Panduan Pelayanan Klinis Rehabilitasi Medik Edit

(1)

PANDUAN

PELAYANAN KLINIS REHABILITASI MEDIK

RSUP Dr. KARIADI

SEMARANG

(2)

Halaman Judul ... ... i Daftar Isi ... ... ii

Cedera Otak Traumatik

... ... 2

Cedera Medula Spinalis

... ... 7 Bell’s Palsy ... ... 13

Rehabilitasi Cedera Pleksus Brakialis

... ... 17 Rehabilitasi Stroke ... ... 21

Rehabilitasi Carpal Tunnel Syndrome

... ... 26

Rehabilitasi Motor Neuron Disease

... ... 30 Meningitis ... ... 35

(3)

Esefalitis

... ... 40

Rehabilitasi Pasien Dengan Parkinson

... ... 44

Rehabilitasi Pada Tumor Otak

... ... 48

Rehabilitasi Tumor Medula Spinalis

... ... 52

Guillain Barse Syndrome

... ... 56 Myasthenia Gravis ... ... 60

Cedera Saraf Perifer

... ... 64 Vertigo ... ... 68 Rehabilitasi Epikondilitis ... ... 75

Rehabilitasi Ankle Sprain

... ... 77

(4)

... ... 79

Rehabilitasi Cedera Meniskus

... ... 83

Rehabilitasi Pada Total Knee Replacement

... ... 87

Rehabilitasi Tendinitis Rotator Cuff

... ... 91

Rehabilitasi Tendinitis Achiles

... ... 93

Rehabilitasi Bursitis pada Lutut

... ... 95

Rehabilitasi Instabilitas Glenohumeral

... ... 99

Rehabilitasi Collateral Ligament Sprain

... ... 102

Rehabilitasi Pada Robekan Ligamentum Krusiatum Posterior ... ... 105 De Quervain Tenosynovitis ... ... 109

(5)

... ... 112

Low Back Pain

... ... 116

Tension Type Headache (Tth)

... ... 121

Frozen Shoulder (Adhesive Capsulitis)

... ... 123

Cedera Ligamen Bahu

... ... 126

Jebakan Saraf Median

... ... 131 Neuropati Ulnar ... ... 135

Osteoartritis (Oa) Cervical

... ... 139 Spondylolisthesis ... ... 144 Cervical Syndrome ... ... 147 Osteoporosis

(6)

... ... 151 Plantar Fasciitis ... ... 156 Kaki Diabetik ... ... 160 Drop Foot ... ... 165

Post Total Knee Arthroplasti

... ... 168

Pasca Bedah Region Panggul (Hip)

... ... 171 Rheumatoid Arthritis ... ... 173

Cedera Tendon Tangan Ruptur Tendon Ekstensor ... ... 178

Cedera Tendon Fleksor

... ... 182

Rehabilitasi Pasca Mci

... ... 187

(7)

... ... 191 Miopati ... ... 195 Kesulitan Belajar ... ... 198

Rehabilitasi Penyakit Blount

... ... 202 Rehabilitasi Hemofilia ... ... 204 Rehabilitasi Leukimia ... ... 206

Rehabilitasi Cerebral Palsy

... ... 208

Rehabilitasi Pasca Meningitis

... ... 212

Rehabilitasi Pasca Ensefalitis

... ... 215

Rehabilitasi Sindrom Down

... ... 218

(8)

... ... 222

Rehabilitasi Gangguan Komunikasi

... ... 225

Subluksasi Panggul Pada Palsi Serebral

... ... 228

Rehabilitasi Pada Sindroma Dekondisi

... ... 232

Rehabilitasi Pada Demensia

... ... 249

Rehabilitasi Pasien Geriatri Dengan Depresi ... ... 253

Rehabilitasi Pasien Geriatri Dengan Acute Confusional State (Acs) / Delirium

... ... 257

Rehabilitasi Pada Instabilitas Dan Jatuh ... ... 260

Rehabilitasi Pasien Geriatri Dengan Osteoartritis ... ... 268

Rehabilitasi Pasien Geriatri Dengan Gangguan Fungsi Berkemih ... ... 275

(9)

Tatalaksana Rehabilitasi Pada Perawatan Paliatif Pasien Geriatri ... ... 280

(10)

DIVISI

NEUROMUSKULAR

CEDERA OTAK TRAUMATIK (TRAUMATIC BRAIN INJURY)

Batasan dan uraian umum

Cedera otak traumatik merupakan traumafisik eksternal mengenai otak dan mengakibatkan impairmen baik sementara maupun permanen, adanya gangguan fungsi, dan bisa menyebabkan gangguan fisik, kognisi, sosial, emosi dan perilaku yang dapat menimbulkan hilangnya kemampuan menyesuaikan diri atau beradaptasi. Berdasarkan epidemiologi laki-laki lebih sering dari pada perempuan.

Klasifikasi

Diklasifikasi berdasarkan tingkat keparahan dan mekanisme trauma Tingkat keparahan dibagi atas:

(11)

GCS PTA LOC

Mild (ringan) 13-15 <1 day 0 – 30 minutes

Moderate (sedang) 9 - 12 > 1 to < 7 day > 30 minutes to < 24 hours Severe (berat) 3 - 8 > 7 day > 24 hours

Keterangan:

GCS = Glasgow Coma Scale PTA = Post Traumatic Amnesia LOC = Lost of Consciousness

Menurut mekanisme trauma dapat dibagi atas:

 Close head injury  Penetrating head injury

Proses patofisiologi cedera otak biasanya dibagi menjadi:

 Cedera primer, merupakan cedera pada otak akibat trauma langsung

 Cedera sekunder, yang dapat dianggap sebagai kerusakan biokimia atau fisiologis yang terjadi dalam periode menit, jam, hari, minggu, dan bulan setelah cedera primer. Contoh : perdarahan intrakranial, edema, hipoksia, pergeseran otak, herniasi, dan neurokimia.

Lesi yang terjadi bisa dibagi atas:

 Ekstraaksial (pada tulang tengkorak di luar jaringan otak)  Intraaksial (terjadi pada jaringan otak)

- fokal, simptom yang terjadi berhubungan dengan lesi neuroanatomis - diffuse (mis: diffuse axonal injury)

 Gabungan

Gejala

Gejala tergantung tipe traumatik brain injury dan bagian otak yang terkena, gejala dapat bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan cedera dan tahap pemulihan

 Anamnesa mencakup proses terjadinya cedera, penyakit komorbid, GCS awal, lama koma dan lamanya terjadi amnesia. Jika terjadi penurunan fungsi, evaluasi mengenai metabolisme seperti infeksi, efek samping obat, status nutrisi termasuk hidrasi dan oksigen.

 Pada pasien dengan cedera otak p, setelah fase akut teratasi, evaluasi cedera pada nervus kranialis, gangguan penglihatan, gangguan gerakan bola

(12)

mata, evaluasi kejang, vertigo, dan perubahan sensibilitas baik pada wajah dan tubuh, gangguan motorik seperti parese/plegi, kontraktur, spastisitas, maupun gangguan gerak lainnya. Gejala dysautonom seperti peningkatan suhu tubuh, takikardi, takipneu, peningkatan tonus dan keringat yang berlebihan.

 Gejala yang sering muncul terakhir antara lain defisit memori, sakit kepala, depresi, kelelahan gangguan tidur, gangguan kontrol motorik halus dan kasar, dll.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan neurologis termasuk evaluasi neuropsikologi, Rancho Los Amigos Cognitive Scale, status mental, MMSE, fungsi nervus kranialis, penglihatan, pendengaran, refleks fisiologis dan patologis, kekuatan otot, tonus, koordinasi, keseimbangan, analisa pola jalan, dan mobilisasi lainnya termasuk kursi roda bila diperlukan.

Diagnosis

 Pemeriksaan penunjang : CT-scan, MRI, Foto Rontgen  Alat penilaian fungsi :

- GCS

- Glasgow Outcome Scale or the Disability Rating Scale. - Rancho Los Amigos Cognitive Scale

 Penilaian neuropsikologis: kognisi, afektif, fungsi emosional

Terapi Rehabilitasi

Terapi rehabilitasi diberikan saat rawat inap baik saat stadium akut dan pemulihan. Pada stadium pemulihan dimana kondisi medis dan neurologis sudah stabil, diberikan rehabilitasi aktif.

 Stimulasi koma dapat diberikan pada skala II-III dari Rancho Los Amigos Cognitive Scale. Dan dilanjutkan dengan cognitive behaviour rehabilitation sesuai tahapan

 Rehabilitasi fungsi kognitif

Meliputi pengembalian fungsi yang mengalami impairmen, dan meningkatkan kompensasi dari area yang mengalami defisit melalui training, atau latihan

(13)

meliputi atensi, memori, dan konsentrasi dari sistem kognisi dan berbagai proses daya pikir lain.

 Dilakukan evaluasi fungsi menelan bilamana ditemukan disfagia  Rehabilitasi kemampuan wicara

Ditujukan pada pasien dengan gangguan komunikasi baik berbahasa, berbicara

 Rehabilitasi fungsi motorik

Memperbaiki LGS ditujukan untuk pemeliharaan sendi saat kekuatan otot menurun atau peningkatan tonus otot (spastis), latihan transfer dan ambulasi, latihan penggunaan wheelchair pada pasien dengan keterbatasan mobilisasi  Rehabilitasi kemampuan ADL

Evaluasi dan latihan perawatan diri dan aktivitas sehari-hari seperti memakai baju, mandi, dll, termasuk penilaian fungsi

 Evaluasi cacat dan evaluasi kembali bekerja  Rehabilitasi vokasional

Diberikan pada pasien yang mengalami kesulitan untuk kembali ke pekerjaan semula sehingga dibutuhkan konseling untuk membantu menentukan pekerjaan sesuai ketrampilan

Komplikasi

1. Akibat penurunan kesadaran dapat terjadi:

Locked in syndrome, persistent vegetative state, brain dead 2. Gangguan kognisi

- Post traumatic amnesia (memory loss) - Gangguan atensi

- Gangguan berpikir - Gangguan insight - Gangguan judgment - Distraksi

- Gangguan fungsi eksekutif seperti pemahaman abstrak, problem solving, dan multi tasking

3. Gangguan komunikasi

4. Defisit sistem sensibilitas baik penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan peradaban.

5. Gangguan emosi dan perilaku 6. Gangguan fisik

- Deep venous thrombosis - Emboli paru

- Kejang paska trauma, epilepsi paska trauma - Nyeri kepala

- Sindroma Parkinson dan gangguan gerak lainnya - Fraktur tulang tengkorak

- Hidrosefalus paska traumatik

- Gangguan keseimbangan hormonal dan cairan: SIADH dan hipotiroid - Gangguan menelan  aspirasi dan pneumonia  malnutrisi dan dehidrasi - sleep apneu

(14)

Daftar Pustaka

1. Burke D. Traumatic Brain Injury. In: Frontera WR, editor. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd ed. Saunders Elsevier. Philadelphia ; 2008 .P 913-82

2. Elovic E, Baerga E, Cuccurullo S. Traumatic Brain Injury . In : Cuccurullo SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. 4 th _{ed. Demos} Medical Publishing. New York ; 2005 . p 47-63

3. Wagner AK, Arenth PM, Kwasnica C, et al. Traumatic Brain Injury. In: Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4th_{ed. Elsevier} Saunders. Philadelphia ; 2011. p 1133-75.

CEDERA MEDULA SPINALIS (SPINAL CORD INJURY – SCI)

(15)

Definisi :

Kerusakan medulla spinalis akibat trauma atau penyakit, dapat bersifat komplit atau parsial (inkomplit), dapat disertai atau tanpa fraktur tulang belakang yang menyebabkan gangguan sistem saraf sensorik, motorik dan otonom tergantung level kerusakan medulla spinalis dan radiks sehingga menimbulkan gangguan fungsional (disabilitas) dan handicap penderitanya.

Klasifikasi

Cedera medula spinalis diklasifikasikan dalam 5 kategori dari ASIA Impairment Scale

-A bila terjadi lesi komplit : tidak

ditemukan fungsi motorik atau sensorik pada segmen sacral S4-S5

-B bila terjadi lesi inkomlit : hanya

sensorik tanpa fungsi motorik di bawah level neurologis dan termasuk segmen sacral S4-S5

-C inkomplit : fungsi motorik di bawah level neurologis dan lebih dari setengah otot di bawah level neurologis memiliki kekuatan otot < 3

-D inkomplit : fungsi motorik di bawah level neurologis dan kurang lebih dari ½ dari otot di bawah level neurologis dengan kekuatan 3 atau lebih

-E Normal : fungsi sensorik dan motorik normal

Klasifikasi ini berbasis dermatom bagi pemeriksaan sensibilitas dan miotom bagi C5, C6, C7, T1, L2, L3, L4, L5 dan S1

Root level Kelompok otot Root level Kelompok otot

C5 Fleksor siku L2 Fleksor panggul

C6 Ekstensor pergelangan L3 Ekstensor lutut

C7 Ekstensor siku L4 Dorsofleksi lutut

C8 Fleksor jauh jari L5 Ekstensor tumit T1 Abduktor kecil jari S1 Plantarfleksi lutut

(16)

Gejala dari cedera medula spinalis tergantung pada level kerusakan medula spinalis:

1. Servikal:

Kerusakan fungsi motorik dan sensorik setinggi segmen servikal mengakibatkan kerusakan fungsi pada lengan, batang tubuh, anggota gerak bawah. Dapat terjadi kerusakan sensorimotor diluar kanalis spinalis, seperti lesi pleksus brachialis, trauma saraf perifer.

 Cedera pada C1/C2 seringkali menghasilkan hilangnya kemampuan bernafas, diperlukannya ventilator mekanik atau phrenic nerve pacing  Cedera C3 dan di atasnya: biasanya mengakibatkan hilangnya fungsi

diafragma, membutuhkan bantuan ventilator  C4: hilangnya fungsi signifikan bisep dan bahu

 C5: hilangnya fungsi bisep, bahu, dan complete loss dari fungsi pergelangan dan tangan

 C6: kemampuan kontrol pergelangan terbatas, dan complete loss fungsi tangan

 C7 dan T1: kekakuan pada tangan dan jari, tapi masih dapat menggerakkan bahu namun terbatas. Pasien dengan trauma komplit di atas C7 biasanya tidak dapat melakukan pekerjaan sehari-hari.

2. Torakal:

Kerusakan setinggi segmen toraks, paling sering terjadi setinggi T12, mengakibatkan paralisis atau paraplegia, tidak hanya mempengaruhi ekstremitas bawah tetapi juga otot-otot abdomen bagian atas dan bawah.  T1-T8 : hilangnya kemampuan kontrol otot abdomen

 T9-T12 : hilangnya sebagian kontrol otot tungkai dan abdomen

Lesi di atas level T6 medula spinalis dapat menyebabkan autonomic dysreflexia

3. Lumbosakral:

Kerusakan fungsi motor dan sensori pada medulla spinalis segmen lumbal atau sakral. Terdapat kerusakan pada kaki dan organ pelvik, sedangkan fungsi lengan dan batang tubuh diatasnya masih baik.

 Fungsi defekasi dan berkemih diatus oleh regio sacralis pada medula spinalis. Gangguan fungsi defekasi dan berkemih termasuk infeksi dan inkontinensia anal sering kali dialporkan pada cedera trauma

 Fungsi seksual juga berhubungan dengan bagian sacral dan seringkali terganggu setelah trauma. Lesi pada serat saraf descending pada level S2-S4 berpotensial mengakibatkan hilangnya kemampuan ereksi.

(17)

Sindrom cedera medula spinalis inkomplit:  Central cord syndrome

 Anterior cord syndrome  Posterior cord syndrome  Brown secuard syndrome  Conus medularis syndrome  Cauda equina syndrome

Etiologi :

 Trauma : Kecelakaan lalu lintas, jatuh, trauma akibat kekerasan, dan kecelakaan olahraga

 Non trauma : Neoplasma (lihat tumor medulla spinalis), infeksi, inflamasi, vaskular, proses degenerasi (spondilosis), kongenital, intervertebral disease, spinal cord vascular disease, gangguan toxic-metabolic, defisiensi nutrisi, radiasi, multiple sklerosis, neuromielitis optika.

Anamnesa

Adanya kelemahan otot, kerusakan sensori dan otonomik (bladder, bowel dan disfungsi seksual) dan anamnesa mengenai penyebab cedera, mekanisme cedera, onset, cara transportasi, pertolongan pertama, kondisi fisik sebelum cedera.

Pemeriksaan Fisik:

 Pemeriksaan fisik secara umum  Tanda-tanda vital

 Pemeriksaan khusus :

-Muskuloskeletal : level skeletal (pada tulang belakang), cedera skeletal lain

-Neurologis : level neurologis, klasifikasi AIS (ASIA Impairment Scale)

-Pemeriksaan Lain: Sistem otonomik, kardiorespirasi, gastrointestinal, genitourinaria  Pemeriksaan Fungsional: alat ukur yang mengevaluasi status fungsional

pasien selama proses rehabilitasi adalah FIM (Functional Independence Measure). Alat ukur ini mengukur derajat disabilitas yang terdiri dari 18 kategori, fokus pada fungsi motorik dan kognitif. Setiap kategori dinilai pada nominal 7, 1 adalh tergantung total, 7 adalah mandiri. FIM juga merupakan penilaian luaran (outcome)

(18)

Pemeriksaan Penunjang :

 Laboratorium darah dan urin

 Pemeriksaan fungsi ginjal: ureum, creatinin, urin analisa, BNO-IVP  Radiologi : Rontgen tulang belakang, torak, CT-Scan, MRI, USG  Elektrofisiologi

 Pemeriksaan urodinamik  Uji latih kardiorespirasi

Penulisan diagnosa :

Cedera Medulla Spinalis komplit / inkomplit dengan atau tanpa fraktur kompresi /

dislokasi / burst vertebra…atau Contusio Medulla Spinalis dengan level sensorik / neurologis setinggi…(level cedera)…, klasifikasi AIS A/B/C/D/E dengan :

 Gangguan mobilisasi/ambulasi akibat tetraplegi/paraplegi  Gangguan fungsi respirasi

 Gangguan dalam aktivitas sehari-hari  Gangguan berkemih/defekasi

 Gangguan fungsi seksual

Intervensi dan Terapi

Proses rehabilitasi cedera medulla spinalis dibagi dalam 3 fase :

Fase Akut

Dilaksanakan dalam rawat inap, lebih diutamakan pada penatalaksanaan medis dan bedah. Tujuan rehabilitasi untuk mencegah atau meminimalkan defisit neurologis dan mencegah komplikasi tirah baring

Program :

 Mencegah kegagalan kardiorespirasi akibat retensi sekresi bronkial  Mencegah dekubitus

 Mencegah komplikasi kardiovaskuler  Mencegah kontraktur dan deformitas

 Mencegah distensi kandung kemih dan infeksi traktus urinarius

Fase Pemulihan

Dilaksanakan dalam rawat inap, merupakan proses rehabilitasi aktif. Tujuan rehabilitasi untuk mengatasi masalah disabilitas dan handicap yang ditimbulkan akibat cedera, mamaksimalkan fungsi yang ada untuk kemandirian, meningkatkan kebugaran kardiorespirasi dan mencegah komplikasi sekunder.

(19)

Program :

 Terapi latihan mobilisasi dan transfer

 Pemberian ortosis sesuai level skeletal dan level medula spinalis (baik ortosis spinal, tungkai dan splint tangan) dan fiksasi internal

 Terapi latihan persiapan mobilisasi dan ambulasi, jalan dengan atau tanpa ortosis, dengan atau tanpa kursi roda sesuai level neurologis dan level kemandirian

 Terapi latihan persiapan kemandirian aktivitas sehari-hari  Terapi latihan perawatan diri

 Terapi latihan kontrol miksi dan defekasi

 Mencegah komplikasi: pulmoner, kardiovaskuler, gastrointestinal, traktus urinarius, integritas kulit, HO, spastisitas, nyeri, osteoporosis, autonomic dysrefleksia, nyeri

 Terapi latihan kebugaran dan prevokasional  Terapi supportif (kelompok)

Fase Lanjut

Saat rawat jalan, seumur hidup pada pasien dengan kecacatan menetap. Tujuan rehabilitasi untuk meningkatkan kualitas hidup, mempertahankan kemampuan fungsional dan memiliki produktivitas sesuai kemampuan.

Tujuan Program :  Resosialisasi

 Meningkatkan kualitas hidup

 Mempertahankan kemampuan fungsional Program rehabilitasi

 Evaluasi berkala seumur hidup mengatasi masalah yang timbul - Evaluasi medikamentosa - Laboratorium rutin - USG - BNO-IVP - Foto toraks  Resosialisasi

 Rujukan untuk vocational training  Rujukan spesialis lain yang perlu  Konseling keluarga

(20)

Daftar Pustaka

1. Sabharwal S, Wierbicky J, Nesathurai S. Spinal Cord Injury. In: Frontera WR, editor. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed, Saunders Elsevier . Philadelphia ; 2008 .p 859-85

2. Bryce T.N, Ragnarsson K.T, Stein A. B. Biering-Sorensen F. Spinal Cord Injury. In: Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4th_ed. Elsevier Saunders. Philadelphia ; 2011. p. 1293-346

3. Standar Pelayanan Medik – PERDOSRI 2007. p 18-22

4. American Spinal Cord Injury Association – International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. 2010.

BELL’S PALSY

Definisi

Bell’s palsy adalah fasial paralisis karena disfungsi dari nervus fasialis perifer yang menyebabkan kelumpuhan otot-otot wajah. Dapat disebabkan oleh inflamasi yang menyebabkan edema nervus fasialis. Suatu proses non-supuratif, non-neoplasmatik, non-degeneratif primer pada bagian nervus fasialis di foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut, yang akut dan sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Etiologi

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga terjadi pembengkakan pada saraf wajah sebagai reaksi terhadap infeksi virus, penekanan atau berkurangnya aliran darah.

Patofisiologi

Apapun etiologi Bell’s palsy, proses yang dianggap bertanggungjawab atas gejala klinik Bell’s palsy adalah proses edema yang selanjutnya menyebabkan kompresi nervus fasialis. Gangguan atau kerusakan pertama adalah endotelium dari kapiler dan permeabilitas kapiler meningkat, sehingga dapat terjadi kebocoran kapiler kemudian terjadi edema pada jaringan sekitarnya dan akan terjadi gangguan aliran darah sehingga terjadi hipoksia dan asidosis yang mengakibatkan kematian sel. Kerusakan sel ini mengakibatkan hadirnya enzim proteolitik, terbentuknya peptida-peptida toksik dan pengaktifan kinin dan

(21)

kallikrein sebagai hancurnya nukleus dan lisosom. Jika dibiarkan dapat terjadi kerusakan jaringan yang permanen.

Gejala

 terjadi secara tiba-tiba.

 terjadi kelemahan pada otot wajah (kelemahan otot yang terjadi bisa ringan sampai berat, tetapi selalu pada satu sisi wajah)

 merasakan nyeri dibelakang telinga

 mati rasa, atau merasakan ada beban berat di daerah wajah, meskipun sebetulnya sensasi diwajah adalah normal

 karena bersifat perifer, maka penderita mengalami kesulitan dalam menutup mata pada sisi yang terkena, mempengaruhi sekresi air liur, air mata atau mempengaruhi rasa pengecapan di lidah.

Anamnesa

 Rasa nyeri.

 Gangguan atau kehilangan pengecapan.

 Riwayat pekerjaan dan adakah aktivitas yang dilakukan pada malam hari diruangan terbuka atau di luar ruangan.

 Riwayat penyakit yang pernah dialami oleh penderita seperti infeksi saluran pernafasan, otitis, herpes, dan lain-lain.

Pemeriksaan

Pemeriksaan neurologis pada paresis N.VII tipe perifer yaitu gerakan volunter dari:

 Mengerutkan dahi  Memejamkan mata

 Mengembangkan cuping hidung  Tersenyum

 Bersiul

 Mengencangkan kedua bibir

Prognosis

Prognosis bell’s palsy baik

Diferensial diagnosis

(22)

 Kerusakan saraf wajah karena infeksi virus (misal sindroma Ramsay Hunt)  Infeksi telinga tengah atau sinus mastoideus

 Patah tulang pada dasar tengkorak

Pemeriksaan Penunjang

Untuk mengeklusikan bell’s palsy dari diferential diagnosis di atas dapat ditentukan dari riwayat perjalanan penyakit, hasil pemeriksaan Rontgen, CT-scan, MRI dan elektrofisiologi.

Terapi Rehabilitasi

 Terapi medikamentosa oral (golongan kortikosteroid)  Terapi non medikamentosa:

 Untuk mengurangi nyeri pemberian modalitas panas pada sisi wajah yang terkena.

Pemanasan superfisial dengan infra red, pemanasan dalam berupa Shortwave Diathermy atau Microwave Diathermy dengan memperhatikan indikasi dan kontraindikasi

 Latihan reedukasi otot-otot wajah.

Latihan gerak volunter otot wajah dan massage wajah diberikan setelah fase akut. Latihan berupa mengangkat alis tahan 5 detik, mengerutkan dahi, menutup mata dan mengangkat sudut mulut, tersenyum, bersiul / meniup (dilakukan di depan kaca untuk feedback dengan konsentrasi penuh).

 Pemberian modalitas listrik untuk mencegah atrofi dan memperkuat otot Tujuan pemberian stimulasi listrik yaitu menstimulasi otot untuk mencegah / memperlambat terjadi atrofi sambil menunggu proses regenerasi dan memperkuat otot yang masih lemah. Misalnya dengan faradisasi yang tujuannya adalah untuk menstimulasi otot, reedukasi dari aksi otot, melatih fungsi otot, meningkatkan sirkulasi, meregangkan serta mencegah perlengketan.

Diberikan 2minggu setelah onset.

Program rumah

 Kompres hangat daerah sisi wajah yang sakit selama 20 menit bila sudah melewati stadium akut

 Massage wajah yang sakit ke arah atas dengan menggunakan tangan dari sisi wajah yang sehat.

 Latihan tiup lilin, berkumur, makan dengan mengunyah disisi yang sakit, minum dengan sedotan, mengunyah permen karet

(23)

Perawatan mata

 Beri obat tetes mata (golongan artifial tears) 3x sehari  Memakai kacamata gelap sewaktu bepergian siang hari.  Biasakan menutup kelopak mata secara pasif sebelum tidur

Daftar Pustaka

1. Sidharta P. Bell’s Palsy. Dalam Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Edisi ke-2. astroasmoro S, Trihono PP, Pujiadi A, Tridjaja B, Mulya GD. Dian Rakyat Jakarta ; 2007.

2. Dillingham TR. Electrodiagnostic Medicine II: Clinical Evaluation and Findings . In: Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4th_ed. Elsevier Saunders. Philadelphia ; 2011. p.209

3. Committee of Physical Therapy Protocols Office of Physical Therapy Affairs Ministry of Health –Physical Therapy Management Facial Nerve Paralysis. Kuwait; 2007.

4. Teixeira LJ. Physical therapy for Bell´ s palsy (idiopathic facial paralysis). The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 2008

(24)

Batasan dan Uraian Umum

Merupakan lesi pada pleksus brakialis mulai dari C5-C8 dan T1 baik akibat trauma dan non trauma yang mengenai anggota gerak atas mulai dari bahu, punggung, dada, lengan dan jari-jari.

Menurut terjadinya dibedakan atas:

1. Compressive brachial plexus neurophaty (CBPN) adalah tipe yang biasa disebut thoracic outlet syndrome (TOS), yaitu istiah umum untuk neuropati atau vaskulopati kompresi yang mengenai pleksus brakialis dan pembuluh darah subklavia.

2. Brachial plexus traction injury (BPTI), terjadi akibat trauma tarikan pada pleksus brakialis. BPTI akan mengganggu neural tissue gliding dan kemampuan untuk mentoleransi tekanan, hal ini mungkin disebabkan oleh fibrosis intra dan ekstraneural akibat trauma langsung, patologi lokal pada vertebra cervikal atau thorax atau kompresi yang berlebihan atau overuse

Anatomi

Pleksus brakial disusun oleh gabungan rami anterior dari empat terakhir akar saraf servikal dan akar saraf torakal pertama. Sering juga mendapat kontribusi dari akar saraf C4-C5 (disebut prefixed) atau bisa juga, walaupun jarang, dari akar saraf T2-T1 (disebut postfixed). Berurutan hingga ke distal, pleksus brakial terdiri dari trunk, divisions, cords, dan terakhir saraf perifer. Kelima segmen akar saraf membentuk tiga trunk, atas (C5-C6), tengah (C7) dan bawah (C8-T1). Setiap trunk terbagi menjadi divisi anterior dan posterior. Setiap divisi anterior dan trunk atas dan tengah, bersatu membentuk cord lateral; divisi anterior dari trunk bawah membentuk cord medial; dan divisi posterior dari ketiga trunk membentuk cord posterior. Sebagian besar saraf perifer berasal dari pleksus yang dibentuk oleh ketiga cords. Kecuali nervus long thoracic dan nervus dorsal scapular yang merupakan percabangan langsung dari spinal roots dan mensarafi otot sekitar scapula. Satu-satunya saraf yang langsung berasal dari trunk adalah nervus suprascapular (C5-C6).

Gejala

 Upper trunk plexopathies (C5-C6) memberikan gejala proksimal yang lebih banyak, termasuk pada regio wajah, skapula dan interskapula. Parestesia dan nyeri pada bagian distal pada distribusi saraf median atau ulnar atau dermatom C5-C6.

(25)

 Lower trunk plexopathies (C8-T1) memberikan gejala distal pada regio medial tangan, forearm dan ulnar

 Cord atau division level plexopathies akan memberikan gejala yang lebih bervariasi

 Gejala neurogenik awal: gangguan performa otot, gangguan sensibilitas, gejala otonom (hiperhidrosis, instabilitas vasomotor, rasa terbakar), nyeri kepala

 Gejala neurogenik lanjut: nyeri, parestesia, kehilangan otot intrinsik, kehilangan sensoris, dan perubahan refleks.

Thoracic Outlet Syndrome Brachial Plexus Traction Injury Berkaitan dengan postur, atau penyebab

lain yang onsetnya perlahan, nonirritable Gejala transien: nyeri/parestesia

Tes provokatif:

 Tes Adson: scalene

 Manuver costoclavicular: ruang retroclavicula

 Tes Wright’s: ruang axillary

Berkaitan dengan trauma pada bahu, cervical spine, dan bersifat Irritable

Onset delayed Tes provokatif:

 Positive upper limb tension

 Traksi pada pleksus (bila diperlukan)

Komplikasi

Instabilitas sendi, kekakuan sendi, kontraktur sendi, complex regional pain syndrome, atrofi otot, disabilitas permanen, gangguan sensoris pada daerah leher, bahu, lengan sampai jari-jari yang meningkatkan resiko terjadinya infeksidan amputasi.

Keterbatasan fungsional

Flail arm terjadi segera setelah trauma (tidak ada pergerakan yang terdeteksi pada lengan), sehingga terjadi gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari.

 Radiologi: foto rontgen untuk melihat kelainan pada sendi dari bahu, MRI untuk mendeteksi keberadaan kelainan saraf maupun patologis pada cervical rib atau tulang

 Arteriografi: untuk mendeteksi oklusi arteri subklavia atau aksilaris

 Somatosensoryy evoked potentials

 Electromyography (EMG)/kecepatan hantar saraf (KHS) pada saraf antebrakial kutaneus untuk melokalisasi level lesi

(26)

 USG musculoskeletal pada daerah Thorasic Outlet

Tujuan tatalaksana

 Mengurangi nyeri (penilaian dengan VAS)

 Kontrol gejala dan meningkatkan kenyamanan pasien  Meningkatkan kesadaran postur, posisi dan perilaku  Pola pernapasan diafragma yang tepat

 Mengurangi keluhan sekunder pada sendi glenohumeral, cervical spine dan jaringan lunak sekitarnya

 Mengembalikan keseimbangan dan mobilitas otot upper quarter  Normalisasi mobilitas dan toleransi tensile loads pada saraf

 Kembali ke pekerjaan dan ke rumah dengan modifikasi yang diperlukan

Tata laksana Terapi Konservatif

Nyeri akut diatasi dengan obat-obatan anti nyeri neuropatik, seperti gabapentin dan antidepresan trisiklik, analgesia, seperti tramadol, levatiracetam dan pilihan terakhir adalah opiat pada kasus dengan nyeri yang sangat hebat. Untuk nyeri kronis dapat digunakan metode non medikamentosa seperti TENS.

Rehabilitasi

 Positioning dan latihan LGS dilakukan untuk mencegah atrofi otot dan kontraktur sendi, karena hal ini akan mengganggu fungsional pada saat masa penyembuhan.

 Latihan LGS dapat dilakukan dengan metode hidroterapidan massage dapat digunakan untuk meregangkan otot.

 Setelah terjadi reinervasi, perlu dilakukan latihan penguatan otot.

 Terapi okupasi bertugas membantu pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

 Terapi vokasional diindikasikan saat disabilitas dari kelemahan lengan mempengaruhi kemampuan pasien untuk melakukan pekerjaannya.

 Penggunaan ortosis (shoulder sling) untuk mengurangi tarikan bahu akibat kelemahan lengan proksimal.

 FES (Functional Electrical Stimulation) atau FNS (Functional Neuromuscular Stimulation) akan memberikan stimulasi kepada otot lengan yang lemah

(27)

Operasi dilakukan pada 5-12 bulan setelah trauma, pada saat kerusakan saraf dipastikan tidak dapat menyembuhkan diri sendiri.

Daftar Pustaka

1. Walsh MT, Davis GK. Brachial plexus injury. In: Burke et al. Hand and Upper Extremity Rehabilitation A Practical Guide. St Louis: Elsevier Churchill Livingston ;2006. p. 195-214

2. Richardson JK, Craig A. Rehabilitation of Patients with Neuropathies. In: Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4th_{ed, Elsevier} Saunders. Philadelphia; 2011. p. 1481

3. Ensrud E, King JC. Plexopathy Brachial. In: Frontera WR, editor. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed, Saunders Elsevier . Philadelphia ; 2008 .p 773-7

4. Freeman TL, Johnson EW, Freeman ED, Brown DP. Electrodiagnostic Medicine and Clinical Neuromuscular Physiology. In Cucurullo SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. 4th_{Edition Demos Medical} Publishing . New York; 2005 . p 344-9

REHABILITASI STROKE

Stroke adalah kumpulan gejala kelainan neurologis lokal yang timbul mendadak akibat gangguan peredaran darah di otak yang disebabkan penyakit atau kelainan yang juga merupakan faktor risiko. Gejala tersebut dapat disertai atau tidak disertai gangguan kesadaran dan manifestasi klinis tergantung lokasi lesi neuroanatomis.

Klasifikasi stroke yaitu :

1. Berdasarkan lokasi neuroanatomis dari lesi a. kortikal

b. sub kortikal c. batang otak

2. Berdasarkan letak gangguan sirkulasi a. sindroma sirkulasi anterior total b. sindroma sirkulasi anterior parsial c. sindroma sirkulasi posterior d. sindroma lakunar

3. Berdasarkan sifat gangguan aliran darah a. non hemoragik

(28)

4. Berdasarkan waktu terjadinya a. Stroke in progression b. Stroke komplit

Gejala

Kelemahan anggota gerak merupakan kelainan yang sering ditemukan pada penderita stroke. Kelainan lain yang juga sering ditemukan adalah gangguan bicara, menelan, afasia, gangguan kognitif, hilangnya fungsi sensorik, dan gangguan penglihatan. Peningkatan tonus otot, kelemahan, depresi, dan nyeri merupakan gejala yang dapat timbul setelah stroke terjadi.

Diperlukan pemeriksaan neurologis yang menyeluruh. Pemeriksaan ini meliputi :  Pemeriksaan kesadaran dengan Glasgow Coma Scale

 Evaluasi status mental dengan minimental state evaluation  Uji fungsi kognisi dengan RanchoLos Amigos Cognitive Scale  Pemeriksaan saraf kranial

 Pemeriksaan sensibilitas superfisial dan dalam, proprioseptif, diskriminasi 2 titik, monofilamen tes

 Pemeriksaan lingkup gerak sendi  Pemeriksaan kekuatan dan tonus otot  Pemeriksaan koordinasi motorik  Uji keseimbangan statis dan dinamis  Uji fungsi lokomotor

 Pemeriksaan refleks fisiologis/reflek tendon dalam  Pemeriksaan refleks patologis (Babinski, dll)  Uji fungsi komunikasi

 Uji fungsi menelan  Uji fungsi berkemih  Uji fungsi defekasi

 Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri  Uji pola jalan

(29)

 Gangguan gerak

 Gangguan keseimbangan  Gangguan sensibilitas  Gangguan menelan

 Gangguan kognitif (memori, perhatian, persepsi ruangan)  Gangguan komunikasi

 Gangguan fungsi seksual  Gangguam berkemih  Gangguan defekasi  Gangguan psikis

 Gangguan fungsional dan perawatan diri

 Laboratorium yang sesuai

Mengoptimalkan kemampuan fungsi dengan memodifikasi sehingga insan pasca stroke mampu beradaptasi, mandiri dengan kualitas hidup yang sesuai.

Tata laksana Rehabilitasi

Rehabilitasi stroke adalah pengelolaan medis dan rehabilitasi komprehensif terhadap disabilitas yang diakibatkan stroke melalui pendekatan neurorehabilitasi. Program rehabilitasi perlu disusun sesuai dengan tingkat keparahan akibat serangan stroke. Rehabilitasi stroke fase akut dilaksanakan selama pasien dirawat inap maupun rawat jalan/home care. Sedangkan fase kronik/lanjut rehabilitasi dilakukan dengan rawat jalan. Program rehabilitasi multidisiplin secara komprehensif dimulai dari fase akut secara inter maupun intra disiplin dengan spesialis lain.

 Latihan (Exercise)

Program latihan fisik umumnya berorientasi pada kapasitas fungsi, dengan penekanan pada restorasi mobilitas fungsional dan kemampuan untuk melakukan aktivitah harian (ADL). Instruksi mengenai tehnik-tehnik

(30)

kompensasi dan edukasi terhadap keluarga penting untuk mempersiapkan kembalinya pasien ke rumah. Bukti-bukti menunjukkan efek dari terapi fisik terhada reorganisasi korteks pasca stroke, yang diiringi dengan perbaikan pada kontrol motorik dan kapasitas fungsinya.

 Disfagia

Penanganan disfagia meliputi penggunaan selang nasogastric, modifikasi diet (mis., cairan kental, makanan dihaluskan), dan terapi menelan (mis., penggunaan tehnik kompensasi seperti mengangkat dagu saat menelan).

 Komunikasi

Gangguan komunikasi bisa berupa afasia, disartria, dan lain-lain. Tindakan rehabilitasi diberikan sesuai dengan penilaian kelainan yang terdapat pada pasien.

 Kognisi

Stroke seringkali mempengaruhi kemampuan kognisi pasien. Perubahan dalam memori, perhatian, insight, dan penyelesaian masalah sering ditemukan pada pasien dengan stroke. Uji neuropsikologis dapat berguna untuk mencari penyebab dari faktor dari defisit ini dan membantu menyusun rencana terapi. Terapi wicara dan terapi okupasi meliputi usaha perbaikan dan mengajarkan tehnik kompensasi. Edukasi dan latihan keluarga merupakan komponen penting dalam rehabilitasi kognitif. Pengenalan dan penatalaksanaan depresi pasca stroke merupakan hal yang sangat penting, karena depresi dapat menyebabkan penurunan kognitif pasca stroke.

 Ortotis

Ortotis dapat membantu kegiatan mobilisasi penderita stroke. Ortotis dapat membantu kompensasi pada gangguan dorsofleksi pergelangan kaki, mengontrol pergerakan kaki, spastisitas dan stabilisasi sendi lutut.

(31)

Adanya hemiparesis pada penderita stroke menyebabkan banyak penderitas stroke membutuhkan alat bantu untuk ambulasi, seperti tongkat, tongkat kaki empat, hemi-walker, atau pada beberapa kasus dapat menggunakan walker konvensional. Pada kondisi yang berat kursi roda dibutuhkan untuk ambulasi pasien. Pada penderita strokeone-side arm wheelchairberguna karena dapat mengontrol kedua roda nya hanya dari satu sisi.

 Subluksasi Bahu

Subluksasi bahu umum terjadi pada kasus hemiplegia pasca stroke, meskipun adanya rasa nyeri sangat bervariasi. Menopang lengan dengan menggunakan penopang lengan (arm board) dan penggunaan selektif dengan sling akan membantu untuk mengurangi subluksasi tersebut. Stimulasi listrik bermanfaat untuk mengurangi nyeri bahu.

 Evaluasi untuk dapat berkerja kembali

Evaluasi dilakukan terhadap kemampuan fungsional yang masih dimiliki dan ditingkatkan kemampuannya untuk dapat melakukan pekerjaan seperti sebelum terkena stroke dengan atau tanpa alat bantu

 Alat Bantu Adaptif

Alat bantu adaptif merupaka alat bantu yang bentuk dan fungsinya disesuaikan untuk meningkatkan kemampuan fungsi seorang penderita stroke untuk mampu melakukan aktifitas yang diperlukan

Komplikasi

 Spastisitas  Nyeri

 Subluksasi bahu, frozen shoulder  Ulcus decubitus

 Infeksi saluran kemih  Komplikasi medikamentosa  Gangguan fungsi menelan  Kontraktur

 Penyakit sendi  Osteoporosis

 Gangguan kardiorespirasi dan vaskular

Daftar Pustaka

(32)

2. Standar Operasional Prosedur, Depkes, 2002.

3. Konsensus Nasional Rehabilitasi Stroke (PERDOSRI), 2004.

4. Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia, PERDOSSI, 1999. 5. Bradstater ME. Important Practical Issue in Rehabilitation of the Stroke

Patient. In : Stroke Rehabilitation, Williams and Wilkins. 1987. p 90-101. 6. Stein J. Stroke. In: Frontera WR, editor. Essentials of Physical Medicine and

(33)

REHABILITASI CARPAL TUNNEL SYNDROME

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) adalah neuropati akibat kompresi nervus medianus pada terowongan carpal di pergelangan tangan. Kelainan ini merupakan mononeuropati yang tersering akibat kompresi saraf pada anggota gerak atas. Biasa dihubungkan dengan jenis pekerjaan tertentu seperti posisi pergelangan tangan dan tangan yang salah, penekanan pada bagian dasar telapak tangan dan gerakan yang berlebihan dan vibrasi.

Gejala

 Gejala klasik CTS adalah baal dan parestesia pada digiti I, II, III dan setengah lateral digiti IV. Gejala awal berupa terbangun pada malam hari dengan rasa baal atau nyeri pada jari-jari. Gejala pada siang hari biasanya disebabkan oleh aktivitas yang memposisikan pergelangan tangan pada fleksi atau ekstensi berlebihan atau gerakan repetitif yang berlebihan.

 Gejala nyeri pada sisi volar pergelangan tangan dan pegal pada forearm juga dapat ditemukan. Gejala berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan (flick sign).

 Gangguan otonom dapat dideskripsikan sebagai adanya edema pada tangan, kulit kering dan dingin.

 Pada tahap yang lebih lanjut, rasa baal dirasakan konstan dan gangguan motorik tampak lebih jelas, dengan keluhan kelemahan yang berhubungan dengan prehensi tangan. Dilaporkan sering menjatuhkan benda yang digenggam.

 Inspeksi kedua tangan, bandingkan sisi yang sakit dan sehat, perhatikan asimetris eminentia thenar dan hypothenar. Kelemahan pada otot thenar dapat dites dengan dinamometer atau secara klinis dengan memberikan tahanan pada gerakan abduksi digiti I.

 Pemeriksaan sensoris diskriminasi 2 titik merupakan pemeriksaan bedside yang paling sensitif. Special test yang sering dilakukan adalah tes Phalen (sensitivitas 68%; spesifisitas 73%), Tinel (50%;77%) dan tes kompresi saraf (64%;83%).

(34)

- Tes phalen dilakukan dengan fleksi pasif pergelangan tangan sebesar 900 selama 1 menit, hasil positif akan menimbulkan gejala CTS. Tes reverse phalen dilakukan dengan cara yang serupa dan ekstensi.

- Tes Tinel dilakukan dengan mengetuk pergelangan tangan bagian volar, distal dari wrist crease. Hasil positif bila terjadi gangguan sensoris yang menjalar ke daerah inervasi nervus medianus.

- Tes kompresi saraf dilakukan dengan memberikan penekanan dengan kedua ibu jari pada daerah carpal tunnel selama 1 menit.

 Diskriminasi 2 titik adalah tes yang spesifik, tapi tidak sensitif.

 Atrofi dan tes kekuatan otot abduktor pollicis brevis terbukti sebagai tesyang spesifik, tapi tidak sensitif.

Keterbatasan Fungsional

 Sering terbangun saat tidur di malam hari

 Kesulitan melakukan gerakan repetitif seperti mengetik, mengemudi kendaraan bermotor

 Kesulitan menggenggam benda

 Kesulitan mengikat tali sepatu, mengancingkan baju dan memasukkan kunci ke lubang kunci

 Elektrofisiologi: EMG dan Kecepatan Hantar Saraf  Ultrasound muskuloskeletal

 Radiologi pergelangan tangan

 Laboratorium, untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan endokrin dan reumatologi

 Mengurangi nyeri, kesemutan  Meningkatkan kekuatan otot

(35)

Tatalaksana

Terapi Konservatif/Rehabilitasi

 Medikamentosa steroid sesuai indikasi (baik oral maupun injeksi). Pemberian oral dapat berupa Prednison 1x20 mg pada minggu pertama dan 1x10 mg pada minggu kedua atau Prednisolone 1x25 mg selama 10 hari

 Modifikasi pekerjaan sementara waktu termasuk modifikasi postur

 Tendon and nerve gliding exercise  Modalitas:

- Low Level Laser Therapy (LLLT)pada daerah carpal tunnel. LLLT dapat mengurangi nyeri, meningkatkan LGS aktif dan memperbaiki toleransi aktivitas fungsional.

- Pulsed Ultrasound (25% duty cycle), 1 MHz, 1,0 W/cm2 selama 15 menit.  Ortotik. Penggunaan splint pada posisi netral pada malam hari dapat mengurangi gejala CTS. Penggunaan full-time, bila dapat dilakukan, dapat memberikan perbaikan gejala dan elektrofisiologi yang lebih baik. Perbaikan maksimal terjadi pada 2-3 minggu.

 Selama periode istirahat, dilakukan streching fleksi dan ekstensi pergelangan tangan dan forearm dengan dibantu oleh tangan yang sehat (tendon & nerve gliding exercise). Latihan strengthening dapat dilakukan, namun hindari strengthening yang agresif.

 Semua tindakan di atas disesuaikan dengan derajat keparahan dan hasil pemeriksaan kemampuan fungsional Functional Status Scale (FSS) dan Symptom Severity Scale (SSS)

Komplikasi

Gangguan sensoris dan motorik kronik, kerusakan saraf permanen

Daftar Pustaka

1 Zhao M, Burke D. Median Neuropathy (Carpal tunnel Syndrome). In Frontera WR, editor. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Saunders Elsevier . Philadelphia ; 2008 . p 173-7

2 Richardson JK, Craig A. Rehabilitation of Patients with Neuropathies. In Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4th_{ed. Elsevier Saunders.} Philadelphia; 2011. p 1084-5

3 Dellagata EM, Nolan Jr TP. Electromagnetic Waves: Laser, Diathermy, and Pulsed ElectromagneticFields. In: Michlovitz SL et al. Modalities for Therapeutic Intervention. 5ed. F.A Davis Company. Philadelphia; 2012. p. 147-8

(36)

4 Nadler SF, Schuler S, Nadler JS. Cumulative Trauma Disorders. In: DeLisa JL et al. Physical Medicine and Rehabilitation Principles and Practice. 4th_ed. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia ; 2005. p. 623-4

5 Freeman TL, Johnson EW, Freeman ED, Brown DP. Electrodiagnostic Medicine and Clinical Neuromuscular Physiology. In Cuccurullo SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. 4th_{ed. Demos Medical Publishing. New York} ; 2005. p. 401-2

(37)

REHABILITASI MOTOR NEURON DISEASE

Istilah Motor Neuron Disease (MND) merupakan kelainan neuromuskular progresif yang secara selektif mengenai motor neuron (suatu sel yang mengontrol gerakan volunter otot secara aktif), gejala yang timbul bisa berupa upper atau lower motor neuron. Jenis MND yang paling sering adalah amyotrophic lateral sclerosis (ALS). Diagnosis ALS ditegakkan bila ditemukan disfungsi upper dan lower motor. Bila hanya disfungsi lower motor disebut progressive muscular atrophy dan bila hanya disfungsi upper motor disebut primary lateral sclerosis. Bila hanya disfungsi bulbar disebut progressive bulbar palsy.

Gejala

 Sindrom upper motor neuron: spastisitas, kehilangan deksteritas, kekakuan (stiffness), kelemahan akibat spastisitas dan kehilangan kontrol motorik volunter.

 Sindrom lower motor neuron: kelemahan, fasikulasi, atrofi otot dan kram pada otot.

 Gejala bulbar: disartria, disfagia, ngeces (drooling), aspirasi dan afek pseudobulbar (tertawa atau menangis yang tidak sesuai dengan mood)  Gagal napas dan gejala konstitusional seperti kehilangan berat badan dan

fatique dapat juga ditemukan.

 Gejala kognitif seperti gangguan perilaku atau fungsi eksekutif dan demensia frontotemporal terjadi pada minoritas pasien.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan neurologis

 Tanda-tanda disfungsi upper dan lower motor neuron

 Status mental, fungsi nervus kranial non motorik, pemeriksaan sensoris dan pemeriksaan serebellar biasanya normal

 Gold standart untuk diagnosis upper motor neuron adalah ditemukannya refleks patologis seperti Babinsky sign, Hoffmann sign dan brisk jaw jerk.  Hiperrefleks atau hiporefleks, tergantung pada proses penyakit dan

dominansi keterlibatan upper atau lower motor neuron

 Tanda-tanda lower motor neuron seperti kelemahan otot, atrofi (otot intrinsik tangan), hipotonis, hiporefleks dan fasikulasi

 Pemeriksaan lidah: atrofi, fasikulasi

(38)

 Pemeriksaan lingkup gerak sendi dan evaluasi sendi atau struktur jaringan lunak yang dikeluhkan nyeri

 Evaluasi sistem kardiovaskular seperti menghitung Forced Vital Capacity (FVC) dengan menggunakan hand held spirometry.

Kriteria El Escorial untuk diagnosis ALS 1. Bukti adanya degenerasi LMN 2. Bukti adanya degenerasi UMN

3. Perburukan gejala dan tanda yang progresif pada satu regio ke regio yang lain

Kategori diagnostik

1. Clinically definite ALS: tanda UMN dan LMN pada 3 atau 4 regio

2. Clinically probable ALS: tanda UMN dan LMN pada 2 regio, dengan tanda UMN rostral terhadap tanda LMN

3. Clinically possible ALS: tanda UMN dan LMN hanya pada 1 regio atau tanda UMN setidak-tidaknya pada 2 regio atau tanda LMN ditemukan rostral terhadap tanda UMN

Kategori menurut regio anatomis  Bulbar

 Cervical, termasuk upper limb  Thoracic, termasuk otot abdomen  Lumbar, termasuk lower limb

Komplikasi

Kelemahan progresif, kontraktur sendi, musculosceletal pain syndromes, disfagia, aspirasi, disartria, depresi, gagal napas progresif dan kematian

Keterbatasan Fungsional

Efek langsung dan tidak langsung dari kelemahan otot. Gangguan mobilisasi dan kesulitan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, seperti makan. Kelemahan otot bulbar akan menimbulkan disartria dan disfagia. Depresi, fatique dan nyeri muskuloskeletal dapat menimbulkan keterbatasan fungsi lebih lanjut.

 MRI

 Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk melihat kesehatan pasien secara umum dan menyingkirkan kemungkinan penyakit yang bisa diobati. Pemeriksaan yang lebih spesifik disesuaikan dengan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik

(39)

 Elektrodiagnostik

Neuroimaging dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk menyingkirkan kondisi yang menyerupai ALS. Setiap pasien harus menjalani tes elektrodiagnostik, kriteria E1 Escorial revisi digunakan untuk mendiagnosis ALS, terdapat 5 kategori: definite, probable, probable dengan dukungan hasil laboratorium, possible dan suspected. Sistem motorik dibagi menjadi 4 regio: bulbar, cervical, thoracic, dan lumbosacral. Bukti keterlibatan upper dan lower motor neuron dicari pada tiap regio. Kategori diagnosis tergantung pada seberapa banyak regio yang memiliki kelainan upper dan lower motor.

Tujuan rehabilitasi:

 Tahap awal: mencegah dan memperlambat komplikasi karena terjadinya kelemahan otot

 Tahap lanjut: mempertahankan fungsi dan mengkompensasi kelemahan otot

Terapi Konservatif Medikamentosa

 Riluzole 2x50 mg (antiglutamat agent), vitamin dan suplemen (antioksidan) dengan dosis 1000 to 3000 mg vitamin C, 400 IU vitamin E, dan maksimal 1200 mg coenzyme Q10.

 Spastisitas: Baclofen (Lioresal), tizanidine (Zanaflex).

 Bila terdapat depresi (disfungsi bulbar) : antidepresan trisiklik

Rehabilitasi

Latihan fisik pada tahap awal terdiri dari latihan fleksibilitas (stretching dan LGS), strengthening dan aerobic. Latihan penguatan diafragma dengan inspiratory muscle exercise 5-10 menit, 3x/hari.

Pada ALS tahap lanjut, rehabilitasi berfokus pada latihan untuk mempertahankan mobilisasi independen dan fungsi selama mungkin. Intervensi mobilisasi meliputi cane, walker, braces, splint tangan, wheelchair, perlengkapan rumah tangga seperti dressing aids, grab bars, raised toilet seats, shower benches dan lifts, modifikasi (ramps, wide doorways) dan adaptasi kendaraan bermotor seperti hand controls, enviromental control units dan voice-activited software.

Spastisitas hanya diterapi bila mengganggu fungsi. Teknik non farmakologi meliputi latihan stretching, teknik positioning yang dapat menurunkan tonus otot

(40)

dan positional splinting. Farmakologis dengan menggunakan Baclofen, dosis awal 5-10 mg 3x/hari, dosis maksimum 160 mg.

Penanganan kontraktur dengan latihan berdiri dan berjalan setiap hari, LGS aktif dan pasif setiap hari, positioning ekstremitas ke posisi ekstensi pada posisi istirahat dan penggunaan supportive splinting.

Pada pasien dengan gangguan menelan, diperlukan peran speech pathologist. Pada pasien dengan gangguan menelan sedang, dapat diajarkan teknik kompensasi untuk mengurangi risiko aspirasi dan tersedak, modifikasi konsistensi makanan. Indikasi pemasangan NGT meliputi pneumonia aspirasi, kehilangan 10% berat badan dan waktu makan yang sangat lama sehingga mempengaruhi kualitas hidup.

Disartria ringan atau sedang dapat ditangani dengan mengajarkan pasien strategi adaptif seperti overartikulasi dan memperlambat kecepatan bicara. Pada pasien dengan hypernasal speech yang disebabkan oleh kelemahan palatal dan disfungsi lower motor neuron primer, dapat diajarkan palatal lift atau prostetik augmentasi untuk memperbaiki kejernihan suara. Bila disartria memburuk, pasien akan memerlukan cara alternatif untuk berkomunikasi seperti menulis, letter dan word boards, voice synthesizer.

Penggunaan ortosis, sesuai dengan impairment yang ditemukan pada pasien, yang diberikan dengan tujuan mempermudah pasien melakukan ADL (yang sering digunakan AFO, KAFO, kursi roda).

Okupasi terapi dapat melatih pasien agar tetap menjalankan ADL semandiri mungkin, melalui cara konservasi energy, alat bantu untuk berpakaian (buttoners, sock pullers, reachers, velcro fasteners for clothes) dan modifikasi alat lainnya (built-up handles, universal cuffs, plate guards). Hand splint dapat digunakan untuk mengoptimalkan fungsi tangan.

Kemampuan pengembangan rongga dada harus diperiksa secara rutin untuk mengetahui terjadinya gangguan pernafasan. Bilamana terjadi gangguan pernafasan akibat kelemahan otot-otot pernafasan maka elektrostimulasi neuromuskuler dapat diberikan.

(41)

Daftar Pustaka

1. Krivickas L.S. Motor Neuron Disesase. In: Frontera WR, editor. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd ed. Saunders Elsevier . Philadelphia ; 2008 .P 705-12.

2. Joyce N, Carter GT. Motor Neuron Disease. In: Braddom RL et al. Physical Medicine and Rehabilitation. 4th_{ed. Elsevier Saunders . Philadelphia ; 2011.} p. 1041-63

3. Krivickas LS, Carter GT. Motor Neuron Disease. In: DeLisa JL et al. Physical Medicine and Rehabilitation Principles and Practice, 4th_{ed. Lippincott} Williams and Wilkins. Philadelphia; 2005. p. 931-56

4. Freeman TL, Johnson EW, Freeman ED, Brown DP. Electrodiagnostic Medicine and Clinical Neuromuscular Physiology. In: Cuccurullo SJ. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. 4th_{ed, Demos Medical Publishing.} New York;2005. p. 404-7

5. Koller H, Hartung HP. Neuromuscular rehabilitation: diseases of the motor neuron, peripheral nerve and neuromuscular junction. In: Seizer ME et al. Textbook of Neural Repair and Rehabilitation Volume II Medical Neurorehabilitation. Cambridge: Cambridge University Press.2006. p. 659-64

(42)

MENINGITIS

Meningitis adalah radang pada meningen yang membungkus otak dan medulla spinalis, umumnya pada lapisan piamater dan arachnoid. Peradangan dapat disebabkan oleh :

 Infeksi : virus, bakteri, jamur, parasit

 Aseptik : semua kasus meningitis akibat virus, bakteri yang sudah mendapat pengobatan sehingga tidak ditemukan bakteri atau virus, infeksi lain (sinusitis, endokarditis), infeksi spiroketa (sifilis, Lyme disease), malaria serebral, jamur (kriptokokus), dan amuba.

 Non infeksi : penyebaran kanker pada meningen, obat-obatan (NSAID), antibiotika, immunoglobulin intravena, sarcoidosis, SLE, vaskuilitis.

Gejala  Demam  Sakit kepala  Kaku kuduk  Confusion  Penurunan/perubahan kesadaran

 Irritability dan drowsyness (pada anak-anak)  Sulit konsentrasi  Koma  Malaise  Myalgia  Mual  Muntah  Photophobia  Fonophobia  Diare

 Rash (terutama jika penyebabnya meningokokus)

Gejala klinis

Gejala klinis pada orang dewasa adalah sakit kepala luar biasa (90% pada meningitis bakteri) dan adanya nuchal rigidity

Triad diagnostic dari meningitis: -Nuchal rigidity

-Sudden high fever -Perubahan status mental

(43)

-Photophobia, fonophobia

Gejala di atas tidak ditemui pada anak-anak, irritable dan bulging dari fontanella, lack vein, cold extremity dan abnormal skin colour

 Pemeriksaan khusus : adanya kaku kuduk, tanda Kernig dan Brudzinsky yang positif.

 Tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat : penurunan kesadaran, papilledema, dan, pada bayi sampai umur 6 bulan tampak fontanella menggembung.

 Meningkatnya lingkar kepala dapat terjadi pada bayi dengan hidrosefalus.

 Gangguan kognitif

 Gangguan pendengaran (10%)  Retardasi mental (5%)

 Gangguan penglihatan (kebutaan)  Defisit neurologis permanen (5%)

 Laboratorium : darah, cairan serebrospinal

 Virus-specific PCR, titer antibody, dan kultur (jika penyebab virus)  CT scan

 MRI

Tata laksana

Rehabilitasi fase akut : (dilaksanakan dalam rawat inap)

 Tujuan rehabilitasi :

- Mencegah atau meminimalkan defisit neurologis - Mencegah efek tirah baring lama

 Program rehabilitasi :

- Cegah kegagalan respirasi akibat retensi sputum - Cegah ulkus dekubitus

- Cegah komplikasi kardiovaskuler - Cegah kekakuan sendi

(44)

Rehabilitasi fase pemulihan (dilaksanakan dalam rawat inap, merupakan proses rehabilitasi aktif) :

- Mengatasi masalah disabilitas dan handicap yang timbul - Memaksimalkan fungsi yang ada untuk kemandirian - Meningkatkan kebugaran kardiopulmoner

- Mencegah komplkasi sekunder  Program rehabilitasi :

- Terapi latihan persiapan mobilisasi dan transfer - Terapi latihan keseimbangan

- Terapi latihan persiapan ambulasi

- Ortosis tungkai (AFO, KAFO) bila diperlukan

- Latihan jalan dengan atau tanpa ortosis tungkai, dengan atau tanpa alat bantu (crutches, canadian, walker)

- Terapi latihan persiapan kemandirian aktivitas sehari-hari - Splint tangan dan alat bantu adaptif bila diperlukan - Terapi latihan oromotor dan fungsi menelan

- Terapi latihan control miksi dan atau defekasi

- Terapi latihan fungsi luhur/kognitif : arousal, atensi, fungsi eksekutif, inisiasi, bahasa dan komunikasi, memori, persepsi serta visuospasial - Terapi perilaku

- Psikoterapi untuk mengatasi emosi dan depresi - Terapi latihan kebugaran

- Terapi latihan prevokasional

- Aktivitas hobi dan olahraga yang sesuai

- Edukasi : persiapan kembali ke rumah, problema seksual dan family planning

- Terapi suportif (kelompok) : pemahaman mengenai kecacatan

Rehabilitasi fase lanjut (dilaksanakan dalam rawat jalan,lamanya seumur hidup untuk kecacatan menetap) :

- Resosialisasi (diantaranya mengembalikan ke tempat kerja atau menyiapkan untuk kemampuan bekerja)

- Mempertahankan kemampuan fungsional - Meningkatkan kualitas hidup

 Program rehabilitasi : - Resosialisasi

- Rujukan untuk vocational training - Kenseling keluarga

- Program latihan di rumah - Follow up

Komplikasi

(45)

 Systemic inflammatory response syndrome : tekanan darah turun, denyut jantung cepat, suhu tinggi/rendah abnormal, nafas cepat

 DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)  Gangren (bila penyebab infeksi : meningokokus)

 Pada infeksi meningokokus atau pneumokokus dapat menyebabkan perdarahan kelenjar adrenal, yang menyebabkan sindrom Waterhouse-Friderichsen

 Peningkatan tekanan intra kranial  Herniasi

 Hidrosefalus  Kejang

 Kelainan saraf kranial  Ensefalitis

 Vaskulitis

 Trombosis vena serebral  Epilepsi

Daftar Pustaka

1. Pansky B, Allen DJ, Colin Budd G. Review of Neuroscience. 2nd_ed. Macmillan Publishing Company. 1988.

2. Koppel BS. Bacterial, fungal, & parasitic infections of the nervous system. In : Brust JCM. Current Diagnosis & Treatment in Neurology. A Lange medical book. Mc Graw Hill. 2007. p 403-48

3. Sevigny J, Frontera J. Viral infections of the nervous system. In : Brust JCM. Current Diagnosis & Treatment in Neurology. A Lange medical book. Mc Graw Hill. 2007; p 449-61.

4. Roos KL, Tyler KL. Meningitis, encephalitis, brain abscess, and empyema. In : Hauser SL editor. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. McGraw Hill. 2006; p 423-55.

(46)

ENSEFALITIS

Batasan

Ensefalitis adalah suatu peradangan otak akut. Ensefalitis disertai meningitis disebut meningoensefalitis.

Penyebab :

 Infeksi : virus (rabies, herpes, polio, measles), bakteri  Komplikasi atau infeksi sekunder dari sifilis

 Infestasi: parasit/protozoa (toxoplasmosis, malaria, amoeba)

 Compromised immune systems  Lyme disease, Bartonella henselae

 Jamur (kriptokokus) pada pasien immunocompromised

Gejala

 Sakit kepala  Demam

 Confusion  Mengantuk

 Gangguan kesadaran: dari letargi sampai koma

 Fatigue  Kejang  Tremor  Halusinasi  Agitasi  Gangguan kepribadian  Gangguan perilaku  Gangguan memori

 Gangguan neurologis fokal : afasia, ataxia, hemiparesis, gerakan involunter (mioklonik, tremor), defisit nervus kranialis

- Gangguan kesadaran, drowsyness/mengantuk, kadang-kadang kejang, kaku kuduk

- Tanda Kernig dan Brudzinsky positif jika terdapat meningoensefalitis.

 Kesulitan dalam berjalan dan melakukan aktivitas harian  Gangguan kognitif

 Gangguan menelan

(47)

 Inkontinensia urin  Gangguan depresi

 Laboratorium : darah, cairan cerebrospinal, serologi (PCR)

 Pungsi lumbal: pemeriksaan LCS terdapat peningkatan protein dan sel darah putih dengan glukosa normal

 CT scan  MRI

 EEG

Tata laksana

Rehabilitasi fase akut : (dilaksanakan dalam rawat inap)

- Mencegah atau meminimalkan deficit neurologis - Mencegah komplikasi tirah baring

 Program rehabilitasi :

- Cegah kegagalan respirasi akibat retensi sputum - Cegah ulkus dekubitus

- Cegah komplikasi kardiovaskuler - Cegah kekakuan sendi

- Cegah distensi bladder dan infeksi traktus urinarius

Rehabilitasi fase pemulihan (dilaksanakan dalam rawat inap, merupakan proses rehabilitasi aktif) :

- Mengatasi masalah disabilitas dan handicap yang timbul - Memaksimalkan fungsi yang ada untuk kemandirian - Meningkatkan kebugaran kardiopulmoner

- Mencegah komplkasi sekunder  Program rehabilitasi :

- Terapi latihan persiapan mobilisasi dan transfer - Terapi latihan keseimbangan

- Terapi latihan persiapan ambulasi

- Ortosis tungkai (AFO, KAFO) bila diperlukan

- Latihan jalan dengan atau tanpa ortosis tungkai, dengan atau tanpa alat bantu (crutches, canadian, walker)

- Terapi latihan persiapan kemandirian aktivitas sehari-hari - Splint tangan dan alat bantu adaptif bila diperlukan - Terapi latihan oromotor dan fungsi menelan

- Terapi latihan kontrol miksi dan atau defekasi

- Terapi latihan fungsi luhur/kognitif : arousal, atensi, fungsi eksekutif, inisiasi, bahasa dan komunikasi, memori, persepsi serta visuospasial - Terapi perilaku

(48)

- Psikoterapi untuk mengatasi emosi dan depresi - Terapi latihan kebugaran

- Terapi latihan prevokasional

- Aktivitas hobi dan olahraga yang sesuai

- Edukasi : persiapan kembali ke rumah, problema seksual dan family planning

- Terapi suportif (kelompok) : pemahaman mengenai kecacatan

Rehabilitasi fase lanjut (dilaksanakan dalam rawat jalan,lamanya seumur hidup untuk kecacatan menetap) :

- Resosialisasi (diantaranya mengembalikan ke tempat kerja atau menyiapkan untuk kemampuan bekerja)

- Mempertahankan kemampuan fungsional - Meningkatkan kualitas hidup

 Program rehabilitasi : - Resosialisasi

- Rujukan untuk vocational training - Kenseling keluarga

- Program latihan di rumah - Follow up

Komplikasi

 Kejang

 Terlibatnya jaras hipotalamus-hipofisis dapat menyebabkan gangguan regulasi suhu, diabetes insipidus, SIADH (Syndrome of Inappropiate Antidiuretic Hormone Secretion)

Daftar Pustaka

1. Pansky B, Allen DJ, Colin Budd G. Review of Neuroscience. 2nd_ed. Macmillan Publishing Company. 1988.

2. Sevigny J, Frontera J. Viral infections of the nervous system. In : Brust JCM. Current Diagnosis & Treatment in Neurology. A Lange medical book. Mc Graw Hill. Philadelphia; 2007. p 449-61.

3. Roos KL, Tyler KL. Meningitis, encephalitis, brain abscess, and empyema. In: Hauser SL editor. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. McGraw Hill. 2006; p 423-55.

(49)

REHABILITASI PASIEN DENGAN PARKINSON

Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif kronik dan progresif yang dikarakteristikkan secara patologis dengan adanya degenerasi saraf dopaminergik pada substansia nigra pars kompakta dan adanya badan inklusi sitoplasmik, yaitu badan Lewy. Parkinson harus dibedakan dengan sindroma Parkinson dimana tidak ditemukan adanya badan Lewy

Prevalensi penyakit Parkinson ini mencapai 110 kasus per 100.000 populasi. Laki-laki mempunyai insidensi yang sedikit lebih tinggi. Onset penyakit ini rata-rata terjadi pada usia 62 tahun. Secara klinis, penyakit ini mengalami perburukan secara perlahan dalam waktu 10 - 15 tahun. Oleh karena itu, tergantung pada usia onsetnya, penderita dapat meninggal akibat penyebab lain yang tidak berkaitan dengan Parkinson ataupun akibat infeksi yang disebabkan oleh imobilitas pada stadium akhir dari penyakit Parkinson tersebut.

Manifestasi Klinis

 Nyeri, dapat menjadi keluhan awal

Rasa nyeri tumpul yang awalnya dirasakan pada tungkai mungkin pertama kali dihubungkan dengan bursitis atau arthritis.

 Tremor saat istirahat

Tremor ini dapat dihilangkan baik dengan gerakan yang bertujuan atau tidur dan ditimbulkan oleh rasa takut.

 Rigiditas

Rigiditas bisa menimbulkan persepsi adanya kekakuan. Rigiditas terjadi karena tonus otot yang meningkat yang bersifat cogwheel phenomena. Kekakuan menimbulkan persepsi bahwa penderita bergerak lambat

 Bradikinesia

Gerakan yang lambat pada seluruh otot lurik

Kesulitan gerak ini tampak jelas saat memulai dan mengakhiri suatu gerakan Tulisan tangan menjadi lebih kecil dan sulit dibaca

Perkataan pasien semakin susah dimengerti, terutama melalui telepon Hipofonia

 Depresi, juga dapat terlihat selama perjalanan penyakit

 Stadium Parkinson dinilai dengan Hoehn and Yahr  Uji keseimbangan statis dan dinamis

(50)

 Uji fungsi bergerak  Uji motorik halus  Uji fungsi lokomotor  Uji pola jalan

 Uji fungsi kardiorespirasi  Uji fungsi menelan

 Penurunan kemampuan motorik dalam aktivitas sehari-hari, misalnya mengancingkan baju atau mengikat tali sepatu, kesulitan menulis dan huruf menjadi semakin kecil

 Kesulitan saat berdiri dan memulai suatu pola gerakan  Ketidakstabilan postural

 Kesulitan berjalan secara aman

 Kesulitan berkomunikasi karena hipofonia  Disfagia

 Penurunan aktivitas dan dorongan seksual, disfungsi erektil, penurunan orgasme

 Afek terkesan mendatar

 Penyakit Parkinson adalah suatu diagnosis klinis.

 Pemeriksaan laboratorium konvensional tidak dibutuhkan untuk diagnosis ataupun tatalaksana Parkinson.

 CT-scan dan MRI otak tidak dapat menunjukkan abnormalitas yang konsisten.

 PET-scan dengan penggunaan 6-[18_{F] fluorolevodopa dapat menunjukkan} berkurangnya radioisotope di striata. Namun, PET-scan ini tetap dianggap percobaan dibandingkan sebagai alat diagnostik.

Untuk memperbaiki mobilitas dan fleksibilitas dan mencegah perburukan ke stadium yang lebih lanjut

Tatalaksana Rehabilitasi

Dalam perjalanan penyakit gejala Parkinson memburuk secara gradual, pasien dapat mendapat manfaat dari terapi fisik berkala. Latihan berjalan penting diterapkan karena sangat membantu dalam mencegah jatuh dan trauma. Latihan