BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Saliva
2.1.1 Defenisi Saliva
Saliva adalah suatu cairan organik kompleks, tidak berwarna, konsistensi seperti lendir dengan pH 6-7, disekresikan oleh kelenjar saliva di dalam mulut yang memiliki efek dan peran penting dalam menjaga dan mempertahankan lingkungan yang sehat di dalam rongga mulut.1,17 Kandungan saliva terdiri dari ion (kalium, bikarbonat, natrium dan ion klorida) dan campuran protein serous dan mukous.17
2.1.2 Kelenjar Saliva
Kelenjar saliva terdiri dari sepasang kelenjar mayor (kelenjar parotid, kelenjar submandibular dan kelenjar sublingual) yang masing-masing terletak satu di kiri dan satu di kanan serta kelenjar minor (kelenjar lingual, bukal, glossopalatine, palatine dan labial).10,18,19
1. Kelenjar parotis
Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Terletak di regio preaurikular dan berada dalam jaringan subkutis. Kelenjar ini memproduksi sekret yang sebagian besar berasal dari sel-sel asini. Produk dari kelenjar saliva disalurkan melalui duktus Stensen yang mensekresikan serous saliva ke vestibulum rongga mulut.18,19
2. Kelenjar submandibula
3. Kelenjar sublingual
Kelenjar sublingual merupakan kelenjar saliva mayor yang paling kecil. Kelenjar ini berada di dalam mukosa di dasar mulut, dan terdiri dari sel-sel asini yang dominan mensekresi mukous. Beberapa saluran dari bagian superior kelenjar sublingual mensekresikan saliva langsung ke dasar mulut, atau bermuara ke duktus Bartholin yang kemudian lanjut ke duktus Wharton.18,19
4. Kelenjar saliva minor
Kelenjar saliva minor sangat banyak jumlahnya, berkisar antara 600 sampai 1000 kelenjar. Kelenjar ini banyak tersebar di bibir, lidah, mukosa bukal dan palatum. Diantaranya ada yang memproduksi cairan serosa, mukoid, ataupun keduanya.18,19
Gambar 1. Kelenjar saliva mayor20
2.1.3 Komposisi dan Fungsi Saliva
Gambar 2. Konstribusi kelenjar saliva tidak distimulasi22
Fungsi saliva :21,23
1. Saliva melindungi mukosa mulut dari berbagai faktor berbahaya dan berfungsi sebagai larutan pembersih
2. Amilase saliva, dikeluarkan dari sel serosa, bekerja pada pati dan mengubahnya menjadi maltosa dan triose
3. Saliva yang bersifat mukous membantu melumasi, menelan makanan serta membantu dalam berbicara
4. Saliva memiliki sifat antibakteri dengan lisozim, suatu enzim yang melisiskan bakteri tertentu dengan merusak dinding sel
5. Saliva kaya akan dapar bikarbonat, yang menetralkan asam dalam makanan serta asam yang dihasilkan oleh bakteri di mulut
6. Saliva membantu pengecapan rasa
7. IgA menghambat ikatan organisme ke jaringan mulut
8. Saliva berpartisipasi dalam pematangan enamel dan pemeliharaan integritas gigi
2.1.4 Faktor yang mempengaruhi laju aliran saliva
1. Derajat hidrasi
Derajat hidrasi atau cairan tubuh merupakan faktor yang paling mempengaruhi sekresi aliran saliva. Ketika tubuh kekurangan air 8%, laju aliran saliva berkurang hingga mencapai nol. Sebaliknya, hiperhidrasi akan meningkatkan laju aliran saliva.
2. Posisi tubuh dan cahaya
Posisi berdiri merupakan posisi dengan laju aliran saliva tertinggi bila dibandingkan dengan posisi duduk ataupun berbaring. Pada posisi berdiri, laju aliran saliva mencapai 100%, pada posisi duduk mencapai 69% dan pada posisi berbaring 25%. Aliran saliva juga dipengaruhi oleh cahaya. Pada ruangan gelap, laju aliran saliva akan berkurang 30-40%.
3. Obat-obatan
Penggunaan obat tertentu yang mempunyai aksi antikolinergik (antidepresan, antihistamin, antihipertensi) dapat mengurangi laju aliran saliva.
4. Efek psikis
Berfikir mengenai makanan atau melihat makanan yang asam atau makanan yang disukai pada saat lapar akan meningkatkan aliran saliva.
5. Usia
Laju aliran saliva pada usia yang lebih tua akan mengalami penurunan karena proses aging yang terjadi pada kelenjar saliva. Sel adiposa akan menggantikan sel parenkim kelenjar saliva.
6. Jenis Kelamin
Laju aliran saliva pada pria lebih tinggi daripada wanita karena ukuran kelenjar saliva pria lebih besar daripada kelenjar saliva wanita.22
2.2 Xerostomia
2.2.1 Defenisi
Berdasarkan pada durasi kondisi, dapat dibagi menjadi sementara, berkepanjangan atau permanen. Xerostomia sementara dapat disebabkan oleh kondisi psikologis seperti kecemasan dan ketakutan, sedangkan xerostomia berkepanjangan disebabkan terhalangnya aliran saliva oleh saluran kalkuli. Jika kondisi ini tidak dirawat maka sel sekretori akan rusak dan digantikan dengan jaringan fibrosa dan mengakibatkan xerostomia permanen.Xerostomia dinyatakan jika aliran saliva berkurang sebesar 50% dan fungsi oral menjadi terganggu.21
2.2.2 Etiologi Xerostomia
1. Penggunaan obat-obatan
Dalam studi epidemiologi penggunaan obat xerogenik merupakan salah satu penyebab xerostomia yang paling sering dilaporkan.24 Daftar obat yang menyebabkan mulut kering sangat banyak. Obat ini biasanya memiliki sifat antikolinergik dan aksi simpatomimetik yang mempengaruhi kontrol saraf kelenjar saliva, efek sitotoksik pada kelenjar saliva.24,25 Sreebny dan Scwartd mengidentifikasi 400 obat dari 42 kategori mampu menyebabkan terjadinya xerostomia atau hiposalivasi kelenjar saliva.24 Kelompok utama obat xerogenik yaitu antihipertensi, antidepresan, dan obat lain termasuk analgesik, statin, dan antihistamin.26
2. Penyakit Sistemik
Penyakit sistemik seperti diabetes mellitus dan gagal ginjal kronis dapat mengakibatkan dehidrasi sehingga mulut menjadi kering.24 Level diabetes berkaitan dengan xerostomia dilaporkan sebanyak 40% sampai 80% dari pasien.4 Laju aliran dari kelenjar parotid sangat rendah pada pasien diabetes tidak terkontrol dibandingkan dengan diabetes terkontrol.4,27
dan mata kering sindrom sjögren kadang-kadang disertai pembengkakan kelenjar parotis, arthritis, dan gangguan jaringan ikat lainnya.10,27
3. Radiasi kepala dan leher
Kerusakan kelenjar saliva merupakan efek paling umum terkait radiasi terapi kepala dan leher.4,27,29 Aliran saliva menurun dengan cepat selama seminggu setelah pengobatan, diikuti oleh fibrosis dari kelenjar saliva dan atrofi sel sekretori saliva secara permanen mengakibatkan xerostomia dan hipofungsi kelenjar saliva sehingga kualitas hidup menurun.29 Keparahan xerostomia tergantung pada tingkat paparan radiasi dari jaringan saliva.4,27,29 Dari semua kelenjar saliva mayor, kelenjar parotis yang paling radiosensitive diikuti oleh submandibular, sublingual dan kelenjar saliva minor.4,27
4. Keadaan Fisiologi dan Psikologi
Dehidrasi, bernafas melalui mulut, gangguan neurologis atau fisiologis (seperti depresi dan kecemasan) dapat menambah persepsi mulut kering.17,24,29 Gangguan afektif (mood) dapat mempengaruhi sistem saraf autonom sehingga memungkinkan pasien mengalami xerostomia. Tingkat hidrasi juga mempengaruhi laju alir saliva. Dalam satu studi, peneliti menemukan bahwa keadaan dehidrasi dapat mengurangi laju aliran saliva tidak terstimulasi dari kelenjar parotis sebesar 90%.29
5. Perubahan Hormonal
Pada wanita menopause, xerostomia dapat terjadi akibat gangguan hormonal.10 Status hormon seks berubah pada wanita menopause. Defisiensi hormonal, seperti menopause dapat menyebabkan timbulnya xerostomia akibat defisiensi hormon estrogen.5 Hal ini mengakibatkan sekresi saliva menurun sehingga serangan karies pada elemen gigi-gigi dan radang pada mukosa serta sudut mulut meningkat.10
2.2.3 Tanda dan Gejala Klinis
dasar mulut, hilangnya papila dari dorsum lidah, mukosa mulut terlihat mengkilap, lidah berlobul atau berfisur, bibir kering dan pecah-pecah dengan terjadinya fisur di sudut mulut, serta peningkatan kejadian infeksi seperti kandidiasis.2,24,27,30 Penurunan aktivitas pembilasan saliva akibat dari xerostomia menunjukkan akumulasi plak dan kalkulus yang cukup banyak.25,27
Gejala yang biasanya dirasakan adalah disfagia (sulit mengunyah dan menelan), dysgeusia (gangguan pengecapan), dan disartria (sulit berbicara). Pasien juga memiliki perasaan tidak nyaman, mulut kering, sensitif terhadap makanan pedas, bau mulut, sensasi terbakar, peningkatan kebutuhan cairan. Pada pemakai gigitiruan xerostomia juga memiliki efek buruk dengan mempengaruhi retensi dan kenyamanan prosthesis dan masalah pengunyahan.24,27
Gambar 3. Lidah kering dan berfisur28
2.2.4 Dampak Xerostomia
Xerostomia terkait dengan gejala mulut dapat menimbulkan efek negatif terhadap kualitas hidup.2 Mulut kering dilaporkan mempengaruhi aspek penting dari kehidupan seperti berbicara, kenikmatan dan menelan makanan serta pemakaian protesa gigi.31
Pasien dengan xerostomia memiliki dampak terhadap kerusakan gigi. Lesi karies dilaporkan signifikan dibanding pasien yang tidak mengalami xerostomia, 70% dari mereka yang melaporkan xerostomia setidaknya memiliki 1 lesi karies dibanding dengan 56% pasien yang tidak mengalami xerostomia. Peningkatan resiko karies ini menyebabkan indikasi ekstraksi sehingga pada penderita xerostomia cenderung memiliki gigi lebih sedikit dibanding pasien yang tidak xerostomia.2,27
Laju aliran saliva yang rendah juga mempengaruhi jumlah Candida albicans di dalam saliva, sehingga resiko kandidiasis lebih berkembang pada pasien yang mengalami xerostomia.2 Hal ini disebabkan karena perubahan kualitas dan kuantitas kelenjar saliva, dimana protein saliva seperti Imunoglobulin A dan histatin yang berfungsi untuk menghambat metabolisme mikroorganisme di dalam rongga mulut termasuk Candida albicans berkurang.3,14 Namun masih terdapat kontroversi mengenai efek xerostomia terhadap penyakit periodontal.2
2.2.5 Diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan rongga mulut dan mengukur laju aliran saliva memainkan peran penting dalam mendiagnosis xerostomia. Terdapat berbagai metode lain untuk mengidentifikasi keadaan patologi terkait kelenjar saliva, meliputi sialography, biopsi kelenjar saliva mayor dan minor.25,27
2.2.5.1 Anamnesis
Diagnosis xerostomia dan hipofungsi kelenjar saliva membutuhkan riwayat kesehatan yang dapat dilakukan dengan anamnesis. Perhatian tertentu harus diberikan terhadap gejala yang dilaporkan, penggunaan obat, dan riwayat medis masa lalu. Pasien biasanya akan mengeluhkan mulut kering, kesulitan menelan atau berbicara, tidak mentolerir makanan pedas, asam, dan renyah dan sering kali melaporkan perubahan rasa atau kesulitan memakai gigi palsu.30
2.2.5.2 Pemeriksaan Klinis
mukosa bukal akan terlihat kering dan tidak ada produksi saliva pada saat dilakukan palpasi kelenjar saliva.27
2.2.5.3 Pengukuran laju aliran saliva
Umumnya pengukuruan laju aliran saliva relatif mudah untuk dilakukan. Untuk menguji laju aliran saliva, pasien disarankan agar tidak makan dan minum, tidak menyikat gigi atau flossing selama satu jam sebelum pengujian.26,30 laju aliran saliva total normal terstimulasi sekitar 1,5-2,0 ml/menit sedangkan laju aliran saliva total normal tidak distimulasi sekitar 0,3-0,4 ml/menit.30 Diagnosis hiposalivasi adalah ketika laju aliran saliva total terstimulasi kurang dari 0,7 ml/menit dan laju aliran saliva total tidak distimulasi kurang dari 0,2 ml/menit.2 Terdapat 4 metode pengumpulan saliva yaitu draining, spitting, swab dan suction.28
1. Draining
Pada metode draining pasien dianjurkan agar saliva dibiarkan mengalir dari bibir bawah ke dalam tabung ukur melalui corong. Pasien diminta untuk mengumpulkan seluruh sisa saliva dan mengeluarkannya diakhir pengukuran.
2. Spitting
Metode spitting sering digunakan untuk pengumpulan saliva karena lebih reliable. Pasien diminta untuk mengumpulkan saliva di dalam mulut dan kemudian
diludahkan ke dalam tabung ukur setiap 60 detik selama 5 menit.
3. Swab
Metode swab dilakukan dengan meletakkan kapas pada dasar mulut pasien pada jangka waktu yang tertentu untuk pengumpulan saliva. Metode ini mudah dilakukan tetapi dapat menyebabkan perubahan komposisi saliva.
4. Suction
2.2.6 Perawatan
Manajemen xerostomia memerlukan pendekatan multidisiplin akibat banyaknya masalah kesehatan dan komplikasi farmakologi.24 Derajat hiposalivasi menentukan terapi yang akan diterapkan. Secara umum, penderita xerostomia dapat ditempatkan dalam dua kategori menurut perawatannya yaitu penderita dengan kerusakan sedikit pada kelenjar saliva dan penderita dengan kerusakan besar yang ireversibel. Pada kelompok penderita pertama sekresi saliva biasanya masih dapat dirangsang dengan bantuan stimulasi saliva dan sialogog, sedangkan pada kelompok kedua dengan saliva buatan.10 Beberapa perawatan yang dapat dilakukan yaitu :
2.2.6.1 Terapi Preventif
Pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjuangan rutin ke dokter gigi (setiap 3-4 bulan) untuk menjaga kesehatan gigi yang optimal. Penting untuk mengingatkan pasien agar menjaga diet, menghindari makanan dan minuman kariogenik, meminimalkan penggunaan alkohol dan kafein karena dapat meningkatkan mulut kering. Pasien juga diberikan fluoride topikal untuk mengontrol karies gigi.20
2.2.6.2 Perawatan simtomatik
Terdapat berbagai macam perawatan simtomatik yang dapat dilakukan yaitu mengonsumsi air yang cukup, penggunaan obat kumur dan saliva buatan.20 Pada pasien xerostomia berkepanjangan, saliva buatan bertujuan untuk mengganti fungsi dan komponen saliva yang hilang dan melembabkan rongga mulut.27
2.2.6.3 Stimulasi saliva (Stimulasi lokal)
dirangsang dengan pemberian zat-zat masam, manis dan mentol, tetapi zat masam mempunyai pH yang rendah yang dapat merusak jaringan enamel dan dentin.10
2.2.6.4 Stimulasi sistemik (Sialogog)
Agonis kolinergik yaitu, pilocarpine dan cevimeline, telah berhasil digunakan secara oral untuk meningkatkan sekresi saliva. Pilocarpine memiliki potensi manfaat dalam membatasi xerostomia yang diinduksi obat pada pasien yang menggunakan obat antihipertensi dan antidepresan trisiklik.27
2.3 Hubungan Menopause dengan Xerostomia
Menopause merupakan tahap perkembangan yang normal terjadi pada dekade kelima dalam kehidupan seorang wanita dan dinyatakan bila sudah tidak mengalami siklus menstruasi berturut-turut minimal selama 12 bulan tanpa keterlibatan patologis.32 Selama menopause wanita mengalami perubahan biologis dan endokrin terutama dalam produksi hormon seks steroid yang mempengaruhi kesehatan. Mukosa mulut juga mengandung reseptor estrogen sehingga variasi dalam kadar hormon secara langsung mempengaruhi rongga mulut. Penurunan produksi parsial atau total estrogen menyebabkan penurunan yang signifikan dari aliran saliva, mengakibatkan hiposalivasi dan xerostomia.5
Estrogen berfungsi mengatur maturasi epitel pada organ termasuk diantaranya maturasi epitel kelenjar saliva. Oleh sebab itu penurunan kadar estrogen pada wanita yang telah mengalami menopause dapat menyebabkan atrofi epitel kelenjar saliva yang rawan terhadap inflamasi. Atrofi pada epitel kelenjar saliva akan mengakibatkan sekresi saliva berkurang.33
2.4 Teh Hijau
Teh (Camellia sinensis) berasal dan paling banyak tumbuh di Cina dan Asia, sedangkan di Indonesia teh banyak ditanam di Jawa Barat dan di Sumatera Utara yaitu kebun Sidamanik. Ada tiga macam jenis teh berdasarkan proses pengolahannya yaitu teh hitam, teh oolong dan teh hijau.15 Teh hijau dalam beberapa tahun terakhir telah diteliti memiliki banyak manfaat terhadap kesehatan termasuk kesehatan rongga mulut.16
Teh hijau diperoleh tanpa proses fermentasi (oksidasi enzimatis), yaitu dibuat dengan cara menginaktifkan enzim felonase yang ada dalam pucuk daun teh segar, dengan cara pemanasan sehingga oksidasi terhadap katekin (zat antioksidan) dapat dicegah.34
2.4.1 Komposisi dan Kegunaan
Teh hijau mengandung hampir 4000 komponen bioaktif dimana sepertiganya terdiri atas polifenol.35 Polifenol yang paling banyak ditemukan dalam teh hijau adalah flavonol yaitu katekin. Katekin merupakan senyawa larut dalam air, tidak berwarna dan memberi rasa pahit yang terdapat dalam polifenol daun teh hijau dan terdiri atas epigalocathechin-3-gallate (EGCG) 59% dari total katekin, epigalocathecin (EGC) 19%, epicatechin-3-gallate (ECG) 13,6%, epicatechin (EC)
6,4%.14-16
Senyawa lainnya adalah alkaloid (kafein, teofilin dan teobromin), asam amino, karbohidrat, protein, klorofil, senyawa organik yang mudah menguap (berperan dalam menghasilkan aroma pada teh), fluoride, aluminium, mineral dan elemen lain.35
Katekin yang terkandung dalam teh hijau dipercaya mampu mengurangi pembentukan plak gigi dengan dua mekanisme, yaitu: membunuh bakteri penyebab seperti Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus dan menghambat aktivitas enzim glikosiltransferase dari bakteri.34
mulut seperti karies gigi, gingivitis, periodontitis, halitosis dan keganasan oral (perlindungan dan regresi), selain itu teh hijau dapat mencegah stres oksidatif, peradangan yang disebabkan asap rokok dan mengurangi erosi dentin serta abrasi.16
2.4.2 Berkumur dengan Seduhan Teh Hijau
Kelenjar saliva dapat dirangsang dengan berbagai cara seperti rangsangan mekanis (mengunyah makanan keras atau permen karet dan berkumur), kimiawi (rangsangan rasa asam, manis, asin, pahit), neuronal (melalui sistem saraf autonom, baik simpatis maupun parasimpatis) dan psikis. Pada keadaan istirahat kelenjar submandibularis menghasilkan bagian yang terbesar. Sebaliknya, kelenjar parotis paling kuat menghasilkan pada keadaan terstimulasi terutama secara mekanis sedangkan kelenjar submandibularis dan sublingualis lebih kuat terangsang secara kimiawis misalnya dengan mentol. Semua kelenjar paling kuat terangsang oleh rangsangan zat masam yaitu asam sitrun.10
Teh Hijau adalah salah satu jenis tanaman teh yang sering digunakan untuk berkumur. Berkumur dengan zat tertentu dapat merangsang laju aliran saliva secara mekanis dan kimiawi. Hal ini disebabkan karena kandungan polifenol pada teh hijau yaitu katekin yang berperan dalam memberikan rasa sepat dan stimulasi mekanis dapat dihasilkan dari gerakan berkumur, sehingga dapat menstimulasi sekresi saliva.14,15 Stimulasi secara mekanik terjadi melalui reseptor yang terdapat pada otot-otot mastikasi, sendi temporomandibula dan mukosa rongga mulut yang mendeteksi adanya gerakan otot dan meneruskan impuls ke sistem saraf parasimpatis sehingga terjadi peningkatan sekresi saliva.15 Rangsangan kimiawi pada lidah dapat mengaktifkan sistem saraf autonom secara tidak langsung melalui sistem saraf sentral, sehingga kelenjar saliva dirangsang untuk sekresi.36
2.5 Kerangka Teori
Gangguan Fungsional Kelenjar Saliva
Perawatan Xerostomia
Menopause
Obat-obatan Penyakit
Sistemik Terapi
preventif Keadaan
Fisiologi dan Psikologi Radiasi kepala
dan Leher Stimulasi
saliva
Psikis Mekanis
Kimiawis
Berkumur Teh Hijau
Perawatan simtomatik
2.6 Kerangka Konsep
Wanita Menopause
dengan Xerostomia Berkumur Teh Hijau
Peningkatan Laju Aliran
