Your Internet Solusion
FORMULIR PENDAFTARAN BERLANGGANAN
REGISTRATION FORM
INTERNET ACCESS
Pelanggan Individu /
Individual Subscriber
CV. HASBUNA NET
Jl. T Iskandar Mns.Intan Ds.Lam Ujong Kec.Krueng Barona Jaya, Kab. Aceh Besar Tel: (0651) 21429, 21349,08116810770,08526067160 http://www.hasbuna.net email : admin@hasbuna.netTanggal/Date : ______________________ No. Pendaftaran/ Registration No. : _______________________
Data Pemohon / Applicant Data Data Perusahaan / Company Data
Nama / Name Nama Perusahaan / Company Name:
No KTP / ID No (Passport/KIMS) Jabatan / Title
Alamat / Address:
Kode Pos / ZipCode:_______________
Alamat Perusahaan/Company Address:
Kode Pos / ZipCode: __________ Kota /City
Aceh Besar – Banda Aceh
Kota /City
No Telepon/Phone No.: Handphone No: Fax No: No Telepon/Phone No.: Fax No:
e-mail Web site: http://
Informasi Tagihan / Billing Information Pembayaran Registrasi Ditagih kepada, Nama / Billing payment to, Name
Tunai / Cash (dealer stamp here)
- Perangkat Access Point dan Kabel Jaringan dipinjamkan oleh pihak Hasbuna Net
- Apabila terjadi kerusakan pada perangkat yang dipinjamkan atau perangkat hilang yang disebabkan oleh kelalaian pelanggan, maka pelanggan wajib membayar ganti rugi sebesar harga perangkat kepada Hasbuna Net.
- Biaya Registrasi = Rp
700.000,-Bagian/Departemen (untuk pelanggan perusahaan)/ Department (for corporate subscriber)
Alamat Penagihan / Billing Address
Kode Pos / ZipCode:
Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi yang kami berikan adalah benar adanya. Kami setuju dan bersedia untuk terikat
dengan Perjanjian Berlangganan serta Syarat dan Ketentuan terlampir yang telah ditetapkan oleh CV. HASBUNA NET
Customer hereby confirm that all information here in given is true. Customer agree and to be bound by CV. Hasbuna Net Agreement..
