(LOGO DAN NAMA PERGURUAN TINGGI)
Nomor :
Perihal : Permohonan pindah TUK/CBT Lampiran : Daftar Peserta Pindah TUK/CBT
Kepada
Yth. Ketua Panitia Ukom Nakes Periode VIII/Juli-Agustus 2017 Di tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Nama Perguruan Tinggi : ………
Program Studi : DIII Keperawatan/Kebidanan/Profesi Ners*
Jabatan : ………
Email (aktif) : ………
Handphone (aktif) : ………
Dengan ini mengajukan permohonan TUK atas peserta sebanyak ………..orang, dengan rincian sebagai berikut:
N
o NIM
Nama Mahasiswa
Wilayah TUK yang
Diminta Alasan Pindah
1 2 dst
(Data dalam format excel terlampir.)
Demikian, permohonan ini disampaikan, atas perkenannya di ucapkan terima kasih.
(Kota), (tanggal)…. Yang menyatakan,
(wajib distempel basah)
(nama lengkap : minimal Kajur/kaprodi)