PEDOMAN PENGORGANISASIAN
TB - DOTS
SURAT KEPUTUSAN No. ………
TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN PELAYANAN TB-DOTS
KEPALA RSU BHAKTI HUSADA
MENIMBANG : a.
b
c.
Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pengorganisasian dan pelayananbagian pemeliharaan sarana RSU Bhakti Husada ,
maka diperlukan penyelenggaraan pengorganisasian & pelayanan TB-DOTS;
Bahwa agar pelayanan TB-DOTS di RSU Bhakti Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur RSU Bhakti Husada sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Pengorganisasian Dan Pelayanan TB-DOTS di RSU Bhakti Husada ;
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala RSU Bhakti Husada
MENGINGAT : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
d. e. f.
g. h.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Di Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo 565/Menkes/PER/III/2011 Tentang Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 Tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis.
MEMPERHATIKAN :Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas
Pengorganisasian Dan Pelayanan di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA :KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA
TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN
PELAYANAN TB-DOTS RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA
KEDUA
KETIGA
:
:
Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan TB DOTS Rumah Sakit Baptis Batu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan TB DOTS RS. Baptis Batu harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada.
KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pengorganisasian Dan Pelayanan TB-DOTS di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada dilaksanakan oleh Manager Bidang Pelayanan Medis
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Banyuwangi Pada tanggal
: ……….. Kepala RSU Bhakti Husada
DAFTAR ISI
Halaman Judul... Surat Keputusan Kepala RSU Bhakti Husada ... Daftar Isi ... BAB I. Pendahuluan ... BAB II. Gambaran Umum ... BAB III. Visi, Misi Dan Nilai ... 3.1. Visi ... 3.2. Misi ... 3.3. Nilai... BAB IV. Struktur Organisasi Rumah Sakit ... BAB V. Bagan Organisasi Unit TB DOTS RSU Bhakti Husada…………. ... BAB VI. Uraian Tugas Jabatan... BAB VII. Tata Hubungan Kerja ... 7.1. Jejaring Internal... 7.2. Jejaring Eksternal ... BAB VIII. Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil ... BAB IX Pertemuan (rapat) ... BAB X. Pelaporan... i ii iv 1 2 4 4 4 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12
BAB I PENDAHULUAN
Bahwa tuberkulosis ( TB ) merupakan penyakit yang menjadi perhatian dunia dalam rangka pelaksanaan MDG’s. Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi nomer satu penyebab kematian di dunia. Peran serta semua pihak sangat diharapan dalam pemberantasan TB. Salah satu yang berperan dalam
pemberantasan TB adalah rumah sakit.
Rumah Sakit Umum Bhakti Husada sebagai salah satu penyelenggara kesehatan wajib turut serta menyukseskan program – program yang diadakan oleh
pemerintah. Salah satu program yang harus dilaksanakan adalah manejerial TB dengan strategi DOTS. Dengan demikian maka manajemen pelayanan TB dengan strategi DOTS merupakan bagian dari pelayanan terhadap pasien di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada. Manajemen pelayanan TB dengan strategi DOTS di Rumah Sakit
Umum Bhakti Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Umum Bhakti Husada sebagai landasan bagi pelayanan pasien TB di Rumah Sakit Umum Bhakti Husada
BAB II
GAMBARAN UMUM
Rumah Sakit Umum Bhakti Husada merupakan rumah sakit umum dengan pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan yang bersifat spesialistik, yang dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam. RSUBhakti Husada di Desa Tegalharjo Glenmore Banyuwangi.
RSU Bhakti Husada diresmikan dengan status
berada dibawah kepemilikan PTPNusantara XII (Peresro). RSU Bhakti Husada merupakan rumah sakit tipe madya yang setara dengan rumah sakit
pemerintah tipe C. Pada saat ini RSU Bhakti Husada dipimpin oleh
dr. Zunita Ahmadah KD selaku Kepala.Dengan moto kepuasan anda adalah kebanggaan kami. . Demikian juga visi“ menjadi unit usaha pelayanan kesehatan terkemuka di Kabupaten Banyuwangi” dengan misi yaitu
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bermutu dan terpercaya 2. Menyediakan sarana dan prasaran yang lengkap dan terintegrasi
3. Menyelenggarakan pengembangan SDM yang berkualitas untuk kemajuan perusahaan 4. Menyelenggarakan perusahaan yang dapat memeberikan kesejahteraan bagi karyawan dan
pemangku kepentingan
visi, misi, untuk menyusunrencana strategi RSU Bhakti Husada sesuai kebutuhan dan perkembangan.
Pada tahun 2010 RSU Bhakti Husada sudah terakreditasi 5 pelayanan dasar.
RSU Bhakti Husada melayani pasien yang berasal dari berbagai latar belakang termasuk masyarakat pengguna miskin. RSU Bhakti Husada melayani pasien JAMKESMAS (Jaminan Kesehatan Masyarakat) sejak tahun 2005.
RSU Bhakti Husada memberikan beragam jenis pelayanan medis antara lain klinik umum, klinik gigi dan mulut, dan klinik spesialis, instalasi gawat darurat, serta rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III, VIP. Serta dilengkapi
pelayanan laboratorium, radiologi, farmasi, fisioterapi, anestesi.
Kapasitas tempat tidur pasien yang disediakan di RSU Bhakti Husada sebanyak 101 tempat tidur. Kebijakan umum rumah sakit adalah setiap pasien yang datang dilayani
kebutuhannya secara tuntas dengan menyediakan keperluan perawatan dan pengobatan pasien, baik obat maupun alat yang diperlukan, tanpa memberi resep
yang harus dibeli oleh pasien, tanpa uang muka. Semua baru dibayar oleh pasien setelah pasien siap pulang. Kebijakan ini merupakan kebijakan yang telah ada sejakRSU Bhakti Husada berdiri.
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
3.1. Visi
Visi Rumah Sakit :
Menjadi unit usaha pelayanan kesehatan terkemuka di Kabupaten Banyuwangi
3.2. Misi
A. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bermutu dan terpercaya B. Menyediakan sarana dan prasaran yang lengkap dan terintegrasi C. Menyelenggarakan pengembangan SDM yang berkualitas untuk
kemajuan perusahaan
D. Menyelenggarakan perusahaan yang dapat memeberikan kesejahteraan bagi karyawan dan pemangku kepentingan
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
MANAJER RAWAT JALAN, MCU & KLINIK SATELIT
MANAJER RAWAT INAP, & KEPERAWATAN WAKIL DIREKTUR PELAYANAN WAKIL DIREKTUR UMUM KEUANGAN INSTALASI RAWAT JALAN INSTALASI FARMASI BAGIAN ADMINISTRASI BAGIAN KEUANGAN UNIT NON STRUKTURAL : MANAJER GAWAT DARURAT & OUT CARE
KLINIK GIGI MULUT
KLINIK UMUM
SPESIALI REHABILITASIINSTALASI
BAGIAN SUMBER DAYA MANUSIA PEMBAYA RAN KASIR RI - RJ KOMITE PASTORAL SATUAN PEMERIKSA MANAJER ICU & KAMAR OPERASI
MANAJER PEMASARAN, KOMPLAIN & PPA
MANAJER WELLNESS CENTER
INSTALASI RAWAT INAP IBU & ANAK
RUANG RUANG ANAK OBGYN NS NBICU INSTALASI RAWAT INAP BEDAH – DALAM RUANG KELAS II / ISOLASI INSTALASI RAWAT INAP BEDAH – DALAM III ICU – HEMODIALISA, BURN UNIT MEDIK INSTALASI LABORATORIUM INSTALASI RADIOLOGI INSTALASI GIZI DAPUR KANTIN UNIT BISNIS STRATEGIS PERSONA PENDIDIK AN LATIHAN BAGIAN REKAM MEDIK BAGIAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN BAGIAN PEMELIHARAAN SARANA UNIT BISNIS STRATEGIS BAGIAN LAYANAN PERUSAHAAN & ASURANSI BAGIAN AKUNTANSI BAGIAN INVENTORY HOUSE KEEPIN G BAGIAN PEMASARAN BAGIAN INTERNAL KOMITE ETIK RS KOMITE MEDIK KOMITE KPRS KOMITE PPIRS KOMITE KEPERAWATAN KELOMPOK STAF MEDIK
PANITIA MUTU & KESELAMATAN PASIEN P2K3 (PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA) PANITIA REKAM MEDIS
PANITIA FARMASI PANITIA PKRS
CLEANING HUMAS INSTALASI
GAWAT DARURAT SERVICETAMAN
INSTALASI KAMAR OPERASI STERILIS ANESTE ASI & SI BINATU SATUAN PENGAMANAN INFORM ASI TRANSPO RTASI LIA RUANG KELAS I VIP LOGISTI K
BAB V
BAGAN ORGANISASI UNIT TB DOTS RUMAH SAKIT RSU BHAKTI HUSADA 2015
KEPALA RSU BHAKTI HUSADA
dr.Zunita Ahamadah KD
TIM TB DOTS
KOMITE MEDIS, KEPERAWATAN, PPI
KETUA UNIT TB DOTS Dr DIAN,Sp.P DINKES , WASOR & PKM PERAWAT Rawat Jalan Serli PERAWAT IGD Elsa PERAWAT Rawat Inap Muji Rahayu Linda Rianti Linda Eka Mariatin ANALIS LABORATORIUM Ekwan P FARMASI Anang TES RADIOLO GI Pungki
BAB VI
URAIAN TUGAS JABATAN
Uraian Tugas 1. Ketua :
-Menjamin terlaksananya program TB di RSU Bhakti Husada Melakukan koordinasi internal maupun ekternal rumah sakit Bertanggungjawab kepada Kepala Rumah Sakit
Menyusun program TB Dots di RSU Bhakti Husada Melakukan evaluasi pelaksanaan program TB Dots 2. Sekretaris :
-Menyusun laporan dan pencatatan secara berkala
Merencanakan kegiatan pertemuan – pertemuan intern dan ekstern rumah sakit 3. Perawat
-Membantu dokter dalam menegakkan diagnosis TB Melakukan pencatatan pada lembar TB
Memberikan perawatan terhadap pasien TB
Menyerahkan pencatatan kepada sekretaris unit TB Dots 4. Laboratorium
- Melakukan pemeriksaan mikrobiologi 5. Farmasi :
- Menyediakan obat – obat TB terutama obat kombinasi dosis tetap (KDT/FDC) 6. -
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
Kepala Rumah Sakit
TIM DOTS UNIT DOTS Laboratorium Poli Umum Poli Spesialis IGD Radiologi Farmasi Rekam Medis Rawat Inap PKRS
BAB VIII
No Nama Jabatan Kualifikasi Pengalaman Jumlah yang diperlukan Formal Sertifikat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ketua Tim DOTS Wakil ketua Tim DOTS Koordinator DOTS Poli Umum Koordinator DOTS Poli Spesialis Perawatan DOTS Rawat Inap Perawat Poli DOTS Koordinator DOTS Laboratorium Koordinator DOTS Radiologi Koordinator DOTS Farmasi Koordinator DOTS Rekam Medis Koordinator DOTS PKRS Dokter Sp.P/PD Dokter Dokter Dokter Perawat Perawat Analis Radiogra fer Asisten Apoteker Rekam Medis Perawat Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Menangani kasus TB±2 tahun Menangani kasus TB±1 tahun Menangani kasus TB±1 tahun Menangani kasus TB±1 tahun Menangani kasus TB±1 tahun Menangani kasus TB±1 tahun Menangani pemeriksaan kasus TB±1 tahun Menangani pemeriksaan kasus TB±1 tahun Menangani pembekalan OAT±1 tahun Menangani pelaporan kasus TB±1tahun Menangani promkes kasus TB±1tahun 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 A. KUALIFIKASI
No Nama Jabatan Kualifikasi Jumlah
yang ada
Formal Masa Kerja Sertifikat
Ketua Tim DOTS Wakil ketua DOTS
Dokter Sp.P/PD Dokter Umum 2 tahun 1 tahun Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS 0 1
Koordinator DOTS Poli Spesialis Koordinator DOTS rawat inap Koordinator DOTS Laboratorium Koordinator DOTS Radiologi Koordinator DOTS Farmasi Koordinator DOTS Rekam Medis Koordinator DOTS PKRS Dokter Umum Perawat Analis Radiografe r Asisten Apoteker Rekam Medis Perawat 1 tahun 1 tahun 1 tahun 1 tahun 1 tahun 1 tahun 1 tahun Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS Pelatihan DOTS 0 3 1 1 1 1 1
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
A. PESERTA ORIENTASI
Peserta orientasi adalah pegawai baru yang sudah dinyatakan di terima sebagai pegawai tim TB DOTS oleh rumah sakit.
B. KELENGKAPAN ORIENTASI
Kelengkapan orientasi yang harus di miliki atau di gunakan oleh peserta orientasi di lingkungan pelayanan TB DOTS sebagai berikut :
Name tag yang bertuliskan nama lengkap beserta keterangan trainee di bawah nama. Name tag di gunakan di baju peserta di dada sebelah kanan.
Peserta orientasi wajib mengenakan baju atasan hem berwarna putih polos serta bawahan celana panjang kain
berwarna hitam polos.
Peserta orientasi wajib mengenakan sepatu fantovel hitam selama masa orientasi.
C. WAKTU DAN TEMPAT ORIENTASI
Orientasi karyawan baru di lingkungan Unit DOTS/menjadi ketua TB DOTS / dokter spesialais paru nyang dilaksanakan dalam waktu satu minggu (6 hari kerja) setelah tanggal penetapan pegawai tersebut di terima di lingkungan pelayanan TB DOTS RS waktu orientasi adalah dari pukul 08.00 sampai pukul 14.00.
D. KEGIATAN ORIENTASI
1. Orientasi Anggota Tim TB DOTS
a. Hari pertama: Peserta orientasi di berikan pemahaman tentang struktur Organisasi RS stuktur organisasi Tim TB DOTS, pengenalan unit-unit kerja melalui survey langsung ke lapangan, pengenalan lokasi dan pelayanan TB DOTS pengarahan di berikan oleh ketua Tim TB DOTS.
b. Hari ke dua: Peserta diberikan paparan prosedur kerja dari tatacara kerja Tim TB DOTS, pengenalan poli TB RS.
c. Hari ke tiga: Mekanisme hubungan dengan unit kerja lain terkait.
d. Hari keempat hingga ke lima: Administrasi dan pencatatan pelaporan TB DOTS
BAB X
PERTEMUAN ATAU RAPAT a. PENGERTIAN
c. KEGIATAN RAPAT
Rapat dilakukan dan diadakan oleh TB DOTS di pimpin oleh ketua Tim TB DOTS RS dan diikuti oleh seluruh anggota tim rapat yang diadakan ada 2 macam yaitu:
1. Rapat terjadwal
Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan oleh Tim TB DOTS setiap 1 bulan sekali dengan perencanaan yang telah di buat selama 1 tahun dengan agenda rapat yang telah di tentukan oleh ketua Tim TB DOTS.
2. Rapat tidak terjadwal
Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang diadakan karena insidental dan diadakan oleh kepala ruang untuk membahas atau menyelesaikan permasalahan di Tim TB DOTS dikarenakan adanya permasalahan yang ditemukan bersifa insiden.
BAB XI PELAPORAN
A. PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM PENANGGULANGAN TB
Salah satu komponen penting dan survelen yaitu pencatatan dan pelaporan dengan maksud mendapatkan data untuk diolah, dianalisis dan interprestasi dan disajikan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan pada kegiatan survai dan harus valid ( akurat, lengkap dan tepat waktu ) sehingga memudahkan dalam pengolahan dan analisis. Data progran TB dapat diperoleh dari pencatatan di semua saran pelayanan kesehatan dengan satu sistim baku.
B. FORMULIR YANG DIPERGUNAKAN DALAM PENCATAN TB
1. Di Rumah Sakit
Sarana pelayanan kesehatan ( Puskesmas, Rumah Sakit,BP,Klinik dan dokter praktek swasta dll ) dalam melaksanakan pencatatn menggunakanformulir :
a. Daftar tersangka pasien (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB 06) b. Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB 05) c. Kartu pengobatan pasien TB (TB 01)
d. Kartu identitas pasien TB (TB 02).
e. Register TB sarana pelayanan kesehatan (TB 03 sarana pelayanan kesehatan). f. Firmulir rujukan pindah pasien(TB09).
Khusus untuk dokter praktek swasta menggunakan formulir pencatatan TB dapat disesuaikan selama informasi survalais yang di butuhkan tersedia.
2. Di kabupaten kota
Dinas kesehatan kabupaten kota menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: a. Register TB kabupaten (TB.03)
b. Laporan triwulan penemuan dan pengbatan pesien TB (TB.07). c. Laporan triwulan hasil pengbatan (TB.08).
d. Laporan hasil triwulan hasil konversi dahak akhir tahap intensif (TB.11).
e. Formulir pemeriksaan sediaan untuk uji silang dan analisis hasil uji silang kabupaten (TB.12). f. Laporan OAT (TB.13).
g. Data situasi ketenagaan program TB.
h. Data situasi public prrivate mak (PPM)dalampelayanan TB.
C. PETUNJUK PENCATATAN FORMULIR
1. Formulir TB.01 (kartu pengobatan pasein TB)
Kartu ini disimpan di Unit Pelayanan Kesehatan (Puskesmas.RS,BBKBM/BKPM,BP4, dan lain lain). Dimana penderita tersebut mendapat pengobatan.
a. Nama penderita: Tulis nama lengkap pasien
b. Telp: bila dad tulis nomor telepon pasien yang dapat di hubungi c. Alalmt lengkap: tulis alamat lengkap pasien
d. Nama pengawas
e. Pengobatan PMO: tulis lengkap kemudian dalam kurung tulis status PMO tersebut misalanya (petugas kesehatan), kader Dll.
f. Telp: bila ada tulis nomor telepon PMO yang dapat di hubungi. g. Alamat lengkap PMO: tulis alamat lengkap PMO.
h. Tahun: tahun mulai pengobatan pasien. i. No. Reg. TB 03 sarana pelayanan kesehatan.
j. No Reg. TB kabupaten: diisi oleh wasor sesuai no register TB kabupaten kota (TB.03) nama unit sarana pelayanan kesehatan: tulis nama lengkap sarana pelayanan kesehatan yang memberi pelayanan pengobatan.
p. Catatan: tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan misalnya rontgen, tulis nomer foto,tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasil bacaanya,demikian juga hasil pemeriksaan lain seperti bioksi,kultur, skoring TB anak dll.
q. Tipe penderita : beri tanda pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak lain.
r. Pemeriksaan kontak serumah: tulis nama, jenis kelamin,umur dari semua orang yang tinggal serumah dengan pasian BTA positif. Lakukan pemeriksaan sesuai petunjuk, kemudian tulislah tanggal dan hasil pemeriksaan tersebut. Hasil pemeriksaan dahak: hasil tersebut harus di tulis sesuai baris dari bulan pemeriksaan yang dilakukan misalanya baris bulan 0 (awal )untuk pemeriksaan awal (kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2 untuk pemeriksaan pada akhir bulan ke 2 dan seterusnya. s. Tanggal: adalah tanggal gradasi posituf tertinggi.
t. No reg. Lab: no register lab sesuai formulir TB. 05 yang di kirim kembali ke anda.
u. BTA: tulis hasil tingkat positif(gradasi) yang tertinggi (misal: ++= di tulis 2+,+++= ditulis 3+). v. BB (kg): berat badan penderita (dalam Kg).
w. Tahap intensif: beri tanda pada kotak katagori obat yang sesuai.
x. Kolom pemberian obat: Dikolombulan tulis nama bulan pengobatan. Di kotak tanggal beri tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawsan petugas. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di ruma, beri tanda garis lurus pada kotak kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang di berikan, misalnya di beri empat blister maka diberi tanda garis lurus pada 4 kotak. Halaman ke dua(bagian belakang)formulir TB.01:
a. Tahap lanjutan : beri tanda √ pada kotak katagori obat yang sesuai.
b. Kolom pemberian obat : cara pengisianya hamper sama seperti pada tahap intensif. Pada kotak tanggal beri tanda√ jika penderita dating mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan. Beri tanda – pada setiap kotak tunggal dimana obat akan di minum dan di berikan untuk di bawa pulang.
c. Catatan : disediakan untuk menulis informasi lain yang dianggap penting dari penderita tersebut. d. Hasil akhir pengobatan : tulislah tanggal hasil akhir pengobatan dalam kotak yang sesuai.
Pasien dengan Ko-infeksi TB-HIV : a. VCT :
b. Tanggal dianjurkan : tulis tanggal yang di anjurkan untuk pasien.
c. Diterima ya / tidak : tulis “ya” jika pasien menerima, dan tulis “tidak” jika pasien menolak. d. Tanggal pre test konseling : tulis tanggal pre test konseling.
e. Tempat / tanggal test : tulis tanggal dan tempat pelaksanaan test.
f. Hasil test : tulis “N” bila hasil test negative, “P” bila hasil test positif, dan tulis “I” bila hasil belum pasti (indeterminate).
a. Nama UPK : tulis nama UPK yang member pelayanan. b. Tanggal rujukan : tulis tanggal pelaksanaan rujukan. c. Tanggal ART : tulis tanggal pelaksanaan pemberian ART. 2. Formulir TB.02 (Kartu Identitas Pasien):
Kartu TB.02 disimpan oleh pasien. Selain mencatat identitas pasien, kartu ini dipakai pula untuk mencatat paduan obat yang di berikan kepada pasien, jumlah obat yang telah diberikan kepada pasien, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat.
Cara pengisian halaman depan cukup jelas, sedangkan pengisian halaman belakang : a. Tanggal : tulis tanggal kunjungan pasien sekarang.
b. Tahap pengobatan : tulis intensif atau lanjutan sesuai dengan tahap pengobatan yang di berikan. c. Jumlah obat yang diberikan : tulis jumlah blister yang diberikan termasuk jumlah yang di bawa
pulang.
d. Tanggal harus kembali : tulis tanggal yang di minta pasien harus kembali untuk mendapat pengobatan.
e. Tanggal perjanjiuan untuk dahak ulang : cukup jelas.
f. Catatan penting oleh dokter atau perawat : tulis catatan lain yang penting diketahui oleh penderita. 3. Formulir TB.03 (Register TB Kabupaten):
Buku ini dipakai oleh wasor TBC kabupaten/kota untuk mendaftar semua penderita yang diobati di unit pelayanan kesehatan (UPK) dan kabupaten/kota yang bersangkutan. Setiap penderita yaqng terdaftar akan diberi nomor register kabupaten. Pemberian pengobatan kepada penderita harus segera dimulai meskipun kartu penderita tersebut belum mendapat nomor register kabupaten.
Cara pengisian formulir TB.03 :
a. Propinsi : tulis nama propinsi dari kabupaten/kota yang membuat laporan. b. Kabupaten/kota : tulis nama kabupaten/koat yang membuat laporan ini.
c. No kode kabupaten/kota : tulis nomor kode kabupaten/kota sesuai yang diberikan oleh provinsi. d. Tahun : tulis tahun yang sedang berjalan.
e. Tanggal registrasi : tulis tanggal pada waktu penderita tersebut register.
f. No. reg. TB. Kab : tulis nomor register tersebut dengan tiga digit, mulai dengan 001 setiap permulaan tahun anggaran. Nomor ini di tulis berurutan sesuai dengan baris-baris. Contoh: sewaktu berkunjung di puskesmas Waringin terdapat 5 pasien TB sedang berobat tapi belum terdaftar.
h. Jenis kelamin : tulis L untuk laki-laki, tulis P untuk permpuan. i. Umur : tulis umur pasien dalam tahun.
j. Alamat lengkap : tulis alamat lengkap.
k. Nama unit pelayanan kesehatan (UPK): tulis nam unit pelayanan kesehatan, misalnya Puskesmas Waringin.
l. Tanggal mulai pengobatan : tulis tanggal pasien tersebut mulai berobat sesuia kartu pengobatan (TB-01).
m. PMO (pengawas menelan obat) : tulis kode tenaga PMO, misalnya P = Petugas Kesehatan, K = Kader, TM = Tokoh Masyarakat, F= Famili, L = lain-lain, T = tidak ada PMO.
n. Panduan OAT yang diberikan : tulis kat.1, atau kat.2, atau kat.3 sesuai dengan panduan pengobatan yang diberikan
o. Kalsifikasi penyakit : tulis P untuk pasien TB paru, tulis EP untuk Ekstra Paru.
p. Tipe pasien : tulis pada kolom yang sesuai dengan tipe pasien dengan huruf B untuk pasien baru, K untuk pasien Kambuh. D untuk pasien defaulter, G untuk pasien gagal, P untuk pasien pindahan, dan lain-lain untk semua kasus yang tidak memenuhi criteria di atas termasuk kasus kronik. Yang di tulis hanya salah satu saja, yang lain di kosongkan.
q. Pemeriksaan laboratorium : tulis tanggal, nomor register laboratorium dan hasil pemeriksaan dahak pada kolom yang sesuai.
r. Hasil pengobatan dan tanggal berhentinya berobat : tulis kolom yang sesuai.
s. Layanan konseling dan test sukalela : tulis tanggal, tempat, dan hasil test pada kolom yang sesuai. t. Layanan ko-infeksi : tulis tanggal rujukan dan layanan mulai ART.
u. Keterangan : tulis keterangan lain yang masih dianggap perlu.
4. Formulir TB.04 (Register Laboratorium TBC)
Buku ini mencatat setiap melakuakan pemeriksaan dahak dari serorang penderita (baik untuk penderita suspek maupun untuk follow-up pengobatan).
Buku ini diisi oleh petugas laboratorium yang melakuakn pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak di UPK.
a. Nomor Reg. lap : tulis nomor register Lab. Dengan 3 digit, mulai dengan 001 setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
b. Nomor identitas sediaan : tulis sesuai dengan nomor yanga ada pada kaca sediaan yang diperiksa. c. Tanggal sediaan diterima : tulis tanggal sediaan tersebut diterima.
g. Alamat : tulis alamat lengkap.
h. Nama unit pelayanan kesehatan : tulis nama unit pengobatan yang meminta pemeriksaan laboratorium.
i. Alas an pemeriksaan : tulis kode hurus sesuai identitas slide/waktu pengambilan dahak di kolom diagnosis atau follow-up.
j. Hasil pemeriksaan : tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap sesuai dengan tingkat positifnya atau negative pada kolom yang sesuai.
k. Tanda tangan : bubuhi tanda tangan dari petugas yang melakukan pemeriksaan. l. Keterangan disediakan untuk hal-hal lain yang diperlukan.
5. Formulir TB.05 (Formulir Permohonan Laboratorium TBC Untuk Pemeriksaan Dahak). Formulir ini diisi :
Bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak.
Bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak.
Satu penderita menggunakan satu formulir. Satu formulir digunakan untuk 3 spesimen atau untuk 2 spesimen.
a. Cara mengisi bagian atas :
a) Nama unit yankes : tulis nama unit pengirim.
b) Nama suspek/pasien : tulis nama lengkap dari suspek/pasien. c) Umur : tulis umur dalam tahun.
d) Jenis kelamin : beri tanda √ pada kotak yang sesuai. e) Alamat lengkap : tulis alamat pasien secara lengkap. f) Kabupaten/kota : tulis nama kabupaten/kota.
g) Klasifikasi penyakit : beri tanda √ padsa kotak yang sesuia. h) Alas an pemeriksaan : beri tanda √ padsa kotak yang sesuia. i) No. reg kab/kota : tulis no reg, kab/kota
j) Nomor identitas sediaan : tulis sesuai dengan nomor yang ada pada kaca sediaan. k) Tanggal pengambilan dahak terakhir : tulis tanggal pengambilan dahak terakhir. l) Tanggal pengiriman sediaan : tulis tanggal sediaan tsb dikirim ke Lab.
- Follow up akhir fase intensif :
Sesuai waktu dan urutan specimen (D) dan (E)
- Follow up bila 1 bulan belum AP:
Sesuai waktu dan urutan specimen (F) dan (G)
- Follow up AP:
Sesuai waktu dan urutan specimen (H) dan (I)
- Setelah sisipan :
Sesuai waktu dan urutan specimen (J) dan (K)
d) Hasil : beri tanda √ pada kotak yang sesuai untuk setiap sediaan yang diperiksa. Untuk kolom 1-9 bta, tulis jumlah kuman yang ditemukan dalam 100 ip.
e) Diperiksa oleh : bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa. 6. Formulir TB.06 (Daftar Suspek Yang Diperiksa Dahak SPS)
Formulir ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di UPK yang mengobati penderita. a. No. : tulis nomor urut 3 digit, dimulai dari 001 pada setiap permulaan tahun.
b. No. identitas sediaan dahak : tulis nomor urut sediaan tersebut dengan 3 digit, mulai dengan 001 setiap permulaan tahun, nomor ini sesuai dengan nomor urut kolom.
c. Umur dan jenis kelamin : tulis umur penderita dalam tahun dalam kotak yang sesuai dengan . d. Alamat lengkap : tulis alamat lengkap penderita.
e. Hasil pemeriksaan : tulis tangga dan hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negative 1+, +2 dst untuk hasil positif. A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.
f. Nomor Reg. Lab : tulis No. reg. lab dari pemeriksaan tsb. 7. Formulir TB. 09 (formulir rujukan/pindah pasien TB)
Formulir ini digunakan bila dad seorang pasien akan dirujuk atau pindah berobat ke UPK di luar wilayah kabupaten/kota. Formulir ini perlu untuk UPK yang baru, sehingga pengobatan dapat dilanjutkan.
Bagian atas dari formulir ini diisi oleh petugas dari unit pengobatan yang mengirim pasien. Bagian bawah formulir diisi oleh petugas yang menerima rujukan / pindah pasien, kemudian di kirim balik ke unit pengirim sehingga petugas pengirim tahu bahwa pasien tersebut sudah meneruskan pengobatannya.
Cara pengisian dari formulir ini cukup jelas (tidak perludiberikan petunjuk tambahan). 8. Formulir TB.10 (formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan) :
Formulir ini diisi oleh utit pengobatn yang menerima pasien pindahan. Formulir ini diisi setelah hasil akhir pengobatan pasien pindahan tersebut diketahui, misalnya : sembuh, pengobatan lengkap, default, gagal, meninggal, tatau pindah ke unit lain lagi. Formulir TB>10 di kirim ke unit pengobatan dimana
9. Formulir TB.12 (Formulir Uji Silang Sediaan Mikroskopis)
Formulir ini dipakai untuk uji silang sediaan dahak dari laboratorium pemeriksa pertama untuk dikirim ke laboratorium rujukan dengan maksud untuk menjaga mutu hasil pemeriksaan.
Formulir ini diisi oleh 2 petugas yaitu :
a. Petugas yang mengambil sediaan mengisi bagian kiri formulir yaitu:
- Nama lab. Pemeriksa pertama
- Nama petugas lab. Pemeriksa pertama
- Tanggal sediaan diambil.
- Kolom 1,2,3,4, dan 5.
(kolom 4 dan 5 hanya diisi pada lembar ke 2, lembar ke 1 untuk dikirim ke laboratorium rujukan tidak boleh diisi klom 4 dan 5).
- Kolom 8 “klasifikasi penilaian”diisi kesimpulan dari perbandingan kolom 5 dan 7 sesuai table
