Case 3 Fraktur Colles

LAPORAN PRESENTASI KASUS DOKTER INTERNSIP FRAKTUR COLLES

Disusun untuk Memenuhi sebagian Syarat Program Dokter Indonesia

Oleh : Dr. Siti Hafsah Pembimbing: Dr. Hery Pendamping Wahana: Dr. Azharul Yusri, Sp. OG Dr. Aisah Bee

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPULAUAN MERANTI MERANTI

STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama : Ny. M

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Desa Kuala Merbau Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal masuk : 13 Desember 2015

II. Anamnesa

Keluhan utama : Nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri Primary survey

Airway : - Snouring (-) - Gurgling (-)

- Stridor (-)

- Leher tidak ada nyeri

- Airway paten, cervical dalam batas normal Breathing : - SaO2 100%

- RR 22x/menit

- Thorax dalam batas normal Circulation : - TD: 130/70 mmHg

- Cor dalam batas normal Disability : Gcs 15

Exposure : Lokalis: deformitas pada ekstremitas atas sinistra, hematom (+), nyeri tekan(+)

Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke Poli Paru RSUD Kab. Kepulauan Meranti, dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri. Sebelumnya os jatuh terpeleset dikapal 30 mnt SMRS dengan posisi tangan kiri tertumpu menahan badan. Semua jari tangan bisa digerakkan tidak ada keluhan, kecuali jari jempol yang agak nyeri saat digerakkan.

Riwayat penyakit dahulu : Os tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

Riwayat alergi : Riwayat alergi terhadap makanan, minuman, maupun obat-obatan disangkal oleh pasien.

Riwayat pengobatan : Os belum pernah berobat kemanapun untuk keluhan penyakit sekarang.

III. Pemeriksaan fisik: Status Generalisata Kepala : Jejas (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) THT : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-) Thorak : Jejas (-)

Paru-paru : Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi (-)

Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan = kiri Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi : Iktus cordis terlihat (-)

Palpasi : Iktus cordis teraba (+)

Perkusi : Batas atas : intercostalis II garis parasternal kiri Batas kanan : intercostalis IV garis parasternal kanan

Batas kiri : intercostalis IV garis midsternalis kiri Auskultasi : BJ1 = BJ2 reguler

Abdomen : Inspeksi : Bentuk datar, distensi (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Tympani

Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (-) Genitalia : Alat genital wanita, jejas (-)

Ekstremitas : Status lokalisata

Status lokalis region ekstremitas superior sinistra

Look : Luka (-)

Udem (+) Deformitas (+)

Feel : Nyeri tekan 1/3 distal ekstremitas sinistra Nyeri sumbu (+), krepitasi (+)

NVD baik, CRT < 2 detik Movement : ROM terbatas karena nyeri

Diagnosis Kerja : susp. Fraktur tertutup os radius sinistra 1/3 distal (displaced) / fraktur colles

Penatalaksanaan awal

 Immobilisasi dengan pemasangan bidai  Rencana rontgen wrist joint AP/Lateral  Inf. RL 15 tpm

 Inj. Ketorolak 1 ampul  Inj. Ranitidin 1 ampul

IV. Pemeriksaan penunjang Laboratorium 13 Desember 2015 Hemoglobin : 10,7 gr%

Eritrosit : 3,75 jt/mm3

Leukosit : 5.900 rb/mm3

Hematokrit : 31,9%

Trombosit : 148.000 rb/mm3

Gds : 95 mg/dl

Foto Ro” wrist joint

Kesan: fraktur tertutup os radius (1/3 distal displaced) sinistra

Diagnosis kerja : fraktur tertutup os radius sinistra 1/3 distal (displaced) / fraktur colles Tatalaksana :  Inform consent  Cek laboratorium Laboratorium 13 Desember 2015 - Hemoglobin : 10,7 gr% - Eritrosit : 3,75 jt/mm3 - Leukosit : 5.900 rb/mm3 - Hematokrit : 31,9% - Trombosit : 148.000 rb/mm3 - Golongan darah : A+ - Gds : 95 mg/dl - CT : 6”

- BT : 2”

- Ureum : 15 mg/dl

- Kreatinin : 0,7 mg/dl

- HBsAg : (-)

 Lapor DPJP: Rencana reposisi fraktur dan pemasangan gips

Laporan operasi

- Pasien dibaringkan dengan posisi supine dalam general anastesi - Lepas bidai lalu cuci tangan ante brachii

- Asisten I : Traksi

Asisten II : Counter traksi

Operator melakukan reposisi pada fraktur site, jaga kesegarisan dengan pertahanan traksi dengan counter oleh asisten, operator memasang soft band - Lakukan fiksasi dengan gips zone mulai dari area fraktur side, kekaudal

sampai dengan metacarpal phalangeal sampai dengan 1/3 humerus - Fleksikan siku 90o

- Pasang armsling - Operasi selesai

: Fiksasi dengan gips atas siku (above elbow cast)Follow Up Selama Di Bangsal

Tanggal Perjalanan penyakit Terapi

13-12-2015 S  nyeri pada pergelangan tangan kiri

O  KU : baik, kesadaran kompos mentis, TD : 150/ 80 mmHg, nadi : 80x/i, nafas 20 x/i, suhu 36,6 C

A: Fraktur radius sinistra distal displaced tertutup

nonkomplikata

Diet makanan biasa

IVFD Rl 20 tpm

Inj ranitidin 1amp / 8 jam Inj ketorolac 1amp / 8 jam Osteocal 1x1 tab / oral

Rencana reposisi tertutup dalam GA + gips above elbow

14-12-2015 S  Nyeri (-)

O  KU : baik, kesadaran kompos mentis, TD : 130/ 78 mmHg, nadi : 98x/i, nafas 20 x/i, suhu 36,8 C. Antebrachii sinistra:

- Gips rigid

- Distal gips, crt: < 2dtk

A: Post reposisi fraktur radius sinistra distal tertutup nonkomplikata

Aff infus, boleh pulang

Obat pulang:

- Analsic (10) 3x1 - Ranitidin (10) 3x1 - Kalk (12) 2x1

PEMBAHASAN

Diagnosa awal dilakukan dengan anamnesa pasien. Berdasarkan teori gejala klinis pasien dengan fraktur colles berupa nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan. Selain itu pada pasien inijuga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena. Selain itu anamnesa kronologis kejadian yang terjadi pada pasien, tempat jatuh, penyebab jatuh, posisi jatuh, yang dirasakan pasien setelah jatuh juga sangat mendukung untuk menegakkan diagnose fraktur colles, pada pasien ini jelas didapatkan posisi jatuh yang sangat mendukung yaitu posisi tangan yang menumpu berat badan yang dapat menyebabkan fraktur pada pergelangan tangan.

Pada pemeriksaan fisis, terlihat jelas adanya pembengkakan pada pergelangan tangan, nyeri pada pergerakan atau penekanan, terbatasnya gerakan sendi pergelangan tangan dan, deformitas yang menyerupai garpu, dikenal sebagai “dinner fork deformity” (dimana bagian distal fragmen fraktur beranjak ke arah dorsal dan radial, bagian distal ulna menonjol ke arah volar, sementara tangan biasanya dalam posisi pronasi).

Untuk pemeriksaan penunjang pasien ini dilakukan foto rontgen wrist joint untuk mendukung tegaknya diagnose fraktur colles dan dari hasil foto tersebut ditemukan adanya fraktur 1/3 distal radius sinistra.

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fraktur radius distal adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya terjadi karena jatuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Bila seseorang jatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah. Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-anak dan lanjut usia, akan menyebabkan fraktur tulang radius.1

Fraktur radius distal merupakan 15 % dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa. Abraham Colles adalah orang yang pertama kali mendeskripsikan fraktur radius distalis pada tahun 1814 dan sekarang dikenal dengan nama fraktur Colles. (Armis, 2000). Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada manula, insidensinya yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Karena itu pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang.2

Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan. Fragmen bagian distal radius terjadi dislokasi ke arah dorsal, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan dislokasi bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radial menyebabkan subluksasi sendi radioulnar distal.2

Fraktur colles merupakan kira-kira 8-15% dari seluruh fraktur dan 60% dari fraktus radius. Prevalensi kejadian fraktur colles , umur atas 50 tahun wanita lebih banyak dari pada pria (5:1), sedang umur sebelum 50 tahun wanita sama dengan pria. Sisi kanan lebih sering dari sisi kiri. Angka kejadian rata-rata pertahun 0,98%. Usia terbanyak dikenai adalah antara umur 50 – 59 tahun.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Menurut Abraham colles 1814, fraktur colles adalah fraktur metafisis distal radius yang sudah mengalami osteoporosis, garis fraktur transversal, komplit, jaraknya 2-2,5cm proximal garis sendi, bagian distal beranjak ke dorsal dan angulasi ke radial serta fraktur avulsi dari processus styloideus ulna.1

Menurut Mansjoer (2000), fraktur colles adalah fraktur antebrachii yang khas, fraktur metafisis distal radius dengan jarak ±2,5 cm dari permukaan sendi distal radius, dislokasi fragmen distalnya ke arah posterior/dorsal, subluksasi sendi radioulnar distal, avulsi prosesus stiloideus ulna.1

2.2 Etiologi

Fraktur Colles dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi terkadang dan meyangga badan (Appley, 1995 ; Salter, 1981). Pasien terjatuh dalam keadaan tangan terbuka dan pronasi, tubuh beserta lengan berputar ke ke dalam (endorotasi). Tangan terbuka yang terfiksasi di tanah berputar keluar (eksorotasi/supinasi). Pada saat terjatuh sebagian energi yang timbul diserap oleh

jaringan lunak dan persendian tangan, kemudian diteruskan ke distal radius, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang kortikal dan tulang spongiosa.2

2.3 Patofisiologi

Trauma yang menyebabkan fraktur di daerah pergelangan tangan biasanya merupakan trauma langsung, yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar atau dorsal. Jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu.2

Apabila tulang hidup normal mendapat tekanan yang berlebihan, baik secara langsung maupun tidak langsung. Kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan tersebut mengakibatkan jaringan tidak mampu menahan kekuatan yang mengenainya. Maka tulang menjadi patah sehingga tulang yang mengalami fraktur akan terjadi perubahan posisi tulang, kerusakan hebat pada struktur jaringan lunak dan jaringan disekitarnya yaitu ligament, otot, tendon, pembuluh darah dan persyarafan yang mengelilinginya.3

Periosteum akan terkelupas dari tulang dan robek dari sisi yang berlawanan pada tempat terjadinya trauma. Ruptur pembuluh darah didalam fraktur, maka akan timbul nyeri. Tulang pada permukaan fraktur yang tidak mendapat persediaan darah akan mati sepanjang satu atau dua millimeter.3

Setelah fraktur lengkap, fragmen-fragmen biasanya akan bergeser, sebagian oleh karena kekuatan cidera dan bisa juga gaya berat dan tarikan otot yang melekat. Fraktur dapat tertarik dan terpisah atau dapat tumpang tindih akibat spasme otot, sehingga terjadi pemendekkan tulang (Apley, 1995), dan akan menimbulkan derik atau krepitasi karena adanya gesekan antara fragmen tulang yang patah.3

2.4 Klasifikasi

Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada fraktur ekstensi dari radius distal. Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh Frykman. Berdasarkan sistem ini maka fraktur Colles dibedakan menjadi 4 tipe berikut : 4

Tipe IA : Fraktur radius ekstra artikuler

Tipe IB : Fraktur radius dan ulna ekstra artikuler

Tipe IIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal

Tipe IIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal Tipe IIIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radioulnar

Tipe IIIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radioulnar Tipe IVA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar

Tipe IVB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar

2.5 Trauma/kelainan Yang Berhubungan

Trauma/Kelainan yang Berhubungan

Fraktur ekstensi radius distal sering terjadi berbarengan dengan trauma atau luka yang berhubungan, antara lain : 4

1. Fraktur prosesus styloideus (60 %) 2. Fraktur collum ulna

3. Fraktur carpal

5. Ruptur tendon fleksor

6. Ruptur nervus medianus dan ulnaris

2.6 Manifestasi Klinis

Kita dapat mengenali fraktur ini (seperti halnya Colles jauh sebelum radiografi diciptakan) dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan. Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena.1

2.7 Diagnosis

Diagnosa awal dilakkan dengan anamnesa pasien : kronologis kejadian yang terjadi pada pasien, tempat jatuh, penyebab jatuh, posisi jatuh, yang dirasakan pasien setelah jatuh.1

Pada pemeriksaan fisis, terlihat jelas adanya :1

 Pembengkakan pada pergelangan tangan jika fraktur berat karena terjadi extra vasasi darah

 Nyeri pada pergerakan atau penekanan

 Deformitas yang menyerupai garpu, dikenal sebagai “dinner fork deformity” (dimana bagian distal fragmen fraktur beranjak ke arah dorsal dan radial, bagian distal ulna menonjol ke arah volar, sementara tangan biasanya dalam posisi pronasi)

Pemeriksaan penunjang menurut Doenges (2000), adalah :4

 Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk menentukan ada/tidaknya dislokasi. Lihat kesegarisan antara kondilus medialis, kaput radius, dan pertengahan radius. Contoh:

- Pemeriksaan roentgen (Anterior Posterior & Lateral) - Arteriogram

- Scan CT/MRI

 Pemeriksaan laboratorium (jika fraktur terbuka dan memerlukan tindakan operasi) :

- Hitung darah lengkap - golongan darah - CT

- BT - Kreatinin

Pada pemeriksaan foto polos daerah fraktur, dapat dilihat karakteristik gambaran patahan fraktur ini, yaitu:

 Garis patahan yang transversal, 2 cm distal dari radius

 Prosesus styloid ulnaris biasanya avulsi

 Biasanya hanya terdapat dua fragmen patahan tulang, tapi pada keadaan tertentu dapat terjadi banyak patahan yang dinamakan kominutif

Dapat dilihat ada dua tipe fraktur ini, yaitu :

 Stabil, yang ditandai dengan hanya terdapat 1 garis patahan transversal

 Tidak stabil, terdapat banyak garis patahan (kominutif) dan “crushing” dari tulang cancellous

2.8 Diagnosis Banding

1. fraktur pergelangan tangan : fraktur Smith, fraktur Geleazzi1

2. Dislokasi sendi Wrist1

2.9 Penatalaksanaan

Pada jenis fraktur yang undisplaced, dapat dilakukan imobilisasi dengan menggunakan ”below-elbow cast” (pemasangan gips sirkular di bawah siku) selama 4 minggu Pengawasan pasca pemasangan gips dan komplikasi pemasangannya. Latihan isometrik segera dilakukan dan oposisi jari. Mengganti gips bila pembengkakan pergelangan tangan telah mereda, biasanya setelah satu minggu, dan mengganti dengan forearm splint bila telah clinical union.5

Pada jenis fraktur yang displaced : 5

Dilakukan reduksi tertutup

Prinsip5

Reposisi seanatomis mungkin, pertahankan hasil reposisi dan cegah komplikasi karena reposisi yang anatomis akan memberikan fungsi yang baik. Reposisi dapat dilakukan dalam anestesi lokal, regional blok atau anestesi umum.

Teknik reposisi5

Segera dilakukan sebelum adanya edema. Dilakukan dorsofleksi fragmen distal, traksi kemudian posisi tangan volar fleksi, deviasi ulna (untuk mengoreksi deviasi radial) dan diputar ke arah pronasio (untuk mengoreksi supinasi). dilakukan selama 2-5 menit. Fungsi yang baik tercapai jika post reposisi angulasi dorsal < 150_{pemendekan radius < 3mm. Perawatan Pasca reduksi tertutup : imobilisasi dengan}

Imobilisasi, dapat dengan cara :5

 Plaster cast, selama 3 minggu  Three quarter slab

 External fixation, yang dapat digunakan pada fraktur yang sangat tidak stabil dan pada orang berusia lebih dari 60 tahun

Metode Imobilisasi5

 Konservatif dengan gip atau lungtional brace.

 Operatif dengan fiksator

 Posisi pergelangan tangan

 Posisi palmar fleksl 15° dan ulnar deviasi 20′

 Posisi lengan bawah

 Posisi pronasi (klasik)

 Posisi supinasi

Lama imobilisasi5

Lamanya pemasangan gip bervariasi 3-6 minggu. Setelah 28 hari fraktur sudah cukup stabil dan boleh mobilisasi. Pada kasus yang minimal displacement imobilisasi cukup 3-4 minggu.

Fisioterapi5

Dimaksudkan agar fungsi tangan kembali normal karena penderita diharapkan bekerja biasa setelah 3-4 bulan fraktur.

Indikasi Operasi5

 Kominusi dorsal > 50% dari dorsal ke palmar distance

 Kominusi metafiseal Palmar

 Initial dorsal tilt > 20°

 Pergeseran initial (fragment translation) > 1 cm

 Pemendekan Initial > 5 mm

 Disrupsi Intra-artikuler

 Disertai Fraktur ulna

 Osteoporosis massif

2.10 Prognosis

Bila fraktur colles menurut klasifikasi Frykman, nomor yang lebih besar menunjukkan fase penyembuhan yang lebih rumit dan prognosa yang lebih jelek.6

2.12 Komplikasi

Umumnya akan selalu ada komplikasi, komplikasi yang mungkin terjadi pada fraktur colles:6

 Komplikasi Dini

- Kompresi/trauma a. ulnaris dan medianus - Kerusakan tendon

- Redislokasi  Komplikasi Lanjut

- Arthrodosis dan nyeri kronis - Shoulder hand syndrome

- Defek kosmetik (penonjolan styloideus radii) - Malunion/ non union

- Stiff hand

- Volksman ischemic contraktur - Suddeck atropi

BAB III

KESIMPULAN

Fraktur colles adalah fraktur metafisis distal radius yang sudah mengalami osteoporosis, garis fraktur transversal, komplit, jaraknya 2-2,5cm proximal garis sendi, bagian distal beranjak ke dorsal dan angulasi ke radial serta fraktur avulsi dari processus styloideus ulna.Fraktur colles disebabkan biasanya pasien terjatuh dalam keadaan tangan terbuka dan pronasi, tubuh beserta lengan berputar ke ke dalam (endorotasi). Tangan terbuka yang terfiksasi di tanah berputar keluar (eksorotasi/supinasi).

Manifestasi klinik Fraktur colles terdapat : pembengkakan pada pergelangan tangan, nyeri pada pergerakan atau penekanan, terbatasnya gerakan sendi pergelangan tangan, deformitas yang menyerupai garpu, dikenal sebagai “dinner fork deformity”.

Pemeriksaan penunjang menurut Doenges (2000), adalah : pemeriksaan roentgen, Arteriogram, Scan CT/MRI dn pemeriksaan laboratorium : hitung darah lengkap, golongan darah, CT, BT, Kreatinin.

Penatalaksanaan Fraktur colles : pada jenis fraktur yang undisplaced, dapat dilakukan imobilisasi dengan menggunakan ”below-elbow cast”. Pada jenis fraktur yang displaced : dilakukan reduksi tertutup, imobilisasi, atau operasi.

DAFTAR REFERENSI

1. Mansjoer, A, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Media Aeculapius : Jakarta

2. Price, Sylvia. 1990. Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit. EGC : Jakarta 3. Long, B.C. . 2000. Perawatan Medikal Bedah. Edisi 7. Yayasan Alumni

Pendidikan Keperawatan Pajajaran : Bandung

4. Stanley hoppenfeld. 2000. Treatment and rehabilitation of Fracture. USA: Lippincott Williams & Wilkins

5. Delores C. Schoen. 2011. Adult Orthopaedic Nursing. USA: Lippincott Williams & Wilkins