Lapsus Radiologi Fraktur Femur

(1)

Fraktur 1/3 Medial Os Femoris

I. KASUS

Nama Pasien / Umur : Anggi Rezky Amalia / 8 tahun

No. Rekam Medik : 631603

Alamat : Jl. Kanayya Kelara Jeneponto

Perawatan Bagian : Lontara 2 Rawat Inap Bedah- Trauma RS.

Wahidin Sudirohusodo

Tanggal Kunjungan : 6 Oktober 2013

1.1 Anamnesis :

 Keluhan Utama : Nyeri kepala dan nyeri paha kanan akibat

kecelakaan

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Dialami sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pada saat itu pasien berjalan di pinggir jalan raya, dan ditabrak motor dari arah belakang. Pasien segera dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke rumah sakit daerah Jeneponto dan dirujuk lagi ke rumah sakit Labuang Baji dan terakhir dirujuk ke rumah sakit Wahidin Sudirohusodo.

1.2 Pemeriksaan fisis

 Keadaan \umum : Sakit sedang, gizi cukup

 Kesadaran : Kompos mentis (GCS 15)

 Tanda Vital :

(2)

Nadi : 96 x/menit

Suhu : 37,1 oC

Pernafasan : 24 x/menit

 Status Generalis :

Mata :Anemia (-), ikterus (-), perdarahan

subkonjungtiva (-)

THT :Tonsil T1-T1hiperemis (-), faring hiperemis (-)

lidah kotor (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-)

Leher : DVS R-2 cm H2O, Pembesaran kelenjar limfe (-),

kaku kuduk (-)

Thorax :Simetris, suara nafas vesikuler, ronchi- - wheezing

Vocal Fremitus : DBN

Cor : BJ I/II murni, reguler, bising (-)

Abdomen :Peristaltik (+) kesan normal, Hepar dan lien tidak

teraba, distended (-).

Ekstremitas :

 Regio Femur Dextra

I : tampak edema(+),deformitas (+), hematom (-), atrofi (+) P : nyeri tekan (+)

ROM : gerak aktif dan pasif hip dan knee joint terbatas karena nyeri

NVD : arteri dorsalis pedis teraba, CRT kurng dari 2 detik, sensibilitas baik

(3)

Lain-lain : - 1.3 Laboratorium

Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan

DARAH RUTIN WBC 13.73 x103/Ul 4 - 10 x 103/uL RBC 3.14x106/Ul 4.50–6.50 x 106/u L HGB 8.4 g/dL 14 - 18 g/dL HCT 26.1 % 40 – 54% PLT 129x 103/Ul 129x 103/uL

SGOT 56 U/L <38U/L

SGPT 29 U/L <41U/L

Ureum 39 mg/dl 10-50mg/dl

Kreatinin 0,3 mg/dl 1,3mg/dl

1.4 Radiologi

Foto femur dextra AP/ Lateral

- Tampak fraktur transversal pada 1/3 tengah os femur dextra dengan displace fragmen distal ke cranio posteromedial, belum terbentuk callus - Mineralisasi tulang baik

- Celah sendi yang tervisualisasi baik

- Jaringan lunak disekitarnya kesan swelling Kesan: Fraktur 1/3 tengah os femur dextra 1.5 Diagnosis

(4)

II. Diskusi

2.1 Pendahuluan

Fraktur diafisis femur sering ditemukan pada anak-anak dan harus dianggap

sebagai suatu fraktur yang dapat menimbulkan perdarahan dan syok.1 Kira-kira

30% dari jumlah kecelakaan pada anak-anak dirujuk pada bagian radiologi musculoskeletal untuk mengkonfirmasi atau mengeliminasi suatu fraktur. 10% hingga 25% dibandingkan dari keseluruhan kecelakaan yang dialami oleh

anak-anak merupakan fraktur skeletal.2 Kecelakaan berkaitan kendaraan bermotor

(mobil, sepeda atau pejalan kaki) merupakan bagian mayoritas( sampai 90%)

yang mengalami fraktur diafisis.3 Penyebab utama fraktur diafisis pada anak

bervariasi setiap usianya, yang terdiri dari jatuh, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan

pada saat berolahraga.4

2.2 Resume Medis

Seorang anak perempuan usia 8 tahun diantar oleh ibunya datang ke IGD RSWS dengan keluhan nyeri kepala dan nyeri pada paha kanan. Dialami sejak ± 1 hari yang lalu. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, pada saat itu pasien berjalan kaki , dan ditabrak motor dari arah belakang.

Dari hasil pemeriksaan fisis, pasien sakit sedang, composmentis. Tanda

vital: Tekanan darah: 110/70 mmHg, nadi : 96 x/menit, suhu: 37,1 oC,

pernafasan: 24 x/menit. Regio Femur Dextra

I : tampak edema(+),deformitas (+), hematom (-), atrofi (+) P : nyeri tekan (+)

(5)

ROM : gerak aktif dan pasif hip dan knee joint terbatas karena nyeri

NVD : arteri dorsalis pedis teraba, CRT kurng dari 2 detik, sensibilitas baik

2.3 Diskusi Radiologi

Gambar 1.Foto Femur dextra AP/Lateral Hasil pemeriksaan:

- Tampak fraktur transversal pada 1/3 tengah os femur dextra dengan displace fragmen distal ke cranio posteromedial, belum terbentuk callus - Mineralisasi tulang baik

- Celah sendi yang tervisualisasi baik

- Jaringan lunak disekitarnya kesan swelling Kesan : Fraktur 1/3 tengah os femur dextra

(6)

Pembahasan:

Pada foto radiologi di atas tampak fraktur transversal pada 1/3 tengah os femur dextra. Fraktur transversal merupakan fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Fraktur pada anak itu bisa diklasifikasikan

berdasarkan radiologis, anatomis, klinis dan fraktur khusus. 1

a) Klasifikasi radiologis

- fraktur buckle atau torus - fraktur melengkung - fraktur green stick - fraktur total b) Klasifikasi anatomis

- Fraktur epifisis

- Fraktur lempeng epifisis - Fraktur metafisis - Fraktur diafisis c) Klasifikasi klinis - Traumatic - Patologis - Stress

d) Fraktur khusus pada anak

- Fraktur akibat trauma kelahiran - Fraktur child abuse

(7)

Femur merupakan tulang terpanjang pada badan dimana fraktur dapat terjadi mulai dari proximal sampai distal tulang yaitu fraktur leher femur, fraktur trokanterik, fraktur subtrokantorik, fraktur diafisis, fraktur suprakondiler, dan fraktur kondiler. Pada kasus ini pasien mengalami fraktur di 1/3 tengah bagian femur yaitu pada daerah diafisis femur.

Gambar 2 : Lokasi fraktur femur 1

Pada fraktur semacam ini, segmen-segmen tulang yang patah direposisi atau direduksi kembali ke tempatnya semula, maka segmen-segmen itu akan stabil, dan biasanya fraktur pada anak-anak diterapi secara tepat dengan reduksi tertutup dan imobilisasi eksternal yg mudah dikontrol dengan bidai gips, atau traksi. Pada foto di atas belum terlihat pembentukan kalus karena pengambilan foto diambil di hari pertama setelah kecelakaan. Pada anak-anak penyembuhan fraktur lebih cepat dibandingkan dengan orang dewasa dan pembentukan kalus

(8)

berdasarkan foto polos terbagi kepada 6 derajat yang dimodifikasi dari Hufnagl,

dan mempunyai cirri-ciri seperti berikut: 7

I. Tidak tampak penyembuhan : garis fraktur jelas kelihatan, tidak

tampak bridging dan callus formation.

II. Granulasi : ‘fluffy’ callus formation, garis fraktur mulai menghilang,

tidak ada pembentukan callus matang

III. Callus : kalus matang mulai terbentuk di sekitar daerah fraktur,

terdapat ‘callus bulging’ di daerah fraktur dan menampakkan gambaran radiopak, masih terlihat garis fraktur.

IV. Bridging : sebagian ruang diantara fraktur proximal dan distal

terhubung (<50%), garis fraktur makin menghilang, masih terdapat

callus.

V. Penyatuan klinis : garis fraktur terhubung di kebanyakan tempat

(>50%), callus terlihat minimal.

VI. Penyempurnaan : tidak tampak garis fraktur, callus terlihat minimal

atau tidak ada sama sekali.

(9)

Tulang anak-anak memiliki potensial yang besar untuk koreksi remodelling. Sehingga deformitas angular pasca reduksi dapat diterima dengan keyakinan bahwa tulang yang matur akan tetap lurus tanpa terdapat bekas cedera. Selain itu, ekstremitas yang pernah cedera cenderung akan tumbuh lebih cepat

daripada yang normal.5-6

Gambar 5 : stage III 7 Gambar 6 : stage IV 7

(10)

Table 1 : Derajat dan masa penyembuhan7

Pada foto di atas (Gambar 1) memperlihatkan mineralisasi tulang yang baik, celah sendi yang tervisualisasi dengan baik serta jaringan lunak disekitarnya kesan swelling karena proses inflamasi pasca trauma.

2.4 Komplikasi Fraktur

Komplikasi pada fraktur yang dapat dilihat pada foto rontgen ialah :

 Osteomielitis : terutama pada fraktur terbuka. Osteomielitis terbagi atas

osteomielitis akut dan osteomielitis kronik.1

Patologi dan pathogenesis osteomielitis akut, dibagi atas dua cara penyebaran : 1. Penyebaran umum :

- Melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septikemia

- Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada daerah-daerah lain

2. Penyebaran local :

- Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost

- Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit - Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septic

(11)

- Penyebaran ke medula tulang sekitanya sehingga system sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan

terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.1

Patologi dan Patogenesis Osteomielitis Kronik : Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto

rontgen.1

Table 2 : Perbedaan osteomielitis akut dan kronik

Osteomielitis akut Osteomielitis kronik

< 2 minggu > 2 minggu

Periosteal reaction Korteks menebal dan irregular

Osteolitik > sklerotik Osteolitik < sklerotik

Swelling (+) Swelling (-)

(12)

 Nekrosis Avaskuler : hilangnya/terputusnya supply darah pada suatu bagian tulang sehingga menyebabkan kematian tulang tersebut

Sesuai dengan anatomi vaskuler, maka nekrosis avaskuler pascatrauma sering terjadi pada kaput femoris yaitu pada fraktur kolum femoris, pada naviculare manus, dan talus

Nekrosis avaskuler

 Non Union : Biasanya karena imobilisasi tidak sempurna. Juga bila ada

interposisi jaringan di antara fragmen-fragmen tulang. Radiologis terlihat adanya sklerosis pada ujung-ujung fragmen sekitar fraktur dan garis patah menetap. Pembentukan kalus dapat terjadi di sekitar fraktur, tetapi garis patah menetap

(13)

Non-union

 Delayed Union : Umumnya terjadi pada :

1. Orang-orang tua karena aktivitas osteoblast menurun

2. Distraksi fragmen-fragmen tulang karena reposisi kurang baik, misalnya traksi terlalu kuat atau fiksasi internal kurang baik

3. Defisiensi vitamin C dan D 4. Fraktur patologik

5. Adanya infeksi

(14)

 Mal-union : disebabkan oleh reposisi fraktur yang kurang baik, timbul deformitas tulang.

Mal-union

 Atrofi Sudeck : Suatu komplikasi yang relatif jarang pada fraktur ekstremitas,

yaitu adanya disuse osteoporosis yang berat pada tulang distal dan fraktur disertai pembentukan jaringan lunak dan rasa nyeri

(15)

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi,cetakan ke-V. Jakarta: Yarsif Watampone, 2008. 332-334.

2. Hardy Maryann, Boynes Stephen. Paediatric Radiography. Blackwell Publishing. Page 1

4. Treatment of Pediatric Diaphyseal Femur Fractures Guidline and Evidence Report page 13

5. Ekayuda, Iwan. Tulang. Dalam : Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal. 33

6. Carter, Michael. Fraktur dan dislokasi. Dalam : Price, Sylvia dkk. Patofisiologi, volume 2.Jakarta:EGC,2006.1365-1368

7. Christina A. Malone,1 M.F.S.; Norman J. Sauer,2 Ph.D.; and Todd W. Fenton,2 Ph.D. dalam : A Radiographic Assessment of Pediatric Fracture Healing and Time Since Injury : J Forensic Sci, September 2011, Vol. 56,

No. 5 1http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/HandSurgery/sid295725.html gambar malunion 2.http://www.regenexx.com/the-regenexx-procedures/non-union-fractures/ 3http://www.eswt-hannover.de/eswt-indications/bild-2-indikationen.jpg delaye 4 http://www.radrounds.com/photo/sudecks-atrophy-reflex-1