ANGKET BIMBINGAN KONSELING SISWA
SMP NEGERI 2 MAJA
TH. PEMBELAJARAN 2014-2015 5. Banyaknya saudara kandung: ……….. 6. Banyaknya saudara tiri : ……….. 7. Anak nomor ke : ……….. 8. Bahasa sehari-hari : ……….. 9. Berat Tinggi / Badan : ………Cm /………..Kg 10. Golongan Darah : ……….. 11. Penyakit yg pernah diderita : ……….. 12. Alamat Tinggal 16. Pilihan Kegiatan Ekstrakurikuler
A. Pramuka ( wajib ) Pembina, Sarmaja, S Pd / Siti Thoybah, S Ag B. Paskibra Pembina, Sarmaja, S Pd
C. PMR Pembina, Kosim
D. ROIS Pembina, Edy Supriyadi, M Pd
E. Kesenian Pembina, Rika Surtikawiyani / Mahri Supriyanto, S Pd F. Penjas
a. Bola Volly Pembina, Untung Irtu Ingkono, M Pd b. Pencak Silat Pembina, Yeni
c. Footsal Pembina, Achmad Buchori, S Pd
B. ORANG TUA / WALI
1. Nama : Ayah Kandung : ………. Ibu Kandung : ………. 2. Pendidikan Tertinggi : Ayah Kandung : SD / SMP / SMA / PT
: Ibu Kandung : SD / SMP / SMA / PT
3. Pekerjaan orang tua : ………. 4. Nama Wali ( jika ada ) : ………. 5. Pendididikan tertinggi wali : ………. 6. Hubungan terhadap wali : ………. 7. Alamat Tinggal : ………. : ………. 8. No Telepon : ……….
NB. Harap diisi dengan keadaan yang sebenarnya.