IV.1 TINDAKAN OPERASI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III (Rp)
TARIF KELAS II (Rp)
TARIF KELAS I (Rp)
TARIF VIP/ VVIP (Rp) 1 Kuretase 780.000 520.000 1.300.000 1.430.000 1.573.000 1.730.000 2 Laparatomi KET 1.920.000 1.280.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 3 Laparatomi Kistektomi 1.920.000 1.280.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 4 Laparatomi Miomektomi 1.920.000 1.280.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 5 Mini Laparatomi 1.920.000 1.280.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 6 Laparoscopy 2.700.000 1.800.000 4.500.000 4.950.000 5.445.000 5.989.500 7 Sectio Caesaria 1.920.000 1.280.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 8 Tubektomi durante SC 566.500 383.500 950.000 1.045.000 1.149.500 1.264.000
IV.2 TINDAKAN OPERASI BEDAH
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III (Rp)
TARIF KELAS II (Rp)
TARIF KELAS I (Rp)
TARIF VIP/ VVIP (Rp)
a Bedah Umum -
1 APP Akut 1.350.000 900.000 2.250.000 2.475.000 2.722.500 2.995.000 2 APP Perforasi 1.920.000 1.280.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 3 Bary Packyng KGB Leher 2.400.000 1.600.000 4.000.000 4.400.000 4.840.000 5.324.000 4 Biopsi dg anestesi 1.500.000 1.000.000 2.500.000 2.750.000 3.025.000 3.327.500 5 Bouginasi 1.075.000 725.000 1.800.000 1.980.000 2.178.000 2.396.000 6 Diseksi Axilla 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 7 DPL trauma abdomen 2.350.000 1.550.000 3.900.000 4.290.000 4.719.000 5.191.000 8 Eksisi FAM dgn general anestesi 1.350.000 900.000 2.250.000 2.475.000 2.722.500 2.995.000 9 Eksisi kista ductus thyreoglosus 3.300.000 2.200.000 5.500.000 6.050.000 6.655.000 7.320.500 10 Eksisi multipel FAM 1.920.000 1.280.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 11 Eksisi tumor 2.350.000 1.550.000 3.900.000 4.290.000 4.719.000 5.191.000 12 Eksisi tumor sub mandibula 2.350.000 1.550.000 3.900.000 4.290.000 4.719.000 5.191.000 13 Ekstirpasi tumor jinak mammae dan aberans
simpel 1.925.000 1.275.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 14 Ekstirpasi/ eksisi besar dgn unsur kosmetik 2.500.000 1.700.000 4.200.000 4.620.000 5.082.000 5.590.000 15 Ekstraksi korpus alienum dalam 1.200.000 800.000 2.000.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 16 Ektirpasi tumor jinak mammae dan aberans
bilateral 1.200.000 800.000 2.000.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 17 Feed me sach me enterocutan fistel 2.350.000 1.550.000 3.900.000 4.290.000 4.719.000 5.191.000 18 Fistel enterocutan 2.750.000 1.850.000 4.600.000 5.060.000 5.566.000 6.123.000 19 Ginekomastia 1.625.000 1.075.000 2.700.000 2.970.000 3.267.000 3.594.000 20 Hemorroidektomi 1.920.000 1.280.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 21 Hernia + sirkumsisi 2.500.000 1.700.000 4.200.000 4.620.000 5.082.000 5.590.000 22 Hernioplasti 2.700.000 1.800.000 4.500.000 4.950.000 5.445.000 5.989.500 23 Herniotomi + hernioraphi bilateral 3.000.000 2.000.000 5.000.000 5.500.000 6.050.000 6.655.000 24 Herniotomi + hernioraphi pasang mesh 3.100.000 2.100.000 5.200.000 5.720.000 6.292.000 6.921.000 25 Herniotomi anak 1.920.000 1.280.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 26 Herniotomi bilateral 3.420.000 2.280.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 27 Hidrocelectomi 1.925.000 1.275.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 28 Incisi hemorroid 1.500.000 1.000.000 2.500.000 2.750.000 3.025.000 3.327.500 29 Mammoplasty bilateral 2.600.000 1.700.000 4.300.000 4.730.000 5.203.000 5.723.000 30 Mastectomi radikal 3.420.000 2.280.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 31 Mastectomi simple 2.400.000 1.600.000 4.000.000 4.400.000 4.840.000 5.324.000 32 Menghilangkan tattooage 2.400.000 1.600.000 4.000.000 4.400.000 4.840.000 5.324.000 33 Menyambung pembuluh darah 2.350.000 1.550.000 3.900.000 4.290.000 4.719.000 5.191.000 34 Nekrotomia/ debridement besar 2.400.000 1.600.000 4.000.000 4.400.000 4.840.000 5.324.000 35 Operasi parotis radikal 2.700.000 1.800.000 4.500.000 4.950.000 5.445.000 5.989.500 36 Partial glosektomi 2.350.000 1.550.000 3.900.000 4.290.000 4.719.000 5.191.000 37 peritonitis 2.600.000 1.700.000 4.300.000 4.730.000 5.203.000 5.723.000 38 Reseksi hepar 2.950.000 1.950.000 4.900.000 5.390.000 5.929.000 6.522.000 39 Sirkumsisi (narkose) 660.000 440.000 1.100.000 1.210.000 1.331.000 1.464.000 40 Skin grafting luas 2.950.000 1.950.000 4.900.000 5.390.000 5.929.000 6.522.000 41 Splenectomy 2.950.000 1.950.000 4.900.000 5.390.000 5.929.000 6.522.000 42 Tiroidektomi 3.420.000 2.280.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 43 Torakostomia 3.400.000 2.300.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 44 Vesicolitotomi 2.500.000 1.700.000 4.200.000 4.620.000 5.082.000 5.590.000 LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK
NOMOR : 19 TAHUN : 2011
b Bedah Digestive
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III (Rp)
TARIF KELAS II (Rp)
TARIF KELAS I (Rp)
TARIF VIP/ VVIP (Rp) 1 Anterior reseksi 2.950.000 1.950.000 4.900.000 5.390.000 5.929.000 6.522.000 2 Reseksi divertikel duodenum 3.850.000 2.550.000 6.400.000 7.040.000 7.744.000 8.518.000 3 Biliary drainase icterus obstruktif 2.950.000 1.950.000 4.900.000 5.390.000 5.929.000 6.522.000 4 Bilio digestif 3.850.000 2.550.000 6.400.000 7.040.000 7.744.000 8.518.000 5 By pass gaster 2.900.000 1.900.000 4.800.000 5.280.000 5.808.000 6.389.000 6 Cimino 1.700.000 1.300.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 7 Distal pancreatectomy 3.400.000 2.300.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 8 Fistulectomy simple 2.500.000 1.700.000 4.200.000 4.620.000 5.082.000 5.590.000 9 Hemicolectomi 4.050.000 2.750.000 6.800.000 7.480.000 8.228.000 9.051.000 10 Invaginasi dg penyulit 2.950.000 1.950.000 4.900.000 5.390.000 5.929.000 6.522.000 11 Kista pankreas 2.575.000 1.725.000 4.300.000 4.730.000 5.203.000 5.723.000 12 Kolostomi sederhana 2.500.000 1.700.000 4.200.000 4.620.000 5.082.000 5.590.000 13 Ladd Operation 3.400.000 2.300.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 14 Laparascopy diagnostik 2.400.000 1.600.000 4.000.000 4.400.000 4.840.000 5.324.000 15 Laparatomi dengan penyulit 3.420.000 2.280.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 16 Laparoscocy Herniotomi 3.420.000 2.280.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 17 Laparoscopy Abdominoperineal resection 3.420.000 2.280.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 18 Laparoscopy Appendiktomi 3.420.000 2.280.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 19 Laparoscopy CAPD 4.800.000 3.200.000 8.000.000 8.800.000 9.680.000 10.648.000 20 Laparoscopy Cholesystectomi 4.800.000 3.200.000 8.000.000 8.800.000 9.680.000 10.648.000 21 Laparoscopy Hand assisted colectomy 4.800.000 3.200.000 8.000.000 8.800.000 9.680.000 10.648.000 22 Low anterior reseksi 3.400.000 2.300.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 23 Open kolesistektomi 3.400.000 2.300.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 24 Operasi Oesofagus 4.150.000 2.750.000 6.900.000 7.590.000 8.349.000 9.184.000 25 Prolapsus recti 4.100.000 2.700.000 6.800.000 7.480.000 8.228.000 9.051.000 26 Prosedur / operasi duhamel dan sejenisnya 3.400.000 2.300.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 27 Prosedur Miles 3.600.000 2.400.000 6.000.000 6.600.000 7.260.000 7.986.000 28 Rectovaginal fistel 4.050.000 2.650.000 6.700.000 7.370.000 8.107.000 8.918.000 29 Rectovesical fistel 4.150.000 2.750.000 6.900.000 7.590.000 8.349.000 9.184.000 30 Sigmoidektomi 4.150.000 2.750.000 6.900.000 7.590.000 8.349.000 9.184.000 31 Stappler hemoroidektomi 2.650.000 1.750.000 4.400.000 4.840.000 5.324.000 5.856.000 32 Sub total / total gastrektomi 4.350.000 2.850.000 7.200.000 7.920.000 8.712.000 9.583.000 33 Total kolektomi 4.750.000 3.150.000 7.900.000 8.690.000 9.559.000 10.515.000 34
Trauma tumpul abdomen multiple organ injury
4.650.000
3.050.000 7.700.000 8.470.000 9.317.000 10.249.000 35 Tube gastrostomy 2.750.000 1.850.000 4.600.000 5.060.000 5.566.000 6.123.000 36 Volvulus dg penyulit 3.600.000 2.400.000 6.000.000 6.600.000 7.260.000 7.986.000 37 Whipple Operation 4.950.000 3.350.000 8.300.000 9.130.000 10.043.000 11.047.000
c Bedah Urologi
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III (Rp)
TARIF KELAS II (Rp)
TARIF KELAS I (Rp)
d Bedah Orthopedi
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III (Rp)
TARIF KELAS II (Rp)
TARIF KELAS I (Rp)
TARIF VIP/ VVIP (Rp) 1 Amputasi kaki, lutut 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 2 Amputasi satu jari 1.200.000 800.000 2.000.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 3 Amputasi lebih dari satu jari 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 4 Angkat ganglion, giant cell tumor, tendon
sheath 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 5 Angkat korpus alienum supervisial 1.200.000 800.000 2.000.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 6 Biopsi 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 7 Bonegraft yang sulit 2.800.000 1.900.000 4.700.000 5.170.000 5.687.000 6.256.000 8 Cabut Kierschner wire 1.200.000 800.000 2.000.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 9 Cabut plate dan screw 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 10 Debridemen luka sedang 2.350.000 1.550.000 3.900.000 4.290.000 4.719.000 5.191.000 11 Debridement luas, guttering, drainage 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 12 Debridemen + amputasi skin loss digiti III 2.300.000 1.500.000 3.800.000 4.180.000 4.598.000 5.457.000 13
Fiksasi internal Fraktur dan dislokasi clavikula
1.800.000
1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 14 Fiksasi internal Fraktur tulang belakang 2.800.000 1.900.000 4.700.000 5.170.000 5.687.000 6.256.000 15 Fraktur simple dengan eksternal fiksasi 2.500.000 1.700.000 4.200.000 4.620.000 5.082.000 5.590.000 16 HNP 3.400.000 2.300.000 5.700.000 6.270.000 6.897.000 7.587.000 17 Memindahkan tulang yang mudah 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 18 Menyambung saraf 2.350.000 1.550.000 3.900.000 4.290.000 4.719.000 5.191.000 19 Menyambung tendon lebih dari satu 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 20 Meyambung satu saraf 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 21 Multiple tendon graft 2.575.000 1.725.000 4.300.000 4.730.000 5.203.000 5.723.000 22 Multiple tendon transfer 2.575.000 1.725.000 4.300.000 4.730.000 5.203.000 5.723.000 23 Open reduksi fraktur, fraktur sendi 2.500.000 1.700.000 4.200.000 4.620.000 5.082.000 5.590.000 24 Pasang gips pada fraktur - mudah 1.200.000 800.000 2.000.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 25 Pasang plate dan screw 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 26 Pasang plate dan screw sulit 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 27
Pasang plate pada fraktur dengan komplikasi
2.950.000
1.950.000 4.900.000 5.390.000 5.929.000 6.522.000 28
Pasang plate/ screw pada fraktur acetabulum
2.950.000
1.950.000 4.900.000 5.390.000 5.929.000 6.522.000 29 Pasang protesa pada fraktur collum femoris 3.300.000 2.200.000 5.500.000 6.050.000 6.655.000 7.320.500 30 Pasang traksi 1.200.000 800.000 2.000.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 31 Pengikisan tulang akibat TBC 2.800.000 1.900.000 4.700.000 5.170.000 5.687.000 6.256.000 32 Pengikisan tulang pada lutut 2.800.000 1.900.000 4.700.000 5.170.000 5.687.000 6.256.000 33 Replantasi jari atau tangan 2.450.000 1.650.000 4.100.000 4.510.000 4.961.000 5.457.000 34 Reposisi, immobilisasi case 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 35 Sambung tendon yang mudah 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 36 Spinal TB, Debridement tulang belakang 2.650.000 1.750.000 4.400.000 4.840.000 5.324.000 5.856.000 37 Total amputasi dari femur 2.575.000 1.725.000 4.300.000 4.730.000 5.203.000 5.723.000 38 Total Hip replacement 3.550.000 2.350.000 5.900.000 6.490.000 7.139.000 7.853.000 39 Total Knee replacement 3.050.000 2.050.000 5.100.000 5.610.000 6.171.000 6.788.000 40 Transfer tendon 2.350.000 1.550.000 3.900.000 4.290.000 4.719.000 5.191.000
IV.3 TINDAKAN OPERASI MATA
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III (Rp)
TARIF KELAS II (Rp)
TARIF KELAS I (Rp)
20 Repair rupture cornea sclera 2.100.000 1.400.000 3.500.000 3.850.000 4.235.000 4.658.500 21 Repair rupture palpebra 1.500.000 1.000.000 2.500.000 2.750.000 3.025.000 3.327.500 22 Secondary Implant (dari RSUD) 900.000 600.000 1.500.000 1.650.000 1.815.000 1.996.500 23 Secondary Implant (luar RSUD) 1.500.000 1.000.000 2.500.000 2.750.000 3.025.000 3.327.500 24 Sondage + Probing 1.200.000 800.000 2.000.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 25 Trabeculektomi 1.200.000 800.000 2.000.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 26 Ukur lensa bayi dan anak 900.000 600.000 1.500.000 1.650.000 1.815.000 1.996.500
IV.4 TINDAKAN OPERASI THT
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III (Rp)
TARIF KELAS II (Rp)
TARIF KELAS I (Rp)
TARIF VIP/ VVIP (Rp) 1 Abses leher dalam 960.000 640.000 1.600.000 1.760.000 1.936.000 2.130.000 2 Antrostomi DAWO (pada anak) 1.750.000 1.150.000 2.900.000 3.190.000 3.509.000 3.860.000 3 FESS 2.500.000 1.700.000 4.200.000 4.620.000 5.082.000 5.590.000 4 Masoidektomi 2.500.000 1.700.000 4.200.000 4.620.000 5.082.000 5.590.000 5 Polipektomi 1.750.000 1.150.000 2.900.000 3.190.000 3.509.000 3.860.000 6 Septoplasti 1.750.000 1.150.000 2.900.000 3.190.000 3.509.000 3.860.000 7 Tonsilektomi 1.250.000 1.000.000 2.250.000 2.475.000 2.722.500 2.995.000 8 Tonsilektomi + adenioidectomi 1.750.000 1.150.000 2.900.000 3.190.000 3.509.000 3.860.000 9
Tonsilektomi + adenioidectomi dgn komplikasi
1.925.000
1.275.000 3.200.000 3.520.000 3.872.000 4.259.000 10 Tracheostomi 900.000 600.000 1.500.000 1.650.000 1.815.000 1.996.500
IV.5 TINDAKAN OPERASI BEDAH MULUT
NO JENIS TINDAKAN JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF KELAS III (Rp)
TARIF KELAS II (Rp)
TARIF KELAS I (Rp)
TARIF VIP/ VVIP (Rp) 1 Odontectomy 1 gigi dgn multipel ekstraksi 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 2 Odontectomy 2 gigi dgn multipel ekstraksi 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 3 Odontectomy 3 gigi dgn multipel ekstraksi 2.800.000 1.900.000 4.700.000 5.170.000 5.687.000 6.256.000 4 Tutup OAF dgn bucal flap 960.000 640.000 1.600.000 1.760.000 1.936.000 2.130.000 5 Tutup OAF dgn palatal flap 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 6 Debridement abses 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 7 Debridement dento alveolar fraktur 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 8 Repair soft tissue 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 9 Reduksi tertutup fraktur maksila/ mandibula 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 10 Reduksi terbuka sederhana fraktur maksila/
mandibula 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 11 Reduksi terbuka komplek fraktur maksila/
mandibula 3.000.000 2.000.000 5.000.000 5.500.000 6.050.000 6.655.000 12 Enucleasi kista kecil - sedang + ekstraksi
multipel 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 13 Enucleasi kista besar + ekstraksi multipel 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 14 Marsupialisasi ranula unilateral 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 15 Marsupialisasi ranula bilateral 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 16 Eksisi biopsi tumor jinak 960.000 640.000 1.600.000 1.760.000 1.936.000 2.130.000 17 Ekstirpasi tumor jinak 960.000 640.000 1.600.000 1.760.000 1.936.000 2.130.000 18 Biopsi intra bony 1.325.000 875.000 2.200.000 2.420.000 2.662.000 2.928.000 19 Radical curetase 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 20 Marginal reseksi 1.800.000 1.200.000 3.000.000 3.300.000 3.630.000 3.993.000 21 Hemi mandibulektomi 3.000.000 2.000.000 5.000.000 5.500.000 6.050.000 6.655.000 22 Reposisi dislokasi TMJ 1.300.000 875.000 2.175.000 2.392.000 2.631.000 2.928.000
