form pendaftaran penyuluh kemenag

(1)

Kab/Kota, Tgl, Januari 2017

Perihal : Permohonan Menjadi Penyuluh

Agama Buddha Non PNS Tahun 2017

Kepada Yth.

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah UP. Pembimas Buddha Buddha

Di Semarang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………..………..

Tempat/Tanggal Lahir : ………..………..

Agama : ………..………..

Pendidikan : ………..……….. No, Telp/HP : ………..……….. Alamat Domisili : ………..………..

………..………..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Penyuluh Agama Buddha Non PNS tahun 2017 di Lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah dan bersedia mengikuti segala ketentuan sebagaimana yang dipersyaratkan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Curiculum Vitae/biodata;

2. Fotocopi KTP;

3. Fotocopi Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai yang dilegalisir; (Surat Keterangan dari Mejelis/Organisasi/ Lembaga Keagamaan Buddha, bagi tokoh agama yang tidak memiliki latar belakang pendidikan formal/tidak Berpendidikan SMA/SI/ tetapi memiliki kompetensi sebagai penyuluh Agama Buddha);

4. Pas Foto Ukuran 3X4 sejumlah 4 lembar;

5. Fotocopi Diklat/Kursus dari Organisasi/Majelis Agama Buddha; 6. Surat keterangan dari Majelis/Organisasi/Lembaga Keagamaan

Buddha;

7. Surat Keterangan Kesehatan/Surat Dokter; 8. Surat Pernyataan Bukan pengurus Partai Politik;

9. Surat Pernyataan Bukan PNS atau sebagai pegawai honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD;

10. Surat Pernyataan tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, selama menjadi Penyuluh agama Buddha Non PNS;

Demikian Permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan Terima Kasih.

Hormat Kami, Pemohon

(2)

BIODATA

CALON PENYULUH AGAMA BUDDHA NON PNS

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA TENGAH

1. NAMA LENGKAP

:

……….

2. TEMPAT / TGL. LAHIR

:

……….

3. JENIS KELAMIN

:

……….

4. AGAMA

:

……….

5. PENDIDIKAN TERAKHIR

:

……….

6. ALAMAT LENGKAP

:

Dusun

………, RT/RW. ………...

Desa/Kelurahan

, ……

Kecamatan

, ….

Kabupaten/Kota

, ……...

Provinsi Jawa Tengah

7. NOMOR TELP/HP

:

……….

8. STATUS PERKAWINAN

:

KAWIN/BELUM KAWIN*)

9. PENGALAMAN ORGANISASI :

1.

………..

2.

………..

3.

………..

4.

………..

5.

………..

Kab/Kota…., Januari 2017

Yang Menyatakan

(3)

KOP SURAT MAJELIS/LEMBAGA/ORGANISASI KEAGAMAAN BUDDHA

SURAT KETERANGAN BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Nomor :

………

Nama

:

……….

Jabatan :

Ketua

Majelis/Lembaga/Organisasi

Keagamaan

Buddha

Alamat

:

……….

Menerangkan bahwa :

Nama

:

………..

Tempat/Tgl Lahir

:

………..

Pendidikan Terakhir :

………..

Alamat

:

………..

Secara nyata dan benar yang namanya tersebut di atas,

melaksanakan kegiatan bimbingan, penyuluhan agama dan

pembangunan pada masyarakat, melalui :

1. Vihara/Cetiya

……….

2. Majelis/Organisasi/Lembaga

……….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota,

…., …. Januari 2017

Mengetahui :

Ketua

Majelis/Organisasi/Lembaga

Cap/ttd

(4)

KOP SURAT MAJELIS/LEMBAGA/ORGANISASI KEAGAMAAN

BUDDHA

SURAT REKOMENDASI

Nomor :

………..

Nama

:

………..………

Ternpat/ TgI Lahir :

………..………

Jabatan

: Ketua Majelis/Organisasi/Lembaga

Keagamaan Buddha

Alamat

:

………..………

Merekomendasikan bahwa :

Nama

:

………..………

Tempat/ Tgl Lahir :

………..………

Alamat

:

………..………

Adalah tokoh/pemuka agama yang sudah dikenal dan

diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya dalam

bidang kepenyuluhan di tengah masyarakat. Oleh karena itu,

kami

mendukung

tokoh/pemuka

agama

tersebut

untuk

mengikuti Rekruitmen Penyuluh Agama Buddha Non PNS Tahun

2017 sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku.

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab/Kota,

……, …

Januari 2017

KETUA

Cap/ttd

………

*) catatan

(5)

SURAT PERNYATAAN

Nama : ……….………

Tempat Tgl Lahir : ……….……… Alamat : ……….………

Adalah Calon Peserta Seleksi Penyuluh Agama Buddha Non PNS Tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas dengan sungguh-sungguh sebagai Penyuluh Agama Buddha Non PNS di wilayah kerja Provinsi Jawa Tengah dengan sasaran Bimbingan dan Penyuluhan atau wilayah kerja sesuai dengan yang ditetapkan serta mengacu pada pedoman kerja Penyuluh Agama Buddha Non PNS, apabila lulus Seleksi Penyuluh Agama Buddha Non PNS;

2. Bersedia mengabdikan keahlian dan keterampilan yang dimiliki di wilayah kerja/sasaran binaan penyuluhan;

3. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : a. Bukan Sebagai pengurus partai politik;

b. Bukan sebagai PNS atau pegawai honorer lainnya yang dibiayai dari APBN/APBD sejenis

4. Bersedia diberhentikan sebagai Penyuluh Agama Buddha Non PNS di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah, apabila :

a. Berhalangan tetap;

b. Pindah Domisili ke Provinsi Lain;

c. Diketahui mendapatkan tunjangan/honor lainnya dari sumber dana APBN/APBD;

d. Diangkat sebagai PNS di Kementerian Agama atau Instansi lainnya; e. Diketahui terbukti melakukan perbuatan tercela dan terlibat

tindakan melawan hukum; f. Berkinerja Buruk.

5. Tidak menuntut diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di .

Pada Tanggal : …. Januari 2017

Yang membuat pernyataan

(6)

KOP SURAT KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI ATAU

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA

SURAT KETERANGAN

Nomor :

Nama

Jabatan :Kakanwil Kemenag Provinsi Ka.Kemanag Kab/kota

Alamat

Menerangkan bahwa :

1. Berdasarkan pemeriksaan berkas Penyuluh Agama Buddha

yang mendaftar di wilayah Provinsi Jawa Tengah tidak

terpenuhi Sumber Daya Manusia yang berpendidikan Strata Satu

( S1).

2. Sdr. , Tempat/Tgl Lahir Salah seorang yang berpendidikan

SMU adalah sebagai Penyuluh/tokoh/pemuka agama yang

dikenal dan diketahui kiprah, pengalaman dan pengabdiannya

dalam

bidang

kepenyuluhan

masyarakat

pada

majelis

PD/PC/PAC.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, Januari 2017

Kepala Kantor Wilayah Kementerian

Agama Provinsi Jawa Tengah

Cap/ttd

Farhani

*) catatan :

Form 6 ini hanya untuk Calon Penyuluh Agama Buddha yang berpendidikan SMA/Sederajat yang diusulkan sebagai calon Penyuluh Agama Buddha NonPNS Karena Quota Strata I tidak Terpenuhi/tidak terdapat sumber daya manusia S1 lagi yang memenuhi persyaratan