Lampiran 1
PENJELASAN PENELITIAN
BAGI RESPONDEN WAWANCARA
Judul Penelitian
: AnalisisFaktor Risiko Penyakit Hipertensi Pada Tentara
Nasional Indonesia (TNI) (Penelitian di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya Tahun
2015)
Tujuan
Tujuan Umum
Menganalisis besar faktor risiko penyakit hipertensi pada Tentara Nasional
Indonesia (TNI) dengan studi penelitian di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya
Tahun 2015.
Tujuan Khusus
Menganalisis besar risiko hipertensi berdasarkan faktor risiko yang tidak dapat
dikendalikan (riwayat keluarga, usia, jenis kelamin) dan faktor risiko yang dapat
dikendalikan (konsumsi rokok, konsumsi alkohol, konsumsi natrium, konsumsi
lemak, obesitas, olahraga dan stress) pada Tentara Nasional Indonesia (TNI)
dengan studi penelitian di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya Tahun 2015.
Perlakuan yang Diterapkan Pada Subyek
Penelitian ini merupakan penelitian observasional, sehingga tidak ada perlakuan
Manfaat
Subyek (responden) yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh
pengetahuan tentang informasi yang terkait hipertensi mulai dari klasifikasi
sampai faktor risiko hipertensi.
Bahaya Potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subyek dalam
penelitian
ini,
oleh
karena
dalam
penelitian
ini
tidak
dilakukan
intervensi/perlakuan apapun melainkan hanya wawancara dan pengisian kuesioner
biasa.
Hak untuk Mengundurkan Diri
Keikutsertaan subyek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak
untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang
merugikan responden.
Adanya Insentif untuk Subyek
Prosedur Penelitian
Penyusunan Proposal Penelitian
Penyusunan Instrument
Penelitian
Pengajuan Ethical
Clearance
Perijinan
Pelatihan Enumerator
Listing Calon Responden
Pembuatan kerangka sampling dan
pemilihan responden secara acak
dari data rekam medik
Mengagendakan pertemuan dengan
responden terpilih
Wawancara dan pengisian kuesioner
oleh responden terpilih
Entry dan analisis data
Lampiran 2
1.
Penelitian yang berjudul “AnalisisFaktor
Risiko Penyakit Hipertensi Pada
Tentara Nasional Indonesia (TNI)(Penelitian di Rumkital Dr. Ramelan
Surabaya Tahun 2015)
”
2.
Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3.
Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4.
Bahaya yang akan timbul
5.
Prosedur penelitian
dan subyek penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan segala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya
bersedia/tidak bersedia*) untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh
kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Surabaya, ...
Peneliti,
Responden,
...
...
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN
ANALISIS FAKTOR RISIKO PENYAKIT HIPERTENSI PADA
TENTARA NASIONAL INDONESIA (TNI)
(Penelitian di Rumkital Dr. Ramelan Surabaya Tahun 2015)
Karakteristik Responden
No. Kuesioner
: ...
Tanggal Pengisian
: ...
Tanggal Lahir
: ...
Nama
: ...
Usia
: ... tahun
Jenis Kelamin
: L / P
Alamat
: ...
...
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
Belum Tamat SMA
Belum Tamat SD
Tamat SMA
Tamat SD
Diploma
Belum Tamat SMP
Sarjana
Tamat SMP
Pekerjaan
: ...
Tekanan Darah
: ... / ... mmHg
Berat Badan
: ... kg
Pertanyaan Tentang Faktor Risiko Penyakit Hipertensi
Petunjuk Pengisian :
Bagian Pertama
Jawablah pertanyaan dengan memberikan tanda check list (√) pada kotak kecil
dan isi titik-titik sesuai kondisi anda.
Bagian Kedua (Pengukuran tingkat stres)
Jawab
lah pertanyaan dengan memberikan tanda check list (√) pada salah satu
pilihan jawaban.
Keterangan :
0 : Tidak ada atau tidak pernah
1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sering
No. Aspek Penilaian
0
1
2
3
7.
Mudah merasa kesal
8.
Merasa banyak menghabiskan
energi karena cemas
9.
Tidak sabaran
10.
Mudah tersinggung
11.
Sulit untuk beristirahat
12.
Mudah marah
13.
Kesulitan untuk tenang setelah
sesuatu yang mengganggu
14.
Sulit mentoleransi
gangguan-gangguan terhadap hal yang
sedang dilakukan
15.
Berada pada keadaan tegang
16.
Tidak dapat memaklumi hal
apapun yang menghalangi anda
untuk menyelesaikan hal yang
sedang Anda lakukan
KUESIONER
24
Hour’s Dietary Recall
Waktu awal
: __________
Waktu Akhir : _________
Tanggal awal : __________
Tanggal Akhir : _________
Tanggal Waktu
Makan
Jenis
Makanan
Cara
Masak
Lampiran 4
CONTOH TANDA/PERINGTAN LARANGAN MEROKOK
SESUAI PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 25 TAHUN
2009 TENTANG PELAKSANAAN PERDA KOTA SURABAYA NOMOR 5
Lampiran 5
Lampiran 6
d.
Besar Risiko Kejadian Hipertensi Menurut Aktifitas Fisik Olahraga
+ Disease - Analysis of Single Table +---+---+ Odds ratio = 10.06 (3.17 <OR< 33.46*) +| 27 | 6 | 33 Cornfield 95% confidence limits for OR
