Lampiran :
Surat No. 224/DL.004/V/AMG-2012
Tanggal 15 Mei 2012
Hal
:
Pemeriksaan Kesehatan
MACAM DAN JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN
1.
Riwayat Penyakit (Anamnesis)
2.
Pemeriksaan Fisik (
Physical Test
)
3.
Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus) dan Buta Warna
Bila visus tidak normal, diusahakan dilengkapi dengan nilai negatif atau positif atau
nilai silindrisnya seperti tes untuk kaca mata (misal V.OD/V.OS: -1/-0,5).
4.
Pemeriksaan Laboratorium
a.
Darah :
Rutin
Laju Endap Darah
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Pemeriksaan HBs Ag
Malaria (untuk daerah endemis malaria)
b.
Urin Lengkap :
Makroskopis
Mikroskopis
Kimia Urin: protein dan glukosa
Benda keton
Bilirubin
Urobilinogen
Darah samar
c.
Pemeriksaan lain :
Pemeriksaan Radiologi (foto thorax)
Pemeriksaan Gigi
STANDAR KESEHATAN CALON TARUNA.
NO.
JENIS PEMERIKSAAN
STANDAR
HASIL
PEMERIKSAAN
1.
Sikap dan keadaan tubuh keseluruhan
Baik
2.
Tinggi Badan
cm
3.
Berat Badan
kg
4.
Tekanan Darah
mmHg
5.
Nadi
kali per menit
6.
Kepala, muka, leher dan tempurung
kepala
Normal / Tidak ada kelainan
7.
Hidung
Normal / Tidak ada kelainan
8.
Sinus
Normal / Tidak ada kelainan
9.
Mulut dan tenggorok
Normal / Tidak ada kelainan
10.
Telinga / Umum
Normal / Tidak ada kelainan
11.
Membrana Timpani
Normal / Tidak ada kelainan
12.
Mata / Umum
Normal / Tidak ada kelainan
13.
Dada dan Paru - paru
Normal / Tidak ada kelainan
14.
Jantung
Normal / Tidak ada kelainan
15.
Sistem Pembuluh Darah
Normal / Tidak ada kelainan
16.
Abdomen dan Organ–organ (termasuk
Hernia)
Normal / Tidak ada kelainan
17.
Anus dan Rectum
Normal / Tidak ada kelainan
18.
Sistem endokrin
Normal / Tidak ada kelainan
19.
Sistem Genito-Urinaria
Normal / Tidak ada kelainan
20.
Extremitas Atas dan Bawah
Normal / Tidak ada kelainan
(
Ada/Tidak ada Varises
)
21.
Bentuk Badan, Sikap, Tulang Belakang /
keadaan otot – otot
Normal / Tidak ada kelainan
22.
Kulit dan Pembuluh Limfe
Normal ?
Tattoo?
, bekasnya
luka bakar
23.
Neurologi (Refleks, Koordinasi,
Equilibrium)
Normal / Tidak ada kelainan
24.
Visus / Tajam Penglihatan
Normal 6/6 masing – masing
mata, Tanpa Kacamata /
Contact Lens
.
25.
Tanjam Pendengaran
Suara berbisik pada jarak 6
meter, telinga kiri / kanan
Normal,
Ada/Tidak ada
lubang tindik untuk Taruna
26.
Pemeriksaan Gigi
Kelengkapan Gigi
Bila
ada
caries,
terawat/tidak
Gigi palsu: jumlah dan
letaknya
Gigi ompong: jumlah
dan letaknya
Peradangan gusi, dsb
27.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah dan urin
rutin harus normal.
28.
Pemeriksaan Foto Thorax
Normal / Tidak ada kelainan
29.
Kemampuan membedakan warna
Tes Ishihara: Buta / Tidak
buta warna
30.
Tidak terdapat cacat bawaan / didapat
LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
RIWAYAT KESEHATAN
1. Nama
: ...
2. Tempat dan tanggal lahir...:
3. Jenis kelamin
: Laki-laki/Perempuan (*)
4. Umur
: ………. tahun
5. Alamat
: ...
...
...
I.
RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI
YA
TIDAK
KETERANGAN
Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit?
Apakah Anda pernah kecelakaan?
Apakah Anda pernah batuk darah / batuk
berdarah?
Apakah Anda pernah sakit dada?
Apakah Anda pernah sakit kuning?
Apakah Anda pernah pingsan mendadak?
Apakah Anda pernah kejang-kejang?
Apakah Anda pernah muntah darah?
Apakah Anda pernah sakit ulu hati?
Apakah Anda pernah kencing batu?
Apakah Anda pernah kencing nanah?
Apakah Anda pernah punya riwayat ambien?
Apakah buang air besar Anda berdarah?
Apakah Anda kecanduan narkotik?
Apakah Anda pernah kencing darah?
II.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Apakah di keluarga Anda ada yang menderita
kelainan jiwa?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita kencing
manis?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita hipertensi?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita penyakit
jantung?
LAPORAN KESEHATAN
Dengan hormat,Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis:
Nama : ... Tempat dan tgl lahir : ... Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*: coret yang tidak perlu)
Umur : ………. tahun
Alamat : ...
Hasil pemeriksaan fisik yang didapat adalah sebagai berikut: Pemeriksaan Fisik:
1. Keadaan Umum:
Tinggi badan : …….… cm Nadi : …….… kali per menit Berat badan : …….… kg Pernapasan : …….… kali per menit Tekanan darah : …….… / …….… mmHg
2. Kepala:
a. Bentuk: ...
b. Mata: Visus Kanan : …….…
Visus Kiri : …….…
Pakai kaca mata Kanan ... : …….… dioptri Kiri : …….… dioptri
Membedakan warna: Ishihara test: ...…….…... c. Telinga: Membran timpani : ... …….… Serumen : ... …….… Tajam pendengaran : ... …….… Bekas tindik pada laki-laki... : d. Hidung: Bentuk septum : ... …….…
Polyp : ... …….… e. Tenggorok: Tonsil : ... …….… Pharynx : ... … f. Mulut: Keadaan gigi: Lubang : ………. Gigi palsu: ……… ... …. Caries : ………. Akar gigi: ……… ... ……. Perio : ………. Apasi gigi: ……… ... ………. 3. Leher: Bentuk leher : ... … Jantung :... … Kelenjar gondok : ... … 4. Dada: Bentuk dada : ... … Jantung : ... … Paru-paru : ... … 5. Perut: Bentuk perut : ... … Hepar : ... … Limpa : ... … 6. Sistem genitourinaria: Hernia: ... … 7. Anus dan rektum: Ambien: …
8. Ekstremitas: Atas : ... … Bawah : ... … 9. Kulit: Penyakit kulit : ... … Varises : ... … 10. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, urin rutin, malaria, Hepatitis B) dilampirkan.
11. Pemeriksaan Rontgen (hasil dilampirkan).
Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan.
