HARAP PRINT DAN TULIS (TINTA BIRU KHUSUS TANDA TANGAN)
Kami mendaftarkan diri ke Rotary Club of ______________________________________ untuk host siswa/I pertukaran Rotary yang akan datang ke INDONESIA
________________________________________________ __________________ Nama Siswa/i Usia
_____________________________ ______________ ________________________ Nama Ayah Angkat Tgl Lahir Pekerjaan
_____________________________ ______________ ________________________ Nama Ibu Angkat Tgl Lahir Pekerjaan
________________________________________________________________________ Alamat Rumah
_________________ _______________________ ___________ __________________ Kota Propinsi Kode Pos Telp Rumah
_____________________________ _________________ ___________ ____________ Pekerjaan Ayah Telp Kantor Handphone Rumah
__________________________ __________________________________________ Kewarganegaraan email:
_____________________________ _________________ ___________ ____________ Pekerjaan Ibu Telp Kantor Handphone Rumah
__________________________ __________________________________________ Kewarganegaraan email:
Daftar nama anak:
Nama Lengkap Sex Tgl Lahir Tinggal di Rumah? ________________________ ___________ ____ _____________ ( )ya ( )tidak ________________________ ___________ ____ _____________ ( )ya ( )tidak ________________________ ___________ ____ _____________ ( )ya ( )tidak ________________________ ___________ ____ _____________ ( )ya ( )tidak ________________________ ___________ ____ _____________ ( )ya ( )tidak Daftar nama orang lain yang tinggal dirumah anda, baik permanen maupun sementara:
Nama Lengkap SEX Tgl Lahir Hubungan
___________________________________ ____ ___________ _________________ ___________________________________ ____ ___________ _________________ ___________________________________ ____ ___________ _________________ ___________________________________ ____ ___________ _________________ ___________________________________ ____ ___________ _________________
Apakah anda keberatan bila menerima siswa/I yang merokok: ( ) saya tidak keberatan ( ) saya keberatan
Profil Keluarga Angkat
Keluarga Angkat
Gambarkan masing masing mengenai anggota keluarga anda (e.g tingkat pendidikan, pekerjaan, ketertarikan, komunitas) Dalam lembar terpisah bila dibutuhkan:
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Gambarkan tipe rumah anda
(ex: Single family home, Condominium, Duplex, Apartment, Mobile home)
Gambarkan mengenai kamar utama dan kamar tidur dirumah anda:
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Jumlah kamar mandi? ______
Bila berbagi kamar, dengan siapa? Gambarkan mengenai kamar tersebut:
________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Jelaskan kebutuhan dan peralatan apa saja yang dapat dipergunakan oleh siswa/i: ________________________________________________________________________
Apakah rumah tinggal juga merupakan tempat usaha? (ex: daycare, farm)
________________________________________________________________________
Apakah ada anggota keluarga dengan keterbatasan fisik ataupun mental? YA/TIDAK Bila YA, Jelaskan mengenai keterbatasan tersebut
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Binatang peliharaan: ________________ _____________________________________________________ Jumlah Jenis
Pola makan:
a. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki pola makan tertentu? (YA/TIDAK) Bila YA, Jelaskan:
________________________________________________________________________ b. Apakah anda berharap siswa/I mengikuti pola makan tertentu? (YA/TIDAK) Bila YA, Jelaskan:
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
c. Apakah anda keberatan jika siswa/I memiliki pola makan tertentu (ex.Vegetarian, Vegan, No Pork etc.)? (YA/TIDAK) Jelaskan:
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
d. Apakah keluarga anda bersedia menyediakan makan minimal 3x /hari?
________________________________________________________________________
Agama dan/atau Kepercayaan:
a. Apakah agama dan/atau kepercayaan keluarga anda?
________________________________________________________________________ b. Berapa sering anda menghadiri kegiatan keagamaan?
________________________________________________________________________ c. Apakah anda berharap siswa/I untuk menghadiri kegiatan keagamaan dengan
keluarga anda *?
Ya __Tidak __
*Siswa/I tidak boleh dipaksa untuk menghadiri kegiatan keagamaan tertentu. Namun, sebagai siswa/I pertukaran diperbolehkan untuk mengajak mereka bila mereka
menginginkan.
d. Apakah kamu merasa nyaman bila siswa/I menghadiri kegiatan keagamaan yang berbeda dari keluarga?_____________________________________________________ ________________________________________________________________________
Kegiatan dalam keluarga:
a. Bahasa yang digunakan dirumah___________________________________________ b. Jelaskan kegiatan atau olahraga yang diikuti oleh anggota keluarga: (ex: Camping, Hiking, Dance, Crafts, Debate, Drama, Art, Music, Reading, Soccer, Baseball, Horseback riding, etc.)_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
C. Jelaskan harapan anda mengenai tanggung jawab dan perilaku yang diharapkan dari siswa/I selama berada dirumah anda: (ex: Homework, Household chores, Curfew (school night and weekend), Smoking, Computer/Internet/E-‐Mail)
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
d. Jelaskan pengeluaran pribadi apa yang anda harapkan akan ditanggung sendiri oleh siswa/i.
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Darimana anda tahu mengenai program keluarga angkat Rotary?
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Profile sekolah:
a. Nama dan alamat sekolah (negeri atau swasta):
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ b. Perkiraan jumlah siswa/I sekolah tersebut: ___________________________________ c. Perkiraan jarak dari rumah ke sekolah:_________ Kapan tahun ajaran dimulai? _____ d. Website (bila ada): ______________________________________________________ e. Bagaimana (transportasi) siswa/I pergi kesekolah? _____________________________ f. Bagaimana (transportasi) siswa/I bila ada kegiatan extrakulikuler?
________________________________________________________________________ g. Apakah ada anggota keluarga yang sekolah di sekolah yang sama? (YA/TIDAK)
Bila ada, tuliskan kegiatan extrakulikuler dari anggota keluarga tersebut:
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ h. Apakah ada angota keluarga yang bekerja pada sekolah tersebut sebagai
coaching/teaching/or administrative capacity?
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Profile Komunitas:
a. Jelaskan tipe komunitas dimana keluarga anda tinggal (ex: Urban, Suburban, Rural, Farm, etc.)
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
b. Perkiraan populasi kota anda:
________________________________________________________________________
c. Perkiraan kota terdekat (Jarak dan Populasi):
d. Airport terdekat (Jarak):
________________________________________________________________________
e. Website kota (bila ada):
________________________________________________________________________
f. Jelaskan dengan singkat keadaan dan komunitas di sekitar:
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
g. Atraksi terdekat dari rumah (parks, museums, historical sites)?
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Area sekitar rumah yang perlu dihindari?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Kami lebih tertarik untuk mengangkat siswa/i ( )Perempuan ( )Laki ( )sama saja
Apakah ada anggota keluarga yang pernah tinggal diluar negri, kapan dan dimana? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Catatan Kriminal
Apakah anda pernah dinyatakan bersalah atau terlibat tindak pidana? ( ) ya ( )tidak
Apakah anda pernah pernah terlibat tindak pidana pelecehan seksual, fisikal atau verbal termasuk dan tidak terbatas pada tindakan kekerasan domestic, dan pelecehan publik? ( )ya ( )tidak
Bila YA, Jelaskan. Tuliskan tanggal dan bentuk pidana. (Lampirkan pada kertas berikutnya bila perlu)
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Mohon cantumkan 2 referensi personal (termasuk alamat dan no telpon) yang tidak memiliki hubungan keluarga
1 Nama ________________________________ Hubungan dengan anda_____________ Alamat _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Kota _______________________________
Telepon Rumah ___________________ Handphone _________________________
2 Nama ________________________________ Hubungan dengan anda_____________ Alamat _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Kota _______________________________
Telepon Rumah ___________________ Handphone _________________________
PERNYATAAN
Saya/Kami menyatakan seluruh dan lampiran yang kami tuliskan dalam “FORMULIR
Keluarga Angkat” adalah benar adanya. Saya/Kami tidak menyembunyikan informasi
apapun yang dapat mempengaruhi penilaian dari aplikasi. Saya/Kami mengerti bila terdapat kesalah pahaman dari isi dapat menyebabkan aplikasi ini di eliminasi. Saya/Kami mengeri bahwa RYE dan afiliasinya menolak segala kemungkinan yang berhubungan dengan pelanggaran hukum.
Dengan ini Saya/Kami memberikan izin kepada RYE dan afiliasinya untuk melakukan investigasi dan verifikasi atas informasi yang telah diberikan diatas, termasuk investigasi ke lembaga hukum terkait, perusahaan tempat bekerja dan interview kontak referensi. Saya/Kami mengerti bahwa informasi ini sepenuhnya digunakan dalam rangka menentukan kelayakan dari 'Keluarga Angkat' bagi siswa/i RYE. Saya/Kami mengerti selama kami masih menjadi 'Keluarga Angkat' maka latar belakang kemungkinan pelanggaran hukum dapat dilakukan berulang.
Saya/Kami mengetahui, Saya/Kami mendapatkan kesempatan untuk meninjau laporan sehubungan pelanggaran hukum sesuai prosedur yang berlaku. Saya/Kami mengetahui bahwa RYE beserta afiliasinya membutuhkan verifikasi, maka Saya/Kami memberikan izin untuk melakukan verifikasi ke perusahaan terdahulu, pengalaman, referensi, latar belakang, termasuk latar belakang bila pernah terlibat pelanggaran hukum. Saya/Kami menyadari sepenuhnya kepentingan dari investigasi ini semata-‐mata untuk kepentingan program RYE.
MEMPERTIMBANGKAN kesediaan dan partisipasi Saya/Kami dalam program RYE,
Saya/Kami, dengan sadar melepaskan Rotary dan jajarannya termasuk Rotary Club, Anggota, Officer, Directors, Pengurus, beserta karyawan dari Rotary Club dan District, beserta Rotary Internasional, atas ganti rugi dari segala kerugian, kehilangan, kerusakan, kecelakan dan kematian, termasuk ganti rugi yang disebabkan oleh kelalaian yang
Berikutnya Saya/Kami setuju untuk patuh pada peraturan, regulasi, dan ketentuan dari Rotary Internasional, RYE dan afiliasinya, dan mengerti kerjasama ini dapat diakhiri tanpa pemberitahuan sebelumnya baik dari pihak RYE maupun dari Saya/Kami sendiri. Saya/Kami mengerti bila RYE beserta afilisai atas pertimbangan khusus menolak aplikasi ini dengan atau tanpa sebab.
SAYA/KAMI MENGETAHUI, TELAH MEMBACA DAN MEMAHAMI PERNYATAAN DIATAS DAN DENGAN TANPA PAKSAAN MENANDATANGANI. Saya/Kami mengetahui; bahwa
pada hari/tanggal ______________________________ Saya/Kami telah dilkukan intervies di kediaman kami oleh perwakilan dari RYE. Pada hari/tanggal tersebut telah dilakukan peninjauan atas kediaman kami dan mengambil 5 foto, Calon Kamar Siswa, Kamar mandi dan Ruang Keluarga, Dapur, dan tampak depan rumah kami. Dan Kami telah diberikan salinan peraturan dan ketentu program RYE, kemudian bersedia untuk menghadiri training dan orientasi yang ditentukan kemudian.
______________________ __________________________________ ___________ Tandan Tangan Name Ayah Angkat Hari/Tanggal
______________________ __________________________________ ___________ Tandan Tangan Name Ibu Angkat Hari/Tanggal
