Kode . F‐2.05 Kedutaan Besar Republik Indonesia
No. Agenda Petugas
Jenis Berat dan
Kelamin Panjang Bayi
Tanggal Kedutaan Besar Republik Indonesia
Ottawa ‐ Canada
55 Parkdale Ave., Ottawa, ON K1Y 1E5
FORMULIR
PELAPORAN
KELAHIRAN
No. Tempat, Hari, Tanggal Lahir
Telepon : (613) 724‐1100, Faksimil : (613) 724‐1105
Nama Lengkap Bayi
(huruf cetak) Kelamin Panjang Bayi
1. 1. Laki‐laki …………...Kg …………...Ons
2. Perempuan ………..Cm
Data Bayi Hari Tgl Bln Thn
Tempat Kelahiran Nama Rumah Sakit dan Alamat Lainnya
Jenis Kelahiran : a. Tunggal b. Kembar 2 c. Kembar 3 d. Kembar 4 e. Lainnya
p , , gg
Kelahiran ke : Anak ke : (huruf cetak)
Tempat Lahir :
a. Rumah Sakit b. Rumah c. Lainnya
p y
Bukti Pencatatan Kelahiran
Tanggal Penerbitan Diterbitkan oleh Nomor Bukti Pencatatan
Nomor dan Tgl Surat Kelahiran dari Rumah Sakit (huruf cetak)
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di I d i )
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di N b )
Tgl Bln Thn
Nomor Akta Instansi/Lembaga yang mengeluarkan Kewarganegaraan
Nomor Paspor
(di Indonesia) (di Negara ybs)
Agama
Tanggal Pencatatan Perkawinan g
4.
Data
NIK dan Nama Lengkap Pelapor (huruf cetak)
Hubungan
dengan bayi Tanda Tangan Pelapor
Pelapor
5.
Data Saksi
NIK dan Nama Saksi I
Tanda Tangan Saksi I
Nik dan Nama Saksi II
