KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini tentang Perawatan Lukan Bersih dan Luka Kotor pada pasien. Makalah ini kami susun untuk salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata kami menyampaikan terima kasih kepada Ibu Ns. Monica Saptiningsih, Sp. Kep MB atas bimbingannya dan semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal hingga akhir.
Bandung, 30 Oktober 2013 Penyusun
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.
Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness. Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar mahasiswa dapat mengetahui mengenai perawatan luka: Luka bersih dan luka kotor dan Uuntuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia. 2. Tujuan Khusus
b. Mengetahui proses penyembuhan luka
c. Mengetahui faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka d. Memahami cara perawatan luka
BAB II
PERAWATAN LUKA BERSIH DAN LUKA KOTOR
A. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM INTEGUMEN
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar yang menutupi dan melindungi permukaan tubuh. Pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dan kelenjar mukosa. (Syaifuddin, 2006).
1. Epidermis
Epidermis merupakan lapisan teratas pada kulit manusia dan memiliki tebal yang berbeda-beda: 400-600 μm untuk kulit tebal (kulit pada telapak tangan dan kaki) dan 75-150 μm untuk kulit tipis (kulit selain telapak tangan dan kaki, memiliki rambut).
Stratum Korneum
Terdiri atas 15-20 lapis sel gepeng, tanpa inti dengan sitoplasma yang dipenuhi keratin.
Stratum Lucidum
Terdiri atas lapisan tipis sel epidermis eosinofilik yang sangat gepeng, dan sitoplasma terdri atas keratin padat. Antar sel terdapat desmosom.
Terdiri atas 3-5 lapis sel poligonal gepeng yang sitoplasmanya berisikan granul keratohialin. Pada membran sel terdapat granula lamela yang mengeluarkan materi perekat antar sel, yang bekerja sebagai penyaring selektif terhadap masuknya materi asing, serta menyediakan efek pelindung pada kulit.
Stratum Spinosum
Terdiri atas sel-sel kuboid. Sel-sel spinosum ini banyak terdapat di daerah yang berpotensi mengalami gesekan seperti telapak kaki.
Stratum Basal/Germinativum
Merupakan lapisan paling bawah pada epidermis, terdiri atas selapis sel kuboid. stratum ini bertanggung jawab dalam proses pembaharuan sel-sel epidermis secara berkesinambungan.
2. Dermis
Dermis yaitu lapisan kulit di bawah epidermis, memiliki ketebalan yang bervariasi bergantung pada daerah tubuh. Dermis terdiri atas dua lapisan dengan batas yang tidak nyata, yaitu stratum papilare dan stratum reticular.
Stratum papilare
Merupakan bagian utama dari papila dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar. Pada stratum ini didapati fibroblast, sel mast, makrofag, dan leukosit yang keluar dari pembuluh (ekstravasasi).
Stratum retikulare
Yaitu yang lebih tebal dari stratum papilare dan tersusun atas jaringan ikat padat tak teratur (terutama kolagen tipe I).
3. Subkutis
Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposus yang gunanya adalah sebagai shock breaker atau pegas bila tekanan trauma mekanik yang menimpa pada kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh.
Kulit merupakan organ yang paling luas permukaannya yang membungkus seluruh bagian luar tubuh sehingga kulit sebagai pelindung tubuh terhadap bahaya bahan kimia. Cahaya matahari mengandung sinar ultraviolet dan melindungi terhadap mikroorganisme serta menjaga keseimbangan tubuh terhadap lingkungan. Kulit merupakan indikator bagi seorang untuk memperoleh kesan umum dengan melihat perubahan yang terjadi pada kulit. Misalnya menjadi pucat, kekuning-kuningan, kemerah-merahan atau suhu kulit meningkat, memperlihatkan adanya kelainan yang terjadi pada tubuh atau gangguan kulit karena penyakit tertentu.
Gangguan psikis juga dapat menyebabkan kelainan atau perubahan pada kulit. Misalnya karena stress, ketakutan atau dalam keadaan marah akan terjadi perubahan pada kulit wajah. Perubahan struktur kulit dapat menentukan apakah seseorang telah lanjut usia atau masih muda. Wanita atau pria juga dapat membedakan penampilan kulit. Warna kulit juga dapat menentukan ras atau suku bangsa misalnya kulit hitam suku bangsa negro, kulit kuning bangsa mongol, kulit putih dari eropa dan lainnya. (Syaifuddin, 2006).
B. PENGERTIAN
Kulit memiliki berbagai fungsi, termasuk melindungi individu dari cedera. Gangguan integritas kulit bukan merupakan masalah yang sering terjadi pada sebagian besar orang sehat, tetapi merupakan ancaman bagi lansia dan klien yang sedang menjalani prosedur invasive. Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan (R. Sjamsu Hidayat, 1997). Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 2009). Ketika kulit tertembus, proses inflamasi imun individu bekerja untuk menyingkirkan materi asing, jika mungkin, dan menyiapkan area tubuh yang cedera untuk penyembuhan. Area tubuh yang cedera tersebut disebut luka.
mencakup luka traumatik yang sudah lama dengan jaringan yang terkelupas tertahan dan luka yang melibatkan infeksi klinis yang sudah ada atau visera yang mengalami perforasi. Kemungkinan relatif infeksi luka adalah lebih dari 27 %. (Potter and Perry, 2005).
Luka bersih adalah luka tidak terinfeksi yang memiliki inflamasi minimal dan tidak sampai mengenai saluran pernapasan, pencernaan, genital atau perkemihan (Kozier, 2009). Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:
a. Healing by primary intention
Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.
b. Healing by secondary intention
Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.
c. Delayed primary healing (tertiary healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.
tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi.
C. MEKANISME TERJADINYA LUKA
1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)
D. PROSES PENYEMBUHAN LUKA 1. Fase Inflamasi (Reaksi)
Berlangsung selama 3 hari setelah cedera.
Proses perbaikan yaitu, mengontrol pendarahan (homeostatis) mengirim darah dan sel ke area yang mengalami cedera (inflamasi) membentuk sel-sel epitel pada tempat cedera (epitelialisasi)
Bekuan darah membentuk fibrin.
2. Fase Proliferasi (Regenerasi)
Terjadi dalam waktu 3 – 24 hari.
Disebut juga dengan fase granulasi adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka
Luka nampak merah segar, mengkilat
Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid
Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka
Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi 3. Fase Maturasi (Remodeling)
Tahap akhir proses penyembuhan luka.
Memerlukan waktu lebih dari 1 tahun (bergantung pada kedalaman dan luas luka).
E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA 1. Status Imunologi
2. Kadar gula darah (impaired white cell function) 3. Hidrasi (slows metabolism)
4. Nutrisi
5. Kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema)
6. Suplai oksigen dan vaskularisasi 7. Nyeri (causes vasoconstriction)
8. Corticosteroids (depress immune function)
F. PEMILIHAN BALUTAN LUKA
tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:
1. Mempercepat fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2. Mempercepat angiogenesis
Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.
3. Menurunkan resiko infeksi
Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.
4. Mempercepat pembentukan Growth factor
Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.
5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.
G. ATURAN DALAM PERAWATAN LUKA (Stevens, P. J. M. 1999) 1. Menghindari terjadinya pencemaran
Pada kulit dan lapisan lendir terdapat mikroorganisme. Oleh karena itu penting sekali setelah membantu pasien dan setelah menggantikan balutan yang kotor, perlu mencuci tangan dan mendensifeksi luka dan kulit.
2. Mengusahakan balutan tetap kering
Mikroorganisme dengan cepat memperbanyak diri dalam lingkungan yang basah. Sehingga perlu secara teratur mengganti balutan. Terutama lapisan luar balutan tidak boleh basah karena mikroorganisme itu bisa melewati balutan yang basah dan masuk kedalam luka
4. Mengembangkan kondisi yang baik 5. Penyokong yang baik untuk luka
6. Pada luka steril perlu sekali suatu dukungan yang baik terhadap luka tersebut, untuk menjaga agar luka tersebut tidak menganga dan juga tidak timbul pendarahan.
7. Menghindari kondisi luka yang makin memburuk 8. Menghindari rasa sakit yang tidak perlu
Perawatan luka bertujuan untuk meningkatkan proses penyembuhan jaringan juga untuk mencegah infeksi. Luka yang sering ditemui oleh perawat di klinik atau rumah sakit biasanya luka yang bersih tanpa kontaminasi misal luka secsio caesaria, dan atau luka operasi lainnya. Perawatan luka harus memperhatikan teknik steril, karena luka menjadi port de entre nya mikroorganisme yang dapat menginfeksi luka.
H. PERAWATAN LUKA BERSIH 1. Persiapan
a. Mencuci tangan
b. Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley - Pinset anatomis (2 buah)
- Pinset chirurgis (2 buah) - Handscoon steril
- Kom steril (2 buah)
- Kassa dan kapas steril secukupnya
- Gunting jaringan/ Gunting Up Hecting (jika diperlukan) Alat Lain:
- Gunting Verband/plester - Plester
- Nierbekken (Bengkok) - Lidi kapas
- Kapas Alkohol dalam tempatnya - Betadine dalam tempatnya
- Larutan dalam botolnya (NaCL 0,9%) - Lembar catatan klien
- Setelah lengkap bawa peralatan ke dekat klien 2. Melakukan Perawatan Luka
a. Mencuci tangan
b. Lakukan inform consent lisan pada klien/keluarga dan intruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
c. Menjaga privacy dan kenyamanan klien dan mengatur kenyamanan klien.
d. Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi.
e. Siapkan plester untuk fiksasi (bila perlu) f. Pasang alas/perlak
g. Dekatkan nierbekken
h. Paket steril dibuka dengan benar i. Kenakan sarung tangan sekali pakai j. Membuka balutan lama
- Basahi plester yang melekat dengan was bensin dengan lidi kapas.
- Lepaskan plester menggunakan pinset anatomis ke 1 dengan melepaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit ke arah balutan.
- Kemudian buang balutan ke nierbekken.
- Simpan pinset on steril ke nierbekken yang sudah terisi larutan chlorin 0,5%
k. Kaji Luka:
Jenis, tipe luka, luas/kedalaman luka, grade luka, warna dasar luka, fase proses penyembuhan, tanda-tanda infeksi perhatikan kondisinya, letak drain, kondisi jahitan, bila perlu palpasi luka denga tangan non dominan untuk mengkaji ada tidaknya puss.
1) Larutan NaCl/normal salin (NS) di tuang ke kom kecil ke 1
2) Ambil pinset, tangan kanan memegang pinset chirurgis dan tangan kiri memegang pinset anatomis ke-2
3) Membuat kassa lembab secukupnya untuk membersihkan luka (dengan cara memasukkan kapas/kassa ke dalam kom berisi NaCL 0,9% dan memerasnya dengan menggunakan pinset)
4) Lalu mengambil kapas basah dengan pinset anatomis dan dipindahkan ke pinset chirurgis.
5) Luka dibersihkan menggunakan kasa lembab dengan kassa terpisah untuk sekali usapan. Gunakan teknik dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi.
m.Menutup Luka
1) Bila sudah bersih, luka dikeringkan dengan kassa steril kering yang diambil dengan pinset anatomis kemudian dipindahkan ke pinset chirurgis di tangan kanan.
2) Beri topikal therapy bila diperlukan/sesuai indikasi.
3) Kompres dengan kasa lembab (bila kondisi luka basah) atau langsung ditutup dengan kassa kering (kurang lebih 2 lapis).
4) Kemudian pasang bantalan kasa yang lebih tebal.
5) Luka diberi plester secukupnya atau dibalut dengan pembalut dengan balutan yang tidak terlalu ketat.
n. Alat-alat dibereskan.
o. Lepaskan sarung tangan dan buang ke tong sampah. p. Bantu klien untuk berada dalam posisi yang nyaman. q. Buang seluruh perlengkapan dan cuci tangan.
3. Dokumentasi
a. Hasil observasi luka b. Balutan dan atau drainase
I. PERAWATAN LUKA KOTOR 1. Persiapan
a. Mencuci tangan
b. Menyiapkan alat-alat dalam baki/trolley - Pincet anatomi 1
- Pinchet chirurgie 2
- Gunting Luka (Lurus dan bengkok) - Kapas Lidi
- Kasa Steril
- Kasa Penekan (deppers) - Sarung Tangan
- Mangkok / kom Kecil 2 - Gunting pembalut - Plaster
- Bengkok/ kantong plastic - Pembalut
- Alkohol 70 % - Betadine 2 % - H2O2, savlon
- Bensin/ Aseton
- Obat antiseptic/ desinfektan - NaCl 0,9 %
2. Melakukan Perawatan Luka
a. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (mengurangi transmisi pathogen yang berasal dari darah). Sarung tangan digunakan saat memegang bahan berair dari cairan tubuh.
c. Bersihkan bekas plester dengan bensin/aseton (bila tidak kontra indikasi), arah dari dalam ke luar.
d. Desinfektan sekitar luka dengan alkohol 70%.
e. Buanglah kapas kotor pada tempatnya dan pincet kotor tempatkan pada bengkok dengan larutan desinfektan.
f. Bersihkan luka dengan H2O2 / savlon.
g. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % dan keringkan.
h. Olesi luka dengan betadine 2 % (sesuai advis dari dokter) dan tutup luka dengan kasa steril.
i. Plesterilah verban atau kasa. j. Rapikan pasien.
k. Alat bereskan dan cuci tangan.
BAB III PENUTUP
KESIMPULAN
Luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas
SARAN
Semoga makalah ini dapat digunakan sebagai pedoman dalam pembelajaran perawatan luka modern yang membuat mahasiswa keperawatan menjadi perawat berkompeten dan berdaya saing untuk masa depan.
