Hubungan Dukungan Sosial Keluarga dan Status Kesehatan dengan Gejala Depresi pada Lansia yang Tinggal di UPT Pelayanan Sosial Wilayah Binjai Medan Tahun 2013

Lampiran 1

SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT)

HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN

SOSIAL WILAYAH BINJAI MEDAN TAHUN 2013

Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan sosial keluarga dan status kesehatan dengan gejala depresi pada usia lansia di upt pelayanan sosial wilayah binjai medan tahun 2013. Tujuan studi ini adalah untuk mengetahui hubungan dukungan sosial keluarga dan status kesehatan dengan gejala depresi pada usia lansia di upt pelayanan sosial wilayah binjai medan. Studi ini dilakukan Serly Monika mahasiswa S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Bapak/Ibu terpilih menjadi responden karena Bapak memenuhi kriteria sampel dalam penelitian ini.

Tidak ada risiko jika Bapak/Ibu berpartisipasi dalam studi ini. Tidak ada biaya yang dibebankan kepada Bapak/Ibu. Informasi yang bapak/ibu berikan akan menjawab secara ringkas apa yang menjadi tujuan studi ini. Kuesioner ini akan membutuhkan waktu bapak/ibu beberapa menit. Informasi yang dikumpulkan mungkin secara langsung belum dapat memberikan keuntungan bagi Bapak/Ibu, namun diharapkan informasi ini akan dapat membantu memberi masukan bagi petugas kesehatan dalam menyusun rencana penyuluhan untuk meningkatkan kualitas kehidupan pada lansia. Setiap informasi yang diperoleh sehubungan dengan studi ini tidak akan diberitahukan kepada siapapun.

Pertanyaaan-pertanyaan sehubungan dengan studi ini dapat ditujukan kepada peneliti dengan alamat sebagaimana yang tercantum di akhir lembar persetujuan ini.

▸ Baca selengkapnya: daya jangkau suatu wilayah untuk memberikan pelayanan sosial bagi wilayah- wilayah lain disekitarnya disebut.

kesehatan terhadap tingkat depresi pada usia lansia di upt pelayanan sosial wilayah binjai medan.

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak mengandung risiko yang berarti dan saya telah diberitahu bahwa jawaban kuesioner ini tidak akan diberitahukan kepada siapapun. Saya telah mendapat penjelasan mengenai studi ini dan diberi kesempatan untuk bertanya. Saya secara sukarela berperan serta dalam studi ini.

Responden Medan, Maret 2013 Peneliti

(……….)

(Serly Monika br Sembiring)

Informasi kontak peneliti

Nama : Serly Monika br Sembiring Alamat : Jln. Stella 1 No. 86 H

Simpang Selayang – Medan

HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA

DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH BINJAI MEDAN TAHUN 2013

No. Responden : Tanggal Pengumpulan Data :

Umur :

Jumlah anak : Lamanya tinggal di panti :

b. Jenis Kelamin : Laki – laki

Isilah tanda rumput (v) pada kolom jawaban YA atau TIDAK dari masing-masing pernyataan dibawah ini!

PENGUKURAN GEJALA-GEJALA DEPRESI

Ya : Jika perasaan itu Bapak/Ibu rasakan dalam (2) dua minggu ini

Tidak : Jika perasaan itu tidak Bapak/Ibu rasakan dalam (2) dua minggu ini

NO PERNYATAAN YA TIDAK

4 Saya merasa hidup membosankan

5 Saya memiliki semangat yang berlebihan sepanjang waktu

6 Saya merasa akan terjadi sesuatu yang buruk 7 Saya merasa tak berdaya

8 Secara umum saya menganggap hidup ini indah 9 Saya merasa hidup ini bahagia

10 Saya merasa paling bahagia minggu ini

11 Saya lebih suka tinggal dirumah daripada keluar melakukan hal-hal yang baru

12 Saya memiliki banyak masalah

13 Saya mengungkapkan perasaan yang sangat Berharga

14 Saya merasa penuh semangat dalam memandang suatu kegiatan

15 Saya merasa orang-orang disekitar saya baik TOTAL SKOR

Isilah tanda rumput (V) pada kolom jawaban YA atau TIDAK dari masing-masing pertanyaan dibawah ini !

KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah keluarga mendukung keberadaan lansia di panti dinas sosial?

berkunjung?

3. Apakah keluarga bersedia mendengarkan setiap cerita lansia sambil menunjukkan wajah yang senang saat berbicara dengan

saya?

4. Apakah keluarga tampak tidak senang setelah menengok saya. (setelah menengok memarahi dan menyalahkan saya)?

5. Apakah keluarga saya tanggap dengan kebutuhan pribadi saya?

6. Apakah lansia merasa lebih senang tinggal di panti dinas sosial dari pada di rumah sendiri?

7. Apakah lansia senang dalam melakukan kegiatan serta semangat dengan kegiatan yang diprogramkan oleh panti dinas sosial?

8. Apakah lansia merasa bosan dengan keadaan dan situasi di panti dinas sosial?

9. Apakah lansia merasa aman dan nyaman dengan lingkungan disekitar?

10. Apakah pelayanan petugas panti tidak sesuai dengan yang diharapkan oleh lansia (seperti cara berbicara, cara menyajikan makanan, cara mengajak lansia untuk mengikuti kegiatan)?

11. Apakah lansia memiliki teman dekat di

panti dinas sosial?

dengan sesama lansia di panti dinas sosial? 13. Apakah lansia merasa nyaman dengan

teman satu kamarnya?

14. Apakah lansia merasa mendapat perhatian dari sesama lansia?

PENILAIAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

Isilah tanda rumput (v) pada kolom mandiri atau ketergantungan dari masing-masing aktivitas dibawah ini!

DENGAN INDEK KATZ

No Aktivitas Mandiri

(nilai 1)

Tergantung

(nilai 0)

1. Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan

dan mengeringkan badan)

2. Menyiapkan pakaian, membuka dan

mengenakannya

3. Memakan makanan yang telah disiapkan

4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri

(menyisir rambut, mencuci rambut, mencukur

kumis)

5. Buang air besar di WC (membersihkan dan

mengeringkan daerah bokong)

6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)

7. BAK di kamar mandi (membersihkan dan

mengeringkan daerah kemaluan)

8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih

9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke

keluar ruangan tanpa alat bantu seperti tongkat.

10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan

yang dianut

11. Melakukan pekerjaan rumah seperti : merapihkan

tempat tidur, mencuci pakaian dan membersihkan

ruangan.

13. Mengelola keuangan (menyimpan dan

menggunakan uang sendiri)

14. Menggunakan sarana transportasi untuk umum

untuk bepergian

15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan

aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)

16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk

kepentingan keluarga, aktivitas sosial dan

kebutuhan akan pelayanan kesehatan.

17. Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan

keagamaan,sosial, rekreasi, olah raga dan hobi)

Analisis Hasil :

0 = Mandiri, apabila lansia mampu hidup/melakukan aktivitas mandiri tanpa

bantuan orang lain dengan skor 13-17.

1 = Dengan bantuan, apabila lansia mampu hidup/melakukan aktivitas dengan

Lanjutan Kuesioner Status Kesehatan

Status Mental Emosional

Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memilih jawaban salah satu jawaban yang dialami oleh responden yaitu “Ya” atau “Tidak”.

PERTANYAAN TAHAP I :

1. Apakah Anda mengalami sukar tidur ? 2. Apakah Anda merasa sering gelisah ?

3. Apakah Anda sering merasa murung dan atau menangis sendiri ? 4. Apakah Anda sering merasa khawatir ?

Bila 1 atau lebih jawaban Ya Bila tidak ada status emosional (-)

PERTANYAAN TAHAP II :

1. Apakah lama keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ?

2. Apakah Anda mempunyai masalah atau pikiran banyak ?

3. Apakah Anda mempunyai gangguan atau masalah dengan keluarga atau orang lain ?

4. Apakah Anda mempergunakan obat tidur atau penenang atas petunjuk dokter ?

5. Apakah Anda cenderung mengurung diri di dalam kamar ?

Bila 1 atau lebih jawaban Ya

Masalah Emosional (+)

Analisis hasil :

0 = Tidak ada, apabila skor 0 jawaban oleh reponden pada lembar kuesioner status mental.

MASALAH KESEHATAN KRONIS

1.

Apakah lansia sedang mengalami

masalah kesehatan kronis yang diderita selama bulan terakhir yang mengganggu aktivitas sehari – hari?

No

Masalah kesehatan

kronis

3.

Nyeri pada mata

B.

Fungsi pendengaran

4.

Pendengaran

berkurang

5.

Telinga berdenging

C.

Fungsi Paru

6.

Batuk lama disertai

keringat malam

7.

Sesak napas

8.

Berdahak / sputum

D.

Fungsi Jantung

9.

Jantung berdebar –

debar

10.

Cepat lelah

11.

Nyeri dada

12.

Mual/muntah

F.

13. Nyeri ulu hati

14. Makan dan minum

banyak

15. Perubahan kebiasaan

BAB (mencret atau

sembelit)

G.

Fungsi pergerakan

16. Nyeri kaki saat

berjalan

17.Nyeri pinggang atau

tulang belakang

22. Nyeri pegal pada

daerah tengkuk

I.

Fungsi

aluran

perkemihan

23. BAK banyak

25. Tidak mampu

mengontrol pengeluaran

air kemih (ngompol)

Analisis Hasil :

0 = tidak menderita sakit kronis yang mengganggu aktivitas sehari-hari apabila skor

≤ 25