LEMBAR CHECK LIST
Insiden Kasus Rujukan
No Reg :
1.
Data Demografi
Suku
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Pendidikan Terahir
:
2.
Insiden Kasus Rujukan
Asal RujukanIbu :
Medan
Rumah Sakit
Praktek Dr
Bidan
Puskesmas
Luar Medan Rujukan medan Praktek Dr
Rumah Sakit
Puskesmas
Mutu Rujukan :
Baik
Luaran Ibu
Hidup
Mati
Luaran Bayi
Hidup
Mati
INSIDEN KASUS
–
KASUS RUJUKAN PERSALINAN DI RSUD DR PIRNGADI MEDAN
PERIODE JANUARI - DESEMBER 2014
NO NO. RM Asal Rujukan
Asal rujukan Luaran Maternal dan Neonatal
Medan Luar Medan
Rujukan Baik Rujukan Terlambat
Hidup Mati
Rumah Sakit
Praktek Dokter
Bidan Puskesmas Rumah Sakit Puskesmas
1 54.06.44 √ √ √
2 59.93.29 √ √ √
3 82.01.42 √ √ √
4 83.20.72 √ √ √
5 85.37.93 √ √ √ √
6 86.56.96 √ √ √ √
7 63.02.38 √ √ √
8 81.65.02 √ √ √
9 85.77.98 √ √ √
10 84.98.36 √ √ √
11 74.70.65 √ √ √
12 93.60.65 √ √ √
13 93.61.66 √ √ √
14 94.43.57 √ √ √
15 94.02.07 √ √ √
16 93.93.17 √ √ √
17 93.40.37 √ √ √
18 83.03.57 √ √ √
19 92.80.67 √ √ √
20 93.57.77 √ √ √
21 91.82.05 √ √ √
23 92.78.05 √ √ √
24 88.37.34 √ √ √
25 92.99.43 √ √ √
26 92.29.33 √ √ √
27 92.84.23 √ √ √
28 92.79.22 √ √ √( Bayi )
29 94.14.22 √ √ √
30 92.49.02 √ √ √
31 91.89.21 √ √ √
32 93.34.21 √ √ √
33 94.20.30 √ √ √
34 93.67.20 √ √ √
35 91.75.10 √ √ √
36 94.02.10 √ √ √
37 67.20.06 √ √ √
38 88.71.01 √ √ √
39 91.02.08 √ √ √
40 91.03.92 √ √ √
41 91.05.14 √ √ √
42 91.16.77 √ √ √
43 91.18.05 √ √ √
44 91.33.41 √ √ √
45 91.40.12 √ √ √
46 91.40.26 √ √ √
47 91.48.23 √ √ √ ( Bayi )
48 91.51.40 √ √ √
49 91.5159 √ √ √
50 91.58.81 √ √ √
51 33.91.32 √ √ √
52 43.28.08 √ √ √
53 75.46.11 √ √ √
54 82.09.58 √ √ √
55 86.76.32 √ √ √
57 91.02.09 √ √ √
58 91.26.50 √ √ √
59 91.72.54 √ √ √
60 91.72.63 √ √ √
61 91.85.53 √ √ √
62 92.06.64 √ √ √
63 92.83.82 √ √ √
64 93.06.34 √ √ √
65 93.08.38 √ √ √
66 93.21.02 √ √ √
67 94.48.07 √ √ √
68 05.77.17 √ √ √
69 15.83.06 √ √ √
70 27.79.39 √ √
71 47.81.29 √ √ √ ( Ibu )
72 51.12.28 √ √ √
73 52.12.70 √ √ √
74 52.69.85 √ √ √
75 52.95.09 √ √ √
76 55.81.20 √ √ √
77 56.01.75 √ √ √
78 58.26.64 √ √ √
79 60.51.61 √ √ √
80 61.46.43 √ √ √
81 62.41.08 √ √ √
82 62.42.00 √ √ √
83 64.75.18 √ √ √
84 64.93.85 √ √ √
85 65.85.44 √ √ √ (Bayi)
86 66.80.62 √ √ √
87 68.14.14 √ √ √
88 68.24.57 √ √ √
89 68.30.13 √ √ √
91 09.28.16 √ √ √
92 69.38.80 √ √ √
93 69.53.91 √ √ √
94 70.51.99 √ √ √
95 73.42.67 √ √ √ (Ibu)
96 73.45.45 √ √ √
97 91.35.00 √ √ √
98 91.40.75 √ √ √
99 91.42.58 √ √ √
100 91.43.29 √ √ √
101 91.43.87 √ √ √ (bayi)
102 91.46.55 √ √ √
103 91.48.56 √ √ √
104 91.28.83 √ √ √ √
105 91.51.37 √ √ √
106 91.51.01 √ √ √
107 91.58.77 √ √ √
108 91.61.61 √ √ √
109 91.65.72 √ √ √
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
Nama
: Jenni Andriyani Tampubolon
Tempat/ Tanggal Lahir : Meranti Timur, 24 Februari 1993
Anak ke
: 2 dari 2 bersaudara
Agama
: Islam
Nama Orang Tua
Ayah
: Syahrul Tampubolon ( alm )
Ibu
: Damewati Panjaitan
Alamat
: Desa Meranti Timur Kec. Pintu Pohan meranti Kab. Toba
Samosir
Riwayat Pendidikan
Tahun 1999
–
2005
: SD N 175821 Meranti Timur
Tahun 2005
–
2008
: SMP N 2 Pintu Pohan Meranti
Tahun 2008
–
2011
: SMA N 1 Aek Songsongan Bandar Pulau
Tahun 2011
–
2014
: Program Studi D - III Kebidanan STIKes DELI
HUSADA Deli Tua.
