LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Wr. Wb/ Salam Sejahtera
Dengan Hormat,
Nama Saya Ade Rahmadani Simatupang, sedang menjalani pendidikan di
program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan
penelitian yang berjudul “ Hubungan Kadar Hemoglobin Ibu dengan Perkembangan
Bayi 7-12 Bulan yang Mendapat ASI Eksklusif”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi hubungan kadar Hb ibu
dengan perkembangan bayi 7-12 bulan yang mendapat ASI Eksklusif. Disini saya
akan meminta ijin kepada ibu terlebih dahulu untuk bersedia dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan darah (Kadar Hemoglobin) apakah ibu anemia atau tidak anemia.
Selanjutnya meminta ijin kepada ibu untuk dapat melihat buku KIA yang berisi data
perkembangan bayi selama imunisasi.
Terima kasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpartisipasi pada
penelitian ini. Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu
yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Medan, 2015
Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Alamat :
Telp/No hp :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang “Hubungan Kadar
Hemoglobin Ibu dengan Perkembangan Bayi 7-12 Bulan yang Mendapat ASI
Eksklusif”, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebelumnya.
Medan, 2015
HUBUNGAN KADAR HEMOGLOBIN (Hb) IBU DENGAN PERKEMBANGAN
BAYI 7-12 BULAN YANG MENDAPAT ASI EKSKLUSIF DI
POSYANDU WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANCUR
BATU KABUPATEN DELI SERDANG
TAHUN 2015
A. Identitas Responden
Nomor responden :
Umur :
Paritas :
Pendidikan :
B. Kadar Hb ibu menyusui diukur dengan alat “Easy Touch digital”
Tidak Anemia : Hb ≥ 11gr/dl
Anemia : Hb < 11gr/dl
C. Perkembangan bayi 7-12 bulan
Istilah tanda checklist (√) pada kotak jawaban sesuai dengan jawaban anda
No. Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
Perkembangan bayi 7-12 bulan
1. Duduk tanpa dibantu
2. Dapat tengkurap dan berbalik sendiri
3. Dapat merangkak meraih benda atau mendekati seseorang
4. Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan yang lain
5. Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk
6. Bergembira dengan melempar benda-benda
7. Mengeluarkan kata-kata tanpa arti
8. Mengenal muka anggota-anggota keluarga dan takut kepada
orang asing/lain
9. Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan
sembunyi-sembunyian
menarik perhatiannya
Perkembangan bayi 9-12 bulan
11. Bayi mulai belajar berdiri sendiri dengan berpegangan pada
meja, kursi atau lemari
12. Bayi mulai belajar berjalan dengan berpegangan
13. Mengulang bunyi yang didengarnya
14. Bayi mulai belajar mengucapkan atau menyebutkan satu dua
kata yang sama, misalnya “mi-mi”, “ma-ma”, atau “pa-pa”.
15. Bayi mulai mengerti perintah atau larangan-larangan
16. Bayi mampu meraih atau memegang benda-benda kecil
dengan tangannya
17. Bayi mulai mampu memperlihatkan minat besar dalam
menjelajah sekitarnya, ingin melihat dan mengetahui
semuanya
18. Ingin menyentuh apa saja dan memasukkan benda-benda ke
mulutnya
19. Bayi sudah bisa diajak berpartisipasi dalam permainan
Master Tabel
Hubungan Kadar Hemoglobin Ibu dengan Perkembangan Bayi 7-12 Bulan yang Mendapat ASI Eksklusif di Posyandu Wilayah Kerja Puskesmas Pancur Batu Kabupaten Deli Serdang Tahun 2015
No. Responden
Umur Pendidikan Paritas Kadar Hb ibu Perkembangan Bayi
1 2 3 2 10,7 1 1
2 1 2 3 10,9 1 1
3 2 3 2 10,5 1 0
4 1 2 2 11,6 0 0
5 1 1 3 10,7 1 1
6 2 3 2 11,4 0 0
7 2 2 1 10,5 1 0
8 2 2 3 10,2 1 0
9 1 3 2 11 0 1
10 2 4 2 12 0 0
11 1 2 3 10,4 1 1
12 2 3 2 11,8 0 0
13 1 4 1 11,9 0 1
14 2 3 2 10,9 1 0
15 1 2 1 9,8 1 1
16 1 2 3 10,2 1 0
17 2 3 2 11 0 0
18 2 4 2 11,6 0 0
19 1 2 3 10,8 1 1
20 1 4 2 11,8 0 0
21 2 2 3 12 0 0
22 2 4 1 11 0 0
23 1 2 3 10,8 1 1
24 2 3 2 10,2 1 0
26 2 1 2 12 0 0
27 1 2 3 10,3 1 0
28 2 3 2 11 0 0
29 1 2 3 10,6 1 1
30 2 3 2 11,5 0 0
31 1 2 3 11,8 0 1
32 2 3 2 11,6 0 0
33 1 3 2 11,4 0 1
34 2 3 2 11 0 0
35 2 3 2 11,2 0 1
36 1 2 2 9,9 1 0
37 1 2 3 10,6 1 1
38 2 3 2 11 0 0
39 1 2 2 10 1 0
40 1 1 3 12 0 0
41 1 3 1 10,5 1 1
42 2 2 1 10,2 1 0
43 1 3 2 11 0 0
44 2 2 3 10,5 1 0
45 1 1 2 11,2 0 1
46 2 1 3 11 0 0
47 3 2 2 9,8 1 0
48 1 3 1 11,6 0 0
49 3 2 2 10,2 1 1
50 1 4 2 10,6 1 0
51 2 1 3 11 0 0
52 1 2 1 10,3 1 0
53 2 3 2 10,5 1 1
54 3 4 2 10,6 1 0
55 2 2 1 10,8 1 0
57 1 3 2 10,2 1 1
58 3 1 3 11 0 0
59 2 2 1 9,9 1 1
60 2 4 2 11,2 0 0
61 1 3 3 10,3 1 1
62 3 2 2 11 0 0
63 2 1 2 10,2 1 1
64 3 2 1 10,1 1 0
65 1 1 2 10,4 1 1
66 2 3 3 12 0 0
67 3 2 2 10,6 1 0
68 1 1 2 10,5 1 1
Keterangan :
Umur : 1. <20 tahun Kadar Hb : 0. Tidak Anemia
2. 20-35 tahun 1. Anemia
3. >35 tahun
Pendidikan : 1. SD Perkembangan : 0. Sesuai
2. SMP 1. Penyimpangan
