BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Malaria
1. Pengertian malaria
Malaria merupakan infeksi parasit pada sel darah merah yang disebabkan oleh suatu Protozoa spesies Plasmodium yang ditularkan ke manusia melalui air liur nyamuk.19. Penyakit malaria sering terjadi pada daerah dengan udara yang buruk
akibat lingkungan yang buruk..2 Nyamuk Anopheles hidup di daerah iklim tropis dan
sub tropis, tetapi juga bisa hidup di daerah yang beriklim sedang.2 Nyamuk ini jarang ditemukan pada daerah dengan ketinggian lebih dari 2.000-2.500 meter.5
Malaria di daerah endemis seringkali bersifat cluster dan di daerah endemisitas permanen tidak hanya tergantung pada Plasmodium dan vektor semata tetapi juga harus mempertimbangkan tiga komponen yaitu resting, feeding dan breeding, yang merupakan komponen lingkungan tempat nyamuk melangsungkan kehidupannya.10 2. Gejala malaria
Gejala utama malaria adalah demam, serangan demam malaria terjadi selama 2-12 jam. Demam malaria terdiri atas 3 stadium,yaitu :21,22
a. Stadium Rigoris (Menggigil)
Penderita terus menggigil walaupun suhu tubuh naik. Keadaan ini akan berlangsung selama 15-60 menit
b. Stadium Akme (Puncak Demam)
Pada stadium ini suhu tubuh mencapai 41oC (106oF) dan berlangsung selama 2-4 jam.
c. Stadium Sudoris
Suhu tubuh mulai turun disertai keringat, hingga mencapai suhu normal.Stadium ini berlangsung selama 2-4 jam. Dampak lainnya yaitu terjadi anemia atau penurunan kadar hemoglobin di dalam tubuh di bawah normal ditandai dengan pengelihatan kabur, badan lemas, kepala pusing, pucat, jantung berdebar-debar dan nafsu makan berkurang.23
Selain gejala di atas penderita malaria juga mengalami pembesaran limpa, pembesaraan limpa merupakan gejala khas pada malaria kronis yang disebabkan oleh sel darah merah yang mengandung parasit malaria, semakin banyak sel darah merah yang terjebak dilimpa semakin membesar pula limpa.2 Masa inkubasi setiap jenis malaria berbeda-beda, pada malaria vivax dan malaria ovale inkubasi
berlangsung 10 sampai 17 hari sedangkan pada malaria Falciparum antara 8 sampai 12 hari dan pada malaria malaria masa inkubasi berlangsung 21 sampai 40 hari.24
Tabel 2.1 Perbedaan gambaran klinik malaria berat pada orang dewasa dan pada anak.
Gejala Klinis Dewasa Anak
1. Batuk 2. Konvulsi
1. Reflek abnormal batang otak 2. Masa inkubasi
3. Cacat nerologik 4. Jaundis
5. Hiperglikemi sebelum terapi 6. Udem paru 7. Gagal ginjal 8. Perdarahan 9. Anemia Jarang Sering Jarang 5-7 hari Jarang Sering Jarang Sering Sering 10% Jarang Sering Lebih sering Agak jarang 1-2 hari >10% Jarang Sering Jarang Jarang Jarang Sering Sumber. Dinamika Penularan Malaria6
3. Penyebab malaria
Malaria ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina melalui gigitan di malam hari mulai magrib sampai fajar hari.4 Penularan malaria juga berkembang dengan adanya interaksi seseorang yang sehat dengan penderita dan saat seseorang bepergian ke daerah endemik.3 Terdapat 4 spesies parasit malaria pada manusia yaitu :3,4,5,6 a. Plasmodium falciparum
Parasit ini menyebabkan malaria tertina malgina, malaria ganas yang menimbulkan kematian. Gejala klinis timbul 7-24 hari sesudah infeksi, tetepi terkadang baru terjadi beberapa bulan kemudian.Di dalam sel darah penderita malaria ini dapat ditemukan dalam bentuk cincin, trozofit, skizon dan bentuk gametosit yang memiliki ciri-ciri khusus. Eritrosit yang terinfeksi oleh plasmodium faciparum berukuran normal.4
b. Plasmodium vivax
Demam merupakan gejala yang selalu terjadi setiap hari kedua Plasmodium vivax ini menyebabkan malaria vivax atau tertian, di dalam sel darah penderita dapat ditemukan dalam bentuk cincin. Ukuran sel darah yang terinfeksi umumnya lebih besar dari ukuran normal yaitu 1,5 sampai 2 kali.5
c. Plasmodium ovale
Plasmodium ini menyebabkan malaria ovale, masa inkubasi pada Plasmodium ini adalah 8-14 hari.4 Penderita malaria ini biasanya ditandai dengan gejala menggigil yang hilang timbul, badan tidak enak, kepala pusing dan demam
berlangsung selama 1-8 jam. Eritrosit yang terinfeksi berukuran normal atau lebih besar sampai 1,25 kali.5
4. Siklus hidup nyamuk Anopheles
Pada siklus hidup nyamuk Anopheles terdapat empat stadium perkembangan nyamuk, yaitu telur, larva, pupa dan nyamuk dewasa. Siklus hidup nyamuk anopheles dapat dilihat pada gambar berikut:
Gambar 2.1 Siklus Hidup Nyamuk Anopheles25
Berdasarkan tingkatan kehidupan, siklus hidup nyamuk anopheles dibagi dalam dua tingkatan yaitu:
a. Tingkatan dalam air
Siklus hidup nyamuk sangat tergantung pada keberadaan air, dimana manusia menjadi salah satu kontributor keberadaan tempat perindukan(aris santjaka). Tingkatan hidup dalam air ada tiga fase, yaitu telur, larva dan pupa. Seekor nyamuk betina dapat mengeluarkan 50-200 butir telur setiap kali bertelur. Telur yang mempunyai pelampung di kedua sisinya berukuran 0,5 x 0.2 mm, diletakan langsung satu per satu secara langsung di permukaan air. Telur akan menetas dalam waktu 2-3 hari pada musim panas, dan baru menetas 2-3 minggu pada waktu musim dingin.6,25
b. Tingkatan di darat
Kepompong atau pupa akan menjadi nyamuk dewasa dan keluar dari habitat air, umumnya nyamuk jatan keluar terlebih dahulu menjadi nyamuk dewasa. Butuh waktu 1-2 hari kemudian bereproduksi, nyamuk betina kawin hanya sekali selama hidupnya. Perkembangan dari telur menjadi nyamuk dewasa membutuhkan waktu 5-14 hari sedangkan di daerah tropis umumnya dibutuhkan waktu 10-14 hari. Nyamuk dewasa Anopheles mudah dikenali dari posisi tubuhnya pada waktu beristirahat, yaitu membentuk sudut dengan permukaan tempatnya hinggap, dan
tidak sejajar dengan permukaan tempat hinggasip. Selain itu sayap Anopheles mempunyai corak sisik berwarna hitam putih.6,25
5. Siklus hidup plasmodium
Siklus hidup plasmodium mempunyai dua fase perkembangan yaitu satu fase aseksual( tubuh manusia) dan seksual(dalam tubuh nyamuk).9,26
Gambar.2.2 Siklus hidup Plasmodium25,26 a. Fase aseksual
Siklus dimulai ketika Anopheles betina menggigit manusia dan memasukan sporozoit yang terdapat pada air liurnya ke dalam aliran darah manusia sekitar 30 menit berkembang menjadi skizon hati yang mengandung 10.000-30.000 merozoit. Pada akhir fase, skizon hati pecah, merozoit pecah keluar, lalu masuk dalam aliran darah. Fase eritrosit dimularang sel darah merah dan membentuk trofozoit. Proses berlanjut menjadi trofozoit-skizon-merozoit. Setelah sampai tiga generasi, merozoit terbentuk, lalu sebagian merozoit berubah bentuk menjadi fase seksual.2,4,25
b. Fase seksual
Fase ini terjadi pada tubuh nyamuk, dimulai sejak menghisap darah manusia yang sudah terinfeksi plasmodium.Plasmodium dalam bentuk gametosit masuk seiring dengan darah yang dihisap dari tubuh manusia. Darah tersebut sudah mengandung gametosit jatan dan betina, kemudain gametosit ini mengalami pembuahan yang menghasilkan zygot dalam waktu antara 12-24 jam sesudah nyamuk menghisap darah. Setelah zygot terbentuk, maka zygot berubah menjadi oocynet yang dapat menebus dinding lambung nyamuk. Oocynet kemudian berubah menjadi oocysta yang di dalamnya mengandung ribuan sporozoit. Oocysta pecah dan melepaskan sporozoit kemudian nyamuk siap menularkan sporozoit ke manusia melalui gigitan saat menghisap darah, manusia.2,4,25
6. Penularan dan masa penularan
Penyakit malaria ditularkan melalui dua cara, yaitu alamiah dan non alamiah. Penularan secara alamiah adalah melalui gigitan nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria dan non alamiah jika bukan melalui gigitan nyamuk Anopheles.20,23 Penularan malaria secara non alamiah antar lain bawaan (kongenital) seperti pada bayi yang baru lahir karena diturunkan oleh ibunya yang menderita malaria,penularan mekanik (jarum suntik, tanfusi darah).2 Dalam masa penularan, nyamuk dapat terinfeksi apabila dalam darah penderita yang dihisap masih ada gametosit. Keadaan ini bervariasi tergantung spesies dan strain dari parasit serta respon seseorang terhadap pengobatan. Pada penderita plasmodium malaria yang tidak diobati dengan benar dapat menjadi sumber penularan selama 3 tahun. Sedangkan untuk vivax berlangsung selama 1-2 tahun dan malaria falciparum tidak lebih dari satu tahun.6 Skema cara penularan dan masa penularan alamiah malaria dapat dilihat pada Gambar 2.3.
Anopheles Mengigit penderita malaria 1
Orang menjadi
Sakit malaria 2
4 3
Anophelesmengigit orang Anopheles mengandung parasit sehat
Gambar 2.3 Cara penularan malaria alamiah6
7. Bionomi vektor malaria
Ada tiga macam tempat dan perilaku yang diperlukan untuk kelangsungan hidup nyamuk, dimana satu sama lain saling berkaitan.6
a. Tempat berkembangbiak (breeding Places)
Nyamuk anopheles betina memiliki kemampuan untuk memilih tempat perindukan atau tempat berkembang biak sesuai dengan kebutuhan dan kesenangannya. Lokasi berhubungan dengan air yang langsung kontak dengan tanah, disini lah nyamuk akan meletakan telurnya untuk menjalani siklus aquatic sampai menjadi pupa.4,6
b. Mencari darah (feeding places)
Nyamuk Anopheles pada umumnya mencari darah pada malam hari, mulai senja sampai tengah malam, dan ada pula yang mulai tengah malam sampai menjelang pagi. Penularan terjadi pada saat nyamuk menghisap darah manusia. Ada dua jenis tempat nyamuk mengigit antara lain, nyamuk mengigit di luar rumah (Eksofagik), nyamuk mengigit di luar rumah (Endofagik).25
c. Tempat istirahat (Resting places)
Nyamuk yang telah mencari makanan berupa darah manusia atau hewan, maka nyamuk tersebut akan mencari tempat untuk beristirahat. Nyamuk memiliki dua cara beristirahat, yaitu: istirahat yang sebenarnya, selama menunggu proses perkembangan telur dan istirahat sementara, yaitu pada waktu nyamuk sebelum dan sesudah mencari darah. Dalam memilih tempat hinggap atau istirahat, nyamuk dibagi menjadi dua: nyamuk hinggap atau istirahat di luar rumah (Ensofilik), nyamuk hinggap atau istirahat di dalam rumah (Endofilik).6,24
8. Pencegahan
Pencegahan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang utama untuk menurunkan penularan malaria di masyarakat.4 Pemberantasa malaria di daerah endemis di dasarkan pada diagnosa dan pengobatan dini dengan obat dan upaya pencegahan tepat sesuai dengan situasi lokal.6
a. Pencegahan berbasis masyarakat
1) Perilaku hidup bersih dan sehat antara lain dengan memperhatikan kebersihan lingkungan untuk menghilangkan tempat-tempat perindukan nyamuk.25 Penghilangan tempat berkembangbiak atau tempat yang berpotensi untuk berkembang biak, siklus hidup nyamuk selalu ada aquatic yaitu meletakan telur di air tergenang atau mengalir dengan pelan. Upaya ini terlihat sederhana tetapi jika dilaksanakan dampaknya akan lebih lama dan permanen.1,8 Ada nyamuk yang hidup di kawasan pantai, rawa-rawa, empang, sawah, tambak ikan atau hidup di air bersih pegunungan. Penebaran ikan kepala timah dan ikan wader cetul berfungsi sebagai pemangsa jentik-jentik nyamuk malaria yang ada di genangan-genangan air.2
2) Modifikasi lingkungan, dapat dilakukan dengan cara mengurangi kanopi antar pohon yang menutupi sinar matahari untuk masuk ke permukaan tanah dengan masuknya sinar matahari maka suhu akan meningkat dan kelembaban turun.
Dampanya umur nyamuk akan rendah, sehingga siklusa sporoginnya tidak terbentuk dan penularan tidak terjadi.9
3) Semprotan insektisida residual di dalam rumah, merupakan upaya yang sangat bermafaat untuk secara cepat menanggulangi penyebaran malaria.4 Penyemprotan rumah di daerah endemis malaria dengan insektisida sebaiknya dilakukan dua kali dalam setahun dengan interval waktu enam bulan.2 Perlu diketahui pemberantasan secara kimiawi berupa penyemperotan dengan insektisida dengan efek residual pada tembok dan penggunaan kelambu berinsektisida sebenarnya harus hati-hati karena dampak penggunaannya dapat menimbulkan resistensi vektor. Pada akhirnya vektor akan mengalammi mutasi genetik menjadi lebih tahan terhadap dosis insektisida.4,6,25
b. Pencegahan perorangan
Pada pencegahan perorangan, penggunaan repelen untuk mencegah gigitan nyamuk merupakan garis depan dari pertahanan untuk mencegah penyebaran malaria.4 Hal-hal yang perlu dilakukan untuk menghindari gigitan nyamuk:6
1) Jangan bepergian antar senja dan malam hari karena pada saat itu umumnya nyamuk mengigit, kenakan celana pajang dan baju lengan panjang dengan warna terang karena warna gelap menarik perhatian nyamuk.1,6
2) Menggunakan obat nyamuk atau repelen pada kulit yang terbuka.1,6,28
3) Gunakan kawat kasa anti nyamuk pada ventilasi rumah, jika tidak ada tutuplah jendela dan pintu pada malam hari.1,6,29
4) Menggunakan kelambu yang diberi insektisida saaat tidur malam hari.1,6,30
5) Gunakan alat penyemprot atau dispenser insektisida yang berisi tablet yang mengandung pyrethroid atau obat nyamuk bakar di kamar pada malam hari.1,4,6 6) Obat-obatan bisa diminum untuk mencegah malaria selama melakukan perjalanan
ke daerah malaria. Obat ini mulai diminum 1 minggu sebelum perjalanan ke daerah malaria, dilanjutkan selama tinggal di daerah malaria dan 1 bulan setelah meninggalkan daerah malaria.1,3 Obat anti malaria untuk tujuan profilaktik tidak harus secara otomatis diberikan kepada pelancong yang berkunjung ke daerah malaria. Dianjurkan bagi yang bepergian ke daerah malaria untuk membawa obat anti malaria.6
9. Faktor-faktor yang berhubungan dengan malaria a. Lingkungan fisik
Lingkungan fisik dibedakan antara cuaca dan iklim. Cuaca didefinisikan sebagai fluktuasi yang besar di atmosfer dari jam ke jam atau hari ke hari.26 Sedangkan iklim adalah rata-rata cuaca yang dideskripsikan sebagai hubungan rata-rata dan kuantitas statistik yang mengukur variasi selama satu periode waktu tertentu untuk suhu daerah geografis. Adapun beberapa variable iklim, antara lain:6,25
1) Suhu udara
Suhu udara sangat mempengaruhi panjang pendeknya siklus sporogani atau masa inkubasi ekstrinsik, makin tinggi suhu (dalam batas tertentu) akan memperpendek waktu terbentuknya sporogani dengan kata lain sporogani tidak cukup umur untuk ditularkan kepada host.25
2) Suhu air
Waktu tetas telur Anopheles sangat dipengaruhi oleh suhu air, pada tempat perindukannya, makin tinggi suhu air, akan lebih cepat menetas.24
3) Kelembaban udara
Kelembaban mempengaruhi kelangsungan hidup nyamuk, kebiasaan mengigit, istirahat dari nyamuk. Nyamuk umumnya menyukai kelembaban diatas 60%, kelembaban yang tinggi mempermudah penularan malaria, sebaliknya kelembaban yang rendah akan memperpendek umur nyamuk.24
4) Hujan
Hujan berhubungan dengan perkembangan larva nyamuk. Nyamuk Anopheles berkembang biak dalam jumlah besar jika terjadi hujan dengan diselingi panas. Pengaruh lainnya bisa meningkatkan kandungan uap udara sehingga kelembaban akan tinggi akibatnya usia nyamuk semakin panjang.25
5) Kecepatan angin
Kecepatan angin salah satu faktor yang ikut menentukan kontak manusia dengan nyamuk. Ada beberapa pengaruh angin terhadap nyamuk yaitu jarak terbang, evaporasi cairan dalam tubuh nyamuk, dan suhu udara. Jarak terbang nyamuk dapat diperpanjang dan diperpendek tegantung kepada arah angin.1
6) Cahaya
Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda tergantung jenis nyamuknya. Ada nyamuk yang suka dengan tempat yang teduh dan terang, sedikit cahaya, dan ada yang lebih menyukai tempat terbuka.6
Ketinggian merupakan salah satu faktor yang menentukan cakupan geografis dari penularan malaria. Hal ini berkaitan dengan penurunan suhu rata-rata. Penularan jarang terjadi pada ketinggian 2.000-2.500 m di atas permukaan laut (mdpl).2,3
b. Lingkungan biologis
Lingkungan biologis merupakan salah satu determinan yang memberikan wahana bagi nyamuk untuk berkembang. Berbagai jenis tumbuhan seperti bakau, limut, ganggang, dapat mempengaruhi kehidupan larva nyamuk karena dapat menghalangi sinar matahari yang masuk atau melindungi dari serangan hewan lain.25,29
1) Predator (Hewan pemangsa larva)
Kepadatan nyamuk di suatu daerah ditentukan oelh adanya jenis ikan pemakan larva, misalnya ikan kepala timah, ikan wader cetul.2,25,30
2) Makanan
Jenis mikroorganisme yang terdapat di tempat perindukan nyamuk bergantumg juga pada berbagai faktor, antara lain pH dan temperature. Di alam larva tergantung pada mikroorganisme yang menjadi makanannya.2,25
c. Lingkungan sosial budaya
Faktor sosial memegang peran penting dalam penularan malaria.4,26 Pembangunan bendungan, penambangan timah, dan pembukaan tempat pemukiman baru adalah contoh kegiatan pembangunan yang sering menimbulkan perubahan lingkungan yang menguntungkan nyamuk Anopheles.20 Perpindahan penduduk menyebabkan timbulnya penyakit malaria pada daerah yang pada awalnya bebas dari malaria.2
10. Kebiasaan yang berhubungan dengan kejadian malaria a. Menggunakan kawat kasa penghalang nyamuk
Pencegahan gigitan nyamuk dengan menggunakan kawat kasa di setiap rumah sangat dianjurkan sesuai dengan program departemen kesehatan.32
Penelitan yang dilakukan di Kabupaten Kampar tahun 2006 menyatakan bahwa penggunaan kawat kasa nyamuk mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian malaria dengan p value 0,027 dan OR 2,3.33
Orang dewasa dengan berbagai aktivitasnya di luar rumah terutama di tempat-tempat perindukan nyamuk pada waktu gelap atau malam hari, akan sangat memungkinkan untuk kontak dengan nyamuk.32
Penelitian yang dilakukan di Kabupaten Bangka pada tahun 2008, kebiasaan keluar rumah pada malam hari memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian
malaria dengan p value 0,0001 dan OR 4,694.35
c. Kebiasaan penggunaan obat nyamuk
Obat anti nyamuk ini dapat berupa obat nyamuk bakar untuk mengusir nyamuk, obat semprot untuk membunuh nyamuk, obat oles untuk melindungi dari gigitan nyamuk dan atau jenis lainnya.33
Penelitan yang dilakukan di Kabupaten Kampar tahun 2006 menyatakan bahwa penggunaan obat anti nyamuk mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian malaria dengan p value 0,026 dan OR 2,3.34
d. Kebiasaan penggunaan kelambu
Pemakaian kelambu adalah salah satu usaha untuk menghindari gigitan nyamuk yang diharapkan dapat menurunkan kejadian malaria. Hal ini menunjukkan bahwa pencegahan gigitan nyamuk dengan menggunakan kelambu sangat dianjurkan sesuai dengan program Departemen Kesehatan.33
Penelitian yang dilakukan di Kabupaten Bangka pada tahun 2008, kebiasaan penggunaan kelambu memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian malaria dengan p value 0,0001 dan OR 7,847.35
e. Keberadaan Kandang Ternak
Faktor lingkungan fisik yang perlu diperhatikan dalam kejadian malaria adalah lingkungan rumah antara lain : jarak/letak rumah dari tempat perindukan nyamuk anopheles, adanya kebun, kolam dan parit di sekitar rumah dan adanya kandang ternak.9
Hasil penelitian yang dilakukan di Provinsi NTT pada tahun 2007 menunjukkan bahwa keberadaan ternak sedang dan besar berhubungan dengan kasus malaria. Hasil dari penelitian ini menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara lokasi pemeliharaan ternak terhadap kasus malaria.36
B. Kerangka Teori
Berdasarkan tinjauan pustaka yang telah dipaparkan, maka diperoleh kerangka teori sebagai berikut :
Gambar 2.4 Kerangka teori1,2,3,20,23,24,25 Musim Suhu Air Suhu Udara kelembaban Hujan Cahaya Ketinggian Kecepatan Angin Densitas Anopheles Kejadian Malaria Densitas vektor infeksius Penggunaan kawat kasa Hal ini diperkuat dengan penelitian yang dilakukan di Sumbawa, Nusa Tenggara Barat dan di Batam Hal ini diperkuat dengan penelitian yang dilakukan di Sumbawa, Nusa Tenggara Barat dan di Batam Penggunaan kelambu Penggunaan obat nyamuk Kebiasaan keluar malam Frekuensi gigitan nyamuk pada manusia Status endemisitas malaria Keberadaan kandang ternak Riwayat bepergian
C. Kerangka konsep
Variable bebas Variabel terikat
Variable perancu
Gambar 2.5 Kerangka konsep1,2,6,24,32
Keterangan :
* dikendalikan dengan analisis ** dikendalikan dengan metode
D. Hipotesis
1. Ada hubungan penggunaan kawat kasa anti nyamuk pada ventilasi dengan kejadian malaria.
2. Ada hubungan kebiasaan keluar malam dengan kejadian malaria.
3. Ada hubungan kebiasaan penggunaan obat nyamuk dengan kejadian malaria. 4. Ada hubungan penggunaan kelambu dengan kejadian malaria.
Kejadian Malaria 1. Riwayat bepergian** 2. Keberadaan kandang ternak* Kebiasaan masyarakat: 1. Kebiasaan penggunaan kawat kasa penghalang nyamuk pada ventilasi 2. Kebiasaan keluar malam 3. Kebiasaan Penggunaan obat nyamuk 4. Kebiasaan penggunaan kelambu
