KATA PENGANTAR. Dengan demikian diharapkan seluruh kegiatan Paket HKP dapat berjalan dengan baik dalam pengelolaan SPAMS Desa yang berkelanjutan.

KATA PENGANTAR

Salah satu program andalan Pemerintah untuk meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi perdesaan dengan pendekatan berbasis masyarakat adalah Program Pamsimas. Pelaksanaan Program Pamsimas sejak Tahun 2008 sampai sekarang, telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui upaya pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat ini telah meningkatkan partisipasi masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi.

Menyadari bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota mampu bermitra dengan masyarakat untuk meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi, Program Pamsimas (baik Pamsimas I dan Pamsimas II) memberikan dukungan yang semakin besar untuk mendorong terwujudnya kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka percepatan peningkatan akses aman terhadap air minum dan sanitasi perdesaan.

Salah satu bentuk dukungan Pamsimas ini disusun dalam Paket Hibah Khusus Pamsimas (Paket HKP), yaitu pemberian dukungan dana stimulan bagi kabupaten/kota yang memiliki program optimalisasi SPAM, bagi desa-desa Pamsimas yang telah terbangun pada tahun sebelumnya dengan kondisi tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian.

Paket HKP ini merupakan salah satu upaya dalam Program Pamsimas untuk mendukung kinerja keberlanjutan layanan air minum perdesaan. Keberhasilan Program Pamsimas khususnya keberlanjutan turut ditentukan oleh keberhasilan dalam penyelenggaraan HKP ini.

Untuk membantu penyelenggaraan HKP mencapai sasaran dan sesuai aturan yang disepakati bersama, maka diperlukan petunjuk teknis pelaksanaan. Buku Petunjuk Teknis Paket HKP ini merupakan salah satu buku petunjuk yang sangat penting dalam pelaksanaan Pamsimas secara keseluruhan, mencakup antara lain:

 Penjelasan Paket HKP;

 Tata cara pemilihan kabupaten/kota yang akan mendapatkan HKP;  Tata cara pemilihan desa yang akan mendapat HKP;

 Mekanisme penyaluran dana HKP;

 Tata cara pemantauan, evaluasi, pelaporan, dan pertanggungjawaban.

Dengan demikian diharapkan seluruh kegiatan Paket HKP dapat berjalan dengan baik dalam pengelolaan SPAMS Desa yang berkelanjutan.

Jakarta, Mei 2015

Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR ... ..i

DAFTAR ISI ...ii

DAFTAR TABEL ... iii

DAFTAR GAMBAR ... iii

DAFTAR SINGKATAN ... iv

BAB 1. PENDAHULUAN ...1

1.1 Latar Belakang ...1

1.2 Substansi Utama Petunjuk Teknis Paket HKP ...2

1.3 Pengguna Petunjuk Teknis Paket HKP ...3

BAB 2. PAKET HIBAH KHUSUS PASIMAS ...4

2.1 Konsep Pelaksanaan Paket HKP ...4

2.2 Tujuan Penyediaan Paket HKP ...4

2.3 Prinsip Penyelenggaraan Paket HKP ...5

2.4 Ketentuan dalam Penyelenggaraan Paket HKP ...5

2.4.1 Ketentuan Umum ...5

2.4.2 Ketentuan Khusus ...6

2.5 Pemanfaatan Dana Paket HKP ...7

2.5.1 Kegiatan yang Dibiayai melalui Paket HKP ...7

2.5.2 Kegiatan yang Tidak Dibiayai melalui Paket HKP (Negative List) ...7

BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET HKP ...8

3.1 Kriteria Pemilihan Penerima Paket HKP ...8

3.1.1 Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota ...8

3.1.2 Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP...9

3.2 Pelaku Penyelenggaraan Paket HKP ... 10

3.2.1 Pelaku Tingkat Pusat ... 10

3.2.2 Pelaku Tingkat Provinsi ... 12

3.2.3 Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota ... 13

3.2.4 Pelaku Tingkat Kecamatan ... 16

3.2.5 Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan ... 17

3.3 Tata Cara Penyelenggaraan Paket HKP ... 17

BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN PAKET PAMSIMAS - HKP ... 26

4.1 Komponen Pendanaan ... 26

4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran ... 26

4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan ... 26

4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HKP ... 27

4.2 Tata Cara Pencairan BLM Paket HKP ... 27

BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN ... 29

5.1 Pemantauan dan Pelaporan Tingkat Kabupaten/Kota ... 29

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1. Tentatif Jadwal dan Tata Cara Penyelenggaraan Paket HKP ... 18

DAFTAR GAMBAR

Hal Bagan 1. Tahapan Kegiatan Paket HIK dan HKP ... 25

LAMPIRAN :

Lampiran 1. Format Proposal Paket HKP Kabupaten/Kota ... 32

Lampiran 2. Format Proposal Kegiatan Optimalisasi SPAMS Desa ... 35

Lampiran 3. Format Rekapitulasi Hasil Pelaksanaan Paket HKP ... 49

Lampiran 4. Format Perjanjian Kerjasama Hibah Kusus Pamsimas ... 51

Lampiran 5. Tata Cara Pencairan, Pelaporan, dan Pertanggungjawaban Pengelolaan Keuangan Hibah Khusus Pamsimas (HKP) ... 58

Lampiran 6. Kerangka Acuan Kerja Fasilitator Masyarakat Hibah Khusus Pamsimas ... 70

DAFTAR SINGKATAN

Air Minum : Air yang siap diminum dengan melalui pengolahan (mengacu kepada peraturan yang berlaku)

AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

CPMU : Central Project Management Unit DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran DitPAM : Direktorat Pengembangan Air Minum DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya DPMU : District Project Management Unit

Fasilitator : Tenaga Pendamping Program Pamsimas di tingkat masyarakat HIK : Hibah Insentif Kabupaten/Kota

HKP : Hibah Khusus Pamsimas

Kem. PU PR : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kemendagri : Kementerian Dalam Negri

Kemenkes : Kementerian Kesehatan

KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat, merupakan nama generik untuk lembaga yang dibentuk secara swadaya oleh masyarakat, seperti Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) dan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)

LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat

PA/KPA : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pakem : Panitia Kemitraan

PMD : Pemberdayaan Masyarakat Desa PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat PPMU : Provincial Project Management Unit Pokja : Kelompok Kerja

RAD : Rencana Aksi Daerah

RKPD : Rencana Kerja Pembangunan Daerah RKM : Rencana Kerja Masyarakat

RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah

Sanitasi : Usaha pencegahan penyakit dengan mengendalikan faktor lingkungan, terutama lingkungan fisik, biologis dan sosial

STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum

BAB 1. PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

1.1

Pamsimas merupakan salah satu program nasional untuk meningkatkan akses penduduk perdesaan dan peri urban terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang layak dengan pendekatan berbasis masyarakat. Program Pamsimas dimulai pada Tahun 2008, dimana sampai dengan saat ini telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat. Untuk terus meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota terhadap fasilitas air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target Universal Access, Program Pamsimas dilanjutkan sampai dengan Tahun 2016.

Pamsimas bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga masyarakat kurang terlayani termasuk masyarakat berpendapatan rendah di wilayah perdesaan dan peri-urban1 yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi yang berkelanjutan, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target Universal Access (sektor air minum dan sanitasi) melalui pengarusutamaan dan perluasan pendekatan pembangunan berbasis masyarakat. Ruang lingkup komponen program Pamsimas mencakup 5 (lima) komponen kegiatan, yaitu:

1) Pemberdayaan masyarakat dan pengembangan kelembagaan lokal; 2) Peningkatan perilaku higienis dan pelayanan sanitasi;

3) Penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum; 4) Insentif desa/kelurahan dan kabupaten/kota; 5) Dukungan manajemen pelaksanaan program.

Berdasarkan data Sistem Informasi Manajemen (SIM) Pamsimas sampai saat ini, kinerja keberlanjutan sarana dan prasarana air minum di desa Pamsimas belum seluruhnya menunjukkan tingkat keberfungsian yang baik. Kondisi ini perlu mendapat perhatian pemerintah kabupaten/kota setempat.

1

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui CPMU Pamsimas memberikan dukungan kepada kabupaten/kota yang memiliki rencana tindak penanganan Program Optimalisasi SPAM melalui Paket Hibah Khusus Pamsimas (HKP). Bentuk dukungan ini adalah kegiatan optimalisasi prasarana air minum dan sanitasi yang tidak berfungsi dan/atau sebagian berfungsi melalui pola kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat. Pola kemitraan ini diwujudkan dengan adanya sharing program pemerintah pusat, dengan pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam Paket HKP.

Bagi kabupaten/kota pelaksana Pamsimas yang memiliki kinerja pelaksanaan yang baik, memiliki rencana pengembangan, pengarusutamaan dan perluasan pendekatan Pamsimas/pemberdayaan masyarakat (CDD), dan kepada desa Pamsimas yang memiliki kinerja keberlanjutan program yang baik, CPMU Pamsimas juga memberikan dukungan insentif melalui Paket Hibah Insentif Kabupaten (HIK). Kabupaten/kota yang ditetapkan sebagai pelaksana HIK tidak diperkenankan untuk mengikuti Program HKP. Dengan demikian maka masing-masing kabupaten/kota pelaksana Pamsimas akan mendapat dukungan program keberlanjutan melalui salah satu kegiatan yaitu HIK atau HKP.

Paket HKP juga diharapkan dapat mempercepat upaya untuk peningkatan kapasitas pemerintah kabupaten/kota yang belum mendapatkan HIK dalam mendukung keberlanjutan keberfungsian sarana air minum dan sanitasi berbasis masyarakat.

SUBSTANSI UTAMA PETUNJUK TEKNIS PAKET HKP

1.2

Petunjuk teknis ini menjelaskan konsep dan penyelenggaraan paket Hibah Khusus Pamsimas (HKP) sebagai acuan bagi kabupaten/kota dalam penyelenggaraan kegiatan Paket HKP.

Petunjuk teknis ini memuat substansi utama sebagai berikut:

1) Konsep HKP serta prinsip dan ketentuan utama yang mendasari seluruh penyelenggaraan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan; 2) Penyelenggaraan HKP, termasuk di dalamnya adalah:

a. persyaratan pemilihan calon penerima HKP baik untuk tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan,

b. peran masing-masing pelaku dalam penyelenggaraan HKP, termasuk peran fasilitator dan konsultan, dan

c. tata cara atau langkah-langkah penyelenggaraan Paket HKP; 3) Pengelolaan keuangan untuk Paket HKP;

4) Pemantauan dan pelaporan untuk keseluruhan penyelenggaraan Paket HKP pada tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan.

PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS PAKET HKP

1.3

Petunjuk teknis ini diperuntukkan bagi para pelaku Pamsimas terutama para pelaku pada:

1) Tahap seleksi kabupaten/kota penerima HKP, yaitu CPMU, Pokja AMPL Provinsi, PPMU, Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan (Pakem), dan DPMU; 2) Tahap seleksi desa/kelurahan penerima Paket HKP, yaitu Pokja AMPL

Kabupaten/Kota, Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan kab/kota, Panitia Kemitraan, Pemerintah Desa/Kelurahan, dan KKM.

3) Tahap pelaksanaan, yaitu masyarakat, KKM, fasilitator keberlanjutan, fasilitator masyarakat HKP, Panitia Kemitraan (Pakem), DPMU, Satker Kabupaten/Kota pengelola Pamsimas, dan Konsultan Pamsimas tingkat kabupaten/kota;

4) Tahap pemantauan dan pelaporan pelaksanaan Paket HKP, yaitu Panitia Kemitraan, DPMU, Pokja AMPL kabupaten/kota, Pokja AMPL Provinsi, PPMU, Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kab/kota dan provinsi, serta Konsultan Pamsimas tingkat provinsi dan tingkat pusat.

BAB 2. PAKET HIBAH KHUSUS

PASIMAS

KONSEP PELAKSANAAN PAKET HKP

2.1

Pelaksanaan Paket Hibah Khusus Pamsimas (HKP) dimaksudkan untuk memberikan dana stimulan kepada kabupaten/kota pelaksana Pamsimas yang tidak memperoleh Hibah Insentif Kabupaten (HIK) dan memiliki rencana optimalisasi desa Pamsimas yang sudah tidak berfungsi guna meningkatkan kinerja keberlanjutan prasarana dan sarana SPAMS desa Pamsimas.

Pada kabupaten/kota yang terpilih sebagai penerima Paket HKP, dana HKP menjadi tambahan atas pendanaan APBD dan kontribusi masyarakat dalam upaya meningkatkan kinerja keberlanjutan layanan air minum melalui optimalisasi sarana dan prasarana air minum dan sanitasi.

Dana Paket HKP dimanfaatkan untuk kegiatan optimalisasi sarana dan prasarana SPAM di desa/kelurahan lokasi Pamsimas yaitu kegiatan pemulihan dan pengembangan SPAMS tidak berfungsi/berfungsi sebagian untuk menambah jumlah penerima manfaat; dan k

e

giatan peningkatan kapasitas kelembagaan BPSPAMS untuk mendukung kegiatan pemulihan dan pengembangan SPAMS.

Panitia Kemitraan/Pokja AMPL tingkat kabupaten/kota berperan dalam mengelola pemanfaatan dana Paket HKP di tingkat kabupaten/kota. Pemilihan desa/kelurahan penerima Paket HKP diputuskan di tingkat kabupaten/kota berdasarkan sejumlah kriteria. Proses pemilihan desa/kelurahan ini difasilitasi Panitia Kemitraan.

Pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan pada prinsipnya tetap mengacu pada tata cara pelaksanaan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dengan beberapa penyesuaian tertentu yang selengkapnya akan diuraikan dalam bab-bab selanjutnya.

TUJUAN PENYEDIAAN PAKET HKP

2.2

Tujuan penyediaan HKP adalah mendukung pemerintah kabupaten/kota pelaksana Pamsimas untuk:

1) Memperkuat kemitraan antara pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi;

2) Penguatan kesinambungan SPAMS di tingkat desa melalui pengaturan dan pembinaan pasca proyek;

3) Perluasan cakupan pelayanan dan penguatan kesinambungan SPAMS di tingkat desa;

4) Mendukung penguatan pemeliharaan pasca konstruksi;

PRINSIP PENYELENGGARAAN PAKET HKP

2.3

Prinsip penyelenggaraan HKP adalah sebagai berikut:

1) Pola kemitraan melalui sharing program antara Pemerintah Kab/Kota dengan masyarakat dan Pemerintah Pusat.

2) Hibah Khusus menjadi dana pendamping (sebagai stimulan) bagi porsi pendanaan APBD dan porsi kontribusi masyarakat dalam perbaikan pelayanan air minum berbasis masyarakat.

3) Panitia Kemitraan (Pakem) / POKJA AMPL Kabupaten/Kota memfasilitasi proses pemilihan desa/kelurahan penerima Hibah Khusus Pamsimas untuk diputuskan dan ditetapkan di tingkat kabupaten/kota.

4) Pagu dana Hibah Khusus adalah pagu tingkat kabupaten/kota. Selanjutnya, pagu dana Paket Pamsimas Hibah Khusus untuk setiap desa/kelurahan ditentukan di tingkat kabupaten/kota.

KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN PAKET HKP

2.4

2.4.1 Ketentuan Umum

1) HKP adalah dana stimulan untuk mendukung kemandirian kabupaten/kota dalam penyelenggaraan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Oleh karena itu, dana ini digunakan untuk pembiayaan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas;

2) HKP diselenggarakan melalui pola kemitraan melalui sharing program antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat atau dengan mekanisme Paket Pamsimas;

3) Pendekatan penyediaan air minum dan sanitasi dalam HKP adalah berbasis masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas. Dengan demikian, optimalisasi SPAM tingkat masyarakat tetap mewajibkan adanya kontribusi masyarakat dalam bentuk in-cash dan in-kind;

tingkat kabupaten/kota berdasarkan kebutuhan optimalisasi setiap desa/kelurahan tersebut dan evaluasi RKM (evaluasi teknis dan pembiayaan). Dengan demikian, dana Paket HKP bagi pembiayaan optimalisasi SPAM setiap desa/kelurahan bervariasi sesuai evaluasi kebutuhan masing-masing desa/kelurahan sasaran;

5) Paket HKP diselenggarakan melalui sharing program APBN dan APBD; dimana dana APBN membiayai BLM untuk sejumlah 50% dari total kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran, dan dana APBD yang besarnya minimum 50% dari total kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran

6) Pemanfaatan dana Paket HKP hanya untuk kegiatan optimalisasi prasarana dan sarana SPAM dan pelatihan BPSPAMS di desa/kelurahan Pamsimas dengan kinerja keberfungsian yang rendah setelah berjalan 2 tahun (berfungsi sebagian dan/atau tidak berfungsi);

7) Dana Paket HKP hanya digunakan untuk kebutuhan Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) desa/kelurahan sasaran yang disalurkan langsung kepada masyarakat untuk mendanai 80% (delapan puluh per seratus) biaya kegiatan optimalisasi SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM;

8) HKP hanya diberikan kepada kabupaten/kota yang terdapat desa Pamsimas dengan SPAM yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian, dan memiliki komitmen dalam menjamin keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi melalui kegiatan optimlisasi SPAMS dalam rangka mendukung pencapaian target

Universal Access kabupaten/kota;

9) Pakem dalam penyelenggaraan Paket HKP adalah sama dengan Pakem Pokja AMPL Kabupaten/Kota sasaran Pamsimas II.

10) Dana HKP bersumber dari APBN dengan jumlah dana maksimum untuk setiap desa/kelurahan sesuai kebutuhan kegiatan optimalisasi desa yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian dan tidak melebihi besar BLM reguler;

11) Kabupaten/Kota dapat menyampaikan usulan Paket HKP untuk tahun berjalan dan/atau untuk tahun berikutnya.

2.4.2 Ketentuan Khusus

Berikut ini adalah ketentuan khusus pelaksanaan HKP:

1) Pada desa lokasi optimalisasi SPAM, seluruh ketentuan dan tata cara (IMAS, penguatan KKM/BPSPAMS, penyusunan dan evaluasi RKM, pengadaan barang dan jasa, pengelolaan keuangan, pengamanan sosial dan lingkungan) adalah mengikuti tata cara dalam juknis Pamsimas yang berkenaan, yaitu:

a. Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat; b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat; c. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat; d. Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan;

e. Petunjuk Teknis Pengoperasian dan Pemeliharaan; f. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial;

2) RKM kegiatan optimalisasi SPAM disusun mengacu pada format RKM yang terdapat dalam Lampiran 7.

3) Dukungan untuk pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan:

a. Pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM) untuk pendampingan pelaksanaan Paket HKP (selanjutnya disebut dengan FM-HKP) di tingkat desa/kelurahan disediakan oleh APBD diluar dana BLM APBD untuk Paket HKP. Termasuk jika harus melampaui tahun anggaran berjalan. Jumlah FM-HKP menyesuaikan dengan kebutuhan pendampingan desa/kelurahan, sebagaimana dijelaskan dalam TOR FM-HKP pada lampiran;

b. Pelatihan FM-HKP disediakan oleh CPMU.

PEMANFAATAN DANA PAKET HKP

2.5

2.5.1 Kegiatan yang Dibiayai melalui Paket HKP 1) Optimalisasi SPAM

a. Optimalisasi SPAM, yaitu kegiatan pemulihan SPAM tidak berfungsi/berfungsi sebagian pada desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas.

b. Optimalisasi SPAM ditujukan untuk menambah jumlah penerima manfaat (jumlah pengguna baru) di luar jumlah pengguna SPAM saat ini pada desa/kelurahan tersebut, membantu meningkatkan kualitas pelayanan SPAM tingkat desa/kelurahan;.

2) Pelatihan BPSPAMS

Kegiatan peningkatan kapasitas kelembagaan BPSPAMS untuk mendukung kegiatan pemulihan dan pengembangan SPAMS, seperti pelatihan pemeliharaan SPAMS dan keuangan BPSPAMS

2.5.2 Kegiatan yang Tidak Dibiayai melalui Paket HKP (Negative List)

Daftar kegiatan yang TIDAK BOLEH dibiayai Paket HKP adalah sebagai berikut: 1) Daftar kegiatan yang termasuk negative list dalam Juknis Pelaksanaan Kegiatan

Pamsimas di Tingkat Masyarakat;

2) Penyelesaian kegiatan (fisik dan non fisik) desa-desa Pamsimas tahun-tahun sebelumnya;

3) Pembiayaan utusan desa/kelurahan dalam pelatihan asosiasi pengelola SPAM dan Sanitasi perdesaan serta pelatihan dan sosialisasi Paket HKP di tingkat kabupaten/kota.

BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET

HKP

KRITERIA PEMILIHAN PENERIMA PAKET HKP

3.1

Pemilihan penerima Paket HKP terdiri dari pemilihan kabupaten/kota dan pemilihan desa/kelurahan. Pemilihan kabupaten/kota terdiri dari dua tahap, yaitu tahap prakualifikasi dan tahap penilaian proposal. Setelah penetapan kabupaten/kota penerima, selanjutnya kabupaten/kota penerima HKP menetapkan daftar desa/ kelurahan sasaran Paket HKP berikut pagu indikatif masing-masing desa/kelurahan. Berikut ini adalah kriteria pemilihan penerima Paket HKP untuk kabupaten/kota dan desa/kelurahan.

3.1.1 Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota A. Kriteria Prakualifikasi

Kriteria prakualifikasi kabupaten/kota adalah sebagai berikut:

1) Terdapat desa sasaran Pamsimas dengan kondisi SPAMS yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian, sesuai dengan data SIM Pamsimas. 2) Di tingkat kabupaten/kota telah terbentuk Asosiasi Pengelola SPAMS

Perdesaan.

Data yang digunakan untuk seleksi prakualifikasi kabupaten/kota adalah bersumber Data SIM Pamsimas.

B. Penilaian Proposal Kabupaten/Kota

Kabupaten/kota yang memenuhi kriteria prakualifikasi akan diundang untuk mengajukan proposal pemanfaatan dana Paket HKP. Penilaian proposal didasarkan pada kriteria sebagai berikut:

1) Komitmen penyediaan dana BLM APBD untuk Paket HKP.

2) Efisiensi pembiayaan optimalisasi SPAM terhadap pemulihan target jumlah penerima manfaat.

Proposal kabupaten/kota untuk mendapatkan HKP, selanjutnya disebut dengan Proposal Paket HKP Kabupaten/Kota, memuat:

1) Surat pernyataan Bupati/Walikota yang berisikan:

a. Jumlah dana BLM APBD untuk Paket HKP sebagai komitmen kabupaten/kota, yang besarnya minimum 40% dari total kebutuhan investasi optimalisasi SPAM pada seluruh desa/kelurahan sasaran.

b. Kesiapan pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-HKP) diluar dana BLM APBD untuk Paket HKP;

c. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis Paket HKP;

d. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD/APBD perubahan yang menyatakan anggaran untuk BLM Paket HKP dan biaya FM-HKP.

e. Kesediaan untuk mendorong desa penerima HKP mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)

2) Formulir Proposal Paket HKP sebagaimana format dalam Lampiran 1 petunjuk teknis ini.

3) Lampiran dokumen sumber data-data yang digunakan dalam proposal: a. Salinan Berita Acara Hasil Seleksi Proposal Desa/Kelurahan

b. Salinan Proposal Desa/Kelurahan yang digunakan dalam menyusun proposal kabupaten/kota

Hanya proposal yang lengkap (memuat butir (1), (2), dan (3)) yang masuk dalam tahap penilaian proposal.

Daftar kabupaten/kota yang memenuhi kriteria prakualifikasi dan yang mengajukan proposal serta daftar kabupaten/kota yang ditetapkan sebagai penerima HKP akan diumumkan melalui website Pamsimas.

3.1.2 Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP

Pemilihan desa/kelurahan dan pengambilan keputusan mengenai desa/kelurahan sasaran Paket HKP sepenuhnya dilaksanakan di tingkat kabupaten/kota.

Sesuai dengan ketentuan pemanfaatan dana Paket HKP, kabupaten/kota wajib menerapkan kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket HKP sebagaimana dalam petunjuk teknis ini. Kabupaten/kota tetap dapat menambahkan kriteria lain berdasarkan kearifan lokal sepanjang tidak bertentangan dengan kriteria yang telah ditentukan tersebut.

Kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket HKP adalah:

2) Merupakan desa Pamsimas (reguler atau replikasi) dengan SPAM yang telah beroperasi minimal 2 (dua) tahun, namun tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian, kecuali dalam hal SPAM Desa Pamsimas tersebut mengalami kerusakan akibat kejadian luar biasa (Force Majeure) kurang dari 2 tahun dapat diusulkan dalam Paket HKP.

3) Mempunyai potensi menambah jumlah pemanfaat SPAM minimal 30% dari jumlah pemanfaat semula;

4) Masyarakat bersedia kontribusi minimal 20% dari total usulan pembiayaan kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM tingkat desa/kelurahan. Kontribusi ini dalam bentuk in cash 4% (baik dari dana yang dikumpulkan dari masyarakat maupun dana kas BPSPAMS dan in kind sebesar 16%;

5) Memenuhi biaya pembangunan SPAM per penerima manfaat yang efisien;

6) Masyarakat bersedia meningkatkan kualitas pelayanan SPAM secara berkelanjutan melalui penerapan tarif pemakaian yang dapat memenuhi biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery dengan pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah, Ketua BPSPAMS, dan Ketua KKM; 7) Desa/kelurahan bersedia untuk menyediakan Kader Pemberdayaan Masyarakat

(KPM) yang fokus dalam bidang AMPL (Kader AMPL) (dengan pernyataan tertulis yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah) untuk menjadi mitra LKM/KKM dan BPSPAMS dalam pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan.

PELAKU PENYELENGGARAAN PAKET HKP

3.2

3.2.1 Pelaku Tingkat Pusat A. CPMU

Sebagai bagian dari tugas utama CPMU dan PIU (Direktorat Jenderal Bina Pemerintahan Desa dan Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah Kementerian Dalam Negeri, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan, dan Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat), CPMU dan PIU bertanggung jawab dalam penyelenggaraan Paket HKP. Ketua CPMU dan Wakil Ketua CPMU Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah memimpin proses penyelenggaraan Paket HKP.

Tugas CPMU dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Melaksanakan seleksi prakualifikasi dan mengumumkan hasil prakualifikasi kepada kabupaten/kota;

2) Melakukan evaluasi atau penilaian proposal Paket HKP kabupaten/ kota;

3) Merekomendasikan daftar kabupaten/kota penerima HKP dan besar porsi APBN untuk penyelenggaraan kegiatan HKP kepada Executing Agency Program Pamsimas;

4) Melaksanakan pemantauan kemajuan pelaksanaan Paket HKP tingkat kabupaten /kota;

5) Melaporkan hasil pelaksanaan Paket HKP kepada Executing Agency Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dengan tembusan kepada provinsi dan kabupaten/kota penerima HKP.

B. Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat , Direktorat Jenderal Cipta Karya

Tugas Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Memastikan ketersediaan dana APBN untuk penyelenggaraan Paket HKP berdasarkan hasil penetapan kabupaten/kota penerima HKP;

2) Menyediakan kegiatan dan anggaran pelatihan FM-HKP;

3) Mengelola dan melakukan pencairan dana APBN Paket HKP atau menyalurkan dana APBN-HKP kepada Satker kabupaten/kota pelaksana Pamsimas;

4) Melaporkan kemajuan penggunaan dana HKP kepada CPMU berdasarkan laporan Satker Kabupaten/Kota.

C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Membantu CPMU mensosialisasikan Paket HKP melalui koordinasi dengan Asosiasi di tingkat kabupaten/kota;

2) Membantu CPMU dalam memantau pelaksanaan Paket HKP;

3) Membantu CPMU menilai proposal kabuipaten/kota dan desa calon sasaran HKP;

4) Berkoodinasi dengan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat kabupaten / kota untuk memastikan kabupaten/kota dan desa sasaran menyusun dan menyampaikan proposal tepat waktu.

D. Konsultan Manajemen (Central Management and Advisory Consultant, CMAC)

Tugas Konsultan CMAC dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi: 1) Membantu CPMU melakukan seleksi prakualifikasi kabupaten/kota;

2) Membantu CPMU untuk memastikan pelaksanaan HKP sesuai dengan buku Petunjuk Teknis;

3) Membantu CPMU dalam memantau progres pelaksanaan Paket HKP melalui SIM Pamsimas;

3.2.2 Pelaku Tingkat Provinsi

Pelaku utama penyelenggaraan Paket HKP di tingkat provinsi terdiri dari Pokja AMPL Provinsi dan Provincial Project Management Unit (PPMU).

A. Pokja AMPL Provinsi

Tugas Pokja AMPL Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Membantu memastikan proposal Paket HKP kabupaten/kota yang akan diajukan, memenuhi ketentuan dalam Juknis Paket HKP dan disampaikan tepat waktu kepada CPMU;

2) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HKP di kabupaten/kota yang termasuk dalam wilayahnya sebagai bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan Pamsimas kepada Gubernur dengan tembusan kepada CPMU;

3) Memberikan masukan/rekomendasi kepada Pokja AMPL Kabupaten/Kota bagi perbaikan kualitas pelaksanaan Paket HKP.

B. PPMU

Tugas PPMU dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Menfasilitasi pelatihan bagi seluruh Fasilitator Masyarakat, termasuk FM HKP, sesuai Rencana Kerja Pamsimas;

2) Jika diperlukan DPMU, memberikan masukan/rekomendasi dalam proses rekrutmen dan pembinaan kualitas pendampingan FM HKP;

3) Membantu Pokja AMPL Provinsi dalam pemantauan pelaksanaan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota, serta memberikan masukan/rekomendasi untuk peningkatan kinerja;

4) Memastikan laporan pelaksanaan Paket HKP termasuk dalam laporan rutin DPMU kabupaten/kota penerima HKP.

C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Provinsi

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat provinsi dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Memastikan semua Asosiasi tingkat kabupaten/kota diwilayah kerjanya mendapat informasi tentang HKP

2) Mendorong Asosiasi tingkat kabupaten/kota untuk berperan aktif

3) Mengumpulkan laporan dari Asosiasi kab/kota dan memberikan feedback terutama kaitannya dengan peran pelaku di tingkat provinsi.

4) Mengkoordinir Asosiasi kab/kota di wilayah kerjanya untuk menyediakan data progress pelaksanaan dalam pertemuan koordinasi di tingkat provinsi.

D. Konsultan Manajemen (ROMS) Tingkat Provinsi

Tugas ROMS Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HKP meliputi:

1) Mengadvokasi pemerintah kabupaten/kota untuk menyediakan alokasi APBD untuk pelakasanaan HKP

2) Memastikan pelaku Pamsimas di tingkat kabupaten/kota memahami HKP dengan baik.

3) Berkoordinasi dengan ROMS kabupaten/kota untuk memastikan pemerintah kab/kota menyusun dan menyampaikan proposal HKP dengan tepat waktu. 4) Memberikan dukungan kepada ROMS Kab/Kota dalam pelaksanaan HKP. E. Fasilitator STBM Tingkat Provinsi

Tugas Fasilitator STBM Tingkat Provinsi adalah Mendorong desa penerima HKP mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

3.2.3 Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota

Pelaku utama penyelenggaraan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota terdiri dari Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan Pokja AMPL, DPMU, Satker Kabupaten/Kota dan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan..

A. Pokja AMPL Kabupaten/Kota

Tugas Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Memimpin sosialisasi adanya peluang kabupaten/kota memperoleh Hibah Khusus Pamsimas kepada desa/kelurahan dan kecamatan dan mengundang desa/kelurahan mengajukan proposal menjadi desa sasaran Paket HKP;

2) Menyusun Proposal Paket HKP berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan oleh Panitia Kemitraan, menyampaikannya kepada Bupati/Walikota untuk mendapat persetujuan, dan mengajukannya sesuai periode pemasukan proposal Paket HKP kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi dan PPMU; 3) Memastikan RKPD dan KUA-PPAS (tahun pelaksanaan Paket HKP) memuat nilai

BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HKP) sesuai Proposal Paket HKP;

4) Pasca penetapan, pada kabupaten/kota penerima HKP, Pokja AMPL: a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HKP

c. Berkoordinasi dengan DPMU agar DPMU menseleksi dan merekrut FM-HKP sesuai kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan

5) Memberikan persetujuan pada RKM-HKP yang telah lulus dievaluasi oleh Pakem; 6) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota sebagai bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan Pamsimas kepada Bupati dengan tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi.

B. Panitia Kemitraan Pokja AMPL

Tugas Panitia Kemitraan Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Membantu Pokja AMPL dalam mensosialisasikan adanya peluang kabupaten/kota memperoleh Hibah Khusus Pamsimas kepada desa/kelurahan dengan SPAMS yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi sebagian dan kecamatan, serta mengundang desa/kelurahan mengajukan proposal untuk menjadi desa sasaran Paket HKP;

2) Melaksanakan seleksi dan verifikasi calon desa/kelurahan sasaran, yang secara garis besar mengikuti langkah-langkah Pemilihan Desa Sasaran Program Pamsimas;

3) Merekomendasikan daftar desa/kelurahan sebagai sasaran Paket HKP untuk dimuat dalam Proposal Paket HKP Kabupaten/Kota;

4) Merekomendasikan nilai BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HKP) berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan untuk dimuat dalam RKPD dan KUA-PPAS tahun pelaksanaan Paket HKP;

5) Membantu Pokja AMPL Kabupaten/Kota menyusun Proposal Paket HKP yang lengkap dengan lampirannya;

6) Menyampaikan Proposal Paket HKP sesuai batas waktu pengajuan proposal; 7) Pasca penetapan kabupaten/kota penerima HKP membantu Pokja AMPL dalam:

a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HKP

b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar Desa/Kelurahan Sasaran Paket HKP

c. Koordinasi dengan DPMU agar menseleksi dan merekrut FM-HKP sesuai kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan

8) Mengevaluasi RKM HKP dengan berkoordinasi dengan DPMU;

9) Melaporkan RKM HKP yang lulus evaluasi Pakem kepada Ketua Pokja AMPL untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL;

10) Menfasilitasi penyelesaian/penanganan pengaduan masyarakat sehubungan dengan kegiatan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan Paket HKP;

11) Mengevaluasi dan melaporkan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan Paket HKP tingkat kabupaten/kota kepada Ketua Pokja AMPL.

C. District Project Management Unit (DPMU)

Tugas DPMU dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Merekrut FM-HKP dan melaporkan daftar nama FM HKP kepada CPMU; 2) Memastikan FM HKP mendapat pelatihan sesuai Rencana Kerja Pamsimas; 3) Berkoordinasi dengan Panitia Kemitraan dalam evaluasi RKM-HKP;

4) Mengesahkan RKM-HKP yang telah disetujui Pokja AMPL Kabupaten/Kota; 5) Menfasilitasi SPPB antara Satker Kabupaten/Kota dengan KKM/BPSPAMS; 6) Merekomendasikan pencairan BLM Paket HKP kepada KKM/BPSPAMS (baik

BLM yang bersumber dari porsi APBN maupun dari porsi APBD);

7) Mengelola dan memonitor pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan; 8) Melaporkan kemajuan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan (kinerja dan

keuangan) kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota dan memberikan masukan/rekomendasi untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan, dengan tembusan kepada PPMU;

9) Memonitor dan mengevaluasi kebutuhan peningkatan kapasitas pengelolaan Paket HKP di tingkat kabupaten/kota;

10) Memastikan laporan pelaksanaan Paket HKP termasuk dalam laporan kegiatan Pamsimas kabupaten/kota penerima HKP;

11) Mengevaluasi kinerja FM HKP. D. Satker Kabupaten/Kota

Tugas Satker Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Memobilisasi FM-HKP;

2) Melakukan kontrak kerja dengan KKM/BPSPAMS dengan fasilitasi DPMU; 3) Membuat SPP (Surat Perintah Pembayaran) sesuai dengan rekomendasi DPMU; 4) Berdasarkan rekomendasi DPMU, menerbitkan SPM-LS dan persetujuan

pencairan BLM Paket HKP kepada KKM/BPSPAMS;

5) Memberikan data laporan keuangan yang diperlukan DPMU dalam menyusun kemajuan bulanan pelaksanaan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan;

6) Memastikan kemajuan penyerapan anggaran tercatat pada aplikasi E-mon (electronic monitoring) dan SP2D online.

E. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/Kota

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/kota dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut :

1) Berkoordinasi dengan ROMS Kab/Kota menyediakan data real keberfungsian SPAMS di desa-desa anggotanya bagi pemerintah kab/kota

2) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HKP; 3) Memastikan desa sasaran menyusun proposal HKP;

4) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HKP kepada Pokja AMPL/ Pakem.

F. Konsultan Manajemen (ROMS) Kabupaten/Kota dan FK

Tugas ROMS Kabupaten/Kota dan FK dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut

1) Berkoordinasi dengan Asosiasi menyediakan data real keberfungsian SPAMS di desa bagi pemerintah kab/kota;

2) Mengadvokasi pemerintah kab/kota untuk menyediakan alokasi APBD bagi kegiatan Paket HKP.

3) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HKP ke desa calon sasaran;

4) Memfasilitasi pemerintah kab/kota dan desa sasaran dalam penyusunan proposal HKP;

5) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HKP kepada Pokja AMPL/ Pakem, DPMU dan Satker Pengelola Pamsimas.

G. Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota

Tugas Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota adalah mendorong desa penerima HKP mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

3.2.4 Pelaku Tingkat Kecamatan

Pelaku tingkat kecamatan adalah SKPD Kecamatan dan Sanitarian Puskesmas. Tugas SKPD Kecamatan dalam pelaksanaan Paket HKP sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Menfasilitasi proses seleksi desa sasaran Paket HKP sebagaimana peran Camat pada Petunjuk Teknis Pemilihan Desa Sasaran Program Pamsimas;

2) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam mengkoordinasikan dan memantau pelaksanaan kegiatan Paket HKP pada desa/kelurahan di wilayahnya;

3) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam menyelesaikan isu/permasalahan dan fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan di wilayahnya.

4) Membantu penanganan pengaduan masyarakat pada penyelenggaraan Paket HKP.

3.2.5 Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan

Pelaku tingkat desa/kelurahan adalah sesuai kelembagaan yang dikembangkan oleh Pamsimas, demikian juga dengan tugas-tugasnya, seperti KKM (sebelumnya disebut BKM atau LKM), Satuan Pelaksana (Satlak), dan BPSPAMS.

Pada desa/kelurahan sasaran yang KKMnya sudah tidak aktif atau sudah beralih fungsi menjadi BPSPAMS, maka desa/kelurahan itu perlu memilih anggota baru KKM sesuai dengan tata cara pemilihan dan persyaratan dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat. Demikian juga halnya jika pengurus BPSPAMS tidak aktif maka dapat dilakukan pemilihan pengurus baru.

Dalam pelaksanaan Paket HKP, masyarakat mendapatkan dukungan bantuan teknis yang disediakan oleh Pamsimas II, Fasilitator Masyarakat HKP (FM-HKP). FM-HKP akan mendampingi masyarakat sehari-harinya selama pelaksanaan kegiatan Paket HKP baik kegiatan infrastruktur maupun kegiatan penguatan kapasitas kelembagaan.

TATA CARA PENYELENGGARAAN PAKET HKP

3.3

Tata cara penyelenggaraan Paket HKP beserta pelaksana dan pendukung pelaksananya dapat dilihat dalam Tabel 1 berikut ini.

Tabel 1. Tentatif Jadwal dan Tata Cara Penyelenggaraan Paket HKP No Kegiatan Keterangan Jadwal Pelaksana Pendukung Pelaksana Hasil M a ret -M e i J un i J ul i Agus tus Se pte m b e r O k tob e r Nov e m be r Des e m be r 1 Penilaian prakualifikasi kabupaten/kota berdasarkan data SIM.

Memilih kab/kota berdasarkan kriteria pra kualifikasi dengan menggunakan Data SIM

X

CPMU dan PIU Advisory dan

CMAC

Daftar

kabupaten/kota yang lulus seleksi prakualifikasi (long list). Long list diumumkan dalam website Pamsimas 2 Sosialisasi perihal peluang kab/kota memperoleh HKP, sesuai hasil prakualifikasi Mensosialisasikan adanya peluang kab/kota memperoleh HKP dan mengundang mengajukan proposal untuk menjadi Kab/kota sasaran Paket HKP

X

CPMU dan PIU Advisory dan

CMAC

Daftar kab/kota yang hadir dan yang berminat mengajukan proposal (long list) 3 Penyampaian undangan pengajuan proposal Paket HKP kepada kabupaten/kota yang termasuk dalam long list.

Menyusun serta menyampaikan surat undangan kepada Bupati/Walikota dari kabupaten/kota dalam long-list untuk menyampaikan proposal

X

CPMU Advisory dan

CMAC Surat undangan penyampaian proposal kepada kabupaten/kota serta pengumuman dan dokumen terkait dalam website

No Kegiatan Keterangan Jadwal Pelaksana Pendukung Pelaksana Hasil M a ret -M e i J un i J ul i Agus tus Se pte m b e r O k tob e r Nov e m be r Des e m be r 4 Sosialisasi kepada

Desa/Kel dan Kec perihal peluang kab/kota memperoleh HKP Mensosialisasikan adanya peluang kab/kota memperoleh HKP kepada desa/kelurahan & kecamatan dan mengundang desa/kelurahan

mengajukan proposal untuk menjadi desa sasaran Paket HKP X Pokja AMPL Kab/Kota District Coordinator LG Specialist ROMS Daftar desa/kel yang hadir dan daftar desa/kel yang berminat mengajukan proposal 5 Penyusunan proposal Paket HKP

Pokja AMPL mengkoordinir penyusunan proposal

pemanfaatan Paket HKP X X

Pakem dan Pokja AMPL District Coordinator LG Specialist ROMS Proposal pemanfaatan Paket HKP 6 Penyampaian proposal

oleh Pokja AMPL KabKota kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL masing-masing

Penyampaian proposal sesuai dengan format yang tersedia, disertai dengan

dokumen pendukungnya X

Pokja AMPL Kab/Kota

District Coordinator Proposal sesuai

dengan format yang disediakan dalam website serta dokumen pendukungnya Memastikan seluruh

proposal diterima dengan tepat waktu oleh CPMU

Pokja AMPL Prov LG Specialist

ROMS

7 Penilaian proposal

kabupaten/kota dan penyusunan ranking proposal

Penilaian proposal Paket HKP berdasarkan kriteria

penilaian proposal X X

CPMU dan PIU Advisory dan

CMAC

Urutan ranking kab/kota

berdasarkan skor proposal

masing-No Kegiatan Keterangan Jadwal Pelaksana Pendukung Pelaksana Hasil M a ret -M e i J un i J ul i Agus tus Se pte m b e r O k tob e r Nov e m be r Des e m be r 8 Penyusunan rekomendasi daftar kabupaten/kota calon penerima HKP

Penyusunan berita acara hasil seleksi kab/kota dan usulan daftar

kabupaten/kota penerima HKP beserta nilai pagu HKP

X

CPMU dan PIU Advisory dan

CMAC Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HKP 9 Penyampaian rekomendasi daftar kabupaten/kota penerima HKP kepada DJCK Kementerian

Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat

a.

Penyampaian daftar

kabupaten/kota penerima HKP beserta nilai pagu HKP kepada DJCK

b.

Rancangan SK Penetapan

c.

Rancangan naskah Perjanjian Kerjasama Paket HKP X

CPMU Advisory dan

CMAC Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HKP 10 Penetapan daftar kabupaten/kota penerima HKP beserta nilai pagu HKP yang disetujui

Pengesahan daftar kabupaten/kota beserta pagu HKP melalui SK Dirjen Cipta Karya

X

DJCK dan CPMU Advisory dan

CMAC Pengumuman SK penetapan kabupaten/kota penerima HKP dalam website 11 Penandatanganan Naskah Perjanjian Kerjasama (PKS) Kegiatan Paket HKP Penandatanganan PKS antara Dir PAM dengan

Bupati/Walikota X X

CPMU Advisory, CMAC,

ROMS

PKS yang sudah ditandatangani dimuat dalam SIM

No Kegiatan Keterangan Jadwal Pelaksana Pendukung Pelaksana Hasil M a ret -M e i J un i J ul i Agus tus Se pte m b e r O k tob e r Nov e m be r Des e m be r 12 Penetapan daftar

desa/kel sasaran Paket HKP dengan SK Bupati/Walikota

Penetapan daftar desa/kel sesuai jumlah desa/kel sasaran dalam naskah perjanjian kerjasama X Pokja AMPL Kab/Kota District Coordinator SK Bupati/Walikota perihal Daftar Desa/Kel Sasaran HKP

13 Seleksi dan Rekrutmen

FM HKP

Seleksi sesuai TOR FM

HKP _{X X} DPMU Satker PIP District Coordinator Fasilitator Keberlan-jutan Daftar FM HKP

14 Pelatihan FM HKP Dilaksanakan oleh CPMU

X

CPMU PPMU

CMAC, ROMS FM HKP yang

siap mendampingi pelaksanaan HKP

15 Penyampaian salinan

APBD yang memuat alokasi APBD untuk Paket HKP kepada CPMU

Penyampaian DPA yang memuat ketersediaan alokasi APBD untuk BLM Paket, dan FM sebagai bentuk pelaksanaan komitmen kab/kota sesuai Perjanjian Kerjasama Keg Paket HKP

X

Pokja AMPL Kab District Coordinator

LG Specialist ROMS Salinan DPA untuk Paket HKP diterima CPMU 16 Perencanaan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas

Pendampingan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas pada desa optimalisasi X X FM District Coordinator Fasilitator Keberlan-jutan Kelembagaan tingkat desa/kelurahan berfungsi (KKM dan Satlak) dan Rancangan RKM diterima oleh Pakem

No Kegiatan Keterangan Jadwal Pelaksana Pendukung Pelaksana Hasil M a ret -M e i J un i J ul i Agus tus Se pte m b e r O k tob e r Nov e m be r Des e m be r

17 Evaluasi RKM-HKP Evaluasi RKM –HKP sesuai

dengan tata cara evaluasi RKM desa sasaran regular

X X DPMU Pakem FM-HKP Fas. Keberlanjutan District Coordinator Rekomendasi Pakem kepada Pokja AMPL mengenai RKM yang telah lulus evaluasi untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL 18 Penandatanganan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Paket HKP a. Penyusunan rancangan SPPB b. Penandatangan SPPB X Satker PIP Kab/Kota dan DPMU FM-HKP Fas. Keberlanjutan District Coordinator SPPB ditandatangani 19 Pencairan dana BLM

Tahap I (Tahap I bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/kelurahan, dan pelaporan pertanggungjawaban penggunaan dana BLM Tahap I a. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM b. Penyusunan dokumen

pencairan dana sesuai dengan RKM c. Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana X KKM dan Satlak FM-HKP Fas. Keberlanjutan District Coordinator Dokumen pencairan dan pertanggung-jawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM

Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM

X

Pakem District Coordinator Laporan hasil

No Kegiatan Keterangan Jadwal Pelaksana Pendukung Pelaksana Hasil M a ret -M e i J un i J ul i Agus tus Se pte m b e r O k tob e r Nov e m be r Des e m be r 20 Pencairan dana BLM

Tahap II (Tahap II bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/kelurahan dan pelaporan pertanggungjawaban penggunaan dana BLM Tahap II a. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM b. Penyusunan dokumen

pencairan dana sesuai dengan RKM c. Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana X KKM dan Satlak FM-HKP Fas. Keberlanjutan District Coordinator Dokumen pencairan dan pertanggung-jawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM

Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM

X

Pakem District Coordinator Laporan hasil

pemantauan

21 Laporan Penyelesaian

Pelaksanaan Kegiatan dan Pemeriksaan Hasil kegiatan HKP di lapangan Penyusunan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan _X KKM FM-HKP Rancangan laporan

No Kegiatan Keterangan Jadwal Pelaksana Pendukung Pelaksana Hasil M a ret -M e i J un i J ul i Agus tus Se pte m b e r O k tob e r Nov e m be r Des e m be r a. Penelaahan laporan, pemeriksaan hasil kegiatan HKP, dan rekomendasi untuk perbaikan

b. Jika ada sisa dana, maka

merekomendasikan pemanfaatan sisa dana sesuai dengan kebutuhan eksisting Memastikan komitmen masyarakat untuk keberlanjutan pelayanan SPAM X

Pakem dan DPMU FM-HKP

Fas. Keberlanjutan District Coordinator Laporan Akhir yang disahkan 22 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) HKP dan Serah-terima pengelolaan kegiatan a. Penandatanganan dokumen SP3K HKP b. Penandatanganan

dokumen serah terima pengelolaan kegiatan (pada HKP 2013 adalah Desember 2013) X KKM dan BPSPAMS FM-HKP Fas. Keberlanjutan District Coordinator Dokumen yang ditandatangani 23 Penyusunan laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas di tingkat kabupaten/kota

a. Laporan akhir kinerja dan keuangan b. Pembahasan laporan

dengan Pokja AMPL dan SKPD terkait

X

Pakem Fas. Keberlanjutan

District Coordinator LG Specialist ROMS Rancangan final laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas

Bagan 1. Tahapan Kegiatan Paket HIK dan HKP

HIK

HKP Seleksi

Pra Kualifikasi HIK/HKP (mnggunakan Data SIM)

KAB/KOTA PELAKSANA PAMSIMAS

CPMU mengundang Kab/Kota untuk sosialisasi

Paket HKP

CPMU mengundang Kab/Kota untuk menyusun

Proposal Paket HIK

Pokja AMPL Kab/Kota menyampaikan proposal HIK kepada CPMU dengan tembusan kepada

Pokja AMPL Prov

Pakem Pokja AMPL menyusun Proposal

CPMU menilai Proposal Paket HIK Penetapan Ranking

Kab/Kota

Penetapan Penerima HIK

Pelaksanaan Paket HIK di tingkat Masyarakat Menandatangani Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket HIK CPMU mengundang

Kab/Kota untuk menyusun Proposal Paket HKP

Pakem Pokja AMPL menyusun Proposal

Pokja AMPL Kab/Kota menyampaikan proposal HKP kepada CPMU dengan tembusan kepada

Pokja AMPL Prov

CPMU menilai Proposal Paket HKP Penetapan Ranking Kab/Kota Penetapan Penerima HKP Pokja AMPL/Pakem/ Asosiasi sosialisasi HKP ke desa sasaran KKM/Satlak menyusun Proposal Pokja AMPL/Pakem/ Asosiasi sosialisasi HIK

ke desa sasaran KKM/Satlak menyusun

Proposal

Menandatangani Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket HKP

Pelaksanaan Paket HKP di tingkat Masyarakat

BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN

PAKET PAMSIMAS - HKP

KOMPONEN PENDANAAN

4.1

4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran

BLM Desa/Kelurahan sasaran bersumber dari APBD atau APBN dalam dana Paket HKP. BLM untuk masing-masing desa/kelurahan bersumber dari APBD atau APBN dengan pendanaan APBN sebesar 80%, atau APBD minimal 80% dari total kebutuhan pengembangan/optimalisasi di desa/kelurahan sasaran tersebut. Penetapan pagu BLM untuk setiap desa/kelurahan sasaran diputuskan di tingkat kabupaten/kota.

Pemanfaatan BLM Desa/Kelurahan sasaran HKP adalah mengikuti pengaturan pemanfaatan BLM pada desa/kelurahan sasaran reguler. Ketentuan mengenai biaya operasional (BOP) untuk KKM menggunakan ketentuan sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.

4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan

Besar BOP adalah 3-5% dari nilai BLM Paket HKP. BOP Panitia Kemitraan untuk pelaksanaan Paket HKP ini berasal dari APBD di luar porsi BLM APBD untuk Paket HKP.

Penggunaan dana BOP dilakukan berdasarkan rencana kerja Panitia Kemitraan dan rencana penggunaan dana yang disetujui oleh Pokja AMPL Kabupaten/Kota.

BOP digunakan untuk hal-hal yang mendukung kegiatan Paket HKP, sekurang-kurangnya sebagai berikut:

1) Biaya monitoring – sesuai Rencana Kerja Panitia Kemitraan 2) Biaya alat tulis

3) Biaya penyusunan laporan 4) Biaya komunikasi

5) Biaya pertemuan terkait Paket HKP

6) Kegiatan peningkatan kapasitas, misalnya lokakarya dan pelatihan, yang berkaitan dengan Paket HKP

4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HKP

Fasilitator pendamping pelaksanaan Paket HKP di tingkat masyarakat didanai dengan APBD diluar porsi BLM APBD pada Paket HKP, termasuk jika harus melampaui tahun anggaran berjalan, karena belum selesai/belum diserah terimakan. Besaran pendanaan dari APBD untuk FM-HKP ini sekurang-kurangnya sama dengan yang diterapkan Pamsimas bagi FM desa sasaran kegiatan HID.

Ketentuan dan tata cara pencairan BOP Panitia Kemitraan dan pembayaran FM HKP ditetapkan oleh masing-masing kabupaten/kota pelaksana Paket HKP.

TATA CARA PENCAIRAN BLM PAKET HKP

4.2

Tata cara pencairan BLM Paket HKP pada prinsipnya mengikuti tata cara pencairan dana BLM desa/kelurahan sasaran kegiatan reguler. Perbedaannya adalah pada Paket HKP, pencairan BLM oleh KKM dilakukan dalam dua tahap sementara pada kegiatan reguler dilakukan dalam tiga tahap.

Dana HKP dapat dicairkan setelah dokumen berikut ini lengkap:

1) Adanya salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) kabupaten/kota yang memuat anggaran APBD untuk Paket HKP sesuai komitmen yang disampaikan dalam pengajuan proposal Paket HKP;

2) Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan desa/kelurahan sasaran Paket HKP beserta pagu BLM APBN dan BLM APBD bagi setiap desa/kelurahan;

Untuk setiap pendanaan yang telah dicairkan (APBN atau APBD), pemanfaatan dana untuk setiap porsi (APBN atau APBD) dilakukan dua kali, yaitu pemanfaatan tahap pertama sebesar 50%, dan sisa dana 50% dapat dicairkan jika KKM sudah melaporkan pertanggungjawaban penggunaan dananya.

Laporan Pertanggungjawaban Dana (LPD) harus disusun saat pemanfaatan dana mencapai minimal 90%. LPD akan dilaporkan dan diverifikasi oleh District Coordinator dan Finance and Management Assistant (FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb.

Penjelasan selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran 5. tentang Tata Cara Pencairan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban Pengelolaan Keuangan HKP.

4.3 PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pada setiap desa sasaran Paket HKP akan menerima BLM yang bersumber dari APBD atau APBN sebesar 80% dari total kebutuhan pengembangan/optimalisasi SPAM.

Tabel berikut ini menjelaskan jadwal pelaporan pertanggungjawaban keuangan Paket HKP di tingkat desa/kelurahan.

Perihal Pelaksana Waktu

Akuntabilitas keuangan dan program

KKM NA

Rekening atas nama KKM KKM Awal/sebelum masuknya BLM Tanda tangan rekening Tiga orang (KKM dan satlak) NA

Penyusunan pembukuan KKM/Satlak Setiap akhir bulan Pemeriksaan pembukuan Fasilitator HKP dan FMA ROMS yang

ditugaskan di kab/kota tsb.

Setiap akhir bulan Pengukuran kinerja

keuangan

Fasilitator HKP dan FMA ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb.

Setiap akhir bulan

Pembukuan disusun sejak masuknya dana ke rekening KKM (termasuk dana in cash). Pengukuran kinerja dilakukan setiap bulan dari masuknya dana ke rekening KKM. Pengukuran kinerja akan berakhir pada saat Laporan Pertanggungjawaban Dana (LPD) terakhir sudah dapat diterima dan diverifikasi oleh FMA.

Akuntabilitas penggunaan dana berada pada Panitia Kemitraan. Sehingga Panitia Kemitraan wajib melakukan rekonsiliasi bulanan dana BLM yang diterima oleh desa/kelurahan sasaran dan juga pertanggungjawaban BOP. Hal ini diperlukan untuk memastikan akuntabilitas penggunaan dana HKP dan dana APBD pada pelaksanaan Paket HKP dan untuk mengetahui aliran dana. Rekonsiliasi bulanan akan diperiksa dan dicek oleh District Coordinator dan Finance and Management Assistant (FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota tersebut.

Penjelasan perihal pencairan, pelaporan, dan pertanggungjawaban BLM Paket HKP selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran 5 Juknis Paket HKP ini.

BAB 5. PEMANTAUAN DAN

PELAPORAN

Pemantauan dan pelaporan terkait dengan penyelenggaraan HKP terbagi ke dalam dua tingkat, yaitu tingkat kabupaten/kota dan tingkat desa/kelurahan. Hasil pemantauan dan pelaporan dimuat dalam SIM Pamsimas sehingga setiap kemajuan penyelenggaraan HKP dapat dipantau langsung oleh berbagai pelaku Pamsimas, baik tingkat pusat, tingkat provinsi dan tingkat kabupaten/kota, serta tingkat kecamatan dan tingkat desa/kelurahan.

PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA

5.1

Pemantauan kinerja penyelenggaraan HKP tingkat kabupaten/kota diuraikan dalam tabel berikut ini.

No. Indikator Penanggung-jawab _Pelaporan Periode

1 SK Dirjen Cipta Karya Perihal Penetapan Kab/Kota Penerima _HKP CPMU 1 kali 2 Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket HKP _{antara Dir PAM dan Bupati/Walikota} CPMU

Pokja AMPL KabKota 1 kali 3 SK Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar Desa/Kel. Sasaran Paket HKP berikut target tambahan penerima

manfaat dan pagu BLM masing-masing desa/kel sasaran

Pokja AMPL KabKota

dan Pakem 1 kali 4 Seleksi dan Rekrutmen FM HKP

DPMU Satker PIP PPMU 1 kali 5 Pelatihan FM HKP CPMU PPMU 1 kali 6 Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD _{untuk Paket HKP} Pokja AMPL KabKota 1 kali 7 Uji petik atau pemantauan pelaksanaan Paket HKP tingkat _{desa/kelurahan} Panitia Kemitraan 3 Bulan 1 kali 8 Pelaporan penggunaan dana BOP Panitia Kemitraan Panitia Kemitraan 3 bulan 1 kali 9 Pengesahan Laporan Akhir Penyelenggaraan Paket HKP Pokja AMPL KabKota 1 kali

Jadwal pelaporan akan disesuaikan dengan pelaksanaan Paket HKP tiap tahunnya. Pemuatan hasil pemantauan kinerja penyelenggaraan Paket HKP pada SIM Pamsimas dilakukan melalui pengisian modul terkait. Modul penyelenggaraan HKP dan tata cara pengisiannya untuk tingkat kabupaten/kota akan disediakan secara terpisah dari petunjuk teknis ini. Pengisian modul dibantu oleh fasilitator dan konsultan.

PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT DESA/KELURAHAN

5.2

Pemantauan dan pelaporan tingkat desa/kelurahan adalah sesuai dengan pemantauan dan pelaporan pada kegiatan desa Hibah Insentif Desa (HID). Indikator yang digunakan adalah sama dengan indikator yang digunakan pada desa HID.

Modul penyelenggaraan HKP dan tata cara pengisiannya untuk tingkat desa/kelurahan disediakan terpisah, dengan tetap mengacu pada modul terkait untuk desa HID.

Lampiran 1

Lamp iran 1. Fo rm at Pr oposal Paket HK P K abup aten/K ota

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

--- Nama ibukota kabupaten/kota, tanggal surat

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya

Lampiran : Di

Hal : Proposal Paket HKP Tempat

Bersama ini kami mengajukan dengan hormat Proposal Paket HKP. Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan dalam proposal ini, dapat kami sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota………. berkomitmen untuk:

1) penyediaan BLM sebesar Rp ………, pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-HKP) dan Biaya Operasional Panitia Kemitraan (Pakem) untuk pelaksanaan Paket HKP melalui APBD ………..;

2) penyediaan dukungan pembinaan pelaksanaan melalui SKPD terkait;

3) penyampaian salinan APBD yang menyatakan anggaran BLM APBD untuk Paket HKP, FM-HKP, dan BOP Pakem tersebut paling lambat pada akhir Feb/Maret 20…….;

4) menerapkan Petunjuk Teknis Paket HKP.

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

BUPATI/WALIKOTA………. .

Proposal Paket HKP

No Usulan Menu Pemanfaatan

Paket Usulan Nama Desa-desa/Kel Sasaran Rencana (Target) Tambahan Penerima Manfaat (Jiwa) Biaya (Rp) Biaya Per Penerima Manfaat (Rp/jiwa) Sumber Dana APBN/APBD Tahun Anggaran (1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)/(4) (7) (8) Disusun Oleh : Ketua Pokja AMPL

Kabupaten/Kota …………..

(.………...)

Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kabupaten/Kota ……… (………..) Menyetujui Bupati/Walikota……… (.………...)

Petunjuk Pengisian Format 2: Format Proposal Paket HKP:

Kolom (1) Diisi sesuai urutan pengisian

Kolom (2) Diisi dengan menu pemanfaatan Paket HKP. Menu pemanfaatan Paket HKP adalah optimalisasi SPAM.

Kolom (3) Diisi dengan usulan nama desa-desa/kelurahan sasaran berdasarkan hasil seleksi oleh Pakem terhadap proposal desa/kelurahan untuk menu pemanfaatan pada kolom (2). Data ini dilengkapi dengan lampiran berita acara hasil seleksi

proposal desa/kelurahan.

Kolom (4) Diisi dengan target (rencana) tambahan penerima manfaat dari setiap desa/kel untuk masing-masing menu pemanfaatan pada kolom (2)

Kolom (5) Diisi dengan kebutuhan biaya dari setiap desa/kel pada menu pemanfaatan Paket HKP

Kolom (6) = biaya : target tambahan penerima manfaat

Kolom (7) Diisi dengan sumber dana yang diusulkan (APBN atau APBD) Kolom (8) Diisi dengan tahun anggaran Paket HKP dilaksanakan.

Baris Total Diisi dengan total jumlah pada kolom berkenaan, kecuali pada kolom 6. Baris Total pada kolom 6 adalah hasil bagi antara total biaya dengan total target tambahan penerima manfaat

Baris jumlah komitmen APBD

Diisi dengan jumlah BLM APBD yang dialokasikan Kab/Kota.

Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBD dengan total biaya investasi Baris jumlah

fasilitator HKP yang akan dibiayai APBD

Diisi dengan ancar-ancar jumlah fasilitator HKP yang dibiayai APBD berdasarkan menú pemanfaatan Paket HKP. Data ini digunakan untuk penyiapan pelatihan FM HKP.

Baris jumlah usulan pendanaan APBN

Diisi dengan jumlah BLM APBN yang diusulkan Kab/Kota.

Lampiran 2

Lamp iran 2. Fo rm at Pr oposal Keg iat an Optim ali sasi SPAM S D esa

PROPOSAL DESA/KELURAHAN DAN

SURAT PENGAJUAN PROPOSAL DESA/KELURAHAN

--- ---

KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

--- ---

Nama desa/kelurahan, tanggal surat

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja

AMPL Kab…

Lampiran : di

Hal : Pengajuan Proposal Hibah Khusus Pamsimas

Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa/kelurahan kami untuk perbaikan/optimalisasi Sistem Penyediaan Air Minum melalui Hibah Khusus Pamsimas.

Kegiatan Optimalisasi SPAM yang diusulkan untuk menghasilkan manfaat kepada ______ KK atau ______ Jiwa di Dusun/RT ______________yang dapat kami laksanakan dalam jangka waktu …………. bulan. (diisi dengan jangka waktu tidak lebih

dari 3 bulan)

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________ yang terdiri dari bantuan langsung masyarakat (BLM) sebesar Rp____________________dan kontribusi masyarakat sebesar Rp.____________________Rincian rencana pembiayaan kegiatan dapat dilihat pada isian formulir proposal terlampir

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini dapat menghubungi Sdr…….sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan……melalui telp no………

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa/Lurah………..

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal& BPSPAMS Desa……..: 1. ………(nama)

2. ………(nama) 3. ………(nama) 4. dst

mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat Desa/Kelurahan………. , Kecamatan ……….. berkomitmen untuk:

5) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan Hibah Khusus Pamsimas. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat adalah sebesar Rp ____________________.

6) Menjamin pelaksanaan kegiatan optimalisasi (perbaikan) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menghasilkan bangunan SPAM berkualitas baik.

7) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan

recovery.

8) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.

9) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS) 10) Bersedia untuk menerapkan Pedoman Program Pamsimas.

Demikiansurat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……….(Nama desa/kelurahan), ……….(tanggal pernyataan)

Tim Penyusun Proposal/ BPSPAMS

1. ………(nama)………(tanda tangan) 2. ………(nama)………(tanda tangan) 3. ………(nama)………(tanda tangan) 4. dst Mengetahui: Kepala Desa/Lurah……….. (NAMA LENGKAP)

PROPOSAL OPTIMALISASI

SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA

MELALUI HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH

2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL/BPSPAMS

3. FORMULIR PROPOSAL HIBAH KHUSUS PAMSIMAS

4. PETA RENCANA OPTIMALISASI SPAM DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN

:

KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:

PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) POKJA AMPL KABUPATEN/KOTA

Alamat: