Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Badan Pelayanan Perihal : Izin Operasional Perijinan Terpadu Kota Depok
Rumah Sakit di
Depok
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Alamat : ... ... ...
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Operasional Rumah Sakit Umum/Khusus*)...Kelas A/B/C/D*)
Nama Rumah Sakit : ... Alamat : ... ... ... Badan Hukum Pemilik : ...
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Rekomendasi Dinas;
2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan; 3. Daftar Peralatan Rumah Sakit;
4. Daftar tenaga medis, perawat dan tenaga kesehatan lain serta FC SIP/SIK; 5. Daftar tenaga Non Kesehatan;
6. Struktur Organisasi Rumah Sakit;
7. Dokumen Peraturan Internal RS (Hospital by laws);& 8. Dokumen Standar Operasional Prosedur.
Depok, ... Yang memohon,
Materai 6000,-
( ...)
