantauan respirasi: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan potensi jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas

Aktivitas  Pantau nyeri dada (misalnya intensitas, durasi, dan faktor presipitasi)

 Auskultasi bunyi paru, cek tanda vital pernafasan  Pantau hasil pemeriksaan laboratorium

 Pantau status cairan, asupan dan haluaran

 Pantau peningkatan kecemasan, kegelisahan, keletihan  Jarkan tentang menghindari aktivitas berlebih

(14)

 Tingkatkan istirahat

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Nyeri akut

Definition of diagnosis Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya

kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dengan awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan

Proses inflamasi pada parenkim paru

Melaporkan secara verbal adanya nyeri

Posisi mengurangi / menghindari rasa nyeri Respon autonomik

Perilaku distraksi Perilaku ekspresif

Planning

Goals: Tingkat kenyamanan : perasaan senang secara fisik dan psikologis

Tingkat nyeri : Jumlah nyeri yang dilaporkan atau ditunjukkan berkurang

Definitions for each outcome Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan indikator (5-1: ekstrem, berat, sedang, ringan,nyaman) Posisi tubuh (1)

Respon autonomik (1) Ekspresi (1)

Tidak gelisah (1)

Menunjukkan tingkat nyeri dalam 3 hari, dengan indikator (5-1: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada)

Melaporkan rasa nyeri (1)

Nursing Activities

Definitions for each intervention Penatalaksanaan nyeri : Meringankan / mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

Pemberian analgesik : penggunaan agens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri

Aktivitas  Kaji respon nyeri klien (gunakan skala), lakukan

 secara komprehensif (lokasi, karakteristik nyeri, awitan / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, faktor presipitasi.

(15)

 Berikan informasi tentang nyeri.

 Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.

 Ajarkan teknis nonfarmakologis

 Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurang nyeri tidak dapat dicapai.

 Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan saran koping.  Pengelolaan nyeri dengan pemberian anelgetik

 Lakukan pemantauan pemberian (respon pasien), laporkan jika tindakan tidak berhasil / adanya perubahan bermakna dari pengalaman nyeri sebelumnya.

 Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukannya

 Berikan perubahan posisi untuk mengurangi nyeri  Kendalikan faktor lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Termoregulasi, ketidakefektifan

Definition of diagnosis Keadaan fluktuasi suhu tubuh antara hipertermia dan hipotermia Faktor yang berhubungan :

Proses penyakit

Melaporkan kelemahan

Melaporkan kesulitan bernafas

Sianosis

Fluktuasi rentang suhu tubuh (diatas / dibawah nilai normal.

Peningkatan frekuensi nafas Menggigil (ringan)

Kulit teraba hangat

Planning

Goals: Termoregulasi : Keseimbangan antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas

Definitions for each outcome Dalam 3 hari pertama perawatan pasien menunjukkan termoregulasi yang efektif dengan indikator (1-5 : ekstrim, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan) :

Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan (5) Suhu tubuh dalam batas normal (5)

Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan (5)

Nursing Activities

(16)

suhu tubuh dalam rentang normal

Aktivitas  Pantau hidrasi

 Pantau tanda-tanda vital minimal 2 jam

 Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan

 Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah dan mengenali secara dini hipertemia

 Berikan obat antipiretik, sesuai dengan kebutuhan  Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk

mengatasi gangguan suhu tubuh, sesuai dengan kebutuhan

 Lepaskan pakaian yang berlebihan, gunakan pakaian yang tipis

 Gunakan waslap dingin (kantong es) pada aksila, kening, leher dan lipat paha

 Gunakan selimut pendingin

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Kekurangan volume cairan, resiko

Definition of diagnosis Kondisi seorang individu yang berisiko mengalami dehidrasi. Faktor resiko :

Gangguan status metabolik (proses inflamasi)

Planning

Goals: Keseimbangan cairan : Keseimbangan cairan dalam ruang intrasel dan ekstrasel

Hidrasi : Jumlah air dalam ruang intrasel dan ekstrasel Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan, terjadi keseimbangan cairan dan

hidrasi yang adekuat, dengan indikator sebagai berikut (5-1: berat, substansial, sedang, ringan, tidak ada) :

Masukan cairan oral optimal + 2500 cc perhari Gangguan pada tanda vital (3)

Tidak terjadi tanda-tanda kekurangan cairan (1) Tidak terjadi penurunan kesadaran (1)

Nursing Activities

1. Physiological: Basic (Classes A-F) X 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z)

Definitions for each intervention Pengelolaan cairan : Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi

Pemantauan cairan : Pengumpulan dan analisis data untuk mengatur keseimbangan cairan

Terapi intravena : Pemberian dan pemantauan cairan dan obat via IV

(17)

 Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi pada bertambah buruknya dehidrasi, misalnya status demam  Pantau kontinyu tanda-tanda vital

 Tentukan jumlah cairan perhari yang masuk  Pasang kateter urien bila perlu, untuk pengawasan  Usahakan untuk meningkatkan asupan per oral

 Anjurkan kepada klien / keluarga untuk melaporkan bila terjadi kondisi abnormal

 Catat dan laporkan haluaran dan masukan cairan perhari  Kolaborasi : terapi IV sesuai dengan anjuran

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Keseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan Definition of diagnosis Keadaan individu yang mengalami kekurangan

asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik Faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan menelan atau mencerna makanan dan menyerap nutrien yang diakibatkan faktor biologis seperti mual muntah

Nyeri dada atau menjalar

Melaporkan perubahan sensasi rasa Melaporkan kurangnya makanan yang masuk

Porsi makanan tidak dihabiskan Bising usus hiperaktif

Tidak tertarik pada makanan

Planning

Goals: Asupan makanan dan cairan : Jumlah makanan

dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama 24 jam dapat memenuhi kebutuhan

Definitions for each outcome Menunjukkan status gizi : dalam 3 hari perawatan klien mendapat asupan makanan, cairan dan zat gizi sesuai kebutuhana, ditandai dengan indikator (1-5 : tidak adekuat, ringan, sedang, kuat dan adekuat total) :

Makanan oral, pemberian makanan lewat slang, atau nutrisi parenteral total (5)

Asupan cairan oral atau IV (5)

Nursing Activities

X 1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z) 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)

7. Community (Classes Yc-Yd)

Definitions for each intervention Pengelolaan nutrisi : bantuan atau pemberian asupan diet makanan dan cairan yang seimbang

Aktivitas  Pantau nilai laboratorium, khususnya tranferin, albumin dan elektrolit

 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan  Timbang pasien pada interval yang tepat

 Identifikasi faktor pencetus mual dan muntah  Catat warna, jumlah dan frekuensi muntal

(18)

 Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

 Instruksikan pasien agar menarik nafas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar untuk mengurangi mual/muntah  Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan

protein pada kasus ketidakadekuatan asupan.  Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu

makan, makanan pelengkap, pemberian makanan melalui slang, atau nutrisi parenteral total agar asupan nutrisi yang adekuat dapat dipertahankan

 Tentukan jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

 Berikan obat antiemetik dan analgesik sebelum makan atau sesuai jadwal yang dianjurkan

 Buat rencana makan dengan pasien untuk dimasukkan kedalam jadwal makan, lingkungan makan,

kesukaan/ketidaksukaan pasien, dan suhu makanan  Minimalkan faktor yang dapat menimbulkan mual dan

muntah

 Tawarkan hygiene mulut sebelum makan

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Infeksi, resiko

Definition of diagnosis Suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik

Faktor resiko : Imunosupresi Malnutrisi

Pajanan terhadap lingkungan Kurangnya pengetahuan

Planning

Goals: Status imun: keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal.

Pengetahuan, pengendalian infeksi: Tingkat pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi

Pengendalian resiko: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual, pribadi, serta dapat dimodifikasi.

Definitions for each outcome Selama perawatan, tidak terjadi infeksi yang lebih banyak, status imun, pengetahuan tentang infeksi dan pengendalian faktor resiko adekuat, dengan indikator sebagai berikut (1-5:tidak ada, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten): Mendapatkan imunisasi yang tepat (5)

Memantau faktor resiko (5)

(19)

Mengubah gaya hidup / pengetahuan (5)

Nursing Activities

1. Physiological: Basic (Classes A-F) X 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z) 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)

7. Community (Classes Yc-Yd) Definitions for each

intervention

Pemberian imunisasi: Mencegah penularan

Pengendalian infeksi: Meminimalkan penularan agens infeksius Perlindungan terhadap infeksi: Mencegah dan deteksi dini infeksi terhadap pasien yang beresiko

Aktivitas  Kaji riwayat imunisasi

 Pantau tanda dan gejala infeksi

 Kaji faktor yang meningkatkan kemungkinan infeksi (misalnya malnutrisi, usia)

 Pantau hasil laboratorium secara ketat

 Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan terjadinya infeksi.

 Instruksikan untuk menjaga/menghindari faktor yang dapat meningkatkan resiko infeksi.

 Ajarkan untuk menjaga hygiene pribadi dan lingkungan  Kobalorasi : pemberian antibiotik bila diperlukan

 Bantu pasien dan keluarga untuk memodifikasi lingkungan, mengubah gaya hidup, kewaspadaan universal.

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Intoleransi Aktivitas

Definition of diagnosis Keadaan tidak cukup mempunyai energi fisiologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan seharihari yang diinginkan

Faktor yang berhubungan : Kelemahan fisik secara umum

Melaporkan kelemahan secara verbal Respon nyeri

Perubahan tanda vital yang diluar batas normal bila beraktivitas

Tampak lemah Adanya nyeri Perubahan pola tidur

Planning

Goals: Penghematan energi : Tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas

Perawatan diri : ADL kemampuan untuk melakukan tugas fisik yang paling dasar dan aktivitas pribadi minimal. Definitions for each outcome Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan

ditunjukkan dengan penghematan energi dan kemampuan perawatan diri (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada) Menyeimbangkan antara aktivitas dan istirahat (4)

Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas sesuai kondisi (3) Aktivitas ringan diri sendiri (3)

(20)

Nursing Activities

Definitions for each intervention Pengelolaan Energi : Pengaturan penggunaan energi untuk mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi

Perawatan diri : Tindakan minimal sendiri maupun dengan bantuan dalam aktivitas fisik dasar.

Aktivitas  Tentukan penyebab keletihan.

 Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas  Pantau keadekuatan asupan nutrisi (sebagai sumber

energi)

 Pantau pola istirahat pasien

 Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan bantuan yang dapat diberikan untuk mencegah kelelahan

 Ajarkan tentang teknik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi energi dan oksigen  Kolaborasi pengobatan nyeri

 Kolaborasi rencana pemberian jenis asupan makanan tinggi energi

 Bantu pasien dalam aktivitas yang dapat ditoleransi  Bantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang dapat

ditoleransi

 Fasilitasi relaksasi; batasi rangsang lingkungan

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Pola tidur, gangguan berhubungan dengan nyeri dan demam, batuk-batuk

Definition of diagnosis Gangguan jumlah dan kualitas tidur yang dibatasi waktu dalam jumlah dan kualitas

Faktor yang berhubungan : Fisiologis (demam, mual) Nyeri dada atau menjalar

Keluhan verbal tentang kesulitan untuk tidur

Keluhan verbal tentang tidak dapat beristirahat dengan baik

Melaporkan nyeri

Melaporkan adanya perasaan tidak nyaman pada waktu istirahat

Bangun lebih dari 3 x dimalam hari Gelisah

Planning

Goals: Tingkat kenyamanan : Perasaan fisik dan psikologis yang nyaman.

Tingkat nyeri : Banyaknya nyeri yang dilaporkan atau diperlihatkan

(21)

pemulihan fisik dan mental

Tidur : Tingkat dan pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental

Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan, pasien menunjukkan tidur yang efektif, dengan indikator (1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada gangguan)

Nyeri (5)

Jumlah jam tidur terganggu (5) Perasaan segar setelah bangun (5)

Nursing Activities

Definitions for each intervention Peningkatan Tidur : Fasilitasi siklus tidur-bangun yang teratur

Aktivitas  Pantau pola tidur pasien dan catat faktor-faktor fisik yang dapat mempengaruhi pola tidur

 Ajarkan pasien dan keluarga tentang faktor-faktor yang dapat mempengaruhi pola tidur pasien

 Diskusikan tentang peninjauan kembali program pengobatan : pemberian analgetik atau yang lain.  Membuat lingkungan yang nyaman untuk tidur (gaduh,

pencahayaan, suasana yang nyaman)

 Berikan tidur siang, jika diperlukan, untuk memenuhi kebutuhan tidur.

Assessment NANDA

Nursing Diagnosis Ansietas

Definition of diagnosis Suatu keresahan, perasaan tidaknyaman yang tidak mudah yang disertai dengan respon autonomis;sumber sering tidak spesifik atau tidak

diketahui oleh individu, perasaan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya

Krisis situasional, kurangnya pengetahuan terhadap sakit

Keluhan nyeri dan kelainan fisik lainnya

Sering menanyakan kondisi

Kegelisahan

Ketegangan motorik Kebingungan

Planning

Goals: Kontrol ansietas: Kemampuan untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan khawatir dan tegang dari suatu sumber yang tidak dapat diindentifikasi

Definitions for each outcome Dalam 3 hari perawatan klien/keluarga dapat menunjukkan kontrol ansietas, dibuktikan dengan indikator sebagai berikut (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten) : Merencanakan strategi koping untul situasi yang membuat cemas (5)

(22)

Mempertahankan penampilan peran (5)

Melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik (5) Manifestasi perilaku akibat kecemasan (1)

Menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan yang baru (5)

Mengkomunikasikan kebutuhan dan perasaan negatif secara tepat (5)

Nursing Activities

1. Physiological: Basic (Classes A-F) 4. Safety (Classes U-V) 2. Physiological: Complex (Classes G-N) 5. Family (Classes W, X, Z) X 3. Behavioral (Classes O-T) 6. Health System (Classes Ya-Yb)

7. Community (Classes Yc-Yd) Definitions for each

intervention

Pengurangan ansietas: Meminimalkan kekhawatiran, kecemasan yang dikaitkan dengan sumber yang tidak dapat diidentifikasi namun dapat diantisipasi.

Aktivitas  Kaji tentang tingkat kecemasan pasien setiap hari  Kaji tentang teknik yang telah, belum dimiliki untuk

mengurangi kecemasan masa lalu

 Kaji kemampuan dalam pengambilan keputusan menyelesaikan masalah

 Kembangkan rencana pengajaran dengan tujuan yang realistis

 Sediakan informasi aktual tentang diagnosis, perawatan dan prognosis

 Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasa dirasakan selama prosedur

 Kolaborasi : pemberian pengurang ansietas, sesuai kebutuhan

 Dorong untuk mengungkapkan perasaan dan pikiran secara realistis

 Bantu untuk tetap fokus pada situasi saat ini.  Berikan reinforcement yang positif

 Beri dukungan kepada orang tua untuk menemani anak, sesuai kebutuhan

(23)

D. Discharge Planning

1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : a. Status pernafasan yang stabil

b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat c. Kebutuhan obat yang stabil

d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah

- orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan - sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan

- orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan - keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan

2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. penjelasan tentang penyakit

b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya c. kebutuhan makan perorangan

d. kebutuhan bayi sehat

e. kapan harus memanggil dokter

f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan i. pencegahan infeksi

j. pentingnya daerah bebas rokok k. aktivitas perkembangan yang tepat

l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.

a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan

b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

(24)

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2. Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn E. et. all. Nursing care plans : guidelines for individualizing client care across the life span 8th. Edition. 2010. F. A. Davis Company

Hardiono, et all. 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I. Jakarta http://www.infeksi.com

http://www.wikipedia.com http://www.medicastore.com

Mansjoer, Arif et all.2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I Edisi 3. Jakarta.FKUI

NANDA. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2005-2006

NANDA. 2007. Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2007-2008. Wilkinson, Judith. M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta. EGC

Soeparman. 1994. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edis i 2. Jakarta. FKUI

Somantri, Irman. 2008. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan Pada

Pasien Dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Cetakan Kedua. Salemba