BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1.1. Latar Belakang
Abses hati merupakan penyakit yang cukup sering dihadapi di negara – negara Abses hati merupakan penyakit yang cukup sering dihadapi di negara – negara berk
berkembanembang g sepertseperti i IndoIndonesia karena nesia karena disebdisebabkan terutama oleh abkan terutama oleh entamentamoeba. Hal oeba. Hal iniini berkaitan dengan higien dan sanitasi yang belum memadai.
berkaitan dengan higien dan sanitasi yang belum memadai. Ins
Insideiden n absabses es hathati i serseringingnya nya diadiawalwali i dendengan gan infinfekseksi i padpada a usuusus s yanyang g ditditandandaiai dengan buang air besar yang berdarah dan berlendir. Walaupun begitu, tidak selamanya dengan buang air besar yang berdarah dan berlendir. Walaupun begitu, tidak selamanya hal tersebut berkembang menjadi abses hati.
hal tersebut berkembang menjadi abses hati. Ham
Hampir pir 10% 10% penpendudduduk uk dundunia ia teruterutamtama a di di negnegara ara berberkemkembanbang g terterinfinfekseksi i E.E. Histolytica, tetapi hanya sepersepuluh yang memperlihatkan gejala. Insiden amoebiasis Histolytica, tetapi hanya sepersepuluh yang memperlihatkan gejala. Insiden amoebiasis hati di RS di Indonesia berkisar antara 5-15 pasien pertahun.
hati di RS di Indonesia berkisar antara 5-15 pasien pertahun.
Penelitian epidemiologi di Indonesia menunjukkan perbandingan pria : wanita Penelitian epidemiologi di Indonesia menunjukkan perbandingan pria : wanita berkisar 3:1 sampai 22:1, yang tersering pada decade IV. Penularan pada umumnya berkisar 3:1 sampai 22:1, yang tersering pada decade IV. Penularan pada umumnya melalui jalur oral-fekal dan dapat juga oral-anal-fekal. Kebanyakan amoebiasis hati melalui jalur oral-fekal dan dapat juga oral-anal-fekal. Kebanyakan amoebiasis hati yan
yang g dikdikenaenai i adaadalah lah pripria. a. UsiUsia a yanyang g dikdikenaenai i berberkiskisar ar antantara ara 20-20-50 50 tahtahun un teruterutamtamaa dewasa muda dan lebih jarang pada anak.
dewasa muda dan lebih jarang pada anak.
Oleh karena itu penting bagi kita sebagi dokter untuk mengetahui gejala – gejala, Oleh karena itu penting bagi kita sebagi dokter untuk mengetahui gejala – gejala, diagnosa, serta penatalaksanaan abses hati.
diagnosa, serta penatalaksanaan abses hati.
1.2. Tujuan 1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui diagnosa dari abses Tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui diagnosa dari abses hati melalui pemeriksaan penunjang dan radiologis. Hal ini bertujuan untuk diagnosa hati melalui pemeriksaan penunjang dan radiologis. Hal ini bertujuan untuk diagnosa dini dan penatalaksanaan yang adekuat untuk meningkatkan prognosis ke arah leboh dini dan penatalaksanaan yang adekuat untuk meningkatkan prognosis ke arah leboh baik dan dalam rangka pencegahan meningkatnya prevalensi abses hati.
baik dan dalam rangka pencegahan meningkatnya prevalensi abses hati.
BAB II BAB II
PEMBAHASAN PEMBAHASAN
2.1 Definisi, Anatomi, dan Epidemiologi 2.1 Definisi, Anatomi, dan Epidemiologi
aa.. DDeeffiinniissii
Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri, Abses hati adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi bakteri, parasit, jamur maupun nekbrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang parasit, jamur maupun nekbrosis steril yang bersumber dari sistem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus di dalam parenkim hat
hati. i. Dan Dan sersering ing timtimbul bul sebsebagaagai i komkompliplikaskasi i dardari i perperadaadangangan n akuakut t salsalurauran n empempeduedu.. Bakte
Bakteri ini ri ini bisa sambisa sampai ke hati melelupai ke hati melelui: 1) kandung kemi: 1) kandung kemih yang terinih yang terinfeksi. 2) Lukfeksi. 2) Lukaa tusuk atau luka tembus. 3) Infeksi didalam perut., dan 4) Infeksi dari bagian tubuh tusuk atau luka tembus. 3) Infeksi didalam perut., dan 4) Infeksi dari bagian tubuh lainnya yang terbawa oleh aliran darah. Gejalanya berkurangnya nafsu makan, mual dan lainnya yang terbawa oleh aliran darah. Gejalanya berkurangnya nafsu makan, mual dan demam serta bisa terjadi nyeri perut.
demam serta bisa terjadi nyeri perut.
b
b.. AAnnaattoommii Hep
Hepar ar mermerupaupakan kan kelkelenjenjar ar yanyang g terbterbesaesar r daldalam am tubtubuh uh manmanusiusia. a. HepHepar ar padpadaa manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 – 1600 kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 – 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen, dimana Batas atas
terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen, dimana Batas atas hati berada sejajar hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan kanan ke iga VIII kiri. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dib
dibungungkus kus oleoleh h perperitoitoneuneum m keckecualuali i di di daedaerah rah posposterteriorior-su-superperior ior yanyang g berberdekdekataatann dengan vena cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian dengan vena cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut
yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare areabare area.Terdapat refleksi peritoneum dari.Terdapat refleksi peritoneum dari din
dindinding g abdabdomeomen n antanterioerior, r, diadiafragfragma ma dan dan orgorgan-an-orgorgan an abdabdomomen en ke ke hephepar ar berberupaupa ligamen.
ligamen.
Macam-macam ligamennya: Macam-macam ligamennya: a.
a. LigLigameamentuntum falcifm falciformormis : is : MenMenghughubunbungkagkan hepan hepar ke r ke dindindinding annteg annteriorior abdomr abdomenen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.
dan terletak di antara umbilicus dan diafragma. b.
b. Ligamentum teres hepatis/round ligament : Merupakan bagian bawah ligamentumLigamentum teres hepatis/round ligament : Merupakan bagian bawah ligamentum falciformis, merupakan sisa-sisa peninggalan vena umbilicalis yang telah menetap. falciformis, merupakan sisa-sisa peninggalan vena umbilicalis yang telah menetap. c.
c. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis : Merupakan bagianLigamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis : Merupakan bagian dari omentum minus yang terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum dari omentum minus yang terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum
sebelah proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat A.hepatica, v.porta dan sebelah proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat A.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.
dari Foramen Wislow. d.
d. LiLigagamementntum Coroum Coronanaria Antria Antererioior r kikiri ri – – kakananan n dadan n LiLig g cocororonanaria posria posterterioior r kikiri ri --kanan : Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
kanan : Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar. e.
e. LigamLigamentum entum triangtriangularis ularis kiri kiri - - kanan kanan : : MerupMerupakan akan fusi fusi dari dari ligameligamentum ntum coroncoronariaaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.
anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.
Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara
falciformis membagi hepar secara topografistopografis bukan secara anatomis yaitu lobus kanan bukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.
yang besar dan lobus kiri. Pe
Permrmukukaan aan popoststerierior or hahati ti beberbrbenentutuk k cecekukung ng dadan n teterdrdapapat at celcelah ah trtranansvsverersasall sepanjang 5 cm dari system porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari system sepanjang 5 cm dari system porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari system porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. System porta porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. System porta terletak didepan vena kava dan dibalik kandung empedu. Secara mikroskopis didalam terletak didepan vena kava dan dibalik kandung empedu. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis. terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis.
c.
c. EEpipiddememioiolologigi
Abses hati daibagi menjadi 2, yaitu : Abses hati daibagi menjadi 2, yaitu :
a.
a. AbAbseses Has Hati Ati Amemebibik (Ak (AHAHA)) •
• Terdapat terutama di negara tropis dan subtropis dengan keadaan sanitasiTerdapat terutama di negara tropis dan subtropis dengan keadaan sanitasi ya
yang ng mamasisih h rerendndahah, , mimisasalnlnya ya InIndidia, a, PaPakikiststanan, , InIndodonenesisia, a, AfAfrikrika a dadann Mexico.
Mexico. •
• Insidensi penderita AHA di Indonesia mencapai Insidensi penderita AHA di Indonesia mencapai 10-15 orang per tahun.10-15 orang per tahun. •
• Pria lebih sering terkena AHA dibandingkan dengan wanita dengan nilaiPria lebih sering terkena AHA dibandingkan dengan wanita dengan nilai perbandingan pria dan wanita adalah 3 : 1 sampai 22 : 1.
perbandingan pria dan wanita adalah 3 : 1 sampai 22 : 1. •
• AHA lebih sering terjadi pada dekade ke IV dengan usia berkisar antara 20-AHA lebih sering terjadi pada dekade ke IV dengan usia berkisar antara 20-50 tahun dan jarang mengenai anak-anak.
50 tahun dan jarang mengenai anak-anak. •
• Penularan pada umumnya melalui jalur oral-fekal dan dapat juga oral-anal-Penularan pada umumnya melalui jalur oral-fekal dan dapat juga oral-anal-fekal.
fekal. •
• Sanitasi yang kurang, keadaan sosioekonomi rendah, tempat tinggal yangSanitasi yang kurang, keadaan sosioekonomi rendah, tempat tinggal yang te
terlarlalu lu papadadat, t, mememiminunum m air air yayang ng titidadak k teterjrjamiamin n kekebebersrsihihanannynya a dadann kebiasaan adalah beberpafaktor predisposisi terjadinya AHA.
kebiasaan adalah beberpafaktor predisposisi terjadinya AHA.
b.
b. AbsAbses Hes Hati Pati Piogiogenienik (Ak (AHP)HP) •
• Tersebar di seluruh dunia dan terbanyak di daerah tropis dengan kondisiTersebar di seluruh dunia dan terbanyak di daerah tropis dengan kondisi sanitasi yang kurang.
•
• Didapati 8-16 per 100.000 kasus AHP yang memerlukan perawatan di RSDidapati 8-16 per 100.000 kasus AHP yang memerlukan perawatan di RS dan dari beberapa kepustakaan Barat, didapati prevalensi autopsi antara dan dari beberapa kepustakaan Barat, didapati prevalensi autopsi antara 0,29% - 1,47%.
0,29% - 1,47%. •
• AHP lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.AHP lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. •
• AHP lebih sering terjadi pada dekade ke VI dengan usia berkisar > 40AHP lebih sering terjadi pada dekade ke VI dengan usia berkisar > 40 tahun.
tahun. •
• Mortalitas AHP yang diobati dengan antibiotika dan dilakukannya drainaseMortalitas AHP yang diobati dengan antibiotika dan dilakukannya drainase adalah 15%-30%.
adalah 15%-30%.
2.2 Patofisiologi dan Gambaran Klinis 2.2 Patofisiologi dan Gambaran Klinis
a.
a. PaPatotofifisisioolologgii
Abses hati adalah sebentuk infeksi pada hati
Abses hati adalah sebentuk infeksi pada hati yang disebayang disebabkan oleh karena bkan oleh karena infekinfeksisi b
bakakteteriri, , papararasisit, t, jajamumur r mamaupupun un nenekrkrososis is ststereril il yayang ng bebersrseueumbmber er papada da sisiststemem gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus gastrointestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan nekrotik, sel – sel inflamasi, atau sel darah di dalam parenkim yang terdiri dari jaringan nekrotik, sel – sel inflamasi, atau sel darah di dalam parenkim hati.
hati.
Abses hati terbagi 2 yaitu abses hati amebik dan abses hati piogenik. Abses hati terbagi 2 yaitu abses hati amebik dan abses hati piogenik.
Abses hati piogenik terjadi sebagai komplikasi penyakit intraabdomen lain akibat Abses hati piogenik terjadi sebagai komplikasi penyakit intraabdomen lain akibat adanya penyebaran secara hematogen maupun secara langsung dari tempat terjadinya adanya penyebaran secara hematogen maupun secara langsung dari tempat terjadinya inf
infekseksi i di di daldalam am ronrongga gga perperitoitoneuneum. m. HatHati i menmenerimerima a dardarah ah secasecara ra sissistemtemik ik maumaupunpun melalu
melalui i sirkusirkulasi portal, lasi portal, hal ini hal ini memunmemungkingkinkan kan terinfterinfeksineksinya ya hati oleh hati oleh karenkarena a paparpaparanan bakteri yang berulang. Namun karena adanya sel kuppfer yang membatasi sinusoid hati bakteri yang berulang. Namun karena adanya sel kuppfer yang membatasi sinusoid hati maka hati dapat terhindar dari terjadinya infeksi. Abses adalah sebuah infeksi dimana maka hati dapat terhindar dari terjadinya infeksi. Abses adalah sebuah infeksi dimana bakt
bakteri eri dan sel dan sel polimpolimofronofronuklear terkumpuuklear terkumpul l di dalam di dalam kapsukapsul l fibrofibrosa. Proses ini sa. Proses ini terjadterjadii dengan tujuan untuk membatasi ruang gerak bakteri sehingga tidak terjadi penyebaran dengan tujuan untuk membatasi ruang gerak bakteri sehingga tidak terjadi penyebaran selanjutnya. Bakteri yang paling sering menyebabkan liver abses adalah
selanjutnya. Bakteri yang paling sering menyebabkan liver abses adalah B. fragilis B. fragilis.. B.
B. fragfragiliiliss memilimemiliki ki kapsukapsul l polispolisakaridakarida a pada pada permupermukaannkaannya, ya, dimandimana a strukstruktur tur polisakarida tersebut memiliki karakteristik yang merangsang respon tubuh manusia polisakarida tersebut memiliki karakteristik yang merangsang respon tubuh manusia untuk memerangkap bakteri tersebut yang akhirnya akan merangsang produksi dari untuk memerangkap bakteri tersebut yang akhirnya akan merangsang produksi dari TNF-α (
TNF-α (tumor necroting factor alphatumor necroting factor alpha ) dan ICAM-I () dan ICAM-I (intercellular adhesion molecul 1intercellular adhesion molecul 1).). Polisakarida ini menstimulasi T-limfosit yang akan memulai pembentukan abcess.
A
Absbses es hhatati i amamebebik ik mmererupupakakan an sasalalah h ssatatu u kkomomplplikikasasi i dadari ri amamebebiaiassisis ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di Indonesia. Amebiasis disebabkan oleh ekstraintestinal yang paling sering dijumpai di Indonesia. Amebiasis disebabkan oleh protozoa usus yaitu
protozoa usus yaitu Entamoeba Entamoeba histolythistolyticaica. Protozoa ini menyebar melalui kista yang. Protozoa ini menyebar melalui kista yang tertelan dari kontaminasi feses pada makanan, air, atau tangan. Tropozoit yang motil tertelan dari kontaminasi feses pada makanan, air, atau tangan. Tropozoit yang motil dil
dilepaepaskaskan n dardari i kiskista ta daldalam am usuusus s halhalus us dan dan padpada a sebsebagiagian an paspasien ien tintinggaggal l sebsebagiagi mik
mikrooroorgarganisnisme me yanyang g tidtidak ak berberbahbahaya aya daldalam am usuusus s besbesar ar dan dan akaakan n kelkeluar uar melmelaluialui kotoran. Pada sebagian pasien lain, tropozoit ini dapat menembus mukosa usus dan kotoran. Pada sebagian pasien lain, tropozoit ini dapat menembus mukosa usus dan menyebabkan kolitis, atau masuk ke dalam aliran darah dan menyebar ke hati.
menyebabkan kolitis, atau masuk ke dalam aliran darah dan menyebar ke hati. Awalnya tropizoit menempel pada mukosa usus dan sel epitel oleh
Awalnya tropizoit menempel pada mukosa usus dan sel epitel oleh galactose- galactose-inhibit
inhibitable able lectinlectin sehinsehingga gga menymenyebabkebabkan an lesi lesi mikromikroulseraulserasi si pada pada mukomukosanya yangsanya yang berbentuk lesi kecil dengan margin runcing tanpa adanya kelainan pada mukosa sekitar. berbentuk lesi kecil dengan margin runcing tanpa adanya kelainan pada mukosa sekitar.
Sam
Sambunbungan gan leslesi i padpada a subsubmukmukosa osa menmenampampilkilkan an gamgambarbaranan flask-shape flask-shape yanyang g berberisiisi tro
tropozpozoitoit. . TroTropozpozoit oit menmenginginvasvasi i venvena a untuntuk uk samsampai pai ke ke hathati i melmelalualui i sirsirkulkulasi asi venvenaa po
portartal. l. TroTropozpozoit oit ini ini selselamaamat t padpada a aliraliran an arah arah karkarena ena adaadanya nya resresististensensi i terhterhadaadapp complement-mediated lysis
complement-mediated lysis. Adanya protozoa pada hati merangsang reaksi akut dari. Adanya protozoa pada hati merangsang reaksi akut dari neu
neutrotrofilfil. . AkAkhirhirnyanya, , neuneutrotrofil lisis denfil lisis dengan adangan adanya kontaya kontak k dendengan amoegan amoeba ba dandan men
mengelgeluiauiarkarkan n toktoksin sin yanyang g menmenyebyebabkabkan an neknekrosrosis is dardari i hephepatoatositsit. . PareParenkinkim m hathatii digantikan oleh material nekrotik yang dikelilingi oleh jaringan hati yang tipis. Bagian digantikan oleh material nekrotik yang dikelilingi oleh jaringan hati yang tipis. Bagian nekrotik dari sering disebut sebagai
nekrotik dari sering disebut sebagai anchovy pasteanchovy paste karena berwarna kecoklatan.karena berwarna kecoklatan.
b
b.. MaManinifefeststasasi i klklininisis Ma
Maninifefeststasasi i klklininis is ababseses s hahati ti pipiogogenenik ik bibiasasananya ya leblebih ih beberat rat dadari ri ababseses s hahatiti piogenik. Dicurigai adanya abses hati piogen apabila dijumpai sindrom klinis klasik piogenik. Dicurigai adanya abses hati piogen apabila dijumpai sindrom klinis klasik berupa nyeri spontan perut kanan atas, yang ditandai dengan jalan membungkuk ke berupa nyeri spontan perut kanan atas, yang ditandai dengan jalan membungkuk ke depan dengan kedua tangan diletakkan di atasnya. Demam tinggi merupakan keluhan depan dengan kedua tangan diletakkan di atasnya. Demam tinggi merupakan keluhan utama, nyeri pada abdomen yang menghebat dengan pergerakan. Gejala lain adalah rasa utama, nyeri pada abdomen yang menghebat dengan pergerakan. Gejala lain adalah rasa mual, muntah, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik mual, muntah, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai demam tinggi, hepatomegali, nyeri tekan pada hepar yang diperberat dapat dijumpai demam tinggi, hepatomegali, nyeri tekan pada hepar yang diperberat oleh gerakan.
oleh gerakan. Sed
Sedangangkan kan menmenifesifestastasi i kliklinis nis untuntuk uk absabses es hathati i ameamebik bik adaadalah lah demdemam am dendengangan nye
nyeri ri perperut ut kankanan an ataatas s yanyang g dapdapat at menmenjaljalar ar ke ke bahbahu. u. LokLokalisalisasi asi dardari i nyenyeri ri dapdapatat ditentukan di bagian hati. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam, hepatomegali dan ditentukan di bagian hati. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam, hepatomegali dan nyeri tekan pada hati. Dan yang paling penting adalah riwayat diare berdarah atau nyeri tekan pada hati. Dan yang paling penting adalah riwayat diare berdarah atau berlendir yang menandakan adanya infeksi a
Karakt
Karakteristieristik k hepathepatomegalomegali i untuuntuk k abses hati abses hati adalah konsistadalah konsistensi ensi lunak denganlunak dengan permukaan yang rata dan teradapat nyeri tekan.
permukaan yang rata dan teradapat nyeri tekan.
2.3 Pemeriksaan Penunjang 2.3 Pemeriksaan Penunjang
aa.. PPeemmeeririkkssaaaan n FFiissiik k •
• Didapati adanya demam tinggi.Didapati adanya demam tinggi. •
• Pada palpasi didapati adanya hepatomePada palpasi didapati adanya hepatomegali sebesar gali sebesar tiga jari tiga jari sampasampai i enamenam jari arcus-costarum.
jari arcus-costarum. •
• MuMurprphyhy’s ’s SiSign gn (+)(+), , yayaititu u didilalakukukakan n pepenenekakananan n papada da gagall ll blbladaddeder,r, kemud
kemudian ian pasien disuruh menarik nafas. pasien disuruh menarik nafas. Kalau tiba-tiba Kalau tiba-tiba pasiepasien n tersentersentak tak karena merasakan sakit, berarti Murphy’s Sign positif.
karena merasakan sakit, berarti Murphy’s Sign positif. •
• Jarang dijumpai Jarang dijumpai adanyadanya a ikteriikterik, k, kalaukalaupun adanya, pun adanya, biasanbiasanya ya hanya ikterik hanya ikterik ringan.
ringan. •
• Pembesaran spleen jarang didapati pada kasus akut, namun, pada kasusPembesaran spleen jarang didapati pada kasus akut, namun, pada kasus yang kronis dapat dijumpai splenomegali. Selain itu pada keadaan yang yang kronis dapat dijumpai splenomegali. Selain itu pada keadaan yang kronis juga dapat dijumpai adanya asites dan tanda-tanda hipertensi porta. kronis juga dapat dijumpai adanya asites dan tanda-tanda hipertensi porta. b
b.. PePememeririksksaaaan n LaLaboboraratotoririumum
•
• Dijumpai adanya anemia ringan dengan kadar Hb berkisar antara 10,4-Dijumpai adanya anemia ringan dengan kadar Hb berkisar antara
10,4-11,3 g%. 11,3 g%.
•
• Dijumpai adanya peningkatan kadar leukosit yang tinggi, yaitu berkisar Dijumpai adanya peningkatan kadar leukosit yang tinggi, yaitu berkisar
antara
antara 15.000-16.00015.000-16.000/mm³./mm³.
•
• Pada pemeriksaan faal hati di dapati peningkatan kadar LED, peningkatanPada pemeriksaan faal hati di dapati peningkatan kadar LED, peningkatan
ka
kadadar r alalkakalilin n fofosfsfatatasase e anantatara ra 27270,0,4-4-38382,2,0 0 u/u/L, L, beberkrkururanangngnya ya kakadadar r albumin serum berkisar antara 2,76-3,05 g%, peningkatan kadar globulin albumin serum berkisar antara 2,76-3,05 g%, peningkatan kadar globulin antara3,62-3,75 g%,
antara3,62-3,75 g%, peningkatan kadar enzim peningkatan kadar enzim transaminase yaitu : Stransaminase yaitu : SGOTGOT 27,8-55,9 u/L dan SGPT 15,7-63,0 u/L, di jumpai peningkatan kadar total 27,8-55,9 u/L dan SGPT 15,7-63,0 u/L, di jumpai peningkatan kadar total bilirubin antara 0,9-2,44 mg% dan protrombin time
bilirubin antara 0,9-2,44 mg% dan protrombin time yang memanjang.yang memanjang.
c.
c. PePememeririksksaaaan Radn Radioiolologigi •
• Chest X-rayChest X-ray
Ditemukannya atelektasis biliar Ditemukannya atelektasis biliar
Peningkatan hemidiafragma kananPeningkatan hemidiafragma kanan
Pneumonia atau penyakit pleura sering awalnya dipertimbangkan karenaPneumonia atau penyakit pleura sering awalnya dipertimbangkan karena temuan radiographignya
temuan radiographignya
Adanya abses yang ruptur pada rongga pleura Adanya abses yang ruptur pada rongga pleura
•
• USG ( sensitivitas 80 – 90 % )USG ( sensitivitas 80 – 90 % )
Mengevaluasi massa hipoechoic dengan batas berbentuk tidak teratur, septaMengevaluasi massa hipoechoic dengan batas berbentuk tidak teratur, septa internal atau debris pada kavitas dapat di deteksi
internal atau debris pada kavitas dapat di deteksi
Tampak sebagai lesi bulat atau oval dengan dinding relatif tebalTampak sebagai lesi bulat atau oval dengan dinding relatif tebal
Bagian dalamnya lebih memperlihatkan eko cairan dengan bercak padat diBagian dalamnya lebih memperlihatkan eko cairan dengan bercak padat di dalamnya ( debris )
dalamnya ( debris )
Ketergantungan pada operator yang mempengaruhi sensitivitas Ketergantungan pada operator yang mempengaruhi sensitivitas semuanyasemuanya
Keuntungannya adalah bersifat portabel sehingga dapat digunakan pada pasienKeuntungannya adalah bersifat portabel sehingga dapat digunakan pada pasien dengan kondisi kritis dan dapat digunakan sebagai penuntun untuk drainase. dengan kondisi kritis dan dapat digunakan sebagai penuntun untuk drainase.
Gambaran liver abses amebik yang jelas pada lobus
Gambaran liver abses amebik yang jelas pada lobus kanankanan
Ga
Gambmbararan an lilivever r ababseses s pipiogogenenik ik yayang ng memenununjnjukukkakan n mamassssaa hipoechoic
Segmen hipoechoic Segmen hipoechoic •
• CT- Scan ( sensitivitas 95 – 100 % )CT- Scan ( sensitivitas 95 – 100 % )
Mengevaluasi daerah yang di batasi hipodense parenkim hati sekitarnya.Mengevaluasi daerah yang di batasi hipodense parenkim hati sekitarnya. Indium labelled WBC scans sedikit lebih sensitiv dalam hal ini.
Indium labelled WBC scans sedikit lebih sensitiv dalam hal ini.
Pada CT-Scan dengan kontras IV ditemukan gambaran massa berbatas tegas,Pada CT-Scan dengan kontras IV ditemukan gambaran massa berbatas tegas, yang mengelilingi parenkim dengan atau tanpa adanya tanda rim.
yang mengelilingi parenkim dengan atau tanpa adanya tanda rim.
Keuntungan CT-Scan adalah tidan invasiv dan dapat Keuntungan CT-Scan adalah tidan invasiv dan dapat membantu penalksaanmembantu penalksaan drainase terapeutik
drainase terapeutik
Gas dapat dilihat kira-kirra 20% dari lesiGas dapat dilihat kira-kirra 20% dari lesi
Dapat mendeteksi lesi < 1 cmDapat mendeteksi lesi < 1 cm
Liver abses terlihat pada lobus kanan hepar Liver abses terlihat pada lobus kanan hepar
Abses hati anterior yang melibatkan lobus kiri
Gambaran abses amebik unilokus Gambaran abses amebik unilokus
Liver abses piogenik menunjukkan gambaran
Liver abses piogenik menunjukkan gambaran cluster signdari liver cluster signdari liver abses multi lokus
Gambaran koronal liver abses piogenik dengan gambaran klasik Gambaran koronal liver abses piogenik dengan gambaran klasik cluster sign
cluster sign
•
• Gallium and technetium radionuclide Gallium and technetium radionuclide scanning (sensitivity 50-90%)scanning (sensitivity 50-90%)
Teknik ini menggunakan fakta yang sama Teknik ini menggunakan fakta yang sama dengan jalan pengambilan, transpor,dengan jalan pengambilan, transpor, dan ekskresi bilirubin, dan cukup efektif
dan ekskresi bilirubin, dan cukup efektif untuk mengevaluasi penyakit hati.untuk mengevaluasi penyakit hati.
Sensitivitasnya bervariasi dengan radiopharmaka yang digunakan, technetiumSensitivitasnya bervariasi dengan radiopharmaka yang digunakan, technetium (80%), gallium (50-80%), dan indium (90%)
(80%), gallium (50-80%), dan indium (90%)
Keterbatasannya termasuk keterlambatan dalam diagnosa dan butuh prosedur Keterbatasannya termasuk keterlambatan dalam diagnosa dan butuh prosedur konfirmasi, sehingga tidak memberikan manfaat atas modalitas imaging. konfirmasi, sehingga tidak memberikan manfaat atas modalitas imaging.
2.4 Diagnosis 2.4 Diagnosis
Di
Diagagnonosa sa diditetegagakkkkan an beberdrdasasarkarkan an ananamamnenesisis, s, pepememeririksksaaaan n fifisisik, k, dadann pemeriksaan penunjang. Riwayat penyakit terdahulu seoerti
pemeriksaan penunjang. Riwayat penyakit terdahulu seoerti appendisitis berguna untuk appendisitis berguna untuk diagnosa abses hati piogenik, sedangkan riwayat disentri berguna untuk diagnosa abses diagnosa abses hati piogenik, sedangkan riwayat disentri berguna untuk diagnosa abses hati amebik. Kadang – kadang sulit untuk menegakkan diagnosa dengan pemeriksaan hati amebik. Kadang – kadang sulit untuk menegakkan diagnosa dengan pemeriksaan fisik saja karena gejala yang tidak spesifik. Beberapa diagnosa banding dari gejala fisik saja karena gejala yang tidak spesifik. Beberapa diagnosa banding dari gejala klinis antara lain pankreatitis, kolesistitis, penyakit empedu, karsinoma sel hepar, dan klinis antara lain pankreatitis, kolesistitis, penyakit empedu, karsinoma sel hepar, dan lain –
lain – lailain. n. pempemerieriksaksaan an penpenunjunjang ang sepseperti darah erti darah rutrutin in dan dan tes tes funfungsi hati gsi hati cukcukupup mem
memberberi i artarti. i. TerTers s serseroloologis gis memmemiliiliki ki nilnilai ai prepredikdiksi si yanyang g tintinggi ggi untuntuk uk absabses es hathati.i. Pem
Pemerieriksaksaan an radradioliologiogis s jugjuga a memmemiliiliki ki artarti i yanyang g cukcukup up besbesar ar untuntuk uk menmenegaegakkakkann diagnosa. Saat ini pemeriksaa radiologis dengan CT scan dan USG menjadi pilihan diagnosa. Saat ini pemeriksaa radiologis dengan CT scan dan USG menjadi pilihan utama untuk diagnosa abses hati. Baku emas untuk diagnosa abses hati adalah dengan utama untuk diagnosa abses hati. Baku emas untuk diagnosa abses hati adalah dengan menemukan mikroorganisme penyebab pada pemeriksaan kultur hasil
menemukan mikroorganisme penyebab pada pemeriksaan kultur hasil aspirasi.aspirasi.
2.5 Komplikasi 2.5 Komplikasi
Komplikasi abses hati yang paling sering adalah ruptur abses sebesar 5-15,6%. Komplikasi abses hati yang paling sering adalah ruptur abses sebesar 5-15,6%. Rup
Ruptur tur dapdapat at terjterjadi adi ke ke plepleuraura, , parparu, u, perperikaikardirdium, um, usuusus, s, intintrapraperieritontoneal eal atau atau kulkulit.it. Kadang-kadang dapat terjadi superinfeksi, terutama setelah aspirasi atau drainase.
Kadang-kadang dapat terjadi superinfeksi, terutama setelah aspirasi atau drainase.
2.6 Penatalaksanaan 2.6 Penatalaksanaan
Pencegahan merupakan cara yang efektif untuk mengurangi mortalitas abses Pencegahan merupakan cara yang efektif untuk mengurangi mortalitas abses piogenik. Misalnya, pemberian antibiotik pada
piogenik. Misalnya, pemberian antibiotik pada sepsis intra-abdominal, dekompresi padasepsis intra-abdominal, dekompresi pada obstruksi bilier yang disebabkan oleh batu atau tumor. Pencegahan abses hati amebik obstruksi bilier yang disebabkan oleh batu atau tumor. Pencegahan abses hati amebik adalah dengan menjaga kebersihan dan mengeradikasi karier kista. Disinfeksi dengan adalah dengan menjaga kebersihan dan mengeradikasi karier kista. Disinfeksi dengan iodin dapat dilakukan untuk membunuh kista. Penggunaan minuman botol, mengupas iodin dapat dilakukan untuk membunuh kista. Penggunaan minuman botol, mengupas kulit buah
kulit buah dan mencuci bersih dan mencuci bersih sayursayuran an sangat pentinsangat penting g untuk penceguntuk pencegahan terinfeksiahan terinfeksi protozoa.
protozoa. Pad
Pada a dasdasarnarnya ya penpengobgobataatan n absabses es hathati i berbersifsifat at konkonserservatvatif if dandan surgical surgical .. Pengobatan tersebut antara lain berupa antibiotik, drainase abses yang adekuat dan Pengobatan tersebut antara lain berupa antibiotik, drainase abses yang adekuat dan secara bersamaan menghilangkan penyakit dasar sepsis yang berasal dari saluran cerna. secara bersamaan menghilangkan penyakit dasar sepsis yang berasal dari saluran cerna. Antibiotik yang digunakan adalah penisilin, atau sefalosporin untuk kokkus Antibiotik yang digunakan adalah penisilin, atau sefalosporin untuk kokkus gra
gram m pospositiitif f dan dan untuntuk uk kumkuman an gragram m negnegatiatif f yanyang g sensensitsitif if dibdiberikerikan an metmetronronidaidazolzol,, klindamisin ataupun kloramfenikol untuk anaerob. Untuk bakteri gram negatif yang klindamisin ataupun kloramfenikol untuk anaerob. Untuk bakteri gram negatif yang
resisten, dapat diberikan aminoglikosida. Pemberian antibiotika secara intravena sampai resisten, dapat diberikan aminoglikosida. Pemberian antibiotika secara intravena sampai 3 gr/hari selama tiga minggu diikuti pemberian oral selama satu sampai dua bulan.
3 gr/hari selama tiga minggu diikuti pemberian oral selama satu sampai dua bulan.
Metronidazol adalah obat pilihan untuk abses hati amebik dengan dosis 750 Metronidazol adalah obat pilihan untuk abses hati amebik dengan dosis 750 mg per oral per hari selama 5 – 10 hari. Atau dapat diberikan paramomisin dengan dosis mg per oral per hari selama 5 – 10 hari. Atau dapat diberikan paramomisin dengan dosis 500 mg per oral per hari selama 10 hari. Namun. Hampir 90% pasien menunjukkan 500 mg per oral per hari selama 10 hari. Namun. Hampir 90% pasien menunjukkan respo
respon n yang baik yang baik terhadterhadap ap metronmetronidazol yang idazol yang ditanditandai dai dengadengan n penupenurunan gejala runan gejala klinikliniss yaitu penurunan demam dan nyeri dalam 72 jam.
yaitu penurunan demam dan nyeri dalam 72 jam.
Pada kasus yang gagal dengan pengobatan konservatif, dapat
Pada kasus yang gagal dengan pengobatan konservatif, dapat dilakukan:dilakukan: a.Aspirasi jarum
a.Aspirasi jarum Pa
Pada da ababseses s kekecicil l atatau au titidadak k totoksksis is titidadak k peperlu rlu didilaklakukukan an asaspipirarasisi, , kekecucualali i ununtutuk k dia
diagnognosissis. . AspAspirairasi si hanhanya ya dildilakuakukan kan padpada a ancancamaaman n rupruptur tur atau atau gaggagal al penpengobgobatanatan konservatif. Sebaiknya aspirasi jarum dilakukan
konservatif. Sebaiknya aspirasi jarum dilakukan dengan tuntunan USG.dengan tuntunan USG. b. Aspirasi jarum perkutan
b. Aspirasi jarum perkutan
Indikasi dilakukannya aspirasi jarum perkutan adalah jika dijumpai abses besar dengan Indikasi dilakukannya aspirasi jarum perkutan adalah jika dijumpai abses besar dengan an
ancamcaman an ruruptptur ur atatau au didiamameteeter r ababseses s > > 7 7 cmcm, , rerespspon on kekemomoteteraprapi i kukuranrang, g, ininfefeksksii campuran, letak abses dekat dengan permukaan hati, tidak
campuran, letak abses dekat dengan permukaan hati, tidak ada tanda perforasi dan absesada tanda perforasi dan abses pada lobus kiri hati.
pada lobus kiri hati. c. Drainase operasi c. Drainase operasi
Tindakan ini jarang dilakukan kecuali pada abses dengan ancaman ruptur atau secara Tindakan ini jarang dilakukan kecuali pada abses dengan ancaman ruptur atau secara teknis susah dicapai dengan aspirasi biasa. Jika terjadi piotorak atau efusi pleura dengan teknis susah dicapai dengan aspirasi biasa. Jika terjadi piotorak atau efusi pleura dengan fistel bronkopleura perlu dilakukan tindakan WSD (
fistel bronkopleura perlu dilakukan tindakan WSD (water sealed drainagewater sealed drainage))
2.7 Prognosis 2.7 Prognosis
Prognosis sangat ditentukan oleh diagnosis dini, lokasi yang akurat dengan Prognosis sangat ditentukan oleh diagnosis dini, lokasi yang akurat dengan USG
USG, , perperbaibaikan kan daldalam am bidbidang ang mikmikrobrobioliologi ogi sepseperterti i kulkultur tur anaanaeroerob, b, pempemberberianian antibiotik perioperatif dan aspirasi perkutan atau drainase secara bedah. Faktor utama antibiotik perioperatif dan aspirasi perkutan atau drainase secara bedah. Faktor utama yang menentukan mortalitas antara lain umur, jumlah abses, adanya komplikasi serta yang menentukan mortalitas antara lain umur, jumlah abses, adanya komplikasi serta b
bakakteteririmimia a ppololimimikikrorobibial al ddan an gaganngggguauan n fufungngsi si hhatati i sesepepertrti i ikikteterurus s atatauau hipoalbuminemia. Dengan diagnosis awal dan pengobatan yang tepat maka tingkat hipoalbuminemia. Dengan diagnosis awal dan pengobatan yang tepat maka tingkat mortalitas dari abses hati amebik adalah kurang dari 1%. Komplikasi yang berakhir mortalitas dari abses hati amebik adalah kurang dari 1%. Komplikasi yang berakhir mortalitas terjadi pada keadaan sepsis abses subfrenik atau subhepatik, ruptur abses ke mortalitas terjadi pada keadaan sepsis abses subfrenik atau subhepatik, ruptur abses ke rongga peritoneum, ke pleura atau ke paru, kegagalan hati, hemobilia, dan perdarahan rongga peritoneum, ke pleura atau ke paru, kegagalan hati, hemobilia, dan perdarahan
kedalam abses hati. Penyakit penyerta yang menyebabkan mortalitas tinggi adalah kedalam abses hati. Penyakit penyerta yang menyebabkan mortalitas tinggi adalah DM, penyakit polikistik dan sirosis hati.
DM, penyakit polikistik dan sirosis hati.
BAB III BAB III KESIMPULAN KESIMPULAN
Abses hati adalah bentuk infeksi yang utamanya disebabkan oleh
Abses hati adalah bentuk infeksi yang utamanya disebabkan oleh Entamoeba Entamoeba histolytica
histolytica dandan B. fragilis B. fragilis yang ditandai dengan adanya supurasi pada jaringan hati.yang ditandai dengan adanya supurasi pada jaringan hati. Abses hati biasanya merupakan hasil penyebaran secara hematogen yang berasal dari Abses hati biasanya merupakan hasil penyebaran secara hematogen yang berasal dari penyakit lain. abses hati terdiri dari 2 jenis yaitu abses hati amebik dan piogenik.
penyakit lain. abses hati terdiri dari 2 jenis yaitu abses hati amebik dan piogenik.
Abses hati yang tersering ditemukan di Indonesia adalah abses hati amebik Abses hati yang tersering ditemukan di Indonesia adalah abses hati amebik yang berkaitan dengan prevalensi amebiasis yang tinggi akibat kebersihan lingkungan yang berkaitan dengan prevalensi amebiasis yang tinggi akibat kebersihan lingkungan yan
yang g jeljelek. ek. TroTropozpozoit oit proprotoztozoa oa memmemasuasuki ki hathati i secsecara ara hemhematoatogen gen melmelalualuo o aliraliranan sirkulasi portal dan menyebabkan supurasi sehingga terjadi
Gejala klinis dari abses hati berupa demam, nyeri perut kanan atas dengan Gejala klinis dari abses hati berupa demam, nyeri perut kanan atas dengan ada
adanya nya hephepatoatomegmegaliali, , disdisertertai ai gejgejala ala konkonstistitustusi i sepseperterti i malmalaisaise, e, penpenuruurunan nan berberatat ba
badandan, , dan dan lailain n – – lainlain. . padpada a pempemerieriksaksaan an lablaboraoratortorium ium dijdijumpumpai ai aneanemia mia rinringangan,, leukositosis, dan peningkatan kadar enzim hati
leukositosis, dan peningkatan kadar enzim hati seperti SGOT dan SGPT.seperti SGOT dan SGPT. Pem
Pemerikeriksaasaan n radradioliologogis is sansangat gat memmemiliiliki ki nilnilai ai prepredikdiksi si yanyang g tintinggi ggi untuntuk uk menegakkan diagnosa abses hati. Pemeriksaan radiologis yang utama adalah CT scan. menegakkan diagnosa abses hati. Pemeriksaan radiologis yang utama adalah CT scan. Namun dari pemeriksaan foto thorax dapat diprediksi adanya hepetomegali dengan Namun dari pemeriksaan foto thorax dapat diprediksi adanya hepetomegali dengan melihat gambaran peninggian hemidiafragma kanan dan di bawah diafragma apat melihat gambaran peninggian hemidiafragma kanan dan di bawah diafragma apat terlihat bayangan udara atau
terlihat bayangan udara atau air flluid level.air flluid level. CT-Sca
CT-Scan n memilimemiliki ki sensisensitivitativitas s 95-195-100% untuk 00% untuk abses hati. abses hati. GambaGambaran ran yangyang di
dijujumpmpai ai adadalalah ah mamassssa a beberbrbatatas as tetegagas s yayang ng lelebibih h hihipopodedensnse e dadari ri paparerenknkimim sekelilingnya. CT dapat mendeteksi luasnya lesi hingga kurang dari 1 cm.
sekelilingnya. CT dapat mendeteksi luasnya lesi hingga kurang dari 1 cm. USG
USG memmemiliiliki ki sensensitsitiviivitas tas 80-80-90%90%. . GamGambarbaran an yanyang g dijdijumpumpai ai adaadalah lah areaarea hi
hipopoechechoioic c yayang ng lelebibih h dadari ri 1 1 cm cm dedengngan an babatatas s dadan n bebentntuk uk yayang ng titidadak k teteratraturur.. Keuntungannya adalah dapat dilakukan di tempat tidur dan dapat sebagai penuntun Keuntungannya adalah dapat dilakukan di tempat tidur dan dapat sebagai penuntun untuk drainase.
untuk drainase.
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
. 2008. . Dalam : Iwan Ekayuda, editor.
. 2008. . Dalam : Iwan Ekayuda, editor. Radiologi Diagnostik Edisi ke-2Radiologi Diagnostik Edisi ke-2 . Jakarta:. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.
Balai Penerbit FK UI.
Lisgaris M.V. & Salata R.A. Liver Abscess. Diunduh dari : eMedicine specialties : Lisgaris M.V. & Salata R.A. Liver Abscess. Diunduh dari : eMedicine specialties : http:\www.eMedicine.com. Update terakhir 2005.
P
Peerraallttaa, , RRuubbeen n eet t aall.. LLiivveer r AbAbsscceessss. . DDiiuunndduuh h ddaarri i :: http://emedicine.medscape.com
http://emedicine.medscape.com/article/188802-overview./article/188802-overview. Update terakhir tanggal 15Update terakhir tanggal 15 September 2010.
September 2010.
Reed, Sharon L. 2001. Amebiasis and Infection with Free-Living Amebas. Dalam : Reed, Sharon L. 2001. Amebiasis and Infection with Free-Living Amebas. Dalam : Braunwald et al.
Braunwald et al. Harrison’s Princi Harrison’s Principles of ples of Internal MediciInternal Medicine Edisi ne Edisi ke-15 vol 1ke-15 vol 1 . USA :. USA : Mc Graw Hill Company.
Mc Graw Hill Company.
Soewando, Eddy S. 2009. Amebiasis. Dalam : Sudoyo, Aru W. et al.
Soewando, Eddy S. 2009. Amebiasis. Dalam : Sudoyo, Aru W. et al. Buku Ajar Ilmu Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke-5 jilid 3
Penyakit Dalam Edisi ke-5 jilid 3. Jakarta: InternaPublishing.. Jakarta: InternaPublishing.
Sulaiman, Ali et al. 2007. Abses Hati. Dalam :
Sulaiman, Ali et al. 2007. Abses Hati. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati edisi Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati edisi pertama.
pertama. Jakarta: Jayabadi.Jakarta: Jayabadi.
Wenas, Nelly T & B.J. Waleleng. 2009. Abses Hati Piogenik. Dalam : Sudoyo, Aru Wenas, Nelly T & B.J. Waleleng. 2009. Abses Hati Piogenik. Dalam : Sudoyo, Aru W
W. . eet t aall.. B Bukuku u AAjjar ar IIllmu mu PPeenynyakakiit t DaDallam am EdEdiisi si keke-5 -5 jjiilliid d 11. . JaJakakartrta:a: InternaPublishing.
