Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth : Calon responden
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Diploma IV Politeknik Kesehatan Yogyakarta Jurusan Keperawatan:
Nama : Distia Taravella NIM : P07120213013
Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi bapak/ibu sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka tidak ada ancaman bagi bapak/ibu. Jika bapak/ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk menandatangani lembar persetujuan saya dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan.
Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu sebagai responden saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan tentang maksud, tujuan dan manfaat penelitian ini, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Umur : ... Alamat : ...
Dengan ini saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Distia Taravella selaku mahasiswa DIV Keperawatan Politeknik Kesehatan Yogyakarta dengan judul ” Hubungan Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta”, dengan suka rela dan tanpa paksaan dari siapapun.
Penelitian ini tidak akan merugikan saya ataupun berakibat buruk bagi saya dan keluarga saya, maka jawaban yang saya berikan adalah yang sebenar-benarnya.
Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 2017 Responden
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Saya Distia Taravella mahasiswa D-IV Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta akan melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sejauh mana Hubungan Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi.
Tim peneliti mengajak bapak/ibu/saudara untuk dapat ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan sekitar 40 responden penelitian.
A. Kesukarelaan untuk mengikuti penelitian
Bapak/Ibu/Saudara bebas memilih mengenai keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa adanya paksaan. Bila sudah memutuskan untuk ikut, Bapak/Ibu/Saudara bebas untuk mengundurkan diri.
B. Prosedur penelitian
Apabila Bapak/Ibu/Saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menandatangani lembar persetujuan. Setelah Bapak/Ibu/Saudara bersedia mengisi kuesioner penelitian, kemudian bersedia mengisi kuisioner penelitian tentang pengetahuan operasi dengan kecemasan pre operasi. Setelah responden selesai mengikuti prosedur penelitian akan diberikan souvenir berupa tas kecil.
C. Kewajiban responden penelitian
Sebagai responden penelitian, Bapak/Ibu/Saudara berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk penelitian yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menanyakan lebih lanjut kepada peneliti. D. Resiko, Efek Samping dan Penanganannya
E. Manfaat
Hasil penelitian ini dapat membantu memberikan informasi tentang Hubungan Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi kepada responden.
F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian ini akan dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.
G. Pembiayaan
Semua pembiayaan terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti. H. Informasi Tambahan
Lampiran 4
Kode Responden
( Diisi peneliti ) IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :………..
2. Umur/ Tahun Lahir :………..
3. Tanggal masuk RS :...
4. Diagnosa medis :………..
5. No. RM :... 6. Pengalaman operasi :...
7. Rencana Tindakan Operasi :……….……….
8. Rencana Tindakan anestesi :... 9. Ruang rawat :... 10.Tingkat Pendidikan :
o SD
o SLTP o SLTA
o Perguruan Tinggi
11.Status Pekerjaan :
o PNS
o Karyawan o Wiraswasta o Tani
12.Status ASA :
Lampiran 5
Karakteristik Responden
No. Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Pengalaman
a. Umur
1) Kode 1 : Umur 36- 45 tahun (Dewasa akhir) 2) Kode 2 : Umur 46-55 tahun ( Lansia awal) 3) Kode 3 : Umur 56-65 tahun (Lansia akhir) b. Jenis Kelamin
1) Kode 1 : Laki-laki 2) Kode 2 : Perempuan c. Pendidikan
1) SD 2) SMP 3) SMU
4) Perguruan tinggi d. Pekerjaan
1) PNS 2) Karyawan 3) Wiraswasta 4) Tani
e. Pengalaman operasi 1) Pernah
Lampiran 6
Check list Qoesioner tingkat kecemasan APAIS
(The Amsterdam preoperative Anxiety and Imformation Scale )
a. Petunjuk pengisian questioner : kepada bapak/ibu/saudara/i mohon di check list/contreng (√) pada jawaban yang bapak /ibu/saudara/i anggap sesuai dengan keadaan saat ini.
b. Quesioner ini diisi oleh reponden.
No. Pertanyaan
Jawaban/score Tidak
Sama sekali
Tidak terlalu
Sedikit Agak Sangat
1. Saya takut dibius
2. Saya terus menerus memikirkan tentang pembiusan
3. Saya ingin mengetahui banyak tentang anestesi
4. Saya takut dioperasi
5. Saya terus menerus memikirkan tentang operasi
6. Saya ingin tahu sebanyak mungkin tentang operasi
Lampiran 7
Pengetahuan
Petunjuk : berilah tanda contreng (√) pada kolom ya atau tidak sesuai yang bapak/ibu/saudara/ketahui
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Operasi dan anestesi merupakan suatu tindakan yang dilakukan oleh dokter spesialis atau operator dengan syarat adanya persetujuan tindakan operasi dan anestesi.
2. Tindakan operasi dilakukan dengan tujuan untuk mengambil suatu penyakit pada pasien.
3. Kesiapan mental merupakan suatu syarat dalam melaksanakan operasi dan anestesi.
4. Tujuan Persiapan mental adalah untuk menghindari dari cemas sebelum operasi dan anestesi.
5. Berpuasa merupakan salah satu persiapan sebelum dilakukan operasi dan anestesi.
6. Sebelum operasi dan pembiusan tidak perlu melakukan persiapan fisik.
7. Sebelum operasi tidak perlu melakukan persiapan umum seperti pembersihan kulit.
8. Persiapan operasi yaitu melakukan pembersihkan daerah operasi dengan tujuan agar terbebas dari infeksi. 9. Penyulit pada pasca pembiusan yaitu paling banyak
paru-paru
10. Setelah dilakukan operasi dan pembiusan biasanya tidak terjadi komplikasi atau terjadinya penyakit lain. Jumlah
Lampiran 8
JADWAL PENYUSUNAN SKRIPSI
NO KEGIATAN WAKTU
Februari Maret April Mei Juni Juli
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Penyusunan Proposal kripsi
2 Seminar Proposal Skripsi 3 Revisi Proposal Skripsi 4 Perijinan Penelitian 5 Persiapan Penelitian 6 Pelaksanaan Penelitian 7 Pengolahan Data 8 Laporan Skripsi 9 Sidang Skripsi
Lampiran 9
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
No Kegiatan Biaya (Rp)
1 Penyusunan proposal penelitian 300.000
2 Seminar proposal penelitian 250.000
3 Revisi proposal penelitian 200.000
4 Perijinan penelitian 400.000
5 Persiapan dan pelaksanaan Penelitian 350.000
6 Foto copy dan jilid 200.000
7 Laporan Skripsi 300.000
8 Sidang Skripsi 400.000
9 Revisi laporan Skripsi akhir 250.000
10 Biaya tak terduga dan tas soevenir 350.000
Jumlah 3.000.000
Yogyakarta, 2017
No umur jeniskela
min Pendidikan Pekerjaan
No Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan ASA
17 45 Perempuan Perguruan Tinggi Wiraswasta 1
18 36 Perempuan Perguruan Tinggi Wiraswasta 2
