Kode . F‐2.07 Kedutaan Besar Republik Indonesia
No. Agenda Petugas
Jenis Berat dan Kelamin Panjang Bayi Tanggal
FORMULIR
PENCATATAN
KELAHIRAN
Kelamin Panjang Bayi
1. 1. Laki‐laki …………...Kg …………...Ons
2. Perempuan ………..Cm
Data Bayi Hari Tgl Bln Thn
Anak ke : Tempat Lahir :
Tempat Kelahiran Nama Rumah Sakit dan Alamat Lainnya
Jenis Kelahiran : a. Tunggal b. Kembar 2 c. Kembar 3 d. Kembar 4 e. Lainnya (huruf cetak)
Kelahiran ke : (huruf cetak)
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia)
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs)
Nomor Paspor Kewarganegaraan Agama
Tgl Bln Thn
3.
Tanggal Pencatatan Perkawinan Nomor Akta Instansi/Lembaga yang mengeluarkan
Ayah
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia)
Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs)
4.
Data
NIK dan Nama Lengkap Pelapor
(huruf cetak)
Hubungan
dengan bayi Tanda Tangan Pelapor
Data Pelapor
5.
Data Saksi
NIK dan Nama Saksi I
Tanda Tangan Saksi I
Nik dan Nama Saksi II
