Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT.Askes (Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991.

PT. ASKES INDONESIA (persero)

1. ASKES SOSIAL

Program Asuransi Kesehatan Sosial merupakan penugasan Pemerintah kepada PT.Askes (Persero) melalui Peraturan Pemerintah No. 69 tahun 1991.

SIAPA PESERTA PT. ASKES (PERSERO) PROGRAM ASKES SOSIAL ? 1. Peserta program Askes Sosial adalah :

 Pegawai Negeri Sipil dan Calon Pegawai Negeri Sipil (tidak termasuk PNS dan Calon PNS di Kementrian pertahanan, TNI/Polri), Calon PNS, Pejabat Negara, Penerima Pensiun (Pensiunan PNS, Pensiunan PNS di lingkungan Kementrian Pertahanan, TNI/Polri, Pensiunan Pejabat Negara), Veteran ( Tuvet dan Non Tuvet) dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga*) yang di tangggung.

 Pegawai Tidak Tetap (Dokter/Dokter Gigi/Bidan – PTT, melalui SK Menkes nomor 1540/MENKES/SK/XII/2002, tentang Penempatan Tenaga Medis Melalui Masa Bakti Dan Cara Lain).

 Pegawai dan Penerima pensiun PT. Kereta Api Indonesia (Persero) beserta anggota keluarganya*)

*) Anggota Keluarga adalah :

 Isteri / suami yang sah dari peserta yang mendapat tunjangan istri/suami (Daftar isteri / suami yang sah yang tercantum dalam daftar gaji / slip gaji, dan termasuk dalam daftar penerima pensiun/carik Dapem).

 Anak (anak kandung / anak tiri / anak angkat) yang sah dari peserta yang mendapat

tunjangan anak, yang tercantum dalam daftar gaji/slip gaji, termasuk dalam daftar

penerima pensiun/carik Dapem, belum berumur 21 tahun atau telah berumur 21 tahun sampai 25 tahun bagi anak yang masih melanjutkan pendidikan formal, dan tidak atau belum pernah kawin, tidak mempunyai penghasilan sendiri serta masih menjadi tanggungan peserta.

 Jumlah anak yang ditanggung maksimal 2 (dua) anak sesuai dengan urutan tanggal

lahir, termasuk didalamnya anak angkat maksimal satu orang. APA HAK SEBAGAI PESERTA ASKES SOSIAL ?

 Memperoleh Kartu Peserta.

 Memperoleh penjelasan/informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara pelayanan kesehatan

 Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero), sesuai dengan hak dan ketentuan yang berlaku.

 Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor PT Askes (Persero).

 Mengurus Kartu Peserta dan melaporkan perubahan data peserta.

 Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.

 Melaporkan dan mengembalikan Kartu Peserta yang telah meninggal dunia ke Kantor PT Askes (Persero)

 Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan

 Membayar iuran sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berlak

APAKAH KARTU ASKES ITU ?

 Sebagai identitas Peserta.

 Sebagai prasyarat untuk memperoleh pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan PT. Askes (Persero).

 Setiap Peserta memiliki 1 (satu) Kartu Peserta dengan nomor yang unik dan tetap

 Berlaku secara Nasional.

 Kartu Peserta berlaku selama Peserta masih mempunyai hak.

BAGAIMANA MEMPEROLEH KARTU ASKES ?

Mengisi Data Induk Daftar Isian Registrasi Peserta dengan menunjukkan persyaratan :

 Asli / fotocopy Surat Keputusan sebagai Pegawai Negeri Sipil / Pensiunan / Petikan Gelar Kehormatan Veteran / Perintis Kemerdekaan / Pegawai Tidak Tetap.

 Fotocopy Daftar Gaji terakhir yang dilegalisir bagi PNS dan Surat Tanda Bukti Penerima Pensiun (STBPP) bagi Penerima Pensiun.

 Fotocopy Surat Nikah, Akte Kelahiran Anak/Keterangan Lahir, Surat Keputusan Pengadilan Negeri untuk Anak Angkat.

 Surat Keterangan dari Sekolah/ Perguruan Tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun).

 Asli / fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).

 Surat Pernyataan/Keterangan Melaksanakan Tugas perorangan (SPMT) bagi Pegawai Tidak Tetap (PTT).

 Melampirkan pasfoto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 x 4 cm, kecuali bagi anak usia balita.

APAKAH PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PT. ASKES (PERSERO) ?

Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bekerjasama dengan PT. Askes (Persero), yang terdiri :

1. Puskesmas, Dokter Keluarga, Klinik dan Balai Pengobatan Umum 2. Rumah Sakit Pemerintah

3. Rumah Sakit TNI/POLRI/Swasta 4. Rumah Sakit Swasta tertentu

5. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI 6. Apotik

7. Optikal

8. Balai Pengobatan Khusus (BP Paru, BP Mata dan sebagainya) 9. Laboratorium Kesehatan Daerah di seluruh Indonesia

APA SAJA JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN OLEH PT. ASKES (PERSERO) BAGI PESERTA ASKES SOSIAL ?

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di Puskesmas atau Dokter Keluarga, yang meliputi layanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Inap Tingkat Pertama.

2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit, yang meliputi layanan :

 Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

 Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

 Rawat Inap Ruang Khusus (ICU,ICCU)

 Pelayanan Gawat Darurat (Emergency)

 Persalinan

 Pelayanan Transfusi Darah

 Pelayanan Obat sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT. Askes

 Tindakan medis operatif dan tindakan medis non operatif

 Pelayanan cuci darah

 Cangkok (transplantasi) Ginjal dan ESWL (tembak batu ginjal)

 Penunjang Diagnostik, seperti Laboratorium, Radiodiagnostik, Elektromedik, termasuk USG, CT Scan dan MRI

3. Alat Kesehatan, yang meliputi :

 Alat bantu Hidrosephalus/VP Shunt

 Kaca Mata

 IOL

 Alat bantu dengar

 Prothesa gigi

 Prothesa Mandibula

 Vitrektomi Set

 Penyangga leher/Collar Neck

 Jaket penyangga patah tulang belakang/Corset

 Mesh

 Anus buatan/Colostomi/Pesarium/DJ Stent

 Double lumen kateter untuk CAPD

 Triple lumen kateter untuk CAPD

 Vaskuler Graf

 Pen/Screw

 Prothesa alat gerak

 Tulang buatan

 Sendi buatan

 Colon Set

PELAYANAN APA SAJA YANG TIDAK DIJAMIN OLEH PT ASKES (PERSERO) ?

 Pelayanan kesehatan yang tidak mengikuti prosedur ataupun ketentuan yang berlaku.

 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas yang bukan jaringan PPK PT. Askes, kecuali kasus emergency.

 Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.

 Semua jenis imunisasi selain imunisasi dasar bagi bayi dan balita (DPT, Polio, BCG, Campak) dan bagi Ibu hamil (TT).

 Seluruh rangkaian pemeriksaan dalam usaha ingin mempunyai anak.

 Sirkumsisi tanpa indikasi medis.

 Pemeriksaan kehamilan, persalinan, masa nifas pada anak ke-tiga dan seterusnya.

 Usaha meratakan gigi (Orthodontie), membersihkan karang gigi (Scalling gigi).

 Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat, alkohol dan atau zat adiktif lainnya.

 Gangguan kesehatan/Penyakit akibat usaha bunuh diri atau dengan sengaja menyakiti diri sendiri.

 Kursi roda, tongkat penyangga, korset, elastic bandage.

 Kosmetik, Toilettries, Makanan bayi, obat gosok, susu.

 Obat diluar DPHO

 Lain-lain:(Biaya perjalanan / transportasi, biaya sewa ambulans, biaya pengurusan Jenazah, biaya fotocopy, biaya telekomunikasi, biaya Kartu berobat)

2.

Program Askes Jamkesmas

Sebagai salah satu upaya untuk mengentasan kemiskinan, Pemerintah melalui Departemen Kesehatan sejak tahun 2005 membuat Program Jaminan Kesehatan bagi Masyarakat miskin dan tidak mampu yang disebut dengan program Askeskin. Pengelolaan Program Askeskin yang dilaksanakan oleh PT Askes (Persero) merupakan penugasan dari Pemerintah berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor: 1241/MENKES/SK/XI/2004. Sebagai BUMN, penugasan tersebut dilaksanakan dengan mengacu pada pasal 66 UU nomor 19 tahun 2003 tentang BUMN dan telah mendapatkan persetujuan Menteri Negara BUMN dengan Surat Persetujuan Meneg BUMN Nomor S-697/HBU/2004 tanggal 31 Desember 2004.

Sejak tahun 2008, Departemen Kesehatan merubah terminologi Askeskin menjadi Jamkesmas dengan menugaskan PT Askes (Persero) untuk mengelola manajemen kepesertaannya.

1. Sasaran Program Jamkesmas

Sasaran Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu yang pada tahun 2008 sebesar 19,1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76,4 juta jiwa berdasarkan data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang kuota untuk Kabupaten/Kota dan gelandangan, pengemis, anak terlantar serta masyarakat miskin yang tidak mempunyai identitas ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). 2. Kepesertaan Jamkesmas

Berdasarkan Kuota yang ditetapkan oleh Menkes RI, Bupati/Walikota menetapkan Surat Keputusan tentang peserta JAMKESMAS yang dilampiri dengan identitas secara lengkap. Sedangkan penetapan peserta untuk gelandangan, pengemis, anak terlantar serta masyarakat miskin yang tidak mempunyai identitas dilakukan oleh Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau Dinas lainyang ditunjuk oleh Bupati/Walikota. Berdasarkan penetapan tersebut di atas, PT. Askes (Persero) melakukan pencetakan dan mendistribusikan kartu peserta Jamkesmas

Pengelolaan Jamkesmas Tahun 2009

Berdasarkan surat Menkes RI Nomor 1199/Menkes/XII/2008 tanggal 30 Desember 2008, untuk pelaksanaan program Jamkesmas tahun 2009 Depkes RI tetap mengikutsertakan dan menugaskan PT. Askes (Persero) dalam penyelenggaraan Jamkesmas. Penugasan kepada PT. Askes (Persero) dikhususkan dalam hal penyelenggaraan manajemen kepesertaan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI. Sampai dengan pertengahan bulan Agustus 2009, Perjanjian Kerjasama antara Departemen Kesehatan dengan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan manajemen kepesertaan Program Jamkesmas masih dalam proses pembahasan. Hal ini disebabkan karena terdapat permasalahan pokok yang belum dapat disepakati yang berupa penggunaan satuan biaya umum APBN ( UU APBN) atau satuan biaya korporasi BUMN (UU BUMN).

Ruang Lingkup Penugasan Jamkesmas Tahun 2008

Penugasan Departemen Kesehatan kepada PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan program Jamkesmas tahun 2008 meliputi :

3. Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU)

Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum selanjutnya disebut PJKMU adalah suatu program yang memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat umum yang iurannya dapat bersumber dari Pemerintah Daerah atau badan/organisasi/lembaga yang berbadan hukum.

Program ini merupakan bagian dari upaya untuk memperluas cakupan kepesertaan masyarakat yang akan menjadi bagian dari Jaminan Kesehatan Nasional, yang dilaksanakan dengan prinsip Fee Based Concept dan dapat juga dilakukan dengan Premium based Concept.

Universal coverage adalah upaya Pemerintah Daerah Kabupten / kota yang telah menjaminkan kesehatan seluruh masyarakatnya dalam program jaminan kesehatan yang dikelola oleh PT Askes (Persero).

Pembangunan Nasional di bidang kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya karena kesehatan merupakan salah satu hak azasi manusia yang fundamental dan unsur penting dari kesejahteraan.

Pada tahun 2004, Pemerintah telah menetapkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Dalam Undang-undang ini ditegaskan pula bahwa Jaminan Kesehatan merupakan program jaminan sosial yang menjadi prioritas untuk diimplementasikan. Penetapan Undang – Undang ini merupakan salah satu wujud nyata

komitmen peyelenggara negara untuk menjalankan amanat konstitusi Undang - Undang Dasar 1945.

Salah satu hambatan utama bagi masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan adalah keterbatasan finansial dan kemampuan masyarakat untuk mengakses pelayanan kesehatan. Kondisi tersebut diperparah lagi dengan adanya kenaikan biaya pelayanan kesehatan yang selalu terjadi di atas nilai inflasi umum, terutama harga obat dan alat kesehatan yang mengalami trend kenaikan per tahun dengan variasi antara 30%-50%. Apabila kondisi ini tidak diatasi melalui upaya-upaya pengendalian biaya maka kenaikan biaya pelayanan kesehatan tersebut akan semakin mempersulit masyarakat untuk menjangkau pelayanan kesehatan. Upaya yang paling tepat dalam mengatasi ketidak mampuan masyarakat untuk mengatasi kenaikan biaya pelayanan kesehatan dan terpenuhi kebutuhan medis adalah melalui Jaminan Kesehatan atau asuransi kesehatan. .

Sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan secara nasional PT Askes (Persero) merasa terpanggil untuk menjadi mitra Pemerintah (Pusat dan Daerah) dalam menyelenggarakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi masyarakat umum (PJKMU) untuk mencapai Universal Coverage. Dengan pengelolaan jaminan kesehatan secara nasional maka dapat dicapai azas ekuitas yaitu kesetaraan hak dimana manfaat pelayanabn kesehatan antara satu daerah dengan daerah lainnya sama dan azas portabilitas yaitu pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh wilayah pemerintahan atau geografis.

2009 2010

Kabupaten / Kota 72 149 (Telah MOU : 27 Pemda)

Peserta 1.273.300 jiwa 6.619.254 jiwa

Siapakah Peserta PJKMU ?

a. Penetapan Peserta

Pemerintah daerah Propinsi, Kabupaten dan Kota menetapkan masyarakat yang menjadi peserta PJKMU. Identitas peserta tersebut ditetapkan oleh Pemerintah Daerah dan disampaikan kepada PT Askes (Persero) setempat yang selanjutnya dilakukan perekaman data peserta, penerbitan kartu peserta dan pendistribusian kartu peserta.

b. Kartu Peserta.

Setiap peserta (kepala keluarga dan anggota keluarga) berhak untuk mendapatkan kartu dengan nomor identitas unik yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero). Kartu peserta merupakan identitas yang sah untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pada kartu peserta dapat ditampilkan logo dari Pemerintah Daerah.

c. Hak Peserta.

Peserta berhak untuk:

a. Mendapatkan kartu peserta.

b. Mendapatkan informasi dan sosialisasi tentang hak, kewajiban dan prosedur untukmendapatkan pelayanan.

c. Mendapatkan pelayanan administrasi dan pelayanan kesehatan. d. Menyampaikan keluhan, kritik, saran dan pujian.

d. Kewajiban Peserta

Peserta mempunyai kewajiban untuk :

2. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak, hilang dan dimanfaatkan oleh orang lain yang tidak berhak.

3. Melaporkan apabila ada anggota keluarganya yang menjadi peserta PJKMU telah meninggal.

Bagaimana dengan Iuran PJKMU ?

a. Besaran

Besarnya iuran PJKMU sesuai dengan perhitungan aktuarial. Besaran tersebut dapat bervariasi tergantung kepada jumlah peserta, aksestabilitas masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan, luasnya cakupan manfaat (Nasional, Propinsi atau setempat).

b. Sumber Pendanaan (Iuran)

1. Premi atau iuran PJKMU bersumber dari:

 Pemerintah Daerah.

 Badan/organisasi/lembaga yang berbadan hukum.

 Sisa dana tahun sebelumnya (untuk penyelenggaraan dengan fee based).

2. Pembayaran premi atau iuran menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah atau badan/organisasi/lembaga yang berbadan hukum.

3. Premi atau iuran dibayar minimal 3 (tiga) bulan dimuka.

4. Tingkat premi ditetapkan secara nasional untuk selanjutnya disesuaikan berdasarkan cakupan wilayah pelayanan.

5. Besaran iuran tergantung pada kemampuan keuangan daerah atau kelompok masyarakat yang berbadan hukum dengan mempertimbangkan nilai minimal yang harus dibayarkan.

c. Pemanfaatan Iuran

Iuran digunakan untuk 3 (tiga) kelompok besar yaitu :

1. Biaya Pelayanan Kesehatan Langsung yang meliputi: pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).

2. Biaya Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung yang meliputi: administrasi kepesertaan (pembuatan blanko kartu, pembuatan masterfile sampai dengan distribusi kartu ke peserta), sosialisasi, koordinasi, monitoring dan evaluasi. 3. Biaya operasional PT Askes (Persero) dalam menyelenggarakan PJKMU

yang digunakan untuk pembiayaan pegawai, biaya umum, biaya administrasi.

Dalam pengelolaan PJKMU oleh PT Askes (Persero) ditetapkan ketentuan terhadap biaya pelayanan kesehatan langsung dan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung yaitu:

4. Apabila terdapat sisa dana dari pelayanan kesehatan langsung dan tidak langsung dipergunakan sebagai dana yang bergulir untuk tahun berikutnya. 5. Apabila dalam pelaksanaannya terdapat kekurangan dana pelayanan kesehatan

langsung dan tidak langsung, maka Pemerintah daerah mempunyai kewajiban untuk memenuhi kekurangan tersebut.

Guna mengantisipasi ketercukupan dana, maka secara periodik setiap triwulan, PT Askes (Persero) melakukan pertemuan evaluasi realisasi biaya pelayanan kesehatan langsung maupun tidak langsung dengan pihak terkait.

4. ASKES JAMKESMEN

ASKES JAMKESMEN

SIAPA PESERTA PT. ASKES (PERSERO) PROGRAM ASKES JAMKESMEN ?

 Peserta Jamkesmen adalah Menteri atau pejabat tertentu beserta keluarganya selama yang bersangkutan menduduki jabatan dan melaksanakan tugasnya.

 Menteri adalah menteri yang memimpin kementerian dan pejabat yang diberi kedudukan atau hak keuangan dan fasilitas setingkat menteri.

 Pejabat Tertentu adalah pejabat di lingkungan Pemerintah Pusat yang memimpin lembaga pemerintah non departemen, pejabat eselon I, dan pejabat yang diberikan kedudukan atau hak keuangan dan fasilitas setingkat eselon I.

 Keluarga adalah istri/suami, dan anak yang masih dalam tanggungan sesuai peraturan perundang-undangan di bidang pegawai negeri sipil.

APA HAK SEBAGAI PESERTA ASKES JAMKESMEN ?

 Mendapat pelayanan sesuai aturan yang berlaku dalam PMK

 Memperoleh Kartu Askes Jamkesmen

 Memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan yang ditunjuk/dipilih peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku

 Memperoleh penjelasan / informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara pelayanan kesehatan

 Menyampaikan keluhan serta memperoleh tanggapan dan solusi terhadap keluhan yang disampaikan.

APA KEWAJIBAN SEBAGAI PESERTA ASKES JAMKESMEN ?

 Mengisi Daftar Isian Peserta dengan data identitas diri sebagai dasar untuk penerbitan Kartu Askes Jamkesmen

 Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan prosedur yang berlaku

 Menggunakan haknya secara wajar sesuai ketentuan

 Menjaga agar Kartu Askes Jamkesmen tidak dimanfaatkan oleh yang tidak berhak

 Menginformasikan kepada satf Personal care Officer (PCO) di Kantor Cabang PT Askes (Persero) setempat tentang dokter pilihan / provider pilihan peserta

 Menghubungi PCO di Kantor Cabang PT Askes (Persero) setempat bila mendapat pelayanan di provider dalam waktu 2x24 jam.

APAKAH KARTU ASKES JAMKESMEN ITU ?

Kartu Askes Jamkesmen merupakan identitas peserta sebagai bukti yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang wajib dimiliki oleh setiap Menteri dan Pejabat Tertentu beserta keluarganya selama melaksanakan tugasnya.

PROSES KARTU JAMKESMEN

 Pendataan Menteri dan Pejabat Tertentu dikoordinir melalui Departemen / Instansi/ Lembaga/ badan yang bersangkutan atau sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan

 Peserta mengisi Daftar Isian Peserta Jamkesmen

 Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 2x3 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar.

TEMPAT PERAWATAN

Fasilitas kesehatan di seluruh Indonesia yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) atau provider pilihan peserta yang terdiri dari :

1. Dokter Keluarga dan Poliklinik 24 jam 2. Dokter Spesialis

3. RS Swasta 4. RS Pemerintah 5. RS TNI/POLRI

6. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI 7. Apotek

8. Optikal 9. Laboratorium

Jaringan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

 Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dapat diperoleh di : 1. Dokter keluarga yang ditunjuk

2. Dokter keluarga pilihan peserta

3. Dokter spesialis di Rumah Sakit yang ditunjuk 4. Dokter spesialis pilihan peserta

 Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap (RI), dapat diperoleh di Rumah Sakit Swasta yang telah ditunjuk untuk bekerjasama dengan PT Askes (Persero), atau Rumah Sakit pilihan peserta.

PROSEDUR DAN RUANG LINGKUP PELAYANAN

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu terdiri dari :

1. Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP) 2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) 3. Pelayanan Rawat Inap (RI)

4. Pelayanan gigi dan mulut 5. Pelayanan persalinan 6. Penggantian alat kesehatan 7. Pelayanan darah

8. Pelayanan General Check Up 9. Pelayanan kesehatan di luar negeri 10. Pelayanan ambulans

1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP), meliputi :

o Penyuluhan kesehatan

o Pencegahan penyakit, meliputi perawatan kesehatan ibu dan anak serta imunisasi

o Pemeriksaan dan pengobatan oleh Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu

o Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana

o Tindakan medis ringan/kecil

o Pelayanan Keluarga Berencana dan upaya penyembuhan efek samping kontrasepsi

o Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis (termasuk vitamin dan sejenisnya mengikuti ketentuan PT Askes (Persero))

o Pemberian rujukan atas indikasi medis

2. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL), meliputi :

o Konsultasi, pemeriksaan dan pengobatan spesialistis oleh tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat tertentu.

o Pemeriksaan penunjang diagnostik

o Tindakan medis dari yang ringan sampai yang memrlukan ketrampilan khusus dan mengandung risiko

o Pelayanan rehabilitasi medis

o Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis (termasuk vitamin dan obat sejenis mengikuti ketentuan PT Askes (Persero)

3. RAWAT INAP (RI), meliputi :

o Akomodasi di kelas perawatan VVIP bagi Menteri dan Pejabat Tertentu di rumah sakit pemerintah/swasta yang ditunjuk Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu

o Pemeriksaan, pengobatan dan perawatan oleh dokter spesialis

o Pemeriksaan penunjang diagnostik

o Tindakan medis diagnostik dan terapi (operasi kecil, sedang, besar dan khusus termasuk alat kesehatan yang digunakan dalam paket operasi dengan teknologi terkini)

o Perawatan intensif (ICU/ICCU)

o Rehabilitasi medis

o Pemberian obat sesuai dengan kebutuhan medis

o Alat kesehatan lainnya.

4. Pelayanan gigi dan mulut meliputi :

o Penyuluhan o Pemeriksaan o Penunjang diagnosa o Pengobatan o Tindakan 5. Pelayanan Obat

o Pemberian obat kepada peserta, berpedoman kepada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan DPHO Tambahan yang berlaku.

o Obat dapat diambil di apotek yang telah ditunjuk yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero)

o Apabila peserta mendapatkan obat diluar apotek yang ditunjuk peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dan diganti dalam waktu 7 x 24 jam hari kerja terhitung sejak klaim diajukan 6. Pelayanan Persalinan

o Persalinan dan gangguan kehamilan dijamin untuk kehamilan sampai dengan anak kedua hidup

o Pemeriksaan kehamilan diberikan di dokter keluarga/dokter spesialis yang ditunjuk Tim dokter Menteri dan Pejabat Tertentu atau pilihan Menteri dan Pejabat Tertentu

o Pelayanan Rawat Inap (RI) 7. Pelayanan Alat Kesehatan

o Pelayanan alat kesehatan antara lain : Kacamata, protese gigi, protese anggota gerak, alat bantu dengar, dan Intra Ocular Lens (IOL) diberikan maksimal 1 kali per dua tahun per peserta dengan batasan tertentu.

o Peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dengan menghubungi PCO Kantor Cabang PT Askes (Persero) setempat dan diganti sesuai dengan hak peserta dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diajukan

o Pelayanan alat kesehatan implan dan mesh merupakan bagian dari manfaat pelayanan rawat inap

o Penggantian kaca mata maksimal senilai Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per dua tahun

o Penggantian protese gigi maksimal senilai Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per dua tahun

o Penggantian anggota gerak maksimal senilai Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per dua tahun

o Penggantian Intra Ocular Lens (IOL) maksimal senilai Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) per tindakan.

8. Pelayanan Darah, adalah pelayanan yang berhubungan dengan transfusi darah. 9. Pelayanan Kesehatan di Luar Negeri

o Pelayanan kesehatan di luar negeri diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu, tidak termasuk keluarganya.

o Pelayanan yang memerlukan pelayanan kesehatan di luar negeri, harus mendapat rekomendasi dari Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu.

o Pelayanan kesehatan di luar negeri dilaksanakan dengan menggunakan sistem penggantian biaya (reimbursement), sesuai dengan pelayanan medik yang diberikan.

o Dalam keadaan gawat darurat Menteri dan Pejabat Tertentu yang sedang berada di luar negeri dapat langsung mendapatkan pelayanan kesehatan di luar negeri tanpa memerlukan rekomendasi dari Tim Dokter Menteri dan Pejabat Tertentu.

o Pemberian manfaat mengacu pada protokoler yang berlaku bagi Menteri dan Pejabat tertentu

o Peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dan diganti untuk pelayanan medik dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diajukan.

10. Pelayanan General Check Up

o Pelayanan General Check up hanya diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu sebanyak 1 (satu) kali dalam setahun (tidak termasuk keluarga).

o Pelayanan dapat diberikan dengan mekanisme yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero)

o Apabila diperlukan, sesuai dengan permintaan dokter yang merawat, dapat dilakukan diluar mekanisme yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero) 11. Pelayanan Ambulans

o Pelayanan diberikan kepada peserta yang membutuhkan pelayanan ambulans dalam kota dan atau antar kota

o Peserta dapat menghubungi petugas PCO PT Askes (Persero) untuk

menyediakan ambulans apabila diperlukan, seluruh biaya menjadi beban PT Askes (Persero)

o Apabila peserta menggunakan ambulans atas pilihan sendiri, peserta membayar terlebih dahulu kemudian mengajukan klaim perorangan dan diganti sesuai dengan hak peserta dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak klaim diajukan

12. GAWAT DARURAT (EMERGENCY)

1. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 2. Kuitansi Pembayaran Asli bermeterai cukup 3. Berkas pendukung asli lainnya

4. Berkas Pengajuan klaim diserahkan kepada PCO Kantor Cabang setempat 5. Batas pembayaran klaim 7 (tujuh) hari kerja

o Kedaruratan Sistem Pernafasan : Mimisan, Sumbatan Jalan Nafas, Batuk darah hebat, status asmatikus, cidera dada (trauma thorax), keluhan lain : sesak nafas, asma, batuk darah, ada benda asing

o Kedaruratan system jantung dan pembuluh darah : shock, Dengue Shock Syndrome, payah jantung akut, krisis Hipertensi, Infark Jantung Akut, cidera vascular (edema,nyeri yang bertambah), keluhan lain : nyeri dada, pusing kepala hebat, vertigo, migran, panas tinggi.

o Kedaruratan sistem syaraf pusat : koma, kejang, gangguan peredaran darah (stroke), cidera/trauma system saraf pusat, Keluhan lain : cidera kepala, leher, tulang belakang

o Kedaruratan sistem saluran cerna : muntah darah dan berak darah (melena dan hematemesis), gastroenteritis, dehidrasi, Akut Abdomen, cidera perut, keluhan lain : nyeri perut hebat, tidak bisa BAB dan tidak bisa buang angin

o Kedaruratan sistem saluran kemih : gagal ginjal akut, retensi urine, cidera saluran kemih, kolik renal, uriter, keluhan lain : nyeri perut, nyeri pinggang hebat, tidak bisa buang air kecil, bengkak seluruh tubuh, kencing darah.

o Kedaruratan sistem musculoskeletal : patah tulang, cidera anggota badan (ekstremitas), cidera sendi/dislokasi, cidera tulang belakang, sindroma kompartemen

o Kedaruratan mata : glaukoma akut, ulcus cornea, uveitis anterior, cidera mata, penyumbatan pembuluh darah nadi/balik sentralis retinae, retinal

detachment/ablatio retinae, keluhan lain : nyeri mata, kelopak mata sulit membuka, luka mata, penglihatan gelap mendadak.

o Kedaruratan akibat agent lain : luka bakar, shock listrik, trauma dingin/panas,tenggelam

o Keracunan, alergi dan gigitan/sengatan

o Lain-lain : panas lebih dari 39 derajat, perdarahan oleh sebab apapun

o Pelayanan dan tindakan kosmetika

o Program dalam rangka ingin mempunyai anak

o Kecanduan narkoba (narkotika/obat-obatan/zat adiktif lain) dan kecanduan alkohol, serta obat berbahaya lainnya

o Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen

Kasus Gawat Darurat (Emergency) adalah : Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mengurangi resiko kematian atau cacat, tanpa memperhitungkan jumlah kunjungan dan pelayanan yang diberikan kepada peserta atau anggota keluarganya.