SURAT KUASA
POWER OF ATTORNEY
TRANSAKSI FINANSIAL
FOR FINANCIAL TRANSACTIONS
Yang bertanda-tangan dibawah ini The undersigned below
: Nama Name : ... No. KTP/SIM/Passpor *) License/Passport No.*) : ...(fotokopi terlampir) (copy thereof attached) Alamat (sesuai kartu identitas)
Address (as stated in ID Card)
: ... Nomor Telepon/HP
Telephone/Mobile Phone
: ... Pekerjaan dan Jabatan
Job and Position
: ... Nama Name : ... No. KTP/SIM/Passpor *) License/Passport No.*) : ...(fotokopi terlampir) (copy thereof attached) Alamat (sesuai kartu identitas)
Address (as stated in ID Card)
: ... Nomor Telepon/HP
Telephone/Mobile Phone
: ... Pekerjaan dan Jabatan
Job and Position
: ... Nama Name : ... No. KTP/SIM/Passpor *) License/Passport No.*) : ...(fotokopi terlampir) (copy thereof attached) Alamat (sesuai kartu identitas)
Address (as stated in ID Card)
: ... Nomor Telepon/HP
Telephone/Mobile Phone
: ... Pekerjaan dan Jabatan
Job and Position
: ...
Dalam hal ini bertindak (bubuhkan tanda “” pada pilihan yang sesuai dan beri tanda “X” pada kotakyang tidak dipilih):
: untuk diri sendiri (khusus untuk nasabah perorangan) for him/herself (for individual customers)
:
dalam jabatannya tersebut diatas, dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama ……….………, berkedudukan di ……….……… beralamat di……….……….……….………(khusus untuk nasabah badan) in his/her/their position(s) above, and therefore legally acting for and on behalf of ……….………, domiciled in ……….………, having its address at ……….……….……….………( for entity customers)
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”) selaku Pemilik Rekening pada PT Bank Danamon Indonesia Tbk. (“Bank”) dengan data Rekening sebagai berikut:
(hereinafter individually and collectively referred to as the “Principal”) as the Holder of Account at PT Bank Danamon Indonesia Tbk. (“Bank”), with Account details as follows:
Nomor CIF CIF Number : ………...………. Nomor Rekening : ………...……….……… Account Number …………...………..……….. Atas nama Account Holder : ………...……….……….. Cabang Pemilik Rekening Account Holder’s Branch : ………...……….………
Khusus untuk jenis rekening Deposito tidak perlu mencantumkan nomor rekening. For Deposit Accounts, it is not necessary to include the account number.
(selanjutnya disebut “Rekening”), dengan ini memberikan Kuasa Permanen tanpa hak subtitusi/ dengan hak subtitusi *)kepada:
(hereinafter referred to as “Account”), hereby grant(s) Durable power without right of
substitution/with right of substitution*) to:
Nama Name
: ... No. KTP/SIM/Passpor *) : ...(fotokopi terlampir) (copy thereof attached) Resident ID/Driver’s
License/Passport No.*)
Alamat (sesuai kartu identitas)
: ...
Address (as stated in ID Card) Nomor Telepon/HP
: ... Telephone/Mobile Phone
Pekerjaan dan Jabatan
: ... Job and Position
Nama : ... Name
No. KTP/SIM/Passpor *)
: ...(fotokopi terlampir) (copy thereof attached) Resident ID/Driver’s
License/Passport No.*)
Alamat (sesuai kartu identitas)
: ...
Address (as stated in ID Card) Nomor Telepon/HP
: ... Telephone/Mobile Phone
Pekerjaan dan Jabatan
: ... Job and Position
Nama : ... Name
No. KTP/SIM/Passpor *)
: ...(fotokopi terlampir) (copy thereof attached) Resident ID/Driver’s
License/Passport No.*)
Alamat (sesuai kartu identitas)
: ...
Address (as stated in ID Card) Nomor Telepon/HP
: ... Telephone/Mobile Phone
Pekerjaan dan Jabatan
: ...
(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”), untuk dan atas nama Pemberi kuasa secara …...…...
diantara...penerima kuasa/ bersama dengan pemberi kuasa
berlaku……….…….diantara……….……atau kombinasi lainnya*), setiap saat melakukan tindakan – tindakan hukum sebagai tersebut dibawah ini: (Harap beri tanda “” pada kotak pilihan yang sesuai dan beri tanda “X” pada kotak yang tidak dipilih):
(hereinafter individually and collectively referred to as “Attorney-in-Fact”) to jointly/severally/jointly with the Principal/other combination*), at any time, carry out the legal actions stated below for and on behalf of the Principal: (please mark selected boxes with “” and unselected boxes with “X”):
: Menandatangani Cek/ Bilyet Giro (BG), nota-nota transaksi dan surat-surat instruksi lainnya.
to sign Cheques/Bilyet Giro (BG), transaction advices, and other letters of instruction.
: Menandatangani pendebetan/ penarikan rekening dan melakukan pemindahbukuan antar rekening internal Bank, transfer ke Bank lain dengan menggunakan form aplikasi pendebetan atau surat-surat instruksi lainnya.
to sign debits/withdrawals of funds from the Account and transfer to other internal accounts at the Bank, transfer to accounts at other banks using the withdrawal application form or other letter of instruction.
: Menempatkan, mencairkan serta melakukan perubahan instruksi Deposito. to place funds into, withdraw, and make instructional changes to the Deposit. Selain penerima diberi kuasa untuk transaksi finansial, penerima kuasa juga diberikan kuasa untuk: In addition to power for financial transactions, the attorney-in-fact is also granted the power:
: Memesan dan menerima buku cek/ BG. to order and receive cheque/BG books
: Mengaktifkan rekening dormant. to reactivate dormant accounts
dan pelaksanaannya akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku pada Bank. Which will be carried out in accordance with the procedures applicable at the Bank.
Berkaitan dengan pemberian kuasa sebagaimana tersebut diatas, Pemberi Kuasa menyatakan hal-hal sebagai berikut:
In connection with the granting of power mentioned above, the Principal hereby states the following: 1. Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bahwa Penerima Kuasa berwenang untuk menghadap
pejabat Bank yang berwenang, dan/ atau membuat, memberikan serta menandatangani dokumen dan surat-surat yang berhubungan dan/ atau yang diperlukan dalam menjalankan kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.
1. The Principal hereby states that the Attorney-in-Fact is authorized to deal with the authorized Bank officials, and/or make, deliver, and sign any documents and letters related to and/or required in the exercise of the power under this Power of Attorney.
2. Pemberi Kuasa mengakui dan menyetujui bahwa instruksi atas suatu transaksi yang diberikan Penerima Kuasa kepada Bank adalah sah dan juga mengikat Pemberi Kuasa, dan karenanya instruksi yang telah dilaksanakan oleh Bank tidak dapat dibatalkan/ dicabut oleh Penerima Kuasa maupun Pemberi Kuasa dan bahwa bukti mutasi yang diterbitkan Bank diakui sebagai bukti yang valid/ sah dan mengikat yang membuktikan secara nyata bahwa Bank telah melaksanakan transaksi dimaksud.
2. The Principal acknowledges and agrees that the transaction instructions given by the Attorney-in-Fact to the Bank are valid and also bind the Principal, and therefore, instructions carried out by the Bank cannot be cancelled/revoked by the Principal or the Attorney-in-Fact, and that the account statements issued by the Bank are valid and binding evidence which clearly prove that the Bank has carried out the said transactions.
3. Pemberi Kuasa setuju bahwa apabila setelah instruksi (-instruksi) tersebut dilaksanakan oleh Bank ternyata diperlukan suatu persyaratan/dokumen/ informasi untuk mendukung transaksi tersebut, maka Pemberi Kuasa bersedia untuk setiap kali memenuhi/ melengkapi persyaratan dan dokumen yang diperlukan/ dipersyaratkan oleh Bank
.
3. The Principal agrees that if after the instructions have been carried out by the Bank there are any requirements/documents/information needed to support the transactions, the Principal is willing to, at any time, meet/complete the requirements/documents required by the Bank
.
4. Pemberi Kuasa setuju bahwa ”Syarat dan Ketentuan Umum Rekening dan Layanan Perbankan”
serta ketentuan/persyaratan dan prosedur yang berlaku pada Bank berkaitan dengan transaksi yang dikehendaki Pemberi Kuasa sebagaimana dimaksud dalam surat ini, dinyatakan tetap berlaku dan mengikat Pemberi Kuasa.
4. The Principal agrees that the ”General Terms and Conditions for Accounts and Financial Services” as well as the terms/conditions and procedures applicable to the Bank in connection with the transactions desired by the Principal as referred to in this letter will remain to apply to and bind the Principal.
5. Keabsahan, penafsiran dan pelaksanaan dari Surat Kuasa ini diatur dan tunduk pada hukum yang berlaku di negara Republik Indonesia.
5. The validity, interpretation, and implementation of this Power of Attorney is governed by and subject to the law applicable in the Republic of Indonesia.
6. Pemberi kuasa bertanggung jawab atas segala risiko (klaim, ganti kerugian, biaya-biya, denda) dan tuntutan dari siapapun atas pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam surat kuasa ini termasuk namun tidak terbatas pada kerugian yang timbul akibat adanya kelalaian ataupun fraud yang dilakukan oleh penerima kuasa.
6. The Principal is responsible for any risks (claims, compensation, costs, or penalties) and charges filed by anyone for the actions referred to in this Power of Attorney including but not limited to damages arising from the negligence or fraud committed by the Attorney-in-Fact.
7. Segala kuasa sehubungan dengan surat ini berlaku sejak tanggal diterimanya surat ini oleh Bank dan akan berakhir sampai adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa yang disampaikan kepada Bank.
7. All powers in connection with this letter will be effective as of the date of receipt of this letter by the Bank and will end when a written revocation from the Principal is submitted to the Bank.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Thus this Power of Attorney is made to be used as appropriate.
______________, tanggal ___________ date
Pemberi Kuasa, Principal,
(Nama & Tanda Tangan) (Name & Signature)
(Nama & Tanda Tangan) (Name & Signature)
(Nama & Tanda Tangan) (Name & Signature) Penerima Kuasa,
Attorney-in-Fact,
(Nama & Tanda Tangan) (Name & Signature)
(Nama & Tanda Tangan) (Name & Signature)
Tanggal diterima oleh Bank Date of receipt by the Bank
:
Paraf Petugas Bank Bank officer’s initials
:
Disetujui Approved by
:
*) Coret yang tidak perlu
*) Strike out whichever is not applicable
Materai
Duty Stamp
